El síndrome de Sjögren o síndrome de Sjögren ( SjS , SS ) es una enfermedad autoinmune de larga duración que afecta principalmente a las glándulas exocrinas del cuerpo , en particular a las glándulas lagrimales y salivales . [4] [8] Los síntomas comunes incluyen boca seca , ojos secos y, a menudo, afecta gravemente a otros sistemas de órganos, como los pulmones, los riñones y el sistema nervioso. [9]
En una encuesta de 2021 entre pacientes de Sjogren, la mayoría de los encuestados afirmaron que ocho síntomas de Sjogren tuvieron un impacto importante o moderado en su vida: fatiga (79%); ojos secos (75%); boca seca (73%); dolor articular (65%); problemas para dormir (64%); malestar ocular (60%); dolor muscular (56%); y confusión mental (54%). [10] [11] [12]
Los síntomas principales son sequedad ( boca seca y ojos secos [2] ), dolor y fatiga . [13] Otros síntomas pueden incluir piel seca , sequedad vaginal, tos crónica, entumecimiento en brazos y piernas, sensación de cansancio , dolores musculares y articulares y problemas de tiroides . [4] Los afectados también tienen un mayor riesgo (15%) de padecer linfoma . [2] [7]
El síntoma característico del síndrome de Sjögren es la sequedad de boca y la queratoconjuntivitis seca (ojos secos). [14] También puede producirse sequedad vaginal , piel seca y nariz seca. [14] Otros órganos del cuerpo también pueden verse afectados, [15] incluidos los riñones, los vasos sanguíneos, los pulmones, el hígado, el páncreas y el cerebro. [14] [16]
En algunas personas con SS, la sequedad de la piel puede ser el resultado de la infiltración linfocítica en las glándulas de la piel . Los síntomas pueden desarrollarse de manera insidiosa, y el diagnóstico a menudo no se considera durante varios años porque la sequedad (sequedad) puede atribuirse a medicamentos, un ambiente seco o el envejecimiento, o puede considerarse que no tiene una gravedad que justifique el nivel de investigación necesario para establecer la presencia del trastorno autoinmune subyacente. [17]
El síndrome de Sjögren puede dañar órganos vitales , con síntomas que pueden estabilizarse o empeorar, o entrar en remisión , como ocurre con otras enfermedades autoinmunes. Algunas personas pueden experimentar sólo síntomas leves de ojos y boca secos, mientras que otras tienen síntomas de enfermedad grave. Muchos pacientes pueden tratar los problemas sintomáticamente . Otros experimentan visión borrosa , molestias oculares constantes, infecciones bucales recurrentes , glándulas parótidas inflamadas , disfonía ( trastornos vocales que incluyen ronquera) y dificultad para tragar y comer. La fatiga debilitante y el dolor en las articulaciones pueden afectar gravemente la calidad de vida. Algunos pacientes pueden desarrollar afectación renal ( nefritis tubulointersticial autoinmune ) que conduce a proteinuria (exceso de proteína en la orina), defecto de concentración urinaria y acidosis tubular renal distal . [18]
Entre las complicaciones mencionadas anteriormente, las mujeres con anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B que quedan embarazadas tienen una mayor tasa de lupus eritematoso neonatal con bloqueo cardíaco congénito que requiere un marcapasos . [19] La crioglobulinemia tipo I es una complicación conocida del síndrome de Sjögren. [20]
El síndrome de Sjögren puede afectar órganos como el hígado, el páncreas, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso central. [21]
El síndrome de Sjögren se asocia con otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes o reumáticos , como la enfermedad celíaca , [22] [23] fibromialgia , lupus eritematoso sistémico (lupus) , tiroiditis autoinmune , esclerosis múltiple y espondiloartropatía , [ 24] y varias neoplasias malignas , principalmente linfoma no Hodgkin . [24] [25]
La enfermedad de Sjogren es la segunda causa más común de disautonomía . [26] [27] [28] [29]
Si bien la causa exacta no está clara, se cree que implica una combinación de genética y un desencadenante ambiental , como la exposición a un virus o una bacteria . [4] Puede ocurrir independientemente de otros problemas de salud (síndrome de Sjögren primario) o como resultado de otro trastorno del tejido conectivo (síndrome de Sjögren secundario). [3] El síndrome de Sjögren puede estar asociado con otras enfermedades autoinmunes, incluida la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) o la esclerosis sistémica . La inflamación resultante daña progresivamente las glándulas. [7] El diagnóstico se realiza mediante biopsia de las glándulas productoras de humedad y análisis de sangre para detectar anticuerpos específicos . [2] En la biopsia normalmente hay linfocitos dentro de las glándulas. [2]
