La neurografía por resonancia magnética (MRN) es la obtención de imágenes directas de los nervios del cuerpo mediante la optimización de la selectividad para las propiedades únicas del agua de la resonancia magnética de los nervios. Es una modificación de la resonancia magnética . Esta técnica produce una imagen detallada de un nervio a partir de la señal de resonancia que surge del propio nervio en lugar de los tejidos circundantes o de la grasa en el revestimiento del nervio. Debido a la fuente intraneural de la señal de la imagen, la imagen proporciona un conjunto de información médicamente útil sobre el estado interno del nervio, como la presencia de irritación, hinchazón del nervio ( edema ), compresión, pinzamiento o lesión. Las imágenes de resonancia magnética estándar pueden mostrar el contorno de algunos nervios en partes de sus recorridos, pero no muestran la señal intrínseca del agua del nervio. La neurografía por resonancia magnética se utiliza para evaluar las principales compresiones nerviosas, como las que afectan al nervio ciático (p. ej., síndrome del piriforme ), los nervios del plexo braquial (p. ej. , síndrome del desfiladero torácico ), el nervio pudendo o prácticamente cualquier nervio nombrado en el cuerpo. Una técnica relacionada para obtener imágenes de los tractos neuronales en el cerebro y la médula espinal se denomina tractografía por resonancia magnética o imágenes por tensor de difusión .
La resonancia magnética se basa en las diferencias en las propiedades físicas de los protones en las moléculas de agua de los diferentes tejidos del cuerpo. Los protones y las moléculas de agua de las que forman parte tienen características de movimiento sutilmente diferentes que se relacionan con su entorno biofísico . Debido a esto, la resonancia magnética es capaz de diferenciar un tejido de otro; esto proporciona un "contraste tisular". Sin embargo, desde el momento del primer uso clínico de la resonancia magnética a mediados de la década de 1970 hasta 1992, a pesar del trabajo activo de muchos miles de investigadores, no hubo un método confiable para visualizar los nervios. En algunas partes del cuerpo, los nervios podían observarse como áreas de señal ausente delineadas por grasa brillante, o como estructuras grises insulsas que no podían distinguirse de manera confiable de otras estructuras de apariencia similar en imágenes transversales.
En 1992, Aaron Filler y Franklyn Howe, que trabajaban en la Escuela de Medicina del Hospital St. George de Londres, lograron identificar las propiedades únicas del agua de los nervios que harían posible generar imágenes de los nervios específicas de los tejidos. [1] [2] [3] [4] El resultado fue una imagen inicial "pura" de los nervios en la que se hizo desaparecer cualquier otro tejido dejando solo la imagen de los nervios. La imagen inicial pura de los nervios sirvió como base para las técnicas de procesamiento de imágenes que llevaron al descubrimiento de una serie de otras técnicas de secuencia de pulsos de MRI que también permitirían obtener imágenes de los nervios. Además, debido a que demuestran que la señal del agua surge en el propio tejido neural, también pueden revelar anomalías que afectan solo al nervio y que no afectan a los tejidos circundantes. Más de tres millones de pacientes buscan atención médica cada año por trastornos relacionados con los nervios, como la ciática , el síndrome del túnel carpiano o varias otras lesiones nerviosas , pero antes de 1992, ningún radiólogo estaba capacitado para obtener imágenes de los nervios. [5]
Existen dos bases físicas principales para el descubrimiento de la imagenología. En primer lugar, se sabía en ese momento que el agua se difundía preferentemente a lo largo del eje largo del tejido neuronal en el cerebro, una propiedad llamada " difusión anisotrópica ". La resonancia magnética de difusión se había desarrollado para aprovechar este fenómeno para mostrar el contraste entre la materia blanca y la materia gris en el cerebro . Sin embargo, la resonancia magnética de difusión resultó ineficaz para la obtención de imágenes de los nervios por razones que inicialmente no estaban claras. Filler y Howe descubrieron que el problema era que la mayor parte de la señal de imagen en los nervios provenía de protones que no estaban involucrados en la difusión anisotrópica. Desarrollaron una colección de métodos para suprimir la "señal isotrópica" y esto permitió desenmascarar la señal anisotrópica. Esto se basó en el descubrimiento de que la selección por desplazamiento químico podía usarse para suprimir el " agua T2 corta " en el nervio y que esto afectaba principalmente al agua isotrópica.
