Los nervios cluneales superiores son nervios puramente sensitivos que inervan la piel de la parte superior de las nalgas . Son los extremos terminales de las ramas laterales de los nervios espinales L1 -L3 . Son uno de los tres tipos diferentes de nervios cluneales (los otros dos son los nervios cluneales medio e inferior ). Recorren inferiormente múltiples capas de músculos y luego atraviesan túneles osteofibrosos entre la fascia toracolumbar y la cresta ilíaca. [1]
La disfunción de los nervios cluneales superiores suele deberse a un atrapamiento cuando los nervios cruzan la cresta ilíaca, lo que puede provocar entumecimiento, hormigueo o dolor en la zona lumbar y la parte superior de los glúteos. La disfunción del nervio cluneal superior es un diagnóstico clínico que puede respaldarse con bloqueos nerviosos diagnósticos. [1]
Los nervios cluneales superiores fueron descritos por primera vez por Maigne et al. en 1989 como una fuente de dolor lumbar. [2]
Estos nervios se agrupan como nervios cluneales superiores debido a su trayectoria sobre la espina ilíaca, a diferencia de los nervios cluneales lateral, medial e inferior. Estos nervios se originan más comúnmente en las ramas dorsales de las raíces nerviosas L1, L2 y L3. En estudios de cadáveres, un pequeño porcentaje de pacientes también tendrá orígenes en las raíces nerviosas L4 y L5. [3] [4]
Después de ramificarse desde las ramas dorsales, pasan a través del músculo erector de la columna, el psoas mayor, los músculos paraespinales y luego el dorsal ancho inferior para llegar a la cresta ilíaca . [5]
Los nervios pasan luego a través de un túnel osteofibroso creado por la fascia toracolumbar y el borde de la cresta ilíaca superior. [6] Los estudios en cadáveres han observado que algunos pacientes tienen surcos óseos a lo largo del borde que albergan los nervios cluneales superiores. En promedio, estos surcos se encuentran entre 5 y 7 cm desde la línea media. [7] [8] Estos surcos a menudo se pueden visualizar con una ecografía. [8]
Los nervios terminan sobre la fascia glútea distal a la cresta ilíaca. [ cita requerida ]
El daño a los nervios cluneales puede ser causado por una lesión directa o por atrapamiento entre los músculos o en el túnel osteofibroso. La lesión directa a los nervios cluneales puede ocurrir durante la extracción de la cresta ilíaca posterior para obtener mineral óseo para otras cirugías, como la artrodesis espinal. [9] [10] El atrapamiento del nervio puede ocurrir en cualquier punto, pero es más común a través del túnel osteofibroso. [ cita requerida ]
La disfunción de los nervios cluneales superiores produce muchos síntomas neuropáticos diferentes, como dolor ardiente, entumecimiento, hormigueo y disestesia alrededor de la zona lumbar y superior de los glúteos. Los síntomas más comunes son dolor lumbar unilateral localizado, aunque hasta entre el 40 y el 82 % de los pacientes pueden quejarse de síntomas en las piernas: dolor o disestesia. [5] [11] [12] El inicio del dolor puede variar, y algunos pacientes informan de un inicio repentino del dolor con un incidente desencadenante conocido. [13] Estos síntomas pueden verse exacerbados por la flexión, extensión y rotación lumbar. [1] La compresión manual sobre la cresta ilíaca posterosuperior, como el uso de ropa y cinturones ajustados, también puede reproducir los síntomas. [1] [5] Muchos pacientes también tienen puntos sensibles ubicados alrededor de la cresta ilíaca posterior, aproximadamente a 7 cm de la línea media, lo que se correlaciona con estudios de cadáveres que demuestran la ubicación en la que los nervios cruzan la cresta ilíaca. [5] [14] En el examen físico, el dolor puede reproducirse con los movimientos excesivos enumerados anteriormente o al dar golpecitos a lo largo de la cresta ilíaca posterosuperior, lo que sería un signo positivo similar al de Tinel. [5] [14] En el contexto de atrapamiento nervioso entre los músculos, la activación de los músculos con extensión lumbar puede reproducir el dolor. [5] Además del dolor, los pacientes también pueden tener una sensibilidad reducida al tacto ligero sobre la distribución del nervio. [1] [5] [14]