Se desconoce la causa del síndrome de Sjögren, pero puede ser la influencia de una combinación de factores genéticos, ambientales y de otro tipo, como es el caso de muchos otros trastornos autoinmunes. [30] Alrededor de 20 autoanticuerpos podrían estar involucrados. [31]
La observación de altas tasas de trastornos autoinmunes en familias con antecedentes de síndrome de Sjögren está relacionada con una predisposición genética al síndrome. [32] Los estudios sobre los polimorfismos de las regiones genéticas del antígeno leucocitario humano (HLA)-DR y HLA-DQ en pacientes de Sjögren muestran una susceptibilidad diferencial al síndrome como resultado de diferentes tipos de producción de autoanticuerpos resultantes . [32]
Dado que el síndrome de Sjögren se asocia con una alta prevalencia en las mujeres, se cree que las hormonas sexuales , especialmente el estrógeno , afectan las respuestas inmunes humorales y mediadas por células que afectan la susceptibilidad al síndrome. [32] Generalmente se considera que los andrógenos previenen la autoinmunidad. [33] Los estudios en modelos de ratones sugieren que la deficiencia de estrógeno estimula la presentación de autoantígenos , induciendo síntomas similares a los de Sjögren. [32]
El microquimerismo de las células fetales ( células linfoides descendientes en la circulación materna ) puede generar autoinmunidad en mujeres que han estado embarazadas previamente . [33] [34] La generación de un potencial autoinmune a través del microquimerismo puede conducir a un cambio de una forma silenciosa de autoinmunidad con una disminución de la autotolerancia dependiente de la edad . [33]
Las proteínas virales , las moléculas fagocitadas o las autoestructuras degradadas pueden iniciar la autoinmunidad por mimetismo molecular y aumentar las posibilidades de desarrollo del síndrome de Sjögren. [33] El virus de Epstein-Barr , la hepatitis C y el virus-1 de la leucemia de células T humanas se encuentran entre los agentes infecciosos más estudiados en el síndrome de Sjögren. [33] Hasta la fecha, no se ha identificado una relación directa de causa y efecto entre estos patógenos y el desarrollo del síndrome de Sjögren. Las autoestructuras dañadas objetivo de la apoptosis pueden quedar expuestas por error al sistema inmunológico, lo que desencadena autoinmunidad en las glándulas exocrinas , que a menudo son propensas a respuestas autoinmunes. [33]
Los mecanismos patogénicos del síndrome de Sjögren no han sido completamente dilucidados, lo que resulta en una falta de conocimiento fisiopatológico del manejo de esta exocrinopatía autoinmune . Aunque los numerosos factores que contribuyen a la progresión de esta enfermedad han dificultado el descubrimiento del origen y la causa exactos, los principales avances de la última década han contribuido a proponer un conjunto de eventos patogénicos que ocurren antes del diagnóstico del síndrome de Sjögren. [32]
El síndrome de Sjögren se propuso originalmente como una pérdida específica, autoperpetuante y mediada por el sistema inmunológico de glándulas exocrinas, específicamente de células acinares y ductales . Aunque esto explica los síntomas más evidentes (como la falta de saliva y líquido lagrimal ), no explica los efectos sistémicos más generalizados observados en la progresión de la enfermedad. [ cita necesaria ]
En presencia de un fondo genético susceptible , se cree que factores tanto ambientales como hormonales son capaces de desencadenar la infiltración de linfocitos, específicamente células T CD4+ , células B y células plasmáticas , causando disfunción glandular en las glándulas salivales y lagrimales. [32]
El síndrome de Sjögren se asocia con niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de IL-1RA , un antagonista de la interleucina 1 . Esto sugiere que la enfermedad comienza con una mayor actividad en el sistema de interleucina 1, seguida de una regulación positiva autorreguladora de IL-1RA para reducir la unión exitosa de la interleucina 1 a sus receptores. Es probable que la interleucina 1 sea el marcador de fatiga, pero se observa un aumento de IL-1RA en el LCR y se asocia con un aumento de la fatiga a través del comportamiento de enfermedad inducido por citoquinas . [35] Sin embargo, el síndrome de Sjögren se caracteriza por niveles reducidos de IL-1ra en la saliva, lo que podría ser responsable de la inflamación y sequedad bucal. [36] Los pacientes con síndrome de Sjögren secundario también suelen presentar signos y síntomas de sus trastornos reumáticos primarios, como lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide o esclerosis sistémica . [ cita necesaria ]
