La cirugía de migraña es una operación quirúrgica realizada con el objetivo de reducir o prevenir las migrañas . La cirugía de migraña se refiere con mayor frecuencia a la descompresión nerviosa quirúrgica de uno o varios nervios en la cabeza y el cuello que se ha demostrado que desencadenan los síntomas de migraña en muchos pacientes con migraña. [1] [2] [3] [4] Tras el desarrollo de técnicas de descompresión nerviosa para el alivio del dolor de migraña en el año 2000, estos procedimientos se han estudiado ampliamente y se ha demostrado que son eficaces en los candidatos adecuados. [5] [6] [7] Los nervios que se abordan con mayor frecuencia en la cirugía de migraña se encuentran fuera del cráneo, en la cara y el cuello, e incluyen los nervios supraorbitario y supratroclear en la frente, el nervio cigomático temporal y los nervios auriculotemporal en la región de la sien, y los nervios occipital mayor , occipital menor y tercer occipital en la parte posterior del cuello. [8] [1] [9] [3] [2] [4] [10] [11] [12] También se ha demostrado que el pinzamiento del nervio en la cavidad nasal es un desencadenante de los síntomas de migraña.
La cirugía de migraña suele reservarse para pacientes con migraña que no responden a terapias más conservadoras o que no pueden tolerar los efectos secundarios de los medicamentos utilizados para tratar sus migrañas. Los pacientes adecuados son evaluados mediante inyecciones de anestesia local para proporcionar un bloqueo nervioso temporal . En algunos casos, se puede utilizar Botox para proporcionar una descompresión temporal del nervio. [13] Los pacientes que responden a los bloqueos nerviosos a menudo ven una reducción inmediata, aunque temporal, en su dolor al "apagar" el nervio que está desencadenando la migraña, mientras que el alivio del dolor después de las inyecciones de Botox se proporciona mediante la relajación del tejido muscular cercano que puede estar comprimiendo el nervio. Se cree que los pacientes que responden bien a estos procedimientos de evaluación son excelentes candidatos para la cirugía de migraña. [14] [6] [15] [16]
La cirugía de migraña es un procedimiento ambulatorio que aborda los nervios periféricos a través de incisiones limitadas. Según los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas de detección realizadas tras el bloqueo nervioso o el bótox, se pueden abordar distintas zonas de la cabeza y el cuello para tratar los nervios que se consideran desencadenantes de la migraña en un paciente determinado. La cirugía de migraña siempre se individualiza según los síntomas y la anatomía de cada paciente.
Los nervios que se encuentran en la frente ( nervios supraorbital y supratroclear ) se abordan mediante cirugía endoscópica o mediante una incisión en el pliegue del párpado superior. [17] [18] Las estructuras que se encuentran presionando los nervios aquí se liberan y pueden incluir hueso en la órbita superior, fascia , vasos sanguíneos o tejido muscular. Los nervios supraorbital y supratroclear viajan a través del músculo corrugador superciliar que permite fruncir el ceño . Estos nervios se liberan de estos músculos para que puedan permanecer libres de presión de estas estructuras musculares. Los pequeños vasos sanguíneos que viajan con estos nervios también se pueden dividir para evitar la presión. En la muesca ósea donde estos nervios salen de la cuenca del ojo, se pueden quitar pequeños trozos de hueso o tejido conectivo para no ejercer una presión indebida sobre los nervios en esta región. [19] [20] [21]
Los nervios cigomático-temporal y auriculotemporal se encuentran en áreas entre la parte superior de la oreja y la porción lateral del ojo, en diferentes áreas de la sien. Estos nervios también pueden abordarse mediante técnicas endoscópicas o pequeñas incisiones bien ocultas. Los vasos sanguíneos que se encuentran junto a estos nervios o que los cruzan suelen ser la fuente de compresión, y estos vasos sanguíneos pueden dividirse para prevenir la irritación de estos nervios. También puede estar indicada la liberación del músculo temporal asociado en la región de estos nervios. [22] Debido a que estos nervios son muy pequeños y proporcionan sensibilidad a pequeñas regiones del cuero cabelludo, a menudo se cortan o se arrancan, lo que permite que los extremos se retraigan hacia el tejido muscular para prevenir la formación de neuromas . [23]
