En hematología , la trombocitemia esencial ( TE ) es un cáncer de sangre crónico poco frecuente ( neoplasia mieloproliferativa ) caracterizado por la sobreproducción de plaquetas (trombocitos) por megacariocitos en la médula ósea . [3] Puede, aunque raramente, evolucionar hacia una leucemia mieloide aguda o mielofibrosis . [3] Es uno de los cánceres de sangre en los que la médula ósea produce demasiados glóbulos blancos o rojos , o plaquetas. [3]
La mayoría de las personas con trombocitemia esencial no presentan síntomas en el momento del diagnóstico, que generalmente se realiza después de notar un nivel elevado de plaquetas en un hemograma completo de rutina (CSC). [4] Los síntomas más comunes son sangrado (debido a plaquetas disfuncionales), coágulos de sangre (p. ej., trombosis venosa profunda o embolia pulmonar ), fatiga, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones visuales, mareos, desmayos y entumecimiento en las extremidades; los signos más comunes son aumento del recuento de glóbulos blancos , reducción del recuento de glóbulos rojos y agrandamiento del bazo . [4] [5] [6]
En la ET, los megacariocitos son más sensibles a los factores de crecimiento . [7] Las plaquetas derivadas de los megacariocitos anormales se activan, lo que, junto con el recuento elevado de plaquetas, contribuye a la probabilidad de formación de coágulos sanguíneos. [8] La mayor posibilidad de sangrado cuando el recuento de plaquetas es superior a 1 millón se debe al secuestro del factor von Willebrand (vWF) por el aumento de la masa de plaquetas, lo que deja un vWF insuficiente para la adhesión plaquetaria . [8] Una mutación en la quinasa JAK2 (V617F) está presente en el 40-50% de los casos y es diagnóstica si está presente. [3] [8] JAK2 es un miembro de la familia de las quinasas Janus . [3] [8]
En 2013, dos grupos detectaron mutaciones de calreticulina en la mayoría de pacientes con trombocitemia esencial y mielofibrosis primaria que eran negativos a JAK2 y negativos a MPL , lo que hace que las mutaciones de CALR sean las segundas más comunes en neoplasias mieloproliferativas . Todas las mutaciones (inserciones o deleciones) afectaron al último exón, generando un cambio en el marco de lectura de la proteína resultante, que crea un nuevo péptido terminal y causa una pérdida de la señal de retención KDEL del retículo endoplásmico . [9] [10]
Existen tres mutaciones genéticas conocidas que causan TE. La mutación genética más común es la mutación JAK2. Aproximadamente el 50% de la población de pacientes con TE tiene esta mutación. El gen JAK2 envía señales a una proteína que promueve el crecimiento de las células. La proteína es parte de una vía de señalización llamada vía JAK/STAT. La proteína JAK2 controla la producción de células sanguíneas a partir de células madre hematopoyéticas que se encuentran en la médula ósea y que eventualmente pueden convertirse en plaquetas, glóbulos rojos o glóbulos blancos. Específicamente en la TE, una mutación JAK2 es adquirida en lugar de hereditaria. La mutación JAK2 más común es V617F, que es la sustitución de un aminoácido valina por el aminoácido fenilalanina en la posición 617, de ahí el nombre V617F. Esta mutación hace que la proteína JAK2 se active constantemente, lo que conduce a la sobreproducción de células sanguíneas anormales, en la TE son plaquetas o megacariocitos. También hay otra mutación JAK2 que se encuentra en el exón 12, aunque mucho menos común.
