El vuelo 548 de British European Airways era un vuelo regular de pasajeros desde Londres Heathrow a Bruselas que se estrelló cerca de Staines , Inglaterra, poco después del despegue el 18 de junio de 1972, matando a las 118 personas a bordo. El accidente pasó a ser conocido como el desastre aéreo de Staines . A partir de 2024 [actualizar], sigue siendo el accidente aéreo más mortífero (a diferencia de los incidentes terroristas) en el Reino Unido y fue el accidente aéreo más mortífero que involucró a un Hawker Siddeley Trident . Inicialmente, hubo dos supervivientes del accidente, un hombre que fue descubierto en la cabina del avión y una niña. Ambos murieron en el lugar.
El avión sufrió una pérdida profunda en el tercer minuto de su vuelo y se estrelló contra el suelo, evitando por poco una carretera principal muy transitada. La investigación pública culpó principalmente al capitán por no mantener la velocidad del aire y configurar correctamente los dispositivos de elevación . También citó la enfermedad cardíaca del capitán y la limitada experiencia del copiloto , al tiempo que señaló un "problema técnico" no especificado que la tripulación aparentemente resolvió antes del despegue.
El accidente se produjo en el contexto de una huelga de pilotos que provocó malos sentimientos entre los miembros de la tripulación. La huelga también interrumpió los servicios, lo que provocó que el vuelo 548 fuera cargado con el peso máximo permitido. Las recomendaciones de la investigación llevaron a la instalación obligatoria de grabadoras de voz en las cabinas de los aviones registrados en Gran Bretaña. Otra recomendación fue tener mayor precaución antes de permitir que miembros de la tripulación fuera de servicio ocupen asientos en la cabina de vuelo. Algunos observadores consideraron que la investigación estaba indebidamente sesgada a favor de los fabricantes de aviones.
El lunes 19 de junio de 1972, al día siguiente del accidente, la Federación Internacional de Asociaciones de Pilotos de Líneas Aéreas (IFALPA) había declarado una huelga de protesta mundial contra el secuestro de aviones que se había convertido en algo común a principios de los años 1970 . Se esperaba apoyo, pero la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas Británicas (BALPA) organizó una votación postal para preguntar a los miembros de British European Airways (BEA) si querían hacer huelga. [1] Debido a la huelga inminente, los viajeros habían modificado sus planes para evitar interrupciones y, como resultado, el vuelo 548 estaba lleno a pesar de que el domingo era tradicionalmente un día de viajes ligeros. [2] [3]
BALPA también estaba en una disputa laboral con BEA sobre salarios y condiciones. La disputa fue controvertida: los que estaban a favor eran principalmente pilotos jóvenes y los que estaban en contra, en su mayoría de mayor edad. Un grupo de veintidós copilotos de BEA Trident conocidos como primeros oficiales supervisores (SFO) ya estaban en huelga, citando su bajo estatus y su alta carga de trabajo. [1] Para ayudar a entrenar a los copilotos recién calificados, a los SFO se les pidió que ocuparan solo el tercer asiento de la cabina de vuelo del Trident como "P3", operando los sistemas de la aeronave y ayudando al capitán (conocido como "P1" en el BEA flota Trident) y el copiloto ("P2") que manejaba la aeronave. En otras aerolíneas y aviones, el trabajo de SFO/P3 generalmente lo realizaban ingenieros de vuelo . Como resultado de estar limitados al rol de P3, a los SFO/P3 de BEA Trident se les negó experiencia en el manejo de aeronaves, lo que provocó la pérdida de salario, lo que les molestó. Además, su estado conducía a una anomalía habitual: los SFO/P3 experimentados sólo podían ayudar, mientras que los copilotos menos experimentados en realidad pilotaban el avión. [1]
Las tensiones llegaron a un punto crítico poco antes del accidente. Tres días antes, el 15 de junio, un capitán se quejó de que su inexperto copiloto "sería inútil en caso de emergencia". Molesto, el copiloto cometió un grave error al despegar de Londres Heathrow , bajando completamente los dispositivos de elevación en lugar de subirlos. [4] [5] El error fue notado y remediado por la OFS, quien relató el evento a sus colegas como un ejemplo de peligro evitable. Esto llegó a ser conocido entre los pilotos de BEA como el "Incidente de Dublín". [5]
