El traumatismo cerrado , también conocido como traumatismo por fuerza contundente o traumatismo no penetrante , describe un traumatismo físico debido a un impacto fuerte sin penetración en la superficie del cuerpo. El traumatismo cerrado contrasta con el traumatismo penetrante , que ocurre cuando un objeto perfora la piel, penetra en el tejido corporal y crea una herida abierta . El traumatismo cerrado ocurre debido a un traumatismo físico directo o una fuerza de impacto en una parte del cuerpo. Estos incidentes a menudo ocurren con colisiones de tránsito , agresiones y lesiones relacionadas con los deportes, y son especialmente comunes entre las personas mayores que sufren caídas . [1] [2]
Un traumatismo contundente puede provocar una amplia variedad de lesiones, incluidas contusiones , conmociones cerebrales , abrasiones , laceraciones , hemorragias internas o externas y fracturas óseas . [1] La gravedad de estas lesiones depende de factores como la fuerza del impacto, la zona del cuerpo afectada y las comorbilidades subyacentes del individuo afectado. En algunos casos, un traumatismo contundente puede poner en peligro la vida y requerir atención médica inmediata. [1] El traumatismo contundente en la cabeza o la pérdida grave de sangre son las causas más probables de muerte debido a una lesión traumática por un golpe contundente. [1]
El traumatismo abdominal cerrado (TAB) representa el 75% de todos los traumatismos cerrados y es el ejemplo más común de esta lesión. [3] El setenta y cinco por ciento de los TAB se producen en accidentes automovilísticos, [4] en los que la desaceleración rápida puede impulsar al conductor contra el volante , el tablero o el cinturón de seguridad, [5] causando contusiones en casos menos graves o ruptura de órganos internos por un breve aumento de la presión intraluminal en los más graves, según la fuerza aplicada. Inicialmente, puede haber pocos indicios de que se haya producido una lesión abdominal interna grave, lo que hace que la evaluación sea más complicada y requiera un alto grado de sospecha clínica. [6]
Existen dos mecanismos físicos básicos que intervienen en el potencial de lesión de los órganos intraabdominales: la compresión y la desaceleración . [7] La primera se produce por un golpe directo, como un puñetazo, o por la compresión contra un objeto que no cede, como un cinturón de seguridad o la columna de dirección. Esta fuerza puede deformar un órgano hueco, aumentando su presión intraluminal o interna y posiblemente provocando una ruptura. [7]
Por otra parte, la desaceleración provoca estiramiento y cizallamiento en los puntos donde se anclan los contenidos móviles del abdomen , como el intestino . Esto puede provocar un desgarro del mesenterio del intestino y lesiones en los vasos sanguíneos que pasan por el mesenterio. Ejemplos clásicos de estos mecanismos son un desgarro hepático a lo largo del ligamento redondo y lesiones en las arterias renales . [7]
Cuando un traumatismo abdominal cerrado se complica con una "lesión interna", el hígado y el bazo (ver traumatismo esplénico cerrado ) son los más frecuentemente afectados, seguidos por el intestino delgado . [8]
En casos raros, esta lesión se ha atribuido a técnicas médicas como la maniobra de Heimlich , [9] intentos de RCP y compresiones manuales para despejar una vía aérea . Aunque estos son ejemplos raros, se ha sugerido que son causados por la aplicación de una presión excesiva al realizar estas técnicas para salvar vidas. Finalmente, la aparición de ruptura esplénica con traumatismo abdominal contundente leve en personas que se recuperan de la mononucleosis infecciosa o "mono" (también conocida como "fiebre glandular" en países no estadounidenses, específicamente el Reino Unido) está bien documentada. [10]
El entorno supervisado en el que se producen la mayoría de las lesiones deportivas permite desviaciones leves de los algoritmos tradicionales de tratamiento de traumatismos, como ATLS , debido a la mayor precisión en la identificación del mecanismo de la lesión. La prioridad en la evaluación de traumatismos cerrados en lesiones deportivas es separar las contusiones y lesiones musculotendinosas de las lesiones en órganos sólidos y el intestino. También es crucial reconocer el potencial de desarrollar pérdida de sangre y reaccionar en consecuencia. Las lesiones cerradas en el riñón por cascos, hombreras y rodillas se describen en el fútbol americano, [11] fútbol asociación, artes marciales y accidentes de vehículos todo terreno.