También hay un pequeño número de personas que tienen una mutación diferente llamada CALR, que es la abreviatura de calreticulina. CALR es una proteína que se encuentra en el retículo endoplasmático (RE). Su propósito es mantener la homeostasis del calcio y controlar el plegamiento de las proteínas. CALR tiene tres partes: un dominio de aminoácidos, un dominio P rico en prolina y un dominio carboxilo. Todas estas partes facilitan la función de CALR. La mutación de CALR es causada por inserciones o deleciones de aminoácidos en el exón 9 que causan un cambio de lectura, que luego conduce a la formación de un nuevo extremo C. Hay dos tipos comunes de mutaciones de CALR, tipo 1 y tipo 2. Las mutaciones de tipo 1 son una deleción de 52 pb y las mutaciones de tipo 2 son una inserción de 5 pb. En las mutaciones de tipo 1, los aminoácidos con carga negativa en el extremo C de CALR se eliminan por completo, y en las mutaciones de tipo 2, se elimina aproximadamente la mitad. Existen otras mutaciones que afectan a CALR, sin embargo estas dos son las más comunes. [11]
Por último, la mutación menos frecuente encontrada en pacientes con TE son las mutaciones del gen MPL. El gen MPL es responsable de la producción de proteínas receptoras de trombopoyetina que promueven el crecimiento y la división celular. Esta proteína receptora es vital para la producción de plaquetas. Existen varias mutaciones del MPL, pero las más típicas son mutaciones puntuales que causan cambios de aminoácidos. La mutación del MPL activa el receptor de trombopoyetina a pesar de la ausencia del ligando. Esto causa la proliferación constante de células. [12]
En 2005 se propusieron los siguientes criterios diagnósticos revisados para la trombocitemia esencial. [13] El diagnóstico requiere la presencia de ambos criterios A junto con B3 a B6, o del criterio A1 junto con B1 a B6. [14] Los criterios son los siguientes: [14]
No todos los afectados requerirán tratamiento en la presentación. [15] [16] [17] Los pacientes generalmente se clasifican como de riesgo bajo o alto de sangrado o desarrollo de coágulos de sangre según su edad, historial médico, recuentos sanguíneos y estilos de vida. Los individuos de bajo riesgo generalmente son tratados con aspirina , mientras que aquellos con alto riesgo son tratados con hidroxicarbamida , interferón-α o anagrelida ). [3] [15] [16] [17] Actualmente no aprobados pero en ensayos clínicos de etapa avanzada (NCT04254978) son agentes que reducen las plaquetas como bomedemstat .
La hidroxicarbamida , el interferón-α y la anagrelida pueden reducir el recuento de plaquetas. La aspirina en dosis bajas se utiliza para reducir el riesgo de formación de coágulos sanguíneos, a menos que el recuento de plaquetas sea muy alto, en cuyo caso existe riesgo de sangrado por la enfermedad, y por lo tanto, esta medida sería contraproducente ya que el uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado. [3] [15] [16] [17]
El estudio PT1 comparó la hidroxiurea más aspirina con la anagrelida más aspirina como terapia inicial para la TE. Los pacientes tratados con hidroxiurea tuvieron una menor incidencia de trombosis arterial, menor incidencia de sangrado grave y menor incidencia de transformación a mielofibrosis, pero el riesgo de trombosis venosa fue mayor con la hidroxicarbamida que con la anagrelida. Se desconoce si los resultados son aplicables a todos los pacientes con TE. [3] [15] [16] [17] En personas con TE sintomática y recuentos de plaquetas extremadamente altos (superiores a 1 millón), se puede utilizar la plaquetoféresis para eliminar las plaquetas de la sangre y reducir el riesgo de trombosis. [18]
La trombocitemia esencial se describe a veces como un trastorno de progresión lenta con largos períodos asintomáticos interrumpidos por eventos trombóticos o hemorrágicos. [15] Sin embargo, los regímenes médicos bien documentados pueden reducir y controlar la cantidad de plaquetas, lo que reduce el riesgo de estos eventos trombóticos o hemorrágicos. La esperanza de vida de una persona con trombocitopenia esencial bien controlada está dentro del rango esperado para una persona de edad similar pero sin trombocitopenia esencial. [15] La trombocitopenia esencial es la neoplasia mieloproliferativa con menos probabilidades de progresar a leucemia mieloide aguda. [19]
La incidencia de TE es de 0,6-2,5/100.000 por año, la edad media de aparición es de 65-70 años y es más frecuente en mujeres que en hombres. [2] La incidencia en niños es de 0,09/100.000 por año. [2]
La hidroxicarbamida y la anagrelida están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia . [20] La trombocitemia esencial puede estar relacionada con un aumento de tres veces en el riesgo de aborto espontáneo . [2] Durante todo el embarazo, se recomienda una estrecha vigilancia de la madre y el feto . [20] Se puede utilizar heparina de bajo peso molecular en dosis bajas (p. ej., enoxaparina ). [20] En caso de complicaciones potencialmente mortales, el recuento de plaquetas se puede reducir rápidamente mediante plaquetoféresis , un procedimiento que elimina las plaquetas de la sangre y devuelve el resto al paciente. [20]
A Jill Kaplan, la protagonista femenina de la tira cómica The Pajama Diaries, le diagnosticaron trombocitemia esencial. [21]