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Síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos

El síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos ( PAIS ) es una afección que resulta en la incapacidad parcial de la célula para responder a los andrógenos . [1] [2] [3] Es una afección recesiva ligada al cromosoma X. La falta de respuesta parcial de la célula a la presencia de hormonas androgénicas perjudica la masculinización de los genitales masculinos en el feto en desarrollo, así como el desarrollo de las características sexuales secundarias masculinas en la pubertad , pero no perjudica significativamente el desarrollo genital o sexual femenino. [3] [4] Como tal, la insensibilidad a los andrógenos es clínicamente significativa solo cuando ocurre en individuos con un cromosoma Y (o más específicamente, un gen SRY ). [1] Las características clínicas incluyen genitales ambiguos al nacer y amenorrea primaria con clitoromegalia con masas inguinales. Las estructuras müllerianas no están presentes en el individuo.

El PAIS es uno de los tres tipos de síndrome de insensibilidad a los andrógenos , que se divide en tres categorías que se diferencian por el grado de masculinización genital : el síndrome de insensibilidad a los andrógenos completo (CAIS) está indicado cuando los genitales externos son los de una mujer típica, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos leve (MAIS) está indicado cuando los genitales externos son los de un hombre típico, y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos parcial (PAIS) está indicado cuando los genitales externos están parcialmente, pero no completamente masculinizados. [1] [2] [5 ] [6] [ 7] [ 8 ] [9] [10] [11] El síndrome de insensibilidad a los andrógenos es la entidad individual más grande que conduce a la submasculinización 46,XY . [12] El PAIS tiene una presentación similar y es difícil de distinguir de la deficiencia de 5α-reductasa tipo 2 , especialmente antes de la pubertad. [13] [14] [15]

Existen diferentes opiniones sobre si el tratamiento es necesario o no. El tratamiento puede incluir operaciones quirúrgicas irreversibles y de gran alcance, como la gonadectomía, así como terapia de reemplazo hormonal o vaginoplastia si la paciente desea tener relaciones sexuales con penetración.

Signos y síntomas

Un sistema suplementario de clasificación fenotípica que utiliza siete clases en lugar de las tres tradicionales fue propuesto por la endocrinóloga pediátrica Charmian A. Quigley et al. en 1995. [3] Los primeros seis grados de la escala, grados 1 a 6, se diferencian por el grado de masculinización genital ; el grado 1 se indica cuando los genitales externos están completamente masculinizados, el grado 6 se indica cuando los genitales externos están completamente feminizados y los grados 2 a 5 cuantifican cuatro grados de genitales cada vez más feminizados que se encuentran en el ínterin. [3] El grado 7 es indistinguible del grado 6 hasta la pubertad, y a partir de entonces se diferencia por la presencia de vello terminal secundario ; el grado 6 se indica cuando hay vello terminal secundario, mientras que el grado 7 se indica cuando está ausente. [3] La escala Quigley se puede utilizar junto con las tres clases tradicionales de AIS para proporcionar información adicional sobre el grado de masculinización genital, y es particularmente útil cuando el diagnóstico es PAIS. [2] [16]

Izquierda : hombre de 19 años con PAIS de grado 3 antes del inicio de la terapia con andrógenos. Derecha : hábito después de 3,5 años de tratamiento con andrógenos. [17]

El síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos se diagnostica cuando el grado de insensibilidad a los andrógenos en un individuo con un cariotipo 46,XY es lo suficientemente grande como para prevenir parcialmente la masculinización de los genitales, pero no es lo suficientemente grande como para prevenir completamente la masculinización genital . [1] [2] [18] [19] Esto incluye cualquier fenotipo resultante de la insensibilidad a los andrógenos donde los genitales están parcialmente, pero no completamente masculinizados . Las ambigüedades genitales se detectan con frecuencia durante el examen clínico al nacer y, en consecuencia, se puede realizar un diagnóstico de PAIS durante la infancia como parte de un estudio diagnóstico diferencial . [20] [21]