El término traumatismo torácico cerrado, o, de manera más informal, lesión torácica cerrada , abarca una variedad de lesiones en el tórax . En términos generales, esto también incluye daños causados por fuerza contundente directa (como un puño o un bate en un asalto), aceleración o desaceleración (como la de un choque trasero de un automóvil), fuerza de corte (una combinación de aceleración y desaceleración), compresión (como un objeto pesado que cae sobre una persona) y explosiones (como una explosión de algún tipo). Los signos y síntomas comunes incluyen algo tan simple como hematomas , pero ocasionalmente tan complicados como hipoxia , desajuste ventilación-perfusión , hipovolemia y reducción del gasto cardíaco debido a la forma en que los órganos torácicos pueden haber sido afectados. El traumatismo torácico cerrado no siempre es visible desde el exterior y tales lesiones internas pueden no mostrar signos o síntomas en el momento en que ocurre inicialmente el trauma o incluso hasta horas después. A veces puede ser necesario un alto grado de sospecha clínica para identificar tales lesiones, una tomografía computarizada puede resultar útil en tales casos. Las personas que experimentan complicaciones más obvias a causa de una lesión cerrada en el pecho probablemente se someterán a una evaluación enfocada con ecografía para traumatismos ( FAST ), que puede detectar de manera confiable una cantidad significativa de sangre alrededor del corazón o en el pulmón mediante el uso de una máquina especial que visualiza las ondas sonoras enviadas a través del cuerpo. Solo entre el 10 y el 15 % de los traumatismos torácicos requieren cirugía, pero pueden tener graves impactos en el corazón , los pulmones y los grandes vasos . [12]
Las lesiones potencialmente mortales más inmediatas que pueden ocurrir incluyen neumotórax a tensión , neumotórax abierto, hemotórax , tórax inestable , taponamiento cardíaco y obstrucción/ruptura de las vías respiratorias . [12]
Las lesiones pueden requerir un procedimiento, más comúnmente la inserción de un drenaje intercostal o un tubo torácico. Este tubo se instala típicamente porque ayuda a restablecer un cierto equilibrio en las presiones (generalmente debido al aire mal colocado o la sangre circundante) que impiden la capacidad de los pulmones de inflarse y, por lo tanto, intercambiar gases vitales que permiten que el cuerpo funcione. [13] Un procedimiento menos común que puede emplearse es una pericardiocentesis , que, al eliminar la sangre que rodea al corazón, permite que el corazón recupere cierta capacidad para bombear sangre adecuadamente. [14] [15] En ciertas circunstancias extremas, puede emplearse una toracotomía de emergencia . [16]
La principal preocupación clínica en caso de traumatismo cerrado en la cabeza es el daño al cerebro, aunque otras estructuras, como el cráneo, la cara, las órbitas y el cuello, también están en riesgo. [8] Después de evaluar las vías respiratorias, la circulación y la respiración del paciente, se puede colocar un collarín cervical si se sospecha un traumatismo en el cuello. La evaluación del traumatismo cerrado en la cabeza continúa con una evaluación secundaria en busca de evidencia de traumatismo craneal, como hematomas, contusiones, laceraciones y abrasiones. Además de observar la lesión externa, normalmente se realiza un examen neurológico completo para evaluar el daño al cerebro. Según el mecanismo de la lesión y el examen, se puede solicitar una tomografía computarizada del cráneo y el cerebro. Esto se hace normalmente para evaluar la presencia de sangre dentro del cráneo o una fractura de los huesos del cráneo . [17]
La lesión cerebral traumática (LCT) es una causa importante de morbilidad y mortalidad y, con mayor frecuencia, es causada por caídas, accidentes automovilísticos, lesiones relacionadas con el deporte y el trabajo y agresiones. Es la causa más común de muerte en pacientes menores de 25 años. La LCT se clasifica de leve a grave, y cuanto mayor es la gravedad, mayor es la morbilidad y la mortalidad. [17] [18]
La mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico más grave presentan una combinación de lesiones intracraneales, que pueden incluir lesión axonal difusa , contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal, incluyendo hemorragia subaracnoidea , hematoma subdural , hematoma epidural y hemorragia intraparenquimatosa . [8] [17] La recuperación de la función cerebral después de una lesión traumática es muy variable y depende de las lesiones intracraneales específicas que se produzcan. Sin embargo, existe una correlación significativa entre la gravedad de la lesión inicial, así como el nivel de función neurológica durante la evaluación inicial y el nivel de déficits neurológicos duraderos. [17] El tratamiento inicial puede estar dirigido a reducir la presión intracraneal si existe preocupación por hinchazón o sangrado dentro de este cráneo. Esto puede requerir cirugía, como una hemicraniectomía , en la que se extirpa parte del cráneo. [8] [17]
