Los efectos secundarios comunes incluyen somnolencia , depresión o emociones suprimidas, disminuciones leves a severas en las habilidades motoras , hipo , entorpecimiento o disminución de la cognición , disminución del estado de alerta , sequedad de boca (levemente), disminución de la frecuencia cardíaca, supresión ( inhibición fisiológica ) de la actividad general del sistema nervioso central , deterioro del juicio (generalmente en dosis más altas que las terapéuticas), disminuciones marginales a severas en la formación de la memoria, disminución de la capacidad para procesar nueva información , así como amnesia anterógrada parcial a completa , [18] dependiendo de la dosis. [14] Parte de la sedación y el cansancio pueden mejorar en unos pocos días. [19]
El alprazolam fue inventado por Jackson Hester Jr. en la Upjohn Company [20] y patentado en 1971 y aprobado para uso médico en los Estados Unidos en 1981. [14] [21] El alprazolam es una sustancia controlada de la Lista IV y es una droga de abuso común. [3] [22] Está disponible como medicamento genérico . [9] En 2022, fue el 41.º medicamento más recetado en los Estados Unidos, con más de 14 millones de recetas. [23] [24]
Usos médicos
Pastillas de alprazolam en cajas, como las que se venden en Francia ; aquí se muestran tanto el producto original de marca Pfizer, Xanax, como varias formas genéricas de alprazolam.Un frasco de prescripción de Xanax
El alprazolam es eficaz para aliviar la ansiedad moderada a grave y los ataques de pánico . [9] En Australia , no se recomienda el alprazolam para el tratamiento del trastorno de pánico debido a las preocupaciones sobre la tolerancia, la dependencia y el abuso. [25] La mayoría de las pruebas muestran que los beneficios del alprazolam en el tratamiento del trastorno de pánico duran solo de cuatro a diez semanas. Sin embargo, las personas con trastorno de pánico han sido tratadas de forma abierta durante hasta ocho meses sin una pérdida aparente de los beneficios. [9]
La Federación Mundial de Sociedades de Psiquiatría Biológica (WFSBP) recomienda el alprazolam para los casos de trastorno de pánico resistentes al tratamiento en los que no hay antecedentes de tolerancia o dependencia . [26]
Un metaanálisis de 2023 de ensayos regulatorios publicados y no publicados presentados a la FDA sobre alprazolam de liberación prolongada para el trastorno de pánico encontró que solo uno de cinco ensayos clínicos mostró un resultado de eficacia positivo (20 %), mientras que el resto fue negativo y no demostró efectividad. [27] En la literatura publicada, se publicaron tres ensayos que transmitían un resultado positivo (100 %), pero de estos, solo uno fue realmente positivo y se consideró que los otros dos se habían presentado de manera inapropiada como positivos. [27] El tamaño del efecto ( g de Hedges ) del alprazolam para el tratamiento del trastorno de pánico basado en los cinco ensayos clínicos fue de 0,33 (un efecto pequeño) y basado en los ensayos publicados fue de 0,47 (un efecto moderado), lo que equivale a un aumento de 0,14 o 42 %. [27] Los autores concluyeron que el sesgo de publicación infló sustancialmente la efectividad del alprazolam para el trastorno de pánico. [27]
Trastornos de ansiedad
La ansiedad asociada a la depresión responde al alprazolam. Los estudios clínicos han demostrado que la eficacia se limita a cuatro meses para los trastornos de ansiedad . [9] Sin embargo, la investigación sobre las propiedades antidepresivas del alprazolam es deficiente y solo ha evaluado sus efectos a corto plazo contra la depresión. [28] En un estudio, algunos usuarios de alprazolam a largo plazo en dosis altas desarrollaron depresión reversible. [29]
En los EE. UU., el alprazolam está indicado para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico con o sin agorafobia. [9] [10]
En el Reino Unido, el alprazolam está indicado para el tratamiento sintomático a corto plazo de la ansiedad en adultos. [7]