Una hora y media antes de la salida del vuelo 548, su capitán, Stanley Key, ex piloto de la Royal Air Force que había servido durante la Segunda Guerra Mundial , se vio envuelto en una pelea en la sala de tripulación del Queens Building de Heathrow con un primer oficial llamado Flavell. El tema era la amenaza de huelga, que Flavell apoyó y Key se opuso. Los dos miembros de la tripulación de la cubierta de vuelo de Key en el vuelo 548 presenciaron el altercado, y otro espectador describió el arrebato de Key como "la discusión más violenta que jamás había escuchado". [6] Poco después, Key se disculpó con Flavell y el asunto pareció cerrado. [7] Las opiniones anti-huelga de Key habían ganado enemigos, y habían aparecido graffitis en su contra en las cubiertas de vuelo de los BEA Tridents, incluido el avión del incidente, G-ARPI ( Papa India ). [a] Un experto en caligrafía analizó el graffiti en el escritorio de los ingenieros de vuelo de Papa India para identificar quién lo había escrito, pero esto no pudo determinarse. La investigación pública encontró que ninguno de los graffitis había sido escrito por miembros de la tripulación del vuelo 548 el día del accidente. [9] [10]
El avión que operaba el vuelo 548 era un avión de pasajeros trimotor de alcance corto a medio Hawker Siddeley Trident Serie 1 . Este Trident en particular ( s/n 2109) fue uno de los veinticuatro De Havilland DH121 (el nombre "Trident" no se introdujo hasta septiembre de 1960) ordenados por BEA en 1959 y registrados ante la corporación en 1961 como G-ARPI. [11] [12] En el momento del primer vuelo de Papa India el 14 de abril de 1964, De Havilland había perdido su identidad separada bajo Hawker Siddeley Aviation, y el avión fue entregado a BEA el 2 de mayo de 1964. [13] The Trident Estaba equipado con tres dispositivos de gran elevación interconectados en cada borde de ataque de las alas: dos flaps de caída del borde de ataque en el exterior y un flap Krueger en la sección más cercana al fuselaje.
Si bien técnicamente avanzado, el Trident (y otros aviones con cola en T ) tenían características de pérdida potencialmente peligrosas . Si su velocidad aérea fuera insuficiente, y particularmente si sus dispositivos de alta sustentación no estuvieran extendidos a las bajas velocidades típicas de alejarse después del despegue o de acercarse a tierra, podría entrar en una condición de pérdida profunda (o "superpérdida"), en en el que las superficies de control de la cola se vuelven ineficaces (al estar en la zona de turbulencia del ala principal en pérdida) de la que la recuperación era prácticamente imposible. [14]
El peligro salió a la luz por primera vez en un casi accidente durante un vuelo de prueba en 1962, cuando los pilotos de De Havilland, Peter Bugge y Ron Clear, estaban probando las características de pérdida del Trident inclinando su morro progresivamente más alto, reduciendo así su velocidad. El Trident entró en una pérdida profunda después de alcanzar un ángulo de ataque crítico. Finalmente, entró en barrena y parecía estar a punto de estrellarse, pero un ala cayó durante la pérdida y, cuando se corrigió con el timón, la otra ala cayó. El avión continuó rodando hacia izquierda y derecha hasta que el morro bajó y la tripulación pudo recuperar el vuelo normal. [15] El incidente resultó en que el Trident estuviera equipado con un sistema automático de advertencia de pérdida conocido como " stick shaker " y un sistema de recuperación de pérdida conocido como " stick pusher " que automáticamente inclinaba el avión hacia abajo para ganar velocidad si la tripulación no respondió a la advertencia. [15]
Estos sistemas fueron objeto de un programa integral de pérdida, que involucró unas 3.500 pérdidas realizadas por Hawker Siddeley antes de que la Junta de Registro Aéreo considerara resuelto el asunto . [16] Los sistemas de alerta de pérdida y recuperación tendían a reaccionar de forma exagerada: [15] de diez activaciones entre la entrada en servicio del Trident y junio de 1972, sólo la mitad eran genuinas, aunque en los seis años y medio anteriores no había habido activaciones falsas cuando un avión estaba en el aire. [17] Cuando un capitán interrogó informalmente a los pilotos de BEA Trident, más de la mitad de los pilotos dijeron que desactivarían los sistemas de protección al activarlos en lugar de permitirles recuperar la aeronave a una actitud segura. Los controles aleatorios realizados por la aerolínea después del accidente demostraron que no era así; Veintiún capitanes declararon haber visto a sus copilotos reaccionar correctamente ante cualquier aviso de pérdida. [18]