El locus genético asociado más significativamente con el SS primario es la región del complejo principal de histocompatibilidad / antígeno leucocitario humano (MHC/HLA), como lo demuestran los resultados preliminares del primer estudio de asociación de todo el genoma . [37] Este estudio incluyó datos de una cohorte de descubrimiento de 395 pacientes de ascendencia europea con síndrome de Sjögren primario y 1975 individuos de control sanos , y de un estudio de replicación que comprendió 1234 casos y 4779 controles sanos. También se detectaron asociaciones con polimorfismos ubicados en seis loci independientes; IRF5 , STAT4 , BLK , IL12A , TNIP1 y CXCR5 . Esto también sugirió la activación del sistema inmunológico innato , en particular a través del sistema IFN, la activación de las células B a través del reclutamiento dirigido por CXCR5 a los folículos linfoides y la activación del receptor de células B (BCR) que involucra a BLK , y la activación de las células T debido a la susceptibilidad al HLA. y el eje IL-12-IFN-γ. [38]
Los pacientes de diferente origen étnico portan diferentes alelos de susceptibilidad a HLA , de los cuales HLA-DR y HLA-DQ están implicados en la patogénesis del síndrome de Sjögren. Por ejemplo, los pacientes del norte y oeste de Europa y de América del Norte muestran una alta prevalencia de los genes B8, DRw52 y DR3 . [39] Los alelos HLA clase II se asocian con la presencia de subconjuntos específicos de autoanticuerpos , más que con la enfermedad en sí. [40] Los autoanticuerpos se refieren a la pérdida de tolerancia de las células B que conduce a la producción de anticuerpos dirigidos contra diversos antígenos específicos y no específicos de órganos. [32] La asociación entre HLA y SS está restringida a pacientes con anticuerpos anti-SSA/Ro o anti-SSB/La. La seropositividad para anti-Ro y anti-La se asocia con mayor gravedad y mayor duración de la enfermedad, y los hallazgos de su gran abundancia en las glándulas salivales de los pacientes de Sjögren sugieren su papel imperativo en la patogénesis del SS. [41]
Más allá de la genética, la anomalía epigenética relacionada con la metilación del ADN , la acetilación de histonas o la expresión de microARN probablemente tenga un papel clave en la patogénesis de enfermedades autoinmunes, incluido el síndrome de Sjögren, aunque la investigación en esta área es muy limitada. [42]
Los factores ambientales, como la infección viral glandular , podrían hacer que las células epiteliales activen el sistema inmunológico innato independiente de HLA a través de receptores tipo peaje . [43] Aunque se ha implicado una serie de agentes infecciosos exógenos en la patogénesis del síndrome de Sjögren, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus linfotrópico T humano 1 y el virus de la hepatitis C , su asociación con el síndrome de Sjögren parece débil. . Si bien el EBV está presente en las glándulas salivales de individuos normales, se ha informado una alta incidencia de reactivación del EBV en pacientes de Sjögren con niveles elevados de ADN del EBV . Esto indica reactivación viral e incapacidad de los infiltrados linfoides para controlar la replicación del EBV en el síndrome de Sjögren, lo que lleva al inicio o la perpetuación de una respuesta inmune en los órganos diana. Sin embargo, queda por aclarar exactamente cómo se induce la reactivación del VEB en las lesiones de pacientes con síndrome de Sjögren y qué mecanismos moleculares específicos están implicados en el proceso de reactivación viral. [44]
Las células epiteliales en las lesiones del síndrome de Sjögren participan activamente en la inducción y perpetuación del proceso inflamatorio. Se cree que los factores ambientales y hormonales, junto con un trasfondo genético apropiado, desencadenan el síndrome de Sjögren, que desregula las células epiteliales y permite la localización y activación aberrantes de las células dendríticas (DC), las células T y las células B. [45] Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos que procesan el material antigénico y lo presentan a otras células T. Tras la migración de los linfocitos hacia las glándulas en respuesta a quimiocinas y moléculas de adhesión específicas , las células T interactúan con las células epiteliales. Las células epiteliales se activan aún más mediante citocinas proinflamatorias (IL-1β, IFN-γ y TNF), que son producidas por células T adyacentes. La acumulación temprana de células dendríticas plasmocitoides en los tejidos diana, que producen altos niveles de IFN tipo 1, parece importante, ya que estas células pueden desregular aún más la respuesta inmune a través de la retención anormal de linfocitos en los tejidos y su posterior activación. El IFN-α estimula la producción del factor activador de células B (BAFF) por parte de las células epiteliales, las células dendríticas y las células T. BAFF estimula la maduración aberrante de las células B, lo que conduce a la aparición de células B autorreactivas, que producen autoanticuerpos localmente, en una estructura similar a un centro germinal (similar a GC), que también es el lugar de la linfomagénesis (origen del linfoma ). [32]