La irritación crónica de los nervios occipitales se denomina neuralgia occipital y es frecuentemente la causa de los síntomas de la migraña. El nervio occipital mayor y el tercer nervio occipital se abordan a través de una incisión en la base del cuero cabelludo en la parte superior del cuello, ya sea vertical o transversal. Las incisiones se colocan generalmente dentro de la línea del cabello. El nervio occipital mayor viaja a través de varias capas musculares (incluido el músculo trapecio y el músculo esplenio de la cabeza ) donde a menudo se comprime y, por lo tanto, la cirugía para este nervio implica liberarlo del músculo tenso y la fascia en la parte superior del cuello. Los vasos sanguíneos que se encuentran cruzando el nervio, como la arteria occipital, pueden dividirse para evitar la presión crónica y la irritación del nervio occipital mayor . [2] [24] El tercer nervio occipital es un nervio pequeño que pasa cerca del nervio occipital mayor y puede tratarse de manera similar para aliviar la irritación crónica. [11]
El nervio occipital menor es un nervio pequeño que también se ha asociado con el dolor de migraña. Este nervio se encuentra cerca del músculo esternocleidomastoideo y se puede descomprimir o dividir aquí a través de una pequeña incisión. Como este pequeño nervio proporciona sensibilidad a una pequeña región del cuero cabelludo, el entumecimiento mínimo resultante de la división de este nervio a menudo pasa desapercibido. [8] [11] La cirugía de neuroestimulación, en la que se implementan estimuladores eléctricos sobre los nervios occipital y/o superorbital, también se ha utilizado para tratar las migrañas, aunque hay poca evidencia de la eficacia de este procedimiento.
Los nervios del revestimiento nasal pueden verse afectados por estructuras de la nariz como el tabique nasal y los cornetes . La cirugía nasal para descomprimir estas regiones puede incluir septoplastia , turbinectomía u otros procedimientos de rinoplastia . [25]
Aunque inicialmente se pensó que era una cirugía experimental, los beneficios de la cirugía de migraña han sido bien documentados. Los datos de seguimiento han demostrado que el 88% de los pacientes de cirugía de migraña experimentaron una respuesta positiva al procedimiento después de 5 años. Se ha demostrado que el 29% de los pacientes lograron la eliminación completa de su enfermedad de migraña, mientras que un 59% adicional de los pacientes informaron una disminución significativa en su dolor y síntomas 5 años después de su cirugía de migraña. El 12% de los pacientes sometidos a cirugía de migraña no informaron cambios en sus síntomas después de 5 años. [5] [6] [7] [26]
La cirugía de migraña también se ha estudiado en un contexto socioeconómico y se ha demostrado que reduce los costos directos e indirectos asociados con la enfermedad de la migraña. Se ha demostrado que dichos costos después de la cirugía de migraña se reducen en una media de $3,949 por paciente por año. [27]
El dolor de cabeza crónico diario es un importante problema de salud mundial que afecta a entre el 3 y el 5% de la población y provoca una discapacidad importante. Los avances en el tratamiento médico de los trastornos de dolor de cabeza han hecho que una proporción importante de pacientes puedan ser tratados eficazmente con tratamientos médicos. Sin embargo, una proporción significativa de estos pacientes son intratables al tratamiento farmacológico. [28] El uso exitoso de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la migraña se está reportando con mayor frecuencia en la literatura médica, particularmente para aquellos pacientes que no responden a la medicación. Existe resistencia en algunos sectores al concepto de cirugía para la migraña, con el argumento de que es innecesariamente invasiva. Por el contrario, otros argumentan que someterse a un procedimiento quirúrgico relativamente menor y mínimamente invasivo de una sola vez no es tan invasivo como tener que tomar medicación crónica de forma permanente, que en muchas personas tiene efectos secundarios desagradables o intolerables, o es ineficaz. Sin embargo, la respuesta a este enigma reside en el consentimiento informado: se debe informar al paciente de todas las posibilidades y de todos los pros y contras de cada opción, para que pueda tomar una decisión informada. En algunos casos, los pacientes optan por la vía farmacológica y solo recurren a la opción quirúrgica cuando la medicación no ha tenido el efecto deseado. Para otros, la idea de tomar medicación de forma crónica es un anatema.