Las lesiones en las extremidades (como brazos, piernas, manos, pies) son extremadamente comunes. [19] Las caídas son la etiología más común , representando hasta el 30% de las lesiones de las extremidades superiores y el 60% de las lesiones de las extremidades inferiores . El mecanismo más común para las lesiones únicamente en las extremidades superiores es la operación de máquinas o el uso de herramientas. Los accidentes laborales y los choques de vehículos también son causas comunes. [20] La extremidad lesionada se examina en busca de cuatro componentes funcionales principales que incluyen tejidos blandos , nervios , vasos y huesos . [21] Los vasos se examinan para detectar hematomas en expansión , soplos , examen de pulso distal y signos/síntomas de isquemia , preguntando esencialmente: "¿Parece que la sangre está pasando por el área lesionada de una manera que llega lo suficiente a las partes más allá de la lesión?" [22] Cuando no es obvio que la respuesta es "sí", se puede utilizar un índice de extremidad lesionada o un índice tobillo-brazo para ayudar a guiar si se debe realizar una evaluación adicional con arteriografía por tomografía computarizada . Esto utiliza un escáner especial y una sustancia que facilita examinar los vasos con mayor detalle que lo que la mano humana puede sentir o el ojo humano puede ver. [23] El daño de los tejidos blandos puede provocar rabdomiólisis (una degradación rápida del músculo lesionado que puede abrumar a los riñones ) o puede desarrollar potencialmente un síndrome compartimental (cuando la presión se acumula en los compartimentos musculares daña los nervios y los vasos en el mismo compartimento). [24] [25] Los huesos se evalúan con radiografías simples o tomografías computarizadas si se observan deformidad (deformes), hematomas o laxitud articular (más suelta o más flexible de lo habitual). La evaluación neurológica implica probar las principales funciones nerviosas de los nervios axilar , radial y mediano en la extremidad superior, así como los nervios femoral , ciático , peroneo profundo y tibial en la extremidad inferior . Dependiendo de la extensión de la lesión y las estructuras involucradas, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico , pero muchos se manejan de forma no quirúrgica.[26]
Las causas más comunes de traumatismo pélvico cerrado son los accidentes automovilísticos y las caídas de varios pisos, y por lo tanto, las lesiones pélvicas se asocian comúnmente con lesiones traumáticas adicionales en otras ubicaciones. [27] En la pelvis específicamente, las estructuras en riesgo incluyen los huesos pélvicos , el fémur proximal , los vasos sanguíneos principales como las arterias ilíacas , el tracto urinario , los órganos reproductivos y el recto . [28] [27]
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Una de las principales preocupaciones es el riesgo de fractura pélvica , que a su vez está asociada con una gran cantidad de complicaciones, incluyendo sangrado, daño a la uretra y la vejiga , y daño a los nervios . [29] Si se sospecha un traumatismo pélvico, el personal de servicios médicos de emergencia puede colocar una faja pélvica en los pacientes para estabilizar la pelvis del paciente y evitar más daños a estas estructuras mientras los pacientes son transportados a un hospital. Durante la evaluación de pacientes con traumatismo en un departamento de emergencias, el proveedor de atención médica generalmente evalúa la estabilidad de la pelvis para determinar si puede haber ocurrido una fractura. Luego, los proveedores pueden decidir solicitar imágenes como una radiografía o una tomografía computarizada para detectar fracturas; sin embargo, si existe la preocupación de un sangrado potencialmente mortal, los pacientes deben recibir una radiografía de la pelvis. [30] Después del tratamiento inicial del paciente, es posible que sea necesario tratar quirúrgicamente las fracturas si son significativas, mientras que algunas fracturas menores pueden curarse sin requerir cirugía. [27]