El potencial del Trident para entrar en pérdida profunda se puso de relieve en el accidente del Trident 1C G-ARPY el 3 de junio de 1966 cerca de Felthorpe , Norfolk, durante un vuelo de prueba, con la pérdida de los cuatro pilotos a bordo. En este accidente, la tripulación había apagado deliberadamente tanto el sacudidor como el empujador de palanca como lo exige el programa de pruebas de pérdida, y se determinó que la causa probable fue que la tripulación no tomó medidas de recuperación positivas oportunas para contrarrestar una pérdida inminente. [19] El Programa Confidencial de Notificación de Incidentes de Factores Humanos (CHIRP), un sistema experimental, voluntario, anónimo e informal para informar eventos aéreos peligrosos introducido en BEA a fines de la década de 1960 (y posteriormente adoptado por la Autoridad de Aviación Civil y la Administración Federal de Aviación ). , sacó a la luz dos casi accidentes, los incidentes de "Orly" y "Nápoles": en el primer caso se trataba de un error de la tripulación de vuelo y, en el segundo, de sospechas sobre la disposición de los controles del Trident. [20] [21]
En diciembre de 1968, el capitán de un Trident 1C que partía del aeropuerto de Orly con destino a Londres intentó mejorar el rendimiento de ascenso retrayendo los flaps poco después del despegue. Este no era un procedimiento estándar y poco después también retiró los droops del borde de ataque . Esta configuración de dispositivos de alta sustentación a baja velocidad habría resultado en una pérdida profunda, pero el copiloto notó el error, aumentó la velocidad y volvió a extender las caídas, y el vuelo continuó normalmente. El evento pasó a ser conocido entre el personal de BEA como el "Incidente de París" o el "Incidente de Orly". [22]
En otro casi accidente, un Trident 2E, G-AVFH , que se alejaba de Londres Heathrow rumbo a Nápoles en mayo de 1970, experimentó lo que su tripulación de vuelo afirmó que había sido una retracción espontánea y no controlada de los listones del borde de ataque que inicialmente estaba previsto. pasar desapercibido para ninguno de ellos. [b] Los sistemas automáticos de la aeronave detectaron la pérdida de velocidad y sustentación y emitieron dos advertencias de pérdida. Como la tripulación inicialmente no detectó nada extraño, desactivaron el sistema automático. Mientras lo hacía, el copiloto se dio cuenta e inmediatamente solucionó el problema volviendo a extender los slats retraídos, y el vuelo continuó con normalidad. [23]
Las investigaciones sobre el suceso no encontraron ningún mal funcionamiento mecánico que pudiera haber causado la retracción prematura del dispositivo de vanguardia y afirmaron que la aeronave "casi había logrado seguir volando". [23] Se sospechó de un posible fallo de diseño en los enclavamientos de control de elevación , aunque esto se descartó durante la investigación del accidente del Papa India . [24] El suceso pasó a denominarse "Incidente de Nápoles" o "Incidente del hotel Foxtrot" ( después de la matriculación del avión en cuestión ) en BEA y fue examinado durante la investigación del accidente. [25] El fuselaje delantero de este avión se conserva y se exhibe al público en el de Havilland Aircraft Heritage Centre , London Colney . [26]
El 3 de julio de 1968 se produjo un accidente que afectó al G-ARPI. Debido a un fallo de control, un avión de carga Airspeed Ambassador , G-AMAD , se desvió de la pista al aterrizar en Heathrow y chocó contra el G-ARPI y su avión hermano vecino, el G- ARPT , mientras estaban estacionados desocupados cerca de la Terminal 1 , lo que provocó seis muertes de los ocho ocupantes del carguero. [27] G-ARPT fue cortado en dos y dañado sin posibilidad de reparación económica; G-ARPI perdió su aleta caudal, que fue reparada con un coste de 750.000 libras esterlinas (16,4 millones de libras esterlinas en la actualidad). G-ARPI funcionó satisfactoriamente a partir de entonces y se cree que el incidente no influyó en su posterior accidente. [23] [28]
Posteriormente , G-ARPI sufrió algunos daños menores en el tren de aterrizaje como resultado de un derrape fuera de la pista de Basilea durante un aterrizaje con viento cruzado el 4 de febrero de 1970. [29]