Como todos los depresores del sistema nervioso central , el alprazolam en dosis mayores a las normales puede causar un deterioro significativo en el estado de alerta y aumentar la somnolencia, especialmente en aquellos que no están acostumbrados a los efectos del fármaco. [34]
En septiembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) exigió que las advertencias enmarcadas de todos los medicamentos con benzodiazepinas se actualizaran para describir los riesgos de abuso, mal uso, adicción, dependencia física y reacciones de abstinencia de manera uniforme en todos los medicamentos de la clase. [46]
El alcohol es una de las interacciones más comunes; el alcohol y el alprazolam tomados en combinación tienen un efecto sinérgico entre sí, lo que puede causar sedación grave, cambios de comportamiento e intoxicación. Cuanto más alcohol y alprazolam se tomen, peor será la interacción. [38] La combinación de alprazolam con la hierba kava puede resultar en el desarrollo de un estado semicomatoso . [57] Por el contrario, las plantas del género Hypericum , incluida la hierba de San Juan , pueden reducir los niveles plasmáticos de alprazolam y reducir su efecto terapéutico. [58] [59] [60]
Embarazo y lactancia
Las benzodiazepinas atraviesan la placenta , ingresan al feto y también se excretan en la leche materna . [9]
El uso de alprazolam durante el embarazo se asocia con anomalías congénitas , [9] [61] y el uso en el último trimestre puede causar dependencia fetal a los fármacos y síntomas de abstinencia en el período posnatal, así como flacidez neonatal y problemas respiratorios. [62] [63] Sin embargo, en los usuarios a largo plazo de benzodiazepinas, la interrupción abrupta debido a preocupaciones de teratogénesis tiene un alto riesgo de causar síntomas de abstinencia extremos y un efecto rebote grave del trastorno de salud mental subyacente . Los abortos espontáneos también pueden ser resultado de la retirada abrupta de medicamentos psicotrópicos, incluidas las benzodiazepinas. [64]
Sobredosis
Comprimidos de Xanax de 0,25 mg (fila superior), 0,5 mg (fila central) y 1 mg (fila inferior)
La dosis diaria máxima recomendada es de 10 miligramos por día. [9]
Las sobredosis de alprazolam pueden ser leves o graves dependiendo de la cantidad ingerida y si se toman otros medicamentos en combinación. [65]
El potencial de mal uso entre quienes lo toman por razones médicas es controvertido, y algunas revisiones de expertos afirman que el riesgo es bajo y similar al de otras benzodiazepinas. [66] Otros afirman que existe un riesgo sustancial de mal uso y dependencia tanto en pacientes como en usuarios no médicos y que la corta vida media y el rápido inicio de acción pueden aumentar el riesgo de mal uso. [14] [25] En comparación con la gran cantidad de prescripciones, relativamente pocas personas aumentan su dosis por iniciativa propia o participan en un comportamiento de búsqueda de drogas . [67]
El alprazolam, al igual que otras benzodiazepinas, se une a sitios específicos del receptor GABA A ( ácido gamma-aminobutírico ). Cuando se une a estos sitios, que se denominan receptores de benzodiazepina, modula el efecto de los receptores GABA A y, por lo tanto, de las neuronas GABAérgicas. [68] [ ¿ Fuente médica poco fiable? ] El uso a largo plazo provoca cambios adaptativos en los receptores de benzodiazepina, haciéndolos menos sensibles a la estimulación y, por lo tanto, haciendo que los fármacos sean menos potentes. [69]
Los síntomas de abstinencia y rebote son comunes y requieren una reducción gradual de la dosis para minimizar los efectos de abstinencia al interrumpir el tratamiento. [16]
No todos los efectos de abstinencia son evidencia de una verdadera dependencia o abstinencia. La recurrencia de síntomas como la ansiedad puede indicar simplemente que el fármaco estaba teniendo el efecto ansiolítico esperado y que, en ausencia del fármaco, el síntoma ha vuelto a los niveles previos al tratamiento. Si los síntomas son más graves o frecuentes, la persona puede estar experimentando un efecto rebote debido a la suspensión del fármaco. Cualquiera de estos efectos puede ocurrir sin que la persona sea realmente dependiente del fármaco. [69]