Una preocupación potencialmente mortal es la hemorragia , que puede ser resultado de un daño a la aorta , las arterias ilíacas o las venas de la pelvis. La mayoría de los sangrados debidos a un traumatismo pélvico se deben a lesiones en las venas. [29] Se puede detectar líquido (a menudo sangre) en la pelvis mediante ecografía durante la exploración FAST que a menudo se realiza después de lesiones traumáticas. Si un paciente parece hemodinámicamente inestable en ausencia de sangre obvia en la exploración FAST, puede haber preocupación por sangrado en el espacio retroperitoneal , conocido como hematoma retroperitoneal . Detener el sangrado puede requerir una intervención endovascular o cirugía, según la ubicación y la gravedad. [28]
El traumatismo cardíaco cerrado, también conocido como lesión cardíaca cerrada (LCC), abarca un espectro de lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo contundente en el tórax. Si bien las LCC requieren una cantidad sustancial de fuerza para producirse porque el corazón está bien protegido por la caja torácica y el esternón , la mayoría de los pacientes son asintomáticos. [31] Las presentaciones clínicas pueden variar desde cambios menores, clínicamente insignificantes en el ritmo cardíaco o pueden progresar a insuficiencia cardíaca grave y muerte . [32] A menudo, las lesiones de la pared torácica se observan junto con la LCC, lo que confunde la presencia de dolor en el pecho que experimentan la mayoría de los pacientes. [31] Para evaluar el espectro de la lesión cardíaca, se puede utilizar la escala de lesión de órganos de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Traumatismos (AAST) para ayudar a determinar la extensión de la lesión (ver Evaluación y diagnóstico a continuación). [31] La LCC se puede dividir en lesión pericárdica , lesiones valvulares, lesiones de la arteria coronaria , ruptura de la cámara cardíaca y contusión miocárdica . [31]
En la mayoría de los casos, la evaluación inicial y la estabilización de una lesión traumática siguen los mismos principios generales de identificación y tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida de forma inmediata. En los EE. UU., el Colegio Estadounidense de Cirujanos publica las pautas de Soporte Vital Avanzado en Trauma, que proporcionan un enfoque paso a paso para la evaluación inicial, la estabilización, el razonamiento diagnóstico y el tratamiento de lesiones traumáticas que codifica este principio general. [8] La evaluación suele comenzar asegurándose de que la vía aérea del sujeto esté abierta y sea competente, que la respiración sea tranquila y que haya circulación (es decir, pulsos que se puedan sentir). Esto a veces se describe como "A, B, C" (vía aérea, respiración y circulación) y es el primer paso en cualquier reanimación o triaje. Luego, se amplía la historia del accidente o la lesión con cualquier información médica, dietética (momento de la última ingesta oral) y antecedentes, de cualquier fuente que pueda estar disponible, como familiares, amigos y médicos tratantes anteriores. A este método a veces se le da el acrónimo " MUESTRA ". El tiempo empleado en el diagnóstico debe minimizarse y acelerarse mediante una combinación de evaluación clínica y uso apropiado de tecnología, [33] como lavado peritoneal diagnóstico (DPL) o examen de ultrasonido en la cama del paciente (FAST) [34] antes de proceder a la laparotomía si es necesario. Si el tiempo y la estabilidad del paciente lo permiten, se puede realizar un examen de TC si está disponible. [35] Sus ventajas incluyen una definición superior de la lesión, lo que lleva a la clasificación de la lesión y, a veces, la confianza para evitar o posponer la cirugía. Sus desventajas incluyen el tiempo que se tarda en adquirir imágenes, aunque este se acorta con cada generación de escáneres, y la eliminación del paciente de la vista inmediata del personal de emergencia o quirúrgico. Muchos proveedores utilizan la ayuda de un algoritmo como las pautas ATLS para determinar qué imágenes obtener después de la evaluación inicial. Estos algoritmos tienen en cuenta el mecanismo de la lesión, el examen físico y los signos vitales del paciente para determinar si los pacientes deben hacerse imágenes o proceder directamente a la cirugía. [8]
En 2011 se definieron criterios que podrían permitir que los pacientes con traumatismo abdominal cerrado fueran dados de alta de manera segura sin necesidad de realizar evaluaciones adicionales. Las características de dichos pacientes incluyen:
Para ser considerados de bajo riesgo, los pacientes tendrían que cumplir todos los criterios de bajo riesgo. [36]