La subvirilización puberal es común, incluyendo ginecomastia , disminución del vello terminal secundario y/o una voz aguda. [22] La estructura fálica varía desde un pene con diversos grados de tamaño disminuido e hipospadias hasta un clítoris ligeramente agrandado . [1] [2] [3] Las estructuras de Wolff (los epidídimos , los conductos deferentes y las vesículas seminales ) suelen estar parcial o totalmente desarrolladas. [2] La próstata suele ser pequeña o impalpable. [23] [24] Los restos müllerianos son raros, pero se han informado. [25] [26]

Las gónadas en individuos con PAIS son testículos , independientemente del fenotipo ; [2] durante la etapa embrionaria del desarrollo , los testículos se forman en un proceso independiente de los andrógenos que ocurre debido a la influencia del gen SRY en el cromosoma Y. [ 27] [28] La criptorquidia es común, [1] [2] y conlleva un riesgo del 50% de malignidad de células germinales . [29] Si los testículos están ubicados intraescrotalmente , aún puede haber un riesgo significativo de malignidad de células germinales; aún no se han publicado estudios para evaluar este riesgo. [29]

Los fenotipos predominantemente masculinos varían en el grado de submasculinización genital para incluir micropene , encordamiento , escroto bífido y/o hipospadias perineoescrotal pseudovaginal . [1] [18] [30] La impotencia puede ser bastante común, dependiendo de las características fenotípicas; en un estudio de 15 hombres con PAIS, el 80% de los entrevistados indicaron que tenían algún grado de impotencia. [31] La aneyaculación parece ocurrir de manera algo independiente de la impotencia; algunos hombres aún pueden eyacular a pesar de la impotencia, y otros sin dificultades eréctiles no pueden. [23] [32] [33] [34] Los fenotipos predominantemente femeninos incluyen un grado variable de fusión labial y clitoromegalia . [3] Los estados fenotípicos ambiguos incluyen una estructura fálica que es intermedia entre un clítoris y un pene, y un único orificio perineal que se conecta tanto a la uretra como a la vagina (es decir, seno urogenital). [3] Al nacer, puede que no sea posible diferenciar inmediatamente los genitales externos de los individuos con PAIS como masculinos o femeninos, [1] [35] aunque la mayoría de los individuos con PAIS son criados como varones. [1]

Representación esquemática de la escala Quigley . Los grados 2 a 5 cuantifican cuatro grados de genitales cada vez más feminizados que corresponden a PAIS. Los grados 1 y 6/7 corresponden a MAIS y CAIS, respectivamente. [3]

Dada la amplia diversidad de fenotipos asociados con el PAIS, el diagnóstico a menudo se especifica aún más mediante la evaluación de la masculinización genital . [2] [3] Los grados 2 a 5 de la escala de Quigley cuantifican cuatro grados de genitales cada vez más feminizados que corresponden al PAIS. [3]

Grado 2, la forma más leve de PAIS, se presenta con un fenotipo predominantemente masculino que presenta signos menores de genitales submasculinizados, como hipospadias aislado , [3] que puede ser grave. [1] El hipospadias puede manifestarse con un canal parcialmente formado desde la abertura uretral hasta el glande . [3] [36] Hasta hace poco, se pensaba que el micropene aislado no era una manifestación de PAIS. [1] Sin embargo, en 2010, se documentaron dos casos de PAIS que se manifestaron con micropene aislado. [37]

PAIS de grado 4 con escroto bífido, clítoris microfaloide y orificio uretral con seno urogenital terminal [38]

El grado 3, la forma fenotípica más común de PAIS, [1] [31] presenta un fenotipo predominantemente masculino que está más severamente submasculinizado y generalmente se presenta con micropene e hipospadias perineoescrotal pseudovaginal con escroto bífido . [3]

El grado 4 se presenta con un fenotipo de género ambiguo, que incluye una estructura fálica intermedia entre un clítoris y un pene. [3] La uretra generalmente se abre en un canal común con la vagina (es decir, el seno urogenital). [3]

Grado 5, la forma de PAIS con el mayor grado de insensibilidad a los andrógenos, se presenta con un fenotipo mayoritariamente femenino, incluyendo orificios uretrales y vaginales separados , pero también muestra signos de ligera masculinización, incluyendo clitoromegalia leve y/o fusión labial parcial . [1] [3]