El alprazolam y otras benzodiazepinas también pueden causar el desarrollo de dependencia física , tolerancia y síntomas de abstinencia de benzodiazepinas durante la reducción rápida de la dosis o el cese de la terapia después de un tratamiento a largo plazo. [70] [71] Existe una mayor probabilidad de reacciones de abstinencia si el fármaco se administra en una dosis más alta que la recomendada, o si una persona deja de tomar el medicamento por completo sin permitir lentamente que el cuerpo se ajuste a un régimen de dosis más baja. [72] [73]
En 1992, Romach y sus colegas informaron que la escalada de dosis no es una característica de los usuarios de alprazolam a largo plazo y que la mayoría de los usuarios de alprazolam a largo plazo cambian su patrón inicial de uso regular a uno de control de síntomas sólo cuando es necesario. [74]
Algunos síntomas comunes de la interrupción del tratamiento con alprazolam incluyen malestar , debilidad, insomnio , taquicardia , aturdimiento y mareos. [75]
Las personas que toman más de 4 mg al día tienen un mayor potencial de dependencia. Este medicamento puede causar síntomas de abstinencia tras una retirada brusca o una reducción rápida de la dosis, que en algunos casos se ha sabido que causan convulsiones, así como un delirio marcado similar al producido por los alcaloides tropánicos anticolinérgicos de la Datura ( escopolamina y atropina ). [76] [77] [78] La interrupción de este medicamento también puede causar ansiedad de rebote. [ cita médica necesaria ]
En un estudio de 1983, sólo el 5% de los pacientes que dejaron de tomar benzodiazepinas de acción prolongada de forma abrupta después de menos de ocho meses presentaron síntomas de abstinencia, pero el 43% de los que las habían estado tomando durante más de ocho meses sí los presentaron. Con alprazolam, una benzodiazepina de acción corta, tomada durante ocho semanas, el 65% de los pacientes experimentaron una ansiedad de rebote significativa. Hasta cierto punto, estas benzodiazepinas más antiguas se reducen gradualmente por sí solas. [79]
Se ha descubierto que las benzodiazepinas diazepam y oxazepam producen menos reacciones de abstinencia que el alprazolam, el temazepam o el lorazepam . Los factores que determinan el riesgo de dependencia psicológica o dependencia física y la gravedad de los síntomas de abstinencia de las benzodiazepinas durante la reducción de la dosis de alprazolam incluyen: dosis utilizada, duración del uso, frecuencia de la dosificación, características de personalidad del individuo, uso previo de drogas con dependencia cruzada/tolerancia cruzada (alcohol u otras drogas sedantes-hipnóticas), uso actual de drogas con dependencia cruzada/tolerancia cruzada, uso de otras benzodiazepinas de acción corta y alta potencia, [80] [81] y método de interrupción. [72]
Farmacología
El alprazolam se une al receptor GABAA α1β3γ2 . El alprazolam tiene átomos de carbono que llenan el espacio en rojo . La subunidad del receptor γ2 está en verde menta. La subunidad α1' está oculta. [82]
El alprazolam es un modulador alostérico positivo del receptor de tipo A del ácido gamma-aminobutírico (GABA) . [68] [¿ Fuente médica poco confiable? ] Cuando se une al receptor, los efectos del GABA se potencian, lo que conduce a la inhibición de las neuronas en el cerebro. Esto produce efectos que incluyen una reducción de la ansiedad, una actividad relajante muscular, antidepresiva y anticonvulsiva. [83] La actividad del alprazolam en el sistema nervioso central depende de la dosis. [9]
Mecanismo de acción