En muchos pacientes con migraña, el dolor se origina en las ramas terminales extracraneales dolorosamente dilatadas de la arteria carótida externa. [29] El hecho de que la vasodilatación sea un factor importante en la migraña se confirma aún más por el hecho de que los medicamentos de rescate para la migraña más utilizados, los cornezuelos, los triptanos y los nuevos fármacos prometedores, los gepantes , poseen un denominador común significativo: todos ellos contraen de forma potente las arterias extracraneales anormalmente dilatadas al mismo tiempo que reducen o eliminan el dolor de la migraña. Además, hasta la fecha, todos los agentes que provocan migraña han tenido propiedades vasodilatadoras. [30]
En pacientes en los que se ha diagnosticado positivamente que el dolor se origina en las arterias del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa), el tratamiento preventivo de elección es la cauterización quirúrgica de las arterias responsables, conocida como procedimiento de Shevel. [31]
Para determinar la posición de las arterias relevantes, se realiza una tomografía computarizada tridimensional, que permite visualizar con precisión el curso de cada arteria. Esto es necesario, ya que el curso de las arterias varía de persona a persona, e incluso de lado a lado en el mismo individuo. Durante la cirugía, la posición de la arteria se verifica además por medio de un flujómetro Doppler, con el que se puede escuchar la sangre fluyendo a través del vaso. El uso de la tomografía computarizada tridimensional y el flujómetro Doppler permite al cirujano hacer uso de la incisión más pequeña posible, por lo que el procedimiento es mínimamente invasivo. Los vasos más comunes involucrados en el dolor de la migraña son las ramas terminales de la arteria carótida externa , y en particular, la arteria temporal superficial y su rama frontal, y la arteria occipital , pero también pueden estar involucradas las ramas maxilar, auricular posterior, supraorbitaria y supratroclear. Estos vasos son subcutáneos (justo debajo de la piel) y las pequeñas incisiones necesarias para acceder a ellos y la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento significan que la cirugía se puede realizar en un centro de día. Como estos vasos no tienen conexión con el suministro arterial al cerebro, el procedimiento Shevel es extremadamente seguro y no tiene efectos secundarios desagradables. El efecto cosmético es excelente ya que la mayoría de las incisiones se realizan dentro de la línea del cabello. [31]
La cirugía arterial sólo está indicada cuando hay una confirmación positiva de que las arterias son efectivamente la fuente del dolor. Algunos pacientes con migraña tienen una arteria visiblemente distendida en la sien durante un ataque, lo que confirma que las arterias están involucradas. La distensión generalmente disminuye a medida que el dolor se controla con fármacos vasoconstrictores ( cornezuelos o triptanos ). [32] En algunos, esta arteria siempre es visible, pero sólo cuando se distiende durante un ataque se vuelve importante para el diagnóstico. Los pacientes que toman triptanos o cornezuelos para aliviar el dolor de la migraña también son candidatos principales para la cirugía arterial. La razón de esto es que la acción de estos medicamentos es contraer las ramas dolorosamente dilatadas de la arteria carótida externa, las mismas arterias que son el objetivo de la cirugía. El propósito de la cirugía es proporcionar un "efecto triptano o cornezuelo" permanente. La mayoría de estas arterias están en el cuero cabelludo y son fácilmente accesibles para la cirugía mínimamente invasiva. Esta modalidad de tratamiento es de particular valor en: 1) pacientes que no han respondido a la terapia farmacológica preventiva, 2) pacientes que no pueden usar la terapia farmacológica porque experimentan efectos secundarios inaceptables, 3) pacientes que tienen que hacer un uso demasiado frecuente de medicamentos abortivos como los triptanos o los cornezuelos, y 4) pacientes que preferirían no estar bajo medicación permanente. Se incluyen en esta categoría aquellos con cefalea crónica diaria (cefalea durante más de 15 días al mes) y pacientes con lo que se conoce como "cefalea refractaria" - cefalea que no se ha beneficiado de ninguna otra forma de tratamiento. Elliot Shevel, un cirujano sudafricano, demostró que los pacientes con migraña crónica experimentaron una reducción significativa en los niveles de dolor y una mejora significativa en su calidad de vida después de la cirugía. [31]
La liberación del sitio gatillo fue descrita por primera vez por un cirujano plástico, el Dr. Bahaman Guyuron. [33] La teoría es que los sitios gatillo (TS) existen donde los nervios sensoriales están siendo comprimidos por un músculo circundante . El nervio se inflama y se inicia una cascada de eventos, desencadenando dolores de cabeza por migraña. Hasta ahora, tres áreas gatillo musculares donde el nervio pasa a través de un músculo han sido identificadas como candidatas quirúrgicas: donde a) el nervio occipital mayor perfora a través del músculo semiespinoso de la cabeza , b) el nervio cigomático temporal pasa a través del músculo temporal y c) los nervios supraorbitario / supratroclear pasan a través del grupo de músculos glabelares (los músculos corrugador superciliar , depresor superciliar y procerus ). [34] [35] [36] Se han realizado varias series grandes de estudios para evaluar la eficacia de la obliteración quirúrgica de los puntos gatillo. Casi todos demostraron una respuesta superior al 90% en un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes que tienen una respuesta positiva a la terapia con Botox , con al menos un 50% de mejoría hasta la resolución completa del dolor de migraña.