Anteriormente, se pensaba erróneamente que los individuos con PAIS siempre eran infértiles; se ha publicado al menos un informe de caso que describe hombres fértiles que cumplen los criterios para PAIS de grado 2 ( micropene , hipospadias peneana y ginecomastia ). [39]

Comorbilidad

Histopatología del tejido testicular que muestra células germinales inmaduras y espermatogonias con diámetro tubular disminuido. Grupos dispersos de células de Leydig que parecen inmaduras. [40]

Todas las formas de insensibilidad a los andrógenos están asociadas con la infertilidad , aunque se han reportado excepciones tanto para las formas leves como para las parciales. [4] [5] [7] [39] [41] [42]

El PAIS se asocia con un riesgo del 50% de malignidad de células germinales cuando los testículos no han descendido . [29] Si los testículos están ubicados intraescrotalmente , aún puede haber un riesgo significativo de malignidad de células germinales; aún no se han publicado estudios para evaluar este riesgo. [29] Algunos hombres con PAIS pueden experimentar disfunción sexual , incluyendo impotencia y aneyaculación . [23] [31] [32] [33] [34] Algunas mutaciones AR que causan PAIS también se asocian con cánceres de próstata [43] [44] y de mama [36] [45] .

La hipoplasia vaginal , un hallazgo relativamente frecuente en el CAIS y algunas formas de PAIS, [46] [47] se asocia con dificultades sexuales, incluidas dificultades de penetración vaginal y dispareunia . [47] [48]

Existen indicios de que las personas con una condición intersexual pueden ser más propensas a sufrir dificultades psicológicas, debido al menos en parte a las actitudes y conductas de los padres [49] , y se concluye que se debe iniciar un asesoramiento psicológico preventivo a largo plazo para los padres, así como para las personas afectadas, en el momento del diagnóstico. Investigaciones más recientes basadas en entrevistas a personas con variaciones intersexuales indican la necesidad de una mayor protección familiar frente a las intervenciones y un mayor apoyo familiar [50] .

No se cree que la esperanza de vida se vea afectada por el síndrome de Down. [1]

Diagnóstico

Desafortunadamente, el número de diagnósticos diferenciales a considerar para el PAIS es particularmente grande. [1] El diagnóstico rápido es particularmente urgente cuando un niño nace con genitales ambiguos , ya que algunas causas están asociadas con crisis suprarrenales potencialmente mortales . [27] La ​​determinación de testosterona , precursores de testosterona y dihidrotestosterona (DHT) al inicio y/o después de la estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) se puede utilizar para excluir tales defectos en la biosíntesis de andrógenos . [2]

Aproximadamente la mitad de todos los individuos 46,XY nacidos con genitales ambiguos no recibirán un diagnóstico definitivo. [51] No se pueden encontrar mutaciones del gen del receptor de andrógenos (AR) en el 27% [6] [32] al 72% [52] de los individuos con PAIS. Como resultado, el análisis genético se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de PAIS, pero no se puede utilizar para descartar PAIS. [53] La evidencia de unión anormal de andrógenos en un estudio de fibroblastos de la piel genital ha sido durante mucho tiempo el estándar de oro para el diagnóstico de PAIS, [3] [54] incluso cuando no está presente una mutación AR. [51] Sin embargo, algunos casos de PAIS, incluidos los casos AR-mutante-positivos, [33] mostrarán una unión normal de andrógenos. Una historia familiar consistente con la herencia ligada al cromosoma X se encuentra más comúnmente en los casos AR-mutante-positivos que en los casos AR-mutante-negativos. [53]

El uso de pruebas endocrinas dinámicas es particularmente útil para aislar un diagnóstico de PAIS. [1] [12] Una de estas pruebas es la prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG). Si las gónadas son testículos , habrá un aumento en el nivel de testosterona sérica en respuesta a la hCG, independientemente del descenso testicular . [1] La magnitud del aumento de testosterona puede ayudar a diferenciar entre la resistencia a los andrógenos y la disgenesia gonadal , al igual que la evidencia de un útero en el examen de ultrasonido . [1] La función testicular también se puede evaluar midiendo los niveles séricos de hormona antimülleriana , que a su vez pueden diferenciar aún más el PAIS de la disgenesia gonadal y la anorquia bilateral . [1]