La tripulación el día del accidente estaba compuesta por el capitán Stanley Key como P1, el segundo oficial Jeremy Keighley como P2 y el segundo oficial Simon Ticehurst como P3. El Capitán Key tenía 51 años y 15.000 horas de vuelo de experiencia, incluidas 4.000 en Tridents. Keighley tenía 22 años y se había incorporado al vuelo en línea un mes y medio antes, con 29 horas como P2. Ticehurst tenía 24 años y más de 1.400 horas, incluidas 750 horas en Tridents. [31] La tripulación de cabina estaba formada por el mayordomo Frederick Farey, el mayordomo Alan Lamb y la azafata Jennifer Mowat (el miembro más joven de la tripulación en el vuelo, a los 19 años). [32] [33]
Entre los pasajeros se encontraban 29 estadounidenses, 29 belgas, 28 británicos, 12 irlandeses, cuatro sudafricanos y tres canadienses. También había un pasajero de cada uno de África Occidental Francesa, India, Jamaica, América Latina, Nigeria y Tailandia. Entre los pasajeros había entre veinticinco y treinta mujeres y varios niños. [30]
Nota: Todos los horarios en hora media de Greenwich (GMT) del informe oficial de accidentes.
La tripulación de vuelo abordó el BE 548 ( distintivo de llamada Bealine 548 ) [34] a las 15:20 para prepararse para una salida a las 15:45.
A las 15:36, el despachador de vuelo J. Coleman presentó la hoja de carga a Key, cuya solicitud de autorización de arranque del motor fue concedida tres minutos después. Cuando las puertas estaban a punto de cerrarse, Coleman le pidió a Key que acomodara a una tripulación de vuelo de BEA que tenía que recoger un avión Merchantman en Bruselas . El peso adicional de los tres miembros de la tripulación requirió la retirada de una cantidad de correo y carga del Trident para garantizar que su peso total no excediera el máximo permitido de 41.730 kilogramos (92.000 libras). Esto se superó en 24 kilogramos (53 lb), pero como hubo un consumo considerable de combustible entre el arranque y el despegue, el peso total de la aeronave (incluido el combustible) estaba dentro del peso máximo permitido de despegue . [35] [36]
La tripulación " deadheading " estaba dirigida por el capitán John Collins, un ex primer oficial experimentado del Trident , a quien se le asignó el asiento de observador en la cabina de vuelo. Un asiento, ocupado por un bebé, fue liberado por la madre que lo sostenía en brazos. [37]
Las puertas se cerraron a las 15:58 y a las 16:00 Key solicitó el retroceso . A las 16:03, el vuelo 548 recibió autorización para rodar hasta el punto de espera adyacente al inicio de la pista 28 derecha. Durante el rodaje, a las 16:06 el vuelo recibió su autorización de ruta de salida: una ruta conocida como "Dover One Standard Instrument Departure". Esta salida por instrumentos estándar implicó un despegue hacia el oeste sobre el localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos y la baliza intermedia de la pista recíproca 10 izquierda, girando a la izquierda para interceptar el rumbo de 145° hacia la baliza no direccional de Epsom (NDB) (que se pasará a 3000 pies (910 m) o más), y luego continúa hacia Dover . Key informó a la torre que estaba listo para despegar y recibió autorización para hacerlo. Posteriormente informó de un problema técnico no especificado y permaneció en el punto de espera durante dos minutos para solucionarlo. [38]
A las 16:08 Key volvió a solicitar y recibir autorización de despegue. Soplaba un viento cruzado de 210° a 17 nudos (31 km/h; 20 mph). Las condiciones eran turbulentas, con lluvias torrenciales y una base de nubes bajas de 1000 pies (300 m); También se informó de nubes rotas a 600 pies (180 m), y el informe oficial dice que la tripulación habría estado sin ninguna referencia visual en "momentos cruciales" durante el vuelo. [39] [40] A las 16:08:30 el vuelo 548 inició su carrera de despegue, que duró cuarenta y cuatro segundos, y el avión despegó del suelo a una velocidad indicada (IAS) de 145 nudos (269 km/h; 167 mph). La velocidad de ascenso segura ( V2 ) de 152 nudos (282 km/h; 175 mph) se alcanzó rápidamente y el tren de aterrizaje se retrajo. [38] Después de diecinueve segundos en el aire, el piloto automático se activó a 355 pies (108 m) y 170 nudos (310 km/h; 200 mph); El bloqueo de velocidad del piloto automático estaba activado a pesar de que la velocidad de ascenso inicial requerida real era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph). [38]