Se cree que la desregulación de la apoptosis (muerte celular programada) desempeña un papel en la patogénesis de una variedad de enfermedades autoinmunes, aunque su papel en el síndrome de Sjögren es controvertido. Tanto las proteínas Fas como las del ligando de Fas están sobreexpresadas en los pacientes con Sjögren primario, mientras que la expresión de BCL-1 , que se sabe que regula negativamente la apoptosis, se encontró significativamente reducida en las células epiteliales acinares y ductales de los pacientes con Sjögren en comparación con las personas sanas. [46] [47] Los estudios in situ no mostraron un aumento de la apoptosis entre las células epiteliales glandulares, pero sí una reducción de la apoptosis entre las células mononucleares infiltrantes. La reducción de la apoptosis también estuvo implicada en la acumulación de células B autorreactivas que se encuentran en las glándulas. Aún se está investigando la relación de los autoanticuerpos expresados en el síndrome de Sjögren con la apoptosis. [30]
Las hormonas sexuales parecen influir en la respuesta inmunitaria humoral y mediada por células, y el estrógeno se considera uno de los principales factores responsables del dimorfismo inmunológico sexual . [48] La deficiencia de estrógeno parece desempeñar un papel en el desarrollo del síndrome de Sjögren. [49] Se ha planteado la hipótesis de que la administración de andrógenos a la superficie ocular puede servir como una terapia eficaz para los ojos secos. [50]
Si bien el síndrome de Sjögren [51] es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, no cuenta con pruebas de diagnóstico específicas y no invasivas.
El diagnóstico del síndrome de Sjögren (SS) se complica por la variedad de síntomas que puede manifestar un paciente y la similitud entre los síntomas del síndrome de Sjögren y los de otras afecciones. Además, los pacientes con síntomas de SS acuden a diferentes especialidades para recibir tratamiento, lo que puede dificultar el diagnóstico. Dado que los ojos secos y la boca seca son síntomas muy comunes y ocurren con frecuencia en personas mayores de 40 años, las personas afectadas pueden creer que los síntomas están relacionados con la edad, así que ignórelos. Algunos medicamentos pueden provocar síntomas similares a los del síndrome de Sjögren.
La combinación de varias pruebas, que pueden realizarse en serie, puede llegar a diagnosticar el síndrome de Sjögren. [34] [52]
Se pueden realizar análisis de sangre para determinar si un paciente tiene niveles altos de anticuerpos que son indicativos de la afección, como anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (porque el síndrome de Sjögren frecuentemente ocurre como consecuencia de la artritis reumatoide), que están asociados con enfermedades autoinmunes. . Los patrones típicos de SS ANA son SSA/Ro y SSB/La , de los cuales anti-SSB/La es mucho más específico; anti-SSA/Ro se asocia con muchas otras enfermedades autoinmunes, pero suele estar presente en el SS. Sin embargo, las pruebas anti-SSA y anti-SSB frecuentemente no son positivas en el SS. [ cita necesaria ]
La prueba de rosa de bengala utiliza una tinción que mide el estado y función de las glándulas lagrimales . Esta prueba consiste en colocar un tinte no tóxico rosa de bengala en los ojos. El color distintivo del tinte ayuda a determinar el estado y funcionamiento de la película lagrimal y la tasa de evaporación de las lágrimas. Cualquier cambio de color distintivo puede indicar SS, pero confirmar la condición requiere muchas herramientas de diagnóstico relacionadas . [52]
La prueba de Schirmer mide la producción de lágrimas: se coloca una tira de papel de filtro dentro del párpado inferior durante cinco minutos y luego se mide su humedad con una regla. Producir menos de 5 mm (0,20 pulgadas) de líquido suele ser indicativo de SS. Este análisis de medición varía entre las personas dependiendo de otras afecciones relacionadas con los ojos y de los medicamentos que se usen cuando se realiza la prueba. [52] Un examen con lámpara de hendidura puede revelar sequedad en la superficie del ojo. [ cita necesaria ]