El alprazolam se clasifica como una triazolobenzodiazepina de alta potencia : [84] [85] una benzodiazepina con un anillo de triazol unido a su estructura. Como benzodiazepina, el alprazolam produce una variedad de efectos terapéuticos y adversos al unirse al sitio del receptor de benzodiazepina GABA A y modular su función; los receptores GABA son los receptores inhibidores más prolíficos dentro del cerebro. El sistema químico y receptor GABA media los efectos inhibidores o calmantes del alprazolam sobre el sistema nervioso. La unión del alprazolam al receptor GABA A , un canal de iones de cloruro, mejora los efectos del GABA, un neurotransmisor . Cuando el GABA se une al receptor GABA A , el canal se abre y el cloruro ingresa a la célula, lo que la hace más resistente a la despolarización. Por lo tanto, el alprazolam tiene un efecto depresor sobre la transmisión sináptica para reducir la ansiedad. [86] [87]
El receptor GABA A está formado por 5 subunidades de un total posible de 19, y los receptores GABA A formados por diferentes combinaciones de subunidades tienen diferentes propiedades, diferentes ubicaciones dentro del cerebro y, lo que es más importante, diferentes actividades con respecto a las benzodiazepinas. El alprazolam y otras triazolobenzodiazepinas como el triazolam que tienen un anillo de triazol fusionado a su anillo de diazepina parecen tener propiedades antidepresivas . [36] [88] Esto se debe quizás a las similitudes compartidas con los antidepresivos tricíclicos , ya que tienen dos anillos de benceno fusionados a un anillo de diazepina. El alprazolam causa una marcada supresión del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal . Las propiedades terapéuticas del alprazolam son similares a otras benzodiazepinas e incluyen ansiolítico , anticonvulsivo , relajante muscular , hipnótico [89] y amnésico ; sin embargo, se utiliza principalmente como ansiolítico. [90]
El alprazolam se metaboliza en 4-hidroxialprazolam (arriba) y α-hidroxialprazolam (abajo)
El alprazolam se toma por vía oral y se absorbe bien: el 80 % del alprazolam se une a las proteínas del suero (la mayoría se une a la albúmina ). La concentración de alprazolam alcanza su punto máximo después de una o dos horas. [9]
El alprazolam se metaboliza en el hígado, principalmente por la enzima citocromo CYP3A4 . Se producen dos metabolitos principales: 4-hidroxialprazolam y α-hidroxialprazolam, así como una benzofenona inactiva . Las bajas concentraciones y potencias del 4-hidroxialprazolam y el α-hidroxialprazolam indican que tienen poca o ninguna contribución a los efectos del alprazolam. [9]
Los metabolitos y parte del alprazolam no metabolizado se filtran por los riñones y se excretan en la orina. [9]
Química
Propiedades físicas
El alprazolam es un derivado de triazol y benzodiazepina sustituido con un grupo fenilo en la posición 6, con un átomo de cloro en la posición 8 y con un grupo metilo en la posición 1. Es un análogo del triazolam , la diferencia entre ellos es la ausencia de un átomo de cloro en la posición orto del anillo de fenilo. [93] Es ligeramente soluble en cloroformo , soluble en alcohol , ligeramente soluble en acetona e insoluble en agua. [94] Tiene un punto de fusión de 228–229,5 °C (442,4–445,1 °F; 501,1–502,6 K). [94] [95]
Síntesis
Para la síntesis de alprazolam se puede utilizar el mismo método que para el triazolam , excepto que se parte de 2-amino-5-clorobenzofenona. [96] Sin embargo, se ha sugerido una síntesis alternativa más sencilla que comienza con 2,6-dicloro-4-fenilquinolina, en la que reacciona con hidrazina dando lugar a 6-cloro-2-hidrazino-4-fenilquinolina. La ebullición de la mezcla con ortoacetato de trietilo da lugar a la ciclización con la formación del anillo de triazol . El producto sufre una degradación oxidativa en presencia de peryodato y dióxido de rutenio en solución de acetona , dando lugar a 2-[4-(3'-metil-1,2,4-triazolo)]-5-clorobenzofenona. La oximetilación con formaldehído da como resultado un producto que se trata con tribromuro de fósforo, obteniéndose 2-[4-(3'-metil-5'-bromometil-1,2,4-triazolo)]-5-clorobenzofenona. Al sustituir el átomo de bromo por un grupo amino conferido por amoniaco, se forma alprazolam triazolobenzofenona , tras lo cual se produce una heterociclación intermolecular para obtener alprazolam. [93] [97] [95]
Detección