A las 16:09:44 (setenta y cuatro segundos después del inicio de la carrera de despegue), pasando 690 pies (210 m), Key inició el giro hacia Epsom NDB e informó que estaba ascendiendo según lo autorizado y el vuelo ingresó. nube. [41] A las 16:10 (noventa segundos), Key comenzó un procedimiento estándar de reducción de ruido que implicaba reducir la potencia del motor. Como parte de esto, a las 16:10:03 (noventa y tres segundos) retrajo los flaps de su posición de despegue de 20°. Poco después, el vuelo 548 informó haber pasado a 460 m (1,500 pies) sobre el nivel del suelo y se le volvió a autorizar a ascender a 1,800 m (6,000 pies). [38] Durante el giro, la velocidad del aire disminuyó a 157 nudos (291 km/h), 20 nudos (37 km/h) por debajo de la velocidad objetivo. [42]
A las 16:10:24 (114 segundos), se seleccionaron los dispositivos de vanguardia para retraerse a una altura sobre el suelo de 1.770 pies (540 m) y una velocidad de 162 nudos (300 km/h; 186 mph). [43] 63 nudos (117 km/h; 72 mph) por debajo de la velocidad segura de retracción del flap de caída de 225 nudos (417 km/h; 259 mph). [39] Un segundo después, se activaron advertencias visuales y audibles de pérdida en la cabina de vuelo, seguidas a las 16:10:26 (116 segundos) por una sacudida de la palanca y a las 16:10:27 (117 segundos) por un empujón de la palanca. lo que desconectó el piloto automático, activando a su vez una fuerte bocina de advertencia de desconexión del piloto automático que continuó sonando durante el resto del vuelo. Key niveló las alas pero mantuvo el morro del avión hacia arriba, lo que mantuvo alto el ángulo de ataque, acercándose aún más a una pérdida. [44]
A las 16:10:32 (122 segundos), los dispositivos de vanguardia se habían guardado completamente en el ala. La velocidad era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph) y la altura sobre el suelo era de 1.560 pies (475 m), con el avión todavía en su actitud de ascenso habitual. Key continuó manteniendo la actitud de morro arriba cuando hubo una segunda sacudida y empujón de la palanca en los siguientes dos segundos. Un tercer empujón de palanca siguió a los 127 segundos de vuelo, pero no se intentó recuperarlo. Un segundo después, un miembro de la tripulación de vuelo anuló el sistema de recuperación y advertencia de pérdida. [45]
A las 16:10:39 (129 segundos), el avión había descendido a 1275 pies (390 m) y había acelerado a 193 nudos (357 km/h; 222 mph) como resultado de que el sistema de recuperación de pérdida había inclinado el morro del avión hacia abajo. para aumentar la velocidad del aire. El G-ARPI se encontraba en un viraje peraltado de 16° a la izquierda, todavía en rumbo para interceptar su ruta asignada. Key levantó el morro una vez más para reducir ligeramente la velocidad del aire, a la velocidad normal de ascenso con "caídas extendidas" de 177 nudos (328 km/h; 204 mph), lo que detuvo aún más el avión. [45]
A las 16:10:43 (133 segundos), el Trident entró en pérdida profunda. Estaba descendiendo a 365 m (1200 pies), su morro estaba inclinado 31° y su velocidad había caído por debajo de la indicación mínima de 54 nudos (100 km/h; 62 mph). A las 16:10:47 (137 segundos) y 1000 pies (305 m), el Trident descendía a 4500 pies por minuto (23 m/s). [45] El impacto con el suelo se produjo a las 16:11, 150 segundos después de soltar el freno. [45] El avión acaba de pasar las líneas eléctricas aéreas de alta tensión y se detuvo en una estrecha franja de tierra rodeada de árboles altos inmediatamente al sur de la carretera A30 , [46] y a poca distancia al sur del embalse King George VI cerca de Staines. -upon-Thames . [47] No hubo fuego en el momento del impacto, pero se produjo uno durante el esfuerzo de rescate cuando se utilizó un aparato de corte. [40]
Hubo tres testigos presenciales; los hermanos Paul y Trevor Burke, de 9 y 13 años, que caminaban cerca, [45] y un automovilista que llamó a una casa para telefonear al aeropuerto. [46]
Estábamos fuera con el perro, miré hacia arriba y vi el avión. Estaba saliendo de la niebla cuando los motores se pararon y pareció deslizarse hacia abajo. Fue como un sueño. El avión acaba de caer del cielo. Casi lo vimos caer al suelo... porque estaba justo en un grupo de árboles. Cuando tocó el suelo, la parte delantera golpeó primero y la parte trasera simplemente salió volando.