Es posible el uso de tiras Schirmer para comprobar la sequedad bucal. [55] [56]
Los síntomas de sequedad de boca y sequedad en la cavidad bucal son causados por la producción reducida de saliva de las glándulas salivales ( glándula parótida , glándula submandibular y glándula sublingual ). En la recolección de flujo total de saliva no estimulada, la persona escupe en un tubo de ensayo cada minuto durante aproximadamente 15 minutos. Una colección resultante de menos de 1,5 ml (0,053 imp fl oz; 0,051 US fl oz) se considera un resultado positivo. [57] [52] En una prueba de flujo de saliva estimulada, la persona chupa un dulce sin azúcar, mientras recolecta saliva. Un caudal salival no estimulado de 0,1 a 0,2 ml/min y un caudal estimulado de 0,7 ml/min o menos se consideran caudales anormalmente bajos indicativos de hipofunción de la glándula salival. [58]
La producción de saliva no estimulada se reduce entre un 40 y un 70 % entre los 20 y los 80 años, pero la producción de saliva estimulada no se ve afectada. [59]
Una biopsia de labio/glándula salival toma una muestra de tejido que puede revelar linfocitos agrupados alrededor de las glándulas salivales y daño a estas glándulas debido a la inflamación. Esta prueba implica extraer una muestra de tejido del labio interno/glándula salival de una persona y examinarla bajo un microscopio . En tales biopsias, el resultado de la prueba más importante en el diagnóstico del componente oral del síndrome de Sjögren es probablemente la puntuación focal , que es el número de infiltrados de células mononucleares que contienen al menos 50 células inflamatorias en una sección glandular de 4 mm 2 . [60] Los grados de Chisholm-Mason también se utilizan ampliamente para biopsias de glándulas salivales (ver tabla). [61]
La ecografía de las glándulas salivales no es invasiva y puede ayudar a reducir las biopsias innecesarias en pacientes anti-SSA negativos. [62] [63] [64] [65]
Existe un procedimiento radiológico disponible como prueba fiable y precisa para detectar el síndrome de Sjögren, en forma de sialograma . Se inyecta un agente de contraste en el conducto parotídeo, que se abre desde la mejilla hasta el vestíbulo de la boca opuesto al cuello del segundo molar superior . La prueba está destinada a detectar cualquier obstrucción en los conductos de las glándulas salivales (es decir, el conducto parótido ) y la cantidad de saliva que fluye hacia la boca. [52]
Para el síndrome de Sjögren, la función sudomotora a través de la conductancia electroquímica de la piel puede ayudar en el proceso de diagnóstico. [66] [67]
Las personas con enfermedad de Sjögren también pueden tener otras enfermedades autoinmunes. [68] [69] [70]
El síndrome de Sjögren puede excluirse en personas con radioterapia previa en la cabeza y el cuello , síndrome de inmunodeficiencia adquirida , linfoma preexistente , sarcoidosis , enfermedad de injerto contra huésped y uso de fármacos anticolinérgicos . [ cita necesaria ]
No existe ningún mecanismo de prevención para el síndrome de Sjögren (SS) debido a su complejidad como trastorno autoinmune.
Sin embargo, los cambios en el estilo de vida pueden reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de SS o reducir la gravedad de la afección en pacientes que ya han sido diagnosticados. [ cita necesaria ]
La dieta está fuertemente asociada con la inflamación que se observa en muchas enfermedades autoinmunes, incluido el SS. Un estudio experimental concluyó que los pacientes con SS suelen mostrar una alta sensibilidad al gluten que se relaciona directamente con la inflamación. [71]
El ejercicio moderado también es útil en los pacientes con SS, ya que reduce principalmente el efecto de la inflamación pulmonar. [72] [ cita necesaria ]
El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas de la persona . [4] Para los ojos secos, lágrimas artificiales ; medicamentos para reducir la inflamación; Se pueden intentar tapones lagrimales u otra cirugía para cerrar los conductos lagrimales . [4] Para la boca seca, masticar chicle (preferiblemente sin azúcar); sorbiendo agua; o se puede utilizar un sustituto de la saliva . [4] En personas con dolor articular o muscular, se puede utilizar ibuprofeno . [4] También se pueden suspender los medicamentos que pueden causar sequedad, como los antihistamínicos . [4] La prueba de diagnóstico más específica que existe requiere la biopsia de labio.