La cuantificación de alprazolam en muestras de sangre y plasma puede ser necesaria para confirmar un diagnóstico de intoxicación en pacientes hospitalizados, o para proporcionar evidencia en el caso de delitos, por ejemplo, arresto por conducir bajo los efectos del alcohol, o para ayudar en una investigación forense exhaustiva, por ejemplo, en una investigación médico-legal de muerte. Las concentraciones de alprazolam en sangre o plasma suelen estar en un rango de 10-100 μg/L en personas que reciben el fármaco con fines terapéuticos, 100-300 μg/L en aquellos arrestados por conducir bajo los efectos del alcohol, y 300-2000 μg/L en víctimas de sobredosis aguda. La mayoría de los inmunoensayos comerciales utilizados para la clase de fármacos benzodiazepínicos reaccionan de forma cruzada con el alprazolam, pero la confirmación y la determinación cuantitativa se realizan generalmente mediante técnicas cromatográficas . [98]
Formas de dosificación
Los comprimidos de liberación regular y de desintegración oral de alprazolam están disponibles en comprimidos de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg y 2 mg. [9] Los comprimidos de liberación prolongada están disponibles en comprimidos de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg y 3 mg. [10] El alprazolam líquido está disponible en un concentrado oral de 1 mg/ml. [99]
Estatus legal
El alprazolam tiene un estatus legal variado según la jurisdicción:
Según el sistema de clasificación de abuso de drogas del Reino Unido, el alprazolam es un fármaco de clase C. [8] [101] En el Reino Unido, el alprazolam no está disponible en el Servicio Nacional de Salud (NHS) y solo se puede obtener con receta privada. [102]
En Irlanda, el alprazolam es un medicamento de la Lista 4. [103]
En Suecia, el alprazolam es un medicamento de venta con receta incluido en la Lista IV (Anexo 4) de la Ley de Estupefacientes (1968). [104]
En los Países Bajos, el alprazolam es una sustancia de la Lista 2 de la Ley del Opio y está disponible con receta médica. [ cita requerida ]
A nivel internacional, el alprazolam está incluido en el Convenio de las Naciones Unidas sobre Sustancias Psicotrópicas como Lista IV. [110]
Disponibilidad
En diciembre de 2013, en previsión de la reclasificación del alprazolam a la Lista 8 en Australia, Pfizer Australia anunció que discontinuaría la marca Xanax en Australia porque ya no era comercialmente viable. [111]
Uso recreativo
Existe un riesgo de abuso y dependencia tanto en pacientes como en usuarios no médicos de alprazolam; la alta afinidad de unión del alprazolam, su alta potencia y el inicio rápido de sus efectos aumentan su potencial de abuso. La dependencia física y el síndrome de abstinencia del alprazolam también contribuyen a su naturaleza adictiva . En el pequeño subgrupo de individuos que aumentan sus dosis suele haber antecedentes de trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias . [25]
A pesar de esto, la mayoría de los usuarios de alprazolam prescrito no usan su medicación de manera recreativa, y el uso a largo plazo de benzodiazepinas generalmente no se correlaciona con la necesidad de aumentar la dosis. [112] Sin embargo, según los hallazgos estadounidenses del Conjunto de Datos de Episodios de Tratamiento (TEDS), una recopilación anual de características de los pacientes en centros de tratamiento por abuso de sustancias en los Estados Unidos, las admisiones debido al uso de drogas "tranquilizantes primarias" (que incluyen, pero no se limitan a, las de tipo benzodiazepina) aumentaron un 79% entre 1992 y 2002, lo que sugiere que el uso indebido de benzodiazepinas puede estar aumentando. [113]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informaron un aumento del 89 por ciento en las visitas a salas de emergencia en todo el país relacionadas con el uso no médico de benzodiazepinas entre 2004 y 2008. [114] [115]