El diagnóstico de la disfunción del nervio cluneal superior requiere la ayuda de un médico experto, ya que requiere una buena historia clínica y un buen examen físico. Las imágenes, como la resonancia magnética, se pueden utilizar para descartar otras patologías. En muchos casos, este diagnóstico se realiza después del tratamiento de patologías más comunes con síntomas similares. Las patologías superpuestas más comunes incluyen dolor en las articulaciones facetarias , disfunción de la articulación sacroilíaca y radiculopatía lumbosacra . Los estudios electrodiagnósticos, que incluyen electromiografía y estudios de conducción nerviosa, también pueden ayudar a descartar otras patologías. [1] Actualmente, no existe un protocolo consistente para evaluar los nervios cluneales superiores con un estudio de conducción nerviosa. El diagnóstico de atrapamiento del nervio cluneal superior puede verse facilitado por bloqueos diagnósticos del nervio a través de la cresta ilíaca. [1] [5]
El tratamiento de la disfunción del nervio cluneal superior puede variar según el médico y la gravedad de los síntomas. Actualmente, hay evidencia limitada de tratamiento en este momento. Se puede iniciar fisioterapia para mejorar la fuerza y la flexibilidad. La adición de medicamentos antiinflamatorios no esteroides puede ayudar con el malestar general, pero no se ha demostrado que tenga efectos directos sobre el nervio. En concreto, el uso de inhibidores de la COX-2 es un primer paso razonable. [1] Otros tratamientos de la disfunción del nervio cluneal superior incluyen intervenciones mínimamente invasivas y opciones quirúrgicas. Los tratamientos mínimamente invasivos incluyen bloqueos nerviosos, neuroablación y neuromodulación. [5] La eficacia de estas intervenciones aún se está estudiando y no hay evidencia clara que demuestre beneficios a largo plazo en estudios más amplios. Los tratamientos mínimamente invasivos se pueden realizar con ultrasonido o fluoroscopia para mejorar la seguridad y la precisión.
Los bloqueos nerviosos son inyecciones que se dirigen a nervios específicos para servir como propósitos tanto terapéuticos como de diagnóstico. Se han utilizado para una variedad de condiciones neuropáticas, incluido el dolor de las articulaciones facetarias . Las inyecciones de bloqueo nervioso dirigidas específicamente a los nervios cluneales superiores son limitadas. [5] Sin embargo, estos bloqueos son mínimamente invasivos e implican la inyección de medicamentos en los nervios a medida que cruzan la cresta ilíaca. [11] Estos bloqueos se pueden realizar con anestésicos locales con o sin corticosteroides. [1] [5] [11] La mejoría del dolor después de estos bloqueos sugiere que estos nervios son la fuente de los síntomas del paciente, sin embargo, estos bloqueos a menudo son temporales y los estudios sobre corticosteroides informaron que el 68% de los pacientes habían mejorado el dolor de espalda después de 1-3 bloqueos repetitivos. [11] Estas inyecciones se pueden realizar con o sin modalidades de imagen, aunque el uso de guía ecográfica puede ayudar a optimizar la administración de medicamentos [11] [8] [15] Estos procedimientos también se pueden realizar bajo fluoroscopia.
La neuroablación se puede realizar con neurolisis química o ablación por radiofrecuencia. Estas técnicas se utilizan a menudo en los nervios de la rama medial para tratar el dolor lumbar y se han aplicado a los nervios cluneales superiores. Se ha observado que el uso de fenol alivia el dolor durante hasta 9 meses, pero es posible que no resuelva por completo los síntomas. [5]
La neuromodulación del nervio cluneal con estimulación del nervio periférico no se ha establecido ampliamente como un tratamiento eficaz, aunque hay algunos estudios que muestran beneficios significativos. [5] [16]
La intervención quirúrgica generalmente implica la descompresión de los nervios de los túneles osteofibrosos. Pocos estudios han demostrado beneficios a largo plazo de la intervención quirúrgica. [17] [18]