No se conoce ni una cura ni un tratamiento específico para el síndrome de Sjögren que restablezca permanentemente la secreción de las glándulas . En cambio, el tratamiento es generalmente sintomático y de apoyo. [73] [74]
Las terapias de reemplazo de humedad, como las lágrimas artificiales, pueden aliviar los síntomas de los ojos secos. Algunos pacientes con problemas más graves utilizan gafas para aumentar la humedad local o se insertan tapones puntuales para ayudar a retener las lágrimas en la superficie ocular durante más tiempo. [75]
Además, la ciclosporina (Restasis) está disponible con receta médica para tratar el ojo seco crónico al suprimir la inflamación que altera la secreción lagrimal. También hay medicamentos recetados disponibles que ayudan a estimular el flujo salival, como cevimelina (Evoxac) y pilocarpina. Salagen , una forma fabricada de pilocarpina , se puede utilizar para ayudar a producir lágrimas, así como saliva en la boca y los intestinos. [76] Se deriva de la planta jaborandi . [77]
En mujeres con síndrome de Sjögren, a menudo se reportan sequedad vaginal , vulvodinia y dispareunia ( relaciones sexuales dolorosas ); Se recomiendan lubricantes personales para ayudar a disminuir la irritación o el dolor que puede resultar de la sequedad en las áreas vaginales y vulvares . [52]
Se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para tratar los síntomas musculoesqueléticos. Para personas con complicaciones graves , se pueden recetar corticosteroides o fármacos inmunosupresores y, a veces, inmunoglobulinas intravenosas . Además, pueden ser útiles los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato . La hidroxicloroquina (Plaquenil) es otra opción y generalmente se considera más segura que el metotrexato. Sin embargo, estos medicamentos recetados tienen una variedad de efectos secundarios como náuseas , pérdida de apetito , mareos , caída del cabello , dolores/calambres estomacales , dolor de cabeza , toxicidad hepática y mayor riesgo de infecciones .
Para los síntomas sistémicos, que incluyen fatiga, dolor articular, miositis y neuropatía , a menudo se utilizan fármacos inmunosupresores biológicos como rituximab y belimumab que actúan a través de la patología de las células B y tienen perfiles menos tóxicos que los regímenes inmunosupresores tradicionales. [ cita necesaria ]
El tratamiento dental preventivo también es necesario (y muchas veces el paciente lo pasa por alto), ya que la falta de saliva asociada a la xerostomía crea un ambiente ideal para la proliferación de bacterias que causan caries . [78] Los tratamientos incluyen la aplicación de fluoruro tópico en el hogar para fortalecer el esmalte dental y limpiezas dentales frecuentes realizadas por un higienista dental. Las caries existentes también deben tratarse, ya que las caries que se extienden hasta el diente no pueden tratarse eficazmente solo con la limpieza dental y tienen un alto riesgo de extenderse a la pulpa del diente , lo que lleva a la pérdida de vitalidad y a la necesidad de extracción o raíz. Terapia de canales . Este régimen de tratamiento es el mismo que para todos los pacientes con xerostomía, como los que se someten a radioterapia en la cabeza y el cuello, que a menudo daña las glándulas salivales; Estas glándulas son más susceptibles a la radiación que otros tejidos del cuerpo. [ cita necesaria ]
Un pequeño estudio mostró la posible eficacia de la estimulación del nervio vago para reducir la fatiga de Sjogren . [79]
Los resultados de varios estudios indican que, en comparación con otras enfermedades autoinmunes, el síndrome de Sjögren se asocia con una incidencia notablemente alta de linfoma no Hodgkin , un cáncer de los glóbulos blancos. [32] Alrededor del 5% de los pacientes con SS desarrollan algún tipo de neoplasia maligna linfoide . [80] Los pacientes con casos graves tienen muchas más probabilidades de desarrollar linfomas que los pacientes con casos leves o moderados. [81] Los linfomas más comunes son los linfomas de células B extranodales salivales de la zona marginal ( linfomas MALT en las glándulas salivales) [82] y el linfoma difuso de células B grandes . [81]
La linfomagénesis en pacientes con síndrome de Sjögren primario se considera un proceso de varios pasos, siendo el primer paso la estimulación crónica de las células B autoinmunes, especialmente las células B que producen factor reumatoide en los sitios objetivo de la enfermedad. [83] [84] Esto aumenta la frecuencia de mutaciones oncogénicas , lo que lleva a que cualquier disfunción en los puntos de control de la activación de las células B autoinmunes se transforme en malignidad. Los resultados de un estudio concluyen que la estimulación continua de las células B autoinmunes conduce a sutiles anomalías germinales en genes que tienen consecuencias específicas en las células B, lo que subyace a la susceptibilidad al linfoma. [85]
Aparte de la incidencia notablemente mayor de LNH maligno, los pacientes de Sjögren muestran sólo un deterioro modesto o clínicamente insignificante en la función relacionada con órganos específicos.