— Trevor Burke, Primero de Mayo
Los controladores aéreos no se dieron cuenta de la desaparición del avión del radar . Los servicios de emergencia sólo se enteraron del accidente quince minutos después y no supieron las circunstancias durante casi una hora. Los primeros en llegar al lugar fueron una enfermera que vivía cerca, que había sido alertada por los niños, y un equipo de ambulancia que pasaba por allí. [46] [47] Un pasajero que había sobrevivido al accidente fue descubierto en la cabina del avión, pero murió poco después de llegar al Hospital Ashford sin recuperar el conocimiento. [47] Una joven también fue encontrada con vida pero murió en el lugar; no hubo otros supervivientes. [48] En total, 30 ambulancias y 25 camiones de bomberos asistieron al accidente. [49]
Los conductores formaron fuertes atascos de tráfico y esa noche fueron descritos por el ministro de Aeroespacial, Michael Heseltine, en la televisión de la BBC como "demonios, demonios desafortunados". [50] Los informes de que el público obstaculizaba los servicios de rescate fueron desestimados durante la investigación. [46] [47] Además, algunos testigos afirmaron que los atascos de tráfico fueron el resultado de la recuperación y el rescate, durante los cuales la policía cerró la carretera A30. [51]
Un capitán de la BEA, Eric Pritchard, llegó poco después de que se retiraran los cadáveres; observó el estado de los restos y sacó conclusiones: [50]
La aeronave había impactado con el morro alto. El motor número 2 había cavado un cráter considerable. La sección de cola estaba casi, si no completamente, separada del resto del fuselaje. Había poca evidencia de algún avance; de hecho, el avión completo parecía intacto aunque deformado y roto, principalmente el fuselaje. Ambas alas no sufrieron muchos daños visibles. Noté que las caídas y las solapas estaban retraídas.
— Eric Pritchard, Primero de Mayo
El accidente fue el peor desastre aéreo en el Reino Unido hasta el atentado con bomba del vuelo 103 de Pan Am sobre Lockerbie , Escocia, en 1988. [52] El accidente fue el primero en el Reino Unido que provocó la pérdida de más de 100 vidas. [53]
El lunes 19 de junio de 1972, Michael Heseltine, Ministro de Aeroespacial, dijo a la Cámara de los Comunes que había ordenado un Tribunal de Investigación, un tribunal ad hoc popularmente llamado " investigación pública ", para investigar e informar sobre el accidente. [40] Las investigaciones públicas pasaron por alto la práctica británica habitual según la cual la División de Investigación de Accidentes (AIB) investigaba e informaba sobre los accidentes aéreos, y se llevaban a cabo sólo en casos de gran interés público. El 14 de julio, el juez del Tribunal Superior Sir Geoffrey Lane fue designado para presidir la investigación en calidad de comisionado. [54]
La comunidad de la aviación británica desconfiaba de las consultas públicas por varias razones. [55] En tales investigaciones, los inspectores de AIB estaban en pie de igualdad con todas las demás partes, y los informes finales no fueron redactados por ellos, sino por el Comisionado y sus asesores. Los procedimientos eran a menudo contradictorios, y los abogados de las familias de las víctimas intentaban regularmente conseguir puestos para futuros litigios , y con frecuencia se imponían plazos a los investigadores. [56] La presión del trabajo causada por la investigación Lane fue atribuida a la muerte de un inspector superior de AIB que se suicidó durante la investigación. [57]
Los dos registradores de datos de vuelo del avión fueron retirados para su examen inmediato y las investigaciones en el lugar del accidente finalizaron en una semana. [40] Los restos del Papa India fueron trasladados luego a un hangar en el Royal Aircraft Establishment en Farnborough , Hampshire, para un reensamblaje parcial destinado a verificar la integridad de sus sistemas de control de vuelo . [58] Se llevó a cabo una investigación sobre las 118 muertes, que se inició el 27 de junio de 1972. [59]