Los pacientes deben ser evaluados preoperatoriamente con un examen neurológico completo y posterior inyección de Botox . [37] Una respuesta positiva al Botox ha sido un predictor preciso de un resultado exitoso. Se pueden tratar TS simples o múltiples. Las migrañas pueden comenzar en un área dependiendo de su sitio desencadenante correspondiente y propagarse al resto de la cabeza. Es importante identificar los sitios desencadenantes iniciales en lugar de abordar todas las áreas de dolor, después de que la inflamación afecte todo el árbol trigémino . Migrañas frontales : en el área glabelar, los nervios supraorbitario y supratroclear se esqueletizan resecando el músculo corrugador y depresor superciliar utilizando un abordaje endoscópico similar al utilizado para el estiramiento cosmético de la frente . Migrañas temporales : el área temporal, donde la rama cigomático-temporal del nervio trigémino pasa a través del músculo temporal , se aborda utilizando un abordaje endoscópico similar pero implica la eliminación de un segmento del nervio en lugar de seccionar el músculo. Esto produce un ligero defecto sensorial en el área de la piel temporal, pero la inervación cruzada de otros nervios sensoriales ayuda a limitar el daño. Dolores de cabeza migrañosos occipitales : el área posterior del cuello donde el nervio occipital mayor pasa a través del músculo semiespinoso de la cabeza se aborda con un abordaje quirúrgico abierto con resección de un pequeño segmento del músculo semiespinoso y protección de los nervios con un colgajo adiposo subcutáneo . [35]
Se ha identificado otro punto gatillo que no involucra músculos en la nariz de pacientes que tienen una desviación significativa del tabique nasal con agrandamiento de los cornetes . [35] Los puntos gatillo nasales donde los cornetes agrandados están en contacto con el tabique nasal se abordan con una septoplastia y una turbinectomía.
Hay evidencia de que existe un vínculo entre la migraña con aura y la presencia de un foramen oval permeable (FOP), un orificio entre las cámaras superiores (las aurículas) del corazón. [38] Se estima que entre el 20 y el 25% de la población general en los Estados Unidos tiene un FOP. [39] [40] Los estudios de investigación médica han demostrado que los migrañosos tienen el doble de probabilidades que la población general de tener un FOP, [38] [39] que más del 50% de los que sufren migraña con aura tienen un FOP, [38] que los pacientes con un FOP tienen 5,1 veces más probabilidades de sufrir migrañas y 3,2 veces más probabilidades de tener migrañas con aura que la población general, [38] y que los pacientes con migraña con aura tienen muchas más probabilidades de tener una abertura grande que la población general con FOP. [38] [40] [41] Sin embargo, existe cierta controversia, ya que algunos han demostrado un vínculo, [42] mientras que otros no han podido demostrarlo. [43]
Se introduce un catéter en una vena de la pierna hasta el orificio del corazón. A través del catéter se coloca un dispositivo que bloquea el orificio entre las aurículas izquierda y derecha del corazón. Se están utilizando o probando varios dispositivos diferentes: el sistema de cierre de FOP Coherex FlatStent [44] , el CardioSEAL [45] y el dispositivo oclusor de FOP AMPLATZER [46] .
Se ha demostrado que la frecuencia y la gravedad de la migraña se reducen si el orificio (FOP) se cierra quirúrgicamente. [47] Se ha sugerido que existe una ventaja en el alivio de la migraña no farmacológico: "a diferencia de los medicamentos, el cierre del FOP parece ser muy eficaz contra las migrañas y, por lo general, no tiene efectos secundarios". [48] Debido a que el cierre del FOP sigue demostrando ser exitoso, se están produciendo nuevos dispositivos para que la cirugía sea más fácil de realizar y menos invasiva. Sin embargo, algunos estudios han enfatizado la cautela al relacionar las cirugías de cierre del FOP con las migrañas, afirmando que los estudios favorables han sido estudios retrospectivos mal diseñados y que no existe evidencia suficiente para justificar el procedimiento peligroso. [49] [50] Sin embargo, ha habido informes de aumentos a corto plazo en la frecuencia e intensidad de la migraña después de la cirugía. [46] [51] [52]
Los informes publicados de estudios abiertos han demostrado la posible eficacia de la ONS en una variedad de trastornos de dolor de cabeza primarios, incluida la migraña crónica. [28] [53] La ONS para el tratamiento de dolores de cabeza médicamente intratables fue introducida por Weiner y Reed [54] La ONS generalmente se realiza con el equipo normalmente utilizado para la estimulación de la médula espinal (SCS), que incluye electrodos y sus cables, anclajes para sujetar los cables al tejido conectivo y el generador de pulsos implantable (IPG).