El síndrome de Sjögren se asocia con una alta carga de enfermedad [86] y se ha demostrado que reduce notablemente la calidad de vida (CdV), [87] con un impacto significativo en la capacidad para trabajar como resultado del aumento de las tasas de discapacidad. [88] [89] [90] La reducción en la calidad de vida es similar a la observada en otras afecciones crónicas como la artritis reumatoide , el lupus y la fibromialgia . [89]
Los estudios publicados sobre la supervivencia de los pacientes con síndrome de Sjögren han sido limitados en diversos aspectos, tal vez debido a los tamaños de muestra relativamente pequeños y al hecho de que el síndrome de Sjögren secundario se asocia con otras enfermedades autoinmunes. Un estudio de 2010 encontró un ligero aumento en las tasas de mortalidad de los pacientes de Sjögren en comparación con el resto de la población. [32] Un estudio de 2016 encontró que la enfermedad de Sjögren primaria no se asoció con un aumento en la mortalidad por todas las causas en comparación con la población general, pero que un subconjunto de pacientes con afectación extraglandular, vasculitis, hipocomplementemia y crioglobulinemia pueden tener un mayor riesgo de mortalidad. . [91] Un metaanálisis de 2021 mostró un aumento del 46 % en la mortalidad, con un riesgo de mortalidad significativamente mayor en pacientes con edad avanzada, sexo masculino, vasculitis, enfermedad pulmonar intersticial, complemento bajo, anti-La/SSB positivo y crioglobulinemia. [92]
Entre quienes no padecen otros trastornos autoinmunes, la esperanza de vida no cambia. [6]
El síndrome de Sjögren (SS) es el tercer trastorno autoinmune reumático más común, detrás de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico . [17]
No existen diferencias geográficas en las tasas de SS. [93] El síndrome de Sjögren se ha informado en todas las áreas del mundo, aunque las tasas regionales no se han estudiado bien. [93] [94]
Dependiendo de los criterios para determinar la prevalencia, los estudios estiman la prevalencia del SS entre 500.000 y dos millones de personas en los Estados Unidos. Los estudios más amplios sobre la prevalencia del SS varían ampliamente, con algunos informes de hasta una prevalencia del 3% de la población. [17] Algunos estudios han informado que la incidencia del síndrome varía entre tres y seis por 100.000 por año. [17] [95] Entre el 0,2 y el 1,2% de la población está afectada, la mitad tiene la forma primaria y la otra mitad la forma secundaria. [7] Es alrededor de 10 veces más común en mujeres que en hombres. [3] Aunque la enfermedad comúnmente comienza en la mediana edad , personas de cualquier edad pueden verse afectadas. [2] [3]
Nueve de cada 10 pacientes de SS son mujeres. [30] [94] Además de la prevalencia en mujeres, se han identificado como factores de riesgo epidemiológicos tener un familiar de primer grado con una enfermedad autoinmune y embarazos previos. [96] A pesar del menor riesgo para los hombres, el SS primario en los hombres tiende a representar una forma más grave de la enfermedad. [97] Se desconoce el papel de la raza y el origen étnico en la prevalencia de la enfermedad. [ cita necesaria ]
Aunque el síndrome de Sjögren ocurre en todos los grupos de edad, la edad promedio de aparición es entre los 40 y 60 años, aunque hasta la mitad de todos los casos pueden quedar sin diagnosticar o no reportarse. [30] [17] [98] [99] La prevalencia del SS generalmente aumenta con la edad. [17]
El síndrome de Sjögren se reporta en 30-50% de las personas con artritis reumatoide y en 10-25% con lupus eritematoso sistémico. [30]
La enfermedad fue descrita en 1933 por Henrik Sjögren , de quien lleva el nombre, pero existen varias descripciones anteriores de personas con los síntomas. [3]
A Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) generalmente se le atribuye la primera descripción de las SS. En 1892, describió a un hombre de 42 años con agrandamiento de las glándulas parótidas y lagrimales asociado con un infiltrado de células redondas y atrofia acinar . [52] [100] Sin embargo, los criterios que Mikulicz estableció para el diagnóstico a menudo condujeron a un diagnóstico erróneo del síndrome de Mikulicz . Muchas afecciones, como la tuberculosis , las infecciones, la sarcoidosis y el linfoma, se presentan con condiciones similares a las atribuidas al síndrome de Mikulicz. [52] Sin embargo, el término "síndrome de Mikulicz" todavía se utiliza ocasionalmente para describir la aparición de infiltrados linfocíticos en biopsias de glándulas salivales. [52]