Un patólogo declaró que el Capitán Key padecía una afección cardíaca, aterosclerosis , y había sufrido un evento arterial potencialmente angustiante causado por un aumento de la presión arterial típico del estrés, un evento que a menudo fue interpretado por el público como un ataque cardíaco. [60] Había tenido lugar "no más de dos horas antes de la muerte y no menos de aproximadamente un minuto", según la opinión del patólogo presentada como prueba durante la investigación pública. [61] En otras palabras, Key podría haberlo sufrido en cualquier momento entre la fila en la sala de tripulación del edificio Queens y noventa segundos después del inicio de la carrera de despegue (el instante en que comienzan los procedimientos de reducción de ruido). El patólogo no pudo especificar el grado de malestar o incapacitación que Key pudo haber sentido. El estado de salud de Key siguió siendo objeto de "opiniones contradictorias de expertos médicos" durante toda la investigación y más allá. [62]
La investigación pública, conocida como "Lane Inquiry", se abrió en el Hotel Piccadilly de Londres el 20 de noviembre de 1972 y continuó hasta el 25 de enero de 1973, con una pausa durante la Navidad, [63] a pesar de las expectativas de que terminaría antes. [64] Geoffrey Wilkinson, de la AIB, lo abrió con una descripción del accidente, y los abogados de los familiares de los miembros de la tripulación y los pasajeros presentaron los resultados de sus investigaciones privadas. En particular, Lee Kreindler, del Colegio de Abogados de la ciudad de Nueva York, presentó afirmaciones y argumentos que los pilotos y periodistas consideraron tendenciosos e inadmisibles. [65] Se trataba de hipótesis sobre el estado mental del Capitán Key, conjeturas sobre su estado físico (Kreindler destacó los desacuerdos entre cardiólogos estadounidenses y británicos ) y acusaciones sobre el manejo de BEA. Las acusaciones se formularon utilizando tácticas consideradas "rayas en lo poco ético". [66] [67]
La investigación también llevó a cabo inspecciones de campo, voló en Tridents reales y "voló" el simulador BEA Trident , además de observar la plataforma de sistemas de control Hawker Siddeley Trident. Sus miembros visitaron los restos reconstruidos del G-ARPI en Farnborough y fueron seguidos por la prensa durante sus movimientos. Los hechos desnudos se descubrieron más o menos poco después del suceso, la investigación se vio frustrada por la falta de una grabadora de voz en la cabina del avión instalada en el avión accidentado. [68] [d]
Los sistemas de advertencia de pérdida y recuperación de pérdida estuvieron en el centro de la investigación, que examinó con cierto detalle su funcionamiento y por qué la tripulación de vuelo podría haberlos anulado. Se descubrió que una válvula de presión de aire de tres vías (parte del sistema de recuperación de pérdida) estaba fuera de posición un sexto de vuelta y faltaba el cable de bloqueo que la aseguraba. [70] Los cálculos realizados por Hawker Siddeley determinaron que si la válvula hubiera estado en esta posición durante el vuelo, entonces la reducción de la potencia del motor para el procedimiento de reducción de ruido podría haber activado la luz de advertencia que indicaba baja presión de aire en el sistema. [70] Las indicaciones de falla podrían haber aparecido justo antes del despegue y podrían haber explicado el retraso de dos minutos al final de la pista. [57] Un capitán que había volado en Papa India la mañana del vuelo del accidente no notó problemas técnicos, y la investigación pública encontró que la posición de la válvula no tuvo ningún efecto significativo en el sistema. [70]
El Informe Lane se publicó el 14 de abril de 1973. Hablando en la Cámara de los Comunes , Heseltine rindió homenaje al trabajo realizado por el juez Lane, Sir Morien Morgan y el capitán Jessop por el trabajo que habían realizado durante la investigación del accidente. [71]
Las conclusiones de la investigación sobre las principales causas del accidente [72] fueron las siguientes:
También se identificaron las causas subyacentes del accidente: [72]