Cuando el traumatismo cerrado es lo suficientemente significativo como para requerir la evaluación de un proveedor de atención médica, el tratamiento generalmente apunta a tratar lesiones que amenazan la vida, como mantener las vías respiratorias del paciente y prevenir la pérdida de sangre continua . Los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado y cumplen con los criterios de clasificación específicos han mostrado mejores resultados cuando son atendidos en un centro de trauma . [1] El manejo de pacientes con traumatismo por fuerza contundente requiere la colaboración de un equipo de atención médica interpersonal, que puede incluir, entre otros, a un cirujano de trauma , un médico del departamento de emergencias, un anestesiólogo y personal de enfermería de emergencias y traumatismos. [1]
En los casos de traumatismo abdominal cerrado, el daño más frecuente se produce en el intestino delgado y, en situaciones graves, esto puede dar lugar a una perforación del intestino delgado . [7] La perforación del intestino delgado o grueso es una preocupación grave debido a su tremendo potencial infeccioso. [7] En estos casos, es esencial realizar una cirugía exploratoria para evaluar el daño interno, drenar el líquido infectado en el abdomen y limpiar la herida con solución salina. [7] A menudo son necesarios antibióticos profilácticos . [7] En el caso de múltiples orificios o daño significativo al suministro de sangre de los intestinos , puede ser necesario extirpar por completo el segmento de tejido afectado. [7]
El tratamiento del traumatismo craneal cerrado depende de la extensión de la lesión. Se llevará a cabo una discusión entre el paciente y los profesionales de la salud para evaluar cuidadosamente la condición del paciente y determinar el mejor enfoque para el tratamiento. Al considerar el manejo del traumatismo craneal, es crucial asegurarse de que el paciente pueda respirar de manera efectiva. [17] La respiración efectiva se puede monitorear utilizando el contenido de oxígeno en sangre del paciente a través de un oxímetro de pulso . El objetivo es mantener una saturación de oxígeno en sangre superior al 90%. [17] Si el paciente no puede mantener niveles adecuados de oxígeno en sangre por sí solo, puede estar indicada la ventilación mecánica . [31] La ventilación mecánica agregará oxígeno y eliminará dióxido de carbono en la sangre. [31] También es de vital importancia evitar la presión arterial baja en el contexto de lesiones cerebrales traumáticas . Los estudios han demostrado mejores resultados en pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 120 mmHg. [17] Por último, los profesionales de la salud deben realizar exámenes neurológicos consecutivos para permitir la identificación temprana de la presión intracraneal elevada y la posterior implementación de intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo y reducir el estrés en el cuerpo. [17] Cabe destacar que los pacientes que toman terapia anticoagulante o antiplaquetaria durante el momento del traumatismo craneal cerrado deben someterse a una reversión rápida de los agentes anticoagulantes. [17]
Nueve de cada diez pacientes con traumatismo torácico pueden ser tratados eficazmente sin una operación quirúrgica . [37] Si la cirugía está indicada, hay numerosas opciones disponibles. Se llevará a cabo una discusión exhaustiva entre el paciente y el cirujano para evaluar cuidadosamente el mejor enfoque, adaptado a la condición y lesión específicas del paciente. A menudo se administran medidas conservadoras como mantener una vía aérea despejada y abierta, soporte de oxígeno, toracostomía con tubo y reanimación con volumen para controlar el traumatismo torácico cerrado. [37] A menudo, el control del dolor es el enfoque de tratamiento más básico y eficaz porque la presencia de dolor intenso puede conducir al deterioro de la respiración adecuada, lo que exacerba aún más los pulmones dañados. [37] El manejo del dolor en pacientes con traumatismo torácico mejora la capacidad de respirar correctamente por sí solos, fomenta la excreción de secreciones pulmonares y disminuye el agravamiento de la inflamación y los niveles bajos de oxígeno en la sangre. [37] Para controlar el dolor se pueden utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides , opioides o métodos regionales de tratamiento del dolor, como la anestesia local . [37]
A nivel mundial, una causa importante de discapacidad y muerte en personas menores de 35 años son los traumatismos, la mayoría de los cuales se deben a traumatismos contusos. [1]
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