Otra prueba dinámica útil consiste en medir la respuesta a los esteroides exógenos; los individuos con AIS muestran una respuesta disminuida en la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) sérica después de una administración a corto plazo de esteroides anabólicos. [55] [56] Dos estudios [55] [56] indican que medir la respuesta en SHBG después de la administración de estanozolol podría ayudar a diferenciar a los individuos con PAIS de aquellos con otras causas de genitales ambiguos, aunque la respuesta en individuos con fenotipos predominantemente masculinos se superpone un poco con la respuesta en hombres normales. [ cita requerida ]

Gestión

El tratamiento del síndrome de Down se limita actualmente al tratamiento sintomático ; no se dispone de métodos para corregir el mal funcionamiento de la proteína del receptor de andrógenos que resulta de una mutación del gen AR. Las áreas de tratamiento incluyen la asignación de sexo , la genitoplastia , la gonadectomía en relación con el riesgo de tumor , la terapia de reemplazo hormonal y el asesoramiento genético y psicológico . Todavía se realizan a menudo intervenciones no consensuadas, aunque está aumentando la conciencia general sobre el trauma psicológico resultante. [50]

Asignación de sexo

La decisión de criar a un individuo con PAIS como un niño o una niña puede no ser obvia; los grados 3 y 4 en particular presentan un fenotipo que puede ser difícil de clasificar como principalmente masculino o femenino, y algunos serán incapaces de virilización en la pubertad . [1] [31] [35] Los padres de un recién nacido afectado deben buscar ayuda inmediata en un centro con un equipo multidisciplinario experimentado y deben evitar la asignación de género de antemano. [29] Las pautas más antiguas de 2006 desaconsejaban esperar a que el niño decidiera por sí mismo. [29] Según ellas, las consideraciones clave involucradas en la asignación de género incluyen la apariencia de los genitales , [29] el grado en que el niño puede virilizar en la pubertad, [2] las opciones quirúrgicas y la función sexual posoperatoria de los genitales, [32] [46] [57] la complejidad de la genitoplastia , [29] el potencial de fertilidad , [29] y la identidad de género proyectada del niño. [58] La mayoría de las personas con PAIS son criadas como varones, aunque a una gran parte se les asigna el sexo femenino. [1] Más recientemente, la comunidad médica está tomando en consideración los intereses de las propias personas intersexuales. Algunos padres han presionado a sus hijos con variaciones intersexuales para que muestren roles y comportamientos normativos de género, o para que participen en intervenciones hormonales y quirúrgicas para que sus cuerpos parezcan más estéticamente "normativos". Las investigaciones basadas en entrevistas a personas con variaciones intersexuales indican la necesidad de una mayor protección familiar frente a las intervenciones y un mayor apoyo familiar. [50] Las personas intersexuales que han sido alteradas quirúrgicamente involuntariamente al nacer a menudo sufren depresión , ansiedad y disforia de género . [59] [60] [61] [62] El estándar de atención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es retrasar la cirugía hasta que el niño tenga la edad suficiente para participar en el consentimiento informado ; realizar cirugías genitales intersexuales en recién nacidos se considera una violación de los derechos humanos , incluso por la OMS. [63] [64]

La capacidad de virilización se puede evaluar midiendo la respuesta a un ensayo de andrógenos exógenos ; algunos estudios han medido el crecimiento del falo en respuesta a la testosterona exógena [35] o dihidrotestosterona [4] , mientras que otros han medido el cambio en la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) en respuesta al andrógeno artificial estanozolol para evaluar la sensibilidad a los andrógenos. [55] [56] Algunos expertos han advertido que aún queda por demostrar que una buena respuesta a los andrógenos exógenos en neonatos sea un buen predictor de la respuesta a los andrógenos en la pubertad. [2] Si se encuentra una mutación en el gen AR , es importante determinar si la mutación es hereditaria o de novo (es decir, una mutación somática ); una cierta cantidad del receptor de andrógenos de tipo salvaje estará presente en casos de mutación somática, lo que puede inducir la virilización en la pubertad. [35] Un estudio de fibroblastos de la piel genital [3] [54] y una prueba de estimulación con gonadotropina coriónica humana (hCG) [12] también pueden proporcionar información útil para la evaluación de la capacidad de virilización.