El alprazolam es una de las benzodiazepinas más comúnmente recetadas y mal utilizadas en los Estados Unidos. [116] [117] Un estudio a gran escala a nivel nacional del gobierno de los EE. UU. realizado por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias concluyó que, en los EE. UU., las benzodiazepinas son los productos farmacéuticos de uso recreativo más frecuentes debido a su amplia disponibilidad, lo que representa el 35% de todas las visitas relacionadas con drogas a los servicios de urgencias y de emergencia de los hospitales . Los hombres y las mujeres tienen la misma probabilidad de usar benzodiazepinas de forma recreativa. El informe encontró que el alprazolam es la benzodiazepina más común para uso recreativo, seguida del clonazepam , el lorazepam y el diazepam . El número de visitas al departamento de emergencias debido a las benzodiazepinas aumentó un 36% entre 2004 y 2006. [117]
En relación con los importantes aumentos detectados, conviene tener en cuenta que el número de fármacos dispensados para usos terapéuticos legítimos puede estar aumentando con el tiempo, y las estimaciones de DAWN no están ajustadas para tener en cuenta dichos aumentos. Las estimaciones de DAWN tampoco tienen en cuenta los aumentos de la población o del uso de urgencias entre 2004 y 2006. [117]
Las personas con un riesgo particularmente alto de abuso y dependencia son las personas con antecedentes de alcoholismo o abuso y/o dependencia de drogas [118] [119] y las personas con trastorno límite de la personalidad . [120]
Un estudio de 1990 concluyó que el diazepam tiene un mayor potencial de uso indebido que muchas otras benzodiazepinas y que algunos datos sugieren que el alprazolam y el lorazepam se parecen al diazepam en este aspecto. [123]
Como anécdota, se ha informado que la inyección de alprazolam causa daños peligrosos a los vasos sanguíneos, cierre de vasos sanguíneos ( embolización ) y descomposición del tejido muscular ( rabdomiólisis ). [124] El alprazolam no es muy soluble en agua; cuando se tritura en agua, no se disuelve completamente (40 μg/ml de H2O a pH 7). [125] También hay informes de alprazolam inhalado . [126] Debido al bajo peso de una dosis, en un caso, el alprazolam se distribuyó en papel secante de manera similar al LSD. [127]
Se ha demostrado que el uso indebido de alprazolam y otras benzodiazepinas causa deterioro cognitivo . [128] El alprazolam ha causado típicamente efectos de amnesia anterógrada (incapacidad para recordar nuevos eventos), pero un estudio realizado en ratones por el Departamento de Ciencias Farmacéuticas e Investigación de Medicamentos en la Universidad de Punjabi también ha determinado que el alprazolam puede producir efectos amnésicos retrógrados (incapacidad para recordar eventos que ocurrieron antes de la amnesia). Un estudio de 2016 encontró que "la administración crónica de alprazolam afecta la memoria, pero el rendimiento psicomotor y de atención no se vio afectado". [129]
Un ensayo controlado aleatorio de 2016 afirmó que "en general, los usuarios de benzodiazepinas a largo plazo pueden no estar en su estado cognitivo completo después de la abstinencia". [128] De manera similar, un metanálisis de 2017 concluyó que "una variedad de funciones neuropsicológicas se ven afectadas como resultado del uso de benzodiazepinas a largo plazo, y que es probable que persistan incluso después de la abstinencia". [130]
Términos de jerga
Los términos del argot para el alprazolam varían según la ubicación geográfica. Algunos de los términos más comunes son versiones modificadas del nombre comercial "Xanax", como Xannies (o Xanies) y el equivalente fonético de Zannies; [131] [132] referencias a sus clases de fármacos, como benzodiacepinas o tranquilizantes; o comentarios sobre su forma o color (más comúnmente una tableta recta y perforada o una píldora de forma ovalada): barras, escaleras, Xanbars, Xans, barras en Z, barras de manillar, frijoles, balones de fútbol, tablones, postes, palos, azules o balones de fútbol azules. [133] [134] [135] [136]
En la cultura popular
Take Your Pills: Xanax , un documental de Netflix de 2022 , ofrece una descripción general de la historia y el uso de la droga. [137] [138]
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