Las recomendaciones incluyeron un llamado urgente a la instalación de grabadoras de voz en las cabinas de pilotaje y a una cooperación más estrecha entre la Autoridad de Aviación Civil y las aerolíneas británicas. [73] Aunque el informe cubría el estado de las relaciones laborales en BEA, no se mencionaba en sus conclusiones, a pesar de la sensación de los observadores de que invadía directa y ampliamente la cabina de vuelo del avión. [66] BEA dejó de existir como entidad separada en 1974, cuando se fusionó con British Overseas Airways Corporation para formar British Airways . Una recomendación del informe de que todos los aviones civiles de transporte de pasajeros matriculados en Gran Bretaña de más de 27.000 kg (60.000 lb) de peso total deberían estar equipados con grabadoras de voz en la cabina hizo que su instalación se volviera obligatoria en los aviones de pasajeros más grandes matriculados en Gran Bretaña a partir de 1973. [74] [75]
Una cuestión tratada como secundaria en la investigación fue la presencia del capitán Collins en el asiento de observador de la cabina de vuelo. El informe Lane recomendó mayor precaución al permitir que miembros de la tripulación de vuelo fuera de servicio ocupen asientos en la cabina de vuelo, y generó especulaciones de que Collins podría haber estado distrayendo a sus colegas. [72] [74] El informe señaló que se encontró que el cuerpo de Collins sostenía una lata de ambientador en aerosol en su mano derecha. [43] Fuentes cercanas a los acontecimientos de la época sugieren que Collins jugó un papel mucho más positivo al intentar bajar los dispositivos de vanguardia en los últimos segundos del vuelo; Eric Pritchard, un capitán del Trident que resultó ser el primer aviador en el lugar del accidente, recordó que un bombero había declarado que Collins estaba tendido sobre el pedestal central y notó que sus auriculares se habían caído en el espacio para los pies del lado derecho del cubierta de vuelo, en diagonal frente al asiento del observador, como podría esperarse si hubiera intentado intervenir como último recurso. [76]
Hubo protestas contra el desarrollo de la investigación por parte de BALPA (que la calificó de "un picnic de abogados") y del Gremio de Pilotos y Navegantes Aéreos , que condenó las reglas de prueba adoptadas y el carácter contradictorio del procedimiento. Los observadores también señalaron una actitud excesivamente favorable de la investigación hacia Hawker Siddeley, fabricante del Trident, y hacia los fabricantes de los sistemas del avión. [60] El debate sobre la investigación continuó a lo largo de 1973 y más allá. [77] [78]
El accidente provocó un énfasis mucho mayor en la capacitación en gestión de recursos de la tripulación , un sistema de concienciación sobre la seguridad en la cabina de vuelo que sigue en uso en la actualidad. [21]
Murieron las 118 personas a bordo del avión: 112 pasajeros y seis miembros de la tripulación. Entre los pasajeros se encontraban doce altos empresarios de Irlanda, incluido el jefe de la Confederación de la Industria Irlandesa , que se dirigían a Bruselas para asistir a reuniones preparatorias de la adhesión de Irlanda a la Comunidad Económica Europea . [79] Un grupo de dieciséis médicos y personal superior del Hospital Homeopático Real de Londres también estaban a bordo, y se colocó un banco en su memoria cerca del Hospital Great Ormond Street en Queen Square . [80]
También estaba a bordo el ex funcionario de la CIA Carmel Offie , que había sido despedido por su homosexualidad, considerada entonces un factor de riesgo para la seguridad. [81]
El 18 de junio de 2004 se dedicaron dos monumentos a todas las víctimas en la ciudad de Staines. El primero es un vitral en la iglesia de Santa María , donde se celebra un servicio conmemorativo anual el 18 de junio. [82] El segundo es un jardín cerca del final de Waters Drive en Moormede Estate, cerca del lugar del accidente. [83] El 18 de junio de 2022, en el cincuentenario, hubo un servicio conmemorativo al que asistieron familiares de los fallecidos, miembros de los servicios de emergencia, el Lord Teniente de Surrey, el diputado local y el presidente de British Airways. [84]
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