El compartimento del líquido endoneural en el nervio se puede desenmascarar mediante técnicas similares que dan como resultado una neurografía basada en "T2" [6], así como la técnica original de neurografía basada en difusión. El líquido endoneural aumenta cuando el nervio se comprime, irrita o lesiona, lo que produce hiperintensidad en la imagen del nervio en una neurografía por resonancia magnética. Investigaciones posteriores han demostrado aún más la base biofísica de la capacidad de la neurografía por resonancia magnética para mostrar lesiones e irritaciones nerviosas . [7]
Las mediciones de la tasa de relajación T2 del nervio realizadas por Filler y Howe revelaron que los informes anteriores de un tiempo de relajación corto eran erróneos y que, una vez suprimida la señal de los protones lipídicos , la señal de imagen primaria del nervio tenía tasas de relajación T2 largas que se visualizaban mejor con tiempos de eco de secuencia de pulsos en el rango de 50 a 100 milisegundos . Además, más tarde demostraron que la neurografía T2 difiere de la mayoría de las demás imágenes por RM en que la visibilidad o prominencia relativa del nervio se ve afectada por el ángulo de orientación del vóxel durante la adquisición de la imagen. Cuando las adquisiciones se realizan con tiempos de eco inferiores a 40 milisegundos, puede haber "efectos de ángulo mágico" [8] que proporcionan alguna información falsa, por lo que la neurografía por RM siempre se realiza con tiempos de eco superiores a 40 milisegundos. La necesidad de tiempos de eco largos también caracteriza el tipo de secuencias de supresión de grasa con recuperación de inversión utilizadas para la neurografía de los nervios.
A los pocos meses de los hallazgos iniciales sobre las imágenes nerviosas basadas en la difusión, la técnica de difusión para imágenes nerviosas se adaptó para permitir la visualización de los tractos neuronales en la médula espinal y el cerebro a través de imágenes con tensor de difusión .
El impacto más significativo de la neurografía por resonancia magnética es en la evaluación de los grandes elementos nerviosos proximales como el plexo braquial (los nervios entre la columna cervical y la axila que inervan el hombro, el brazo y la mano), [9] el plexo lumbosacro (nervios entre la columna lumbosacra y las piernas), el nervio ciático en la pelvis, [10] así como otros nervios como el nervio pudendo [11] que siguen trayectos profundos o complejos.
La neurografía también ha sido útil para mejorar el diagnóstico por imágenes en los trastornos de la columna vertebral. Puede ayudar a identificar qué nervio espinal está realmente irritado como complemento a la resonancia magnética espinal de rutina. La resonancia magnética espinal estándar solo muestra la anatomía y numerosas protuberancias discales , espolones óseos o estenosis que pueden o no causar síntomas de pinzamiento nervioso. [12] [13]
Muchos nervios, como el nervio mediano y el cubital en el brazo o el nervio tibial en el túnel del tarso , están justo debajo de la superficie de la piel y se pueden analizar para detectar patologías con electromiografía , pero esta técnica siempre ha sido difícil de aplicar para los nervios proximales profundos. La neurografía por resonancia magnética ha ampliado enormemente la eficacia del diagnóstico de los nervios al permitir la evaluación uniforme de prácticamente cualquier nervio del cuerpo. [14] [15] [16] [17]
Existen numerosos informes que tratan sobre usos especializados de la neurografía por resonancia magnética para patología nerviosa, como avulsiones traumáticas de la raíz del plexo braquial, [18] radiculopatía cervical , guía para bloqueos nerviosos, [19] demostración de quistes en nervios, [20] síndrome del túnel carpiano y parálisis obstétrica del plexo braquial . [21] Además, se han publicado varios ensayos formales de resultados a gran escala realizados con una metodología de "Clase A" de alta calidad [22] [23] [24] que han verificado la eficacia clínica y la validez de la neurografía por RM.
