El nervio pudendo es el nervio principal del perineo . [1] : 274 Es un nervio mixto (motor y sensorial) y también transmite fibras autónomas simpáticas . Lleva la sensibilidad de los genitales externos de ambos sexos y la piel alrededor del ano y el perineo, así como el suministro motor a varios músculos pélvicos, incluido el esfínter uretral externo masculino o femenino y el esfínter anal externo .
Si se produce un daño, generalmente a causa del parto, puede producirse pérdida de sensibilidad o incontinencia fecal . El nervio puede quedar anestesiado temporalmente, lo que se denomina anestesia pudenda o bloqueo pudendo.
El canal pudendo que transporta el nervio pudendo también se conoce con el término epónimo "canal de Alcock", en honor a Benjamin Alcock , un anatomista irlandés que documentó el canal en 1836.
El nervio pudendo es par, lo que significa que hay dos nervios, uno en el lado izquierdo y otro en el lado derecho del cuerpo. Cada uno se forma a partir de tres raíces que convergen inmediatamente por encima del borde superior del ligamento sacrotuberoso y el músculo coccígeo . [2] Las tres raíces se convierten en dos cordones cuando la raíz media y la inferior se unen para formar el cordón inferior, y estos a su vez se unen para formar el nervio pudendo propiamente dicho justo proximal al ligamento sacroespinoso . [3] Las tres raíces se derivan de las ramas ventrales de los nervios espinales sacros 2.º, 3.º y 4.º , y la contribución principal proviene del 4.º. [2] [4] : 215 [5] : 157
El nervio pudendo pasa entre el músculo piriforme y el músculo coccígeo (isquiococcígeo) y sale de la pelvis a través de la parte inferior del agujero ciático mayor . [2] Cruza la parte lateral del ligamento sacroespinoso y vuelve a entrar en la pelvis a través del agujero ciático menor . Después de volver a entrar en la pelvis, acompaña a la arteria pudendo interna y a la vena pudendo interna hacia arriba y hacia adelante a lo largo de la pared lateral de la fosa isquiorrectal , quedando contenido en una vaina de la fascia obturatriz denominada canal pudendo , junto con los vasos sanguíneos pudendos internos. [6] : 8
Dentro del canal pudendo, el nervio se divide en ramas, primero dando origen al nervio rectal inferior , luego al nervio perineal , antes de continuar como nervio dorsal del pene (en los hombres) o nervio dorsal del clítoris (en las mujeres). [6] : 34
El nervio es una rama principal del plexo sacro , [7] : 950 con fibras que se originan en el núcleo de Onuf en la región sacra de la médula espinal . [3]
El nervio pudendo puede tener orígenes diferentes. Por ejemplo, el nervio pudendo puede tener su origen en el nervio ciático . [8] En consecuencia, el daño al nervio ciático también puede afectar al nervio pudendo. A veces, las ramas dorsales del primer nervio sacro aportan fibras al nervio pudendo, y aún más raramente al S5 . [3]
El nervio pudendo tiene funciones tanto motoras (control de los músculos) como sensitivas. También lleva fibras autónomas simpáticas (pero no fibras parasimpáticas ). [9] [10] : 1738
El nervio pudendo proporciona sensibilidad al pene en los hombres y al clítoris en las mujeres, y viaja a través de las ramas tanto del nervio dorsal del pene como del nervio dorsal del clítoris . [11] : 422 El escroto posterior en los hombres y los labios mayores en las mujeres también reciben la sensibilidad a través de los nervios escrotales posteriores (hombres) o los nervios labiales posteriores (mujeres). El nervio pudendo es uno de los varios nervios que proporcionan sensibilidad a estas áreas. [12] Las ramas también proporcionan sensibilidad al canal anal . [6] : 8 Al proporcionar sensibilidad al pene y al clítoris, el nervio pudendo es responsable del componente aferente de la erección del pene y del clítoris . [13] : 147
Las ramas inervan los músculos del perineo y del suelo pélvico , a saber, los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso respectivamente [12] , el músculo elevador del ano (incluido el iliococcígeo , pubococcígeo , puborrectal y pubovaginal en mujeres o puboprostático en hombres) [11] : 422 [14], el esfínter anal externo (a través de la rama anal inferior), [6] : 7 y el esfínter uretral externo masculino o femenino . [11] : 424–425
Como funciona para inervar el esfínter uretral externo, es responsable del tono del esfínter mediado por la liberación de acetilcolina . Esto significa que durante los períodos de mayor liberación de acetilcolina, el músculo esquelético en el esfínter uretral externo se contrae, causando retención urinaria. Mientras que en períodos de menor liberación de acetilcolina, el músculo esquelético en el esfínter uretral externo se relaja, lo que permite que se produzca el vaciado de la vejiga. [15] (A diferencia del músculo del esfínter interno, el esfínter externo está hecho de músculo esquelético, por lo tanto, está bajo el control voluntario del sistema nervioso somático ).