En 1930, Henrik Sjögren (1899-1986), oftalmólogo de Jönköping , Suecia , observó a un paciente con secreciones bajas de las glándulas lagrimales y salivales. [101] Sjögren introdujo el término queratoconjuntivitis seca para el síntoma de ojos secos ( queratoconjuntivitis ). En 1933, publicó su tesis doctoral describiendo 19 mujeres, la mayoría de las cuales eran posmenopáusicas y tenían artritis, mostrando manifestaciones clínicas y patológicas del síndrome. [100] Sjögren aclaró que la queratoconjuntivitis seca, resultante de la deficiencia de agua, no tenía relación con la xeroftalmia , resultante de la deficiencia de vitamina A. [100] La tesis de Sjögren no fue bien recibida ya que la junta examinadora criticó algunos aspectos clínicos. [101]
Después de una extensa investigación y recopilación de datos, Sjögren publicó un artículo esencial en 1951, describiendo 80 pacientes con queratoconjuntivitis seca , 50 de los cuales también tenían artritis. [101] Sus posteriores viajes de conferencias relacionados con su artículo generaron un interés internacional en el síndrome de Sjögren. [101] El término "queratoconjuntivitis seca" fue acuñado por el propio Sjögren y comenzó a identificarse como síndrome de Sjögren en la literatura, [101] aunque ahora puede tener un uso más general.
La investigación sobre enfermedades autoinmunes multifactoriales como el SS se centra en ampliar el conocimiento sobre el trastorno, mejorar las herramientas de diagnóstico y encontrar formas de prevenir, controlar y curar el trastorno. El Registro Primario del Síndrome de Sjögren del Reino Unido , un biobanco de tejidos de muestras tomadas para investigación, apoyado por el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido , se creó en 2010. Apoya ensayos clínicos y estudios genéticos del síndrome de Sjögren y está abierto a quienes deseen participar en estudios de investigación y a los investigadores que estudian la enfermedad. [102]
Como ocurre con otras enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad al síndrome de Sjögren está muy influenciada por el antígeno leucocitario humano. [103] Los alelos DQA1*05:01, DQB1*02:01 y DRB1*03:01 se identificaron como factores de riesgo , mientras que se encontró que los alelos DQA1*02:01, DQA1*03:01 y DQB1*05:01 ser factores protectores de la enfermedad. [104] También se estableció la relación entre los alelos y la raza específica. [105] HLA-DQ2 y HLA-B8 generalmente se encuentran en pacientes caucásicos , mientras que HLA-DR5 está relacionado con pacientes griegos e israelíes . [105] Es posible que en el futuro se realicen múltiples exploraciones de asociación de todo el genoma para identificar variantes de riesgo clave. [103]
Los virus que se han asociado con el síndrome de Sjögren incluyen el virus linfotrópico T humano tipo 1 ( HTLV-1 ), el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis delta (HDV) y el virus de la hepatitis C (VHC). . [105] [106] [107]
Algunas investigaciones han demostrado que la escasez de vitamina A y vitamina D está asociada con la enfermedad. [105] Se encontró que la deficiencia de vitamina D estaba relacionada con manifestaciones neurológicas y la presencia de linfoma entre los pacientes, pero los niveles de vitamina A se asociaron inversamente con manifestaciones extraglandulares de la enfermedad. [105]
La saliva es una posible herramienta de diagnóstico para el síndrome de Sjögren porque el componente salival cambia después del inicio de la enfermedad. [108] Con la nueva tecnología de miniaturización , llamada laboratorio en un chip , el diagnóstico puede ser más conveniente. [108]
Con respecto a la terapéutica, en 2007 se estaban investigando múltiples anticuerpos monoclonales. [109] Los más prometedores parecían ser el rituximab anti- CD20 y el epratuzumab anti- CD22 , mientras que los anti- TNF-α e IFN-α parecían menos efectivos. [109]
En 2014, la Fundación del Síndrome de Sjögren anunció un objetivo de cinco años para reducir a la mitad el tiempo medio hasta el diagnóstico de la enfermedad. [110]
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