El uso de la neurografía por resonancia magnética está aumentando en neurología y neurocirugía a medida que se generalizan las implicaciones de su valor en el diagnóstico de varias causas de ciática. [25] [26] Cada año se realizan en los EE. UU. 1,5 millones de exploraciones de resonancia magnética lumbar para la ciática, lo que lleva a la cirugía por hernia de disco en aproximadamente 300 000 pacientes por año. De estos, aproximadamente 100 000 cirugías fracasan. Por lo tanto, solo en los EE. UU. hay un tratamiento exitoso para la ciática en solo 200 000 y un fracaso del diagnóstico o tratamiento en hasta 1,3 millones anualmente. Por lo tanto, la tasa de éxito del paradigma de la resonancia magnética lumbar y la resección del disco para el tratamiento de la ciática es de aproximadamente el 15 % (Filler 2005). La neurografía se ha aplicado cada vez más para evaluar las raíces nerviosas distales, el plexo lumbosacro y el nervio ciático proximal en la pelvis y el muslo para encontrar otras causas de ciática. Es cada vez más importante para la obtención de imágenes del plexo braquial y para el diagnóstico del síndrome del desfiladero torácico. [27] La investigación y el desarrollo en el uso clínico de la neurografía diagnóstica se han llevado a cabo en Johns Hopkins , la Clínica Mayo , UCLA , UCSF , Harvard , la Universidad de Washington en Seattle , la Universidad de Londres y la Universidad de Oxford (ver referencias a continuación), así como a través del Instituto de Neurografía. Los recientes litigios de patentes relacionados con la neurografía por RM han llevado a algunos centros sin licencia a descontinuar la oferta de la técnica. Se han ofrecido cursos para radiólogos en las reuniones anuales de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA) y en la Sociedad Internacional de Resonancia Magnética en Medicina, y para cirujanos en las reuniones anuales de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos. El uso de imágenes para el diagnóstico de trastornos nerviosos representa un cambio con respecto a la forma en que la mayoría de los médicos fueron capacitados para ejercer durante las últimas décadas, ya que las pruebas de rutina más antiguas no logran identificar el diagnóstico de trastornos relacionados con los nervios. En julio de 2009, el New England Journal of Medicine publicó un informe sobre neurografía de cuerpo entero utilizando una técnica de neurografía basada en difusión. [28] En 2010, RadioGraphics, una publicación de la Radiological Society of North America que sirve para proporcionar educación médica continua a los radiólogos, publicó una serie de artículos que adoptaban la posición de que la neurografía tiene un papel importante en la evaluación de las neuropatías por atrapamiento. [29]
La neurografía por resonancia magnética no presenta ninguna desventaja diagnóstica en relación con la resonancia magnética estándar, ya que los estudios neurográficos suelen incluir series de imágenes de resonancia magnética estándar de alta resolución para referencia anatómica junto con las secuencias neurográficas. Sin embargo, el paciente generalmente pasará un tiempo ligeramente más largo en el escáner en comparación con una resonancia magnética de rutina. La neurografía por resonancia magnética solo se puede realizar en escáneres de tipo cilíndrico de 1,5 tesla y 3 tesla y realmente no se puede realizar de manera efectiva en escáneres de resonancia magnética "abiertos" de menor potencia, lo que puede plantear desafíos significativos para los pacientes claustrofóbicos . Aunque se ha utilizado durante quince años y es el tema de más de 150 publicaciones de investigación, la mayoría de las compañías de seguros aún clasifican esta prueba como experimental y pueden rechazar el reembolso, lo que resulta en la necesidad de presentar apelaciones. Los pacientes en algunos planes obtienen cobertura de seguro estándar para este procedimiento ampliamente utilizado.