También es responsable de la eyaculación . [16]
El bloqueo del nervio pudendo , también conocido como bloqueo del nervio en silla de montar , es una técnica de anestesia local utilizada en un procedimiento obstétrico para anestesiar el perineo durante el parto . [17] En este procedimiento, se inyecta un agente anestésico como la lidocaína a través de la pared interna de la vagina alrededor del nervio pudendo. [18] La pérdida anormal de la sensibilidad en la misma región que un síntoma médico también se denomina a veces anestesia en silla de montar .
El nervio pudendo puede comprimirse o estirarse, lo que produce neuropatía temporal o permanente . La lesión del nervio pudendo se manifiesta más como problemas sensoriales (dolor o alteración/pérdida de la sensibilidad) que como pérdida del control muscular. [9] Puede producirse una lesión irreversible del nervio cuando los nervios se estiran un 12 % o más de su longitud normal. [6] : 655 Si el suelo pélvico se estira demasiado, de forma aguda (p. ej., parto prolongado o difícil) o crónica (p. ej., esfuerzo crónico durante la defecación causado por estreñimiento ), el nervio pudendo es vulnerable a la neuropatía inducida por el estiramiento. [6] : 655 Después de una tracción repetida del nervio pudendo, comienza a ser reemplazado por tejido fibroso con la consiguiente pérdida de función. [19] El atrapamiento del nervio pudendo , también conocido como síndrome del canal de Alcock , es muy raro y se asocia al ciclismo profesional . [20] Las enfermedades sistémicas como la diabetes y la esclerosis múltiple pueden dañar el nervio pudendo a través de la desmielinización u otros mecanismos. [6] : 37 Un tumor pélvico (en particular un teratoma sacrococcígeo grande ) o una cirugía para extirpar el tumor también pueden causar daño permanente. [21]
La neuropatía unilateral del nervio pudendo causa incontinencia fecal de manera inconsistente en algunas personas, pero no en otras. Esto se debe a que en algunas personas se produce una inervación cruzada del esfínter anal externo. [6] : 34 Existe una superposición significativa de la inervación del esfínter anal externo de los nervios pudendos de ambos lados. [19] Esto permite una reinervación parcial del lado opuesto después de una lesión nerviosa. [19]
El nervio pudendo es difícil de visualizar en la TC o RM de rutina , sin embargo, bajo guía de TC, se puede colocar una aguja adyacente al paquete neurovascular pudendo . La espina isquiática , una estructura fácilmente identificable en la TC , se utiliza como nivel de inyección. Se avanza una aguja espinal a través de los músculos de los glúteos y se hace avanzar a varios milímetros de la espina isquiática. Luego se inyecta contraste (tinte de rayos X), resaltando el nervio en el canal y permitiendo confirmar la colocación correcta de la aguja. Luego se puede inyectar el nervio con cortisona y anestesia local para confirmar y también tratar el dolor crónico de los genitales externos (conocido como vulvodinia en mujeres), el dolor pélvico y anorrectal. [22] [23]
Se puede cuantificar el tiempo que tarda un músculo inervado por el nervio pudendo en contraerse en respuesta a un estímulo eléctrico aplicado a las fibras sensoriales y motoras. Un aumento del tiempo de conducción (latencia motora terminal) significa daño al nervio. [24] : 46 Se colocan 2 electrodos de estimulación y 2 electrodos de medición en el dedo enguantado del examinador ("electrodo de San Marcos"). [24] : 46
El término pudendo proviene del latín pudenda , que significa genitales externos, derivado de pudendum , que significa "partes de las que avergonzarse". [25] El canal pudendo también es conocido con el término epónimo "canal de Alcock", en honor a Benjamin Alcock , un anatomista irlandés que documentó el canal en 1836. Alcock documentó la existencia del canal y del nervio pudendo en una contribución sobre las arterias ilíacas en "La enciclopedia de anatomía y fisiología" de Robert Bentley Todd . [26]
{{cite book}}: |last=tiene nombre genérico ( ayuda ){{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite book}}: |first=tiene nombre genérico ( ayuda )CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)|page=Haces neurovasculares del perineo{{cite book}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite book}}: |last=tiene nombre genérico ( ayuda )CS1 maint: multiple names: authors list (link)