Los electrodos se colocan de forma subcutánea (debajo de la piel) superficial a la fascia muscular cervical, transversal al tronco del nervio occipital afectado a nivel de C1, generalmente utilizando guía fluoroscópica. El procedimiento estándar se realiza típicamente en dos etapas. La primera etapa, realizada bajo anestesia local con sedación, se utiliza para probar la estimulación y determinar la colocación óptima de los electrodos. La segunda parte, que implica la inserción del resto del sistema ONS, se realiza bajo anestesia general. Sin embargo, un informe reciente de una pequeña serie de casos describió la colocación exitosa de sistemas ONS completamente bajo anestesia general mientras se lograba la estimulación deseada de la región occipital. [55]
Se puede realizar una prueba de estimulación antes de la implantación permanente, con el fin de mejorar la selección de los candidatos para una estimulación permanente. El procedimiento implica la inserción percutánea (a través de la piel) de cables en el espacio epidural y su alimentación externa durante 5 a 7 días. Si la prueba tiene éxito en términos de una mejora significativa del dolor, se le ofrece al paciente una implantación permanente. Sin embargo, en los síndromes de cefalea primaria, a diferencia del dolor neuropático, puede haber un retraso considerable de varias semanas a meses antes de que surja la respuesta y, por lo tanto, la utilidad de una prueba de estimulación para seleccionar pacientes para la implantación permanente sigue siendo cuestionable por ahora. [53]
La participación de los músculos pericraneales en la migraña está bien documentada, [56] [57] [58] [59] y las técnicas de relajación muscular se han utilizado con éxito para prevenir la migraña.
Los dispositivos intraorales están diseñados para relajar los músculos pericraneales, que se ha informado que están sensibles en el 100 % de los pacientes con migraña durante un ataque. [56] Hay varios diseños diferentes, que se ha informado que son efectivos en muchos pacientes con migraña. [60] [61] [62] [63]
El biofeedback es el proceso de adquirir una mayor conciencia de muchas funciones fisiológicas utilizando principalmente instrumentos que proporcionan información sobre la actividad de esos mismos sistemas, con el objetivo de poder manipularlos a voluntad. [64] [65] Algunos de los procesos que se pueden controlar incluyen las ondas cerebrales, el tono muscular, la conductancia de la piel, la frecuencia cardíaca y la percepción del dolor. [66] El biofeedback para inducir la relajación muscular se utiliza ampliamente en la prevención de la migraña. [67] [68]
La toxina botulínica tipo A (nombre comercial Botox ) recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de las migrañas crónicas (que ocurren más de 15 días al mes) en 2010. La toxina se inyecta en los músculos de la cabeza y el cuello. La aprobación se produjo tras la presentación ante la agencia de pruebas de dos estudios financiados por Allergan, Inc. que mostraban una mejora en la incidencia de las migrañas crónicas en pacientes con migraña que se sometían al tratamiento con Botox. [69] [70] Desde entonces, varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que la toxina botulínica tipo A mejora los síntomas del dolor de cabeza y la calidad de vida cuando se utiliza de forma profiláctica en pacientes con migraña crónica [71].
La cauterización quirúrgica de los vasos sanguíneos superficiales del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa) sólo se lleva a cabo si se ha establecido con certeza que estos vasos son efectivamente la fuente del dolor. Es un procedimiento seguro y relativamente atraumático que puede realizarse en un centro de día. [72]
La cirugía para la migraña, que implica la descompresión de ciertos nervios alrededor de la cabeza y el cuello, puede ser una opción para ciertas personas que no mejoran con medicamentos. [73] Solo es eficaz en aquellas personas que responden bien a las inyecciones de Botox en áreas específicas. [74] [75]
También parece haber un vínculo causal entre la presencia de un foramen oval permeable (FOP) y la migraña. [76] [77] Hay evidencia de que la corrección del defecto cardíaco congénito , PFO, reduce la frecuencia y la gravedad de la migraña. [78] Sin embargo, estudios recientes han recomendado precaución en relación con el cierre del PFO para la migraña, ya que no existe evidencia suficiente para justificar este procedimiento peligroso. [79] [80]