El desarrollo psicosexual está influenciado por muchos factores, incluyendo el momento, la cantidad y el tipo de exposición a los andrógenos, la funcionalidad del receptor y el medio ambiente, y por lo tanto es difícil de predecir. [57] [58] [65] [66] [67] [68] La identidad de género comienza a desarrollarse antes de los 3 años de edad, [69] aunque la edad más temprana en la que se puede evaluar de manera confiable aún está por determinar. [29] Aproximadamente el 25% de las personas con PAIS están insatisfechas con su género asignado, independientemente de haber sido criadas como hombres o mujeres. [24] Un estudio informa que las personas 46,XY que nacen con micropene y sin hipospadias están mejor si son criadas como hombres, a pesar del éxito de algunas personas si son criadas como mujeres. [70] Los estudios que involucran las formas fenotípicas más ambiguas de PAIS son menos decisivos. [24] [31] Se sabe que la homosexualidad con respecto al género asignado [18] y el comportamiento atípico de rol de género [29] ocurren con mayor frecuencia en individuos con PAIS, y pueden ocurrir con o sin disforia de género ; ninguno debe interpretarse como una indicación de asignación de género incorrecta . [29] Si un niño afectado expresa sentimientos de disforia de género, se debe tener la oportunidad de explorar dichos sentimientos con un psicólogo con experiencia en el tratamiento de condiciones intersexuales . [29] Si los sentimientos de disforia de género persisten, se debe iniciar la reasignación de género, posiblemente con la ayuda de un especialista en el campo. [29]

Genitoplastia

La genitoplastia , a diferencia de la asignación de género, puede ser irreversible, [53] y no hay garantía de que la identidad de género adulta se desarrolle según lo asignado a pesar de la intervención quirúrgica. [57] Algunos aspectos de la genitoplastia aún se están debatiendo; una variedad de opiniones diferentes han sido presentadas por profesionales, grupos de autoayuda y pacientes en las últimas décadas. [2] [71] Los puntos de consideración incluyen qué condiciones justifican la genitoplastia, la extensión y el tipo de genitoplastia que se debe emplear, cuándo se debe realizar la genitoplastia y cuáles deben ser los objetivos de la genitoplastia. [24] [29] [57] [58] [72] La asignación de género en sí no predice la necesidad de una genitoplastia inmediata; en algunos casos, la intervención quirúrgica puede retrasarse para permitir que el niño afectado alcance una edad y madurez suficientes para tener un papel en tales decisiones. [53] Algunos estudios sugieren que las cirugías tempranas aún pueden producir resultados satisfactorios, [24] [73] mientras que otros sugieren que es poco probable. [72] Incluso las cirugías que se planifican como procedimientos de una sola etapa a menudo requieren una cirugía mayor adicional. [72] La cicatrización y la pérdida de tejido que resultan de los procedimientos quirúrgicos repetidos son motivo de especial preocupación, debido al presunto impacto negativo en la función sexual . [24]

Si bien se piensa que la genitoplastia feminizante generalmente requiere menos cirugías para lograr un resultado aceptable y da como resultado menos dificultades urológicas , [24] no hay evidencia de que la cirugía feminizante resulte en un mejor resultado psicosocial . [57] En un estudio, [24] las personas con PAIS de grado 3 que fueron criadas como hombres calificaron su imagen corporal y función sexual de manera similar a las que fueron criadas como mujeres, a pesar de que tenían más probabilidades de tener genitales que eran anormales en tamaño y apariencia; más de la mitad de los participantes masculinos tenían una longitud de pene estirada que estaba por debajo de 2,5 desviaciones estándar de la media, mientras que solo el 6% de las participantes femeninas presentaron una vagina corta en la edad adulta, y los médicos participantes dieron una calificación cosmética más baja a los resultados quirúrgicos de los hombres que a las mujeres. Tanto los participantes masculinos como femeninos citaron la apariencia de sus genitales como el mayor factor que contribuye a su insatisfacción con su imagen corporal . En dos estudios más grandes, [74] [75] el predictor común de la reasignación de género fue la estigmatización relacionada con tener una condición intersexual .

El resultado de la genitoplastia masculinizante depende de la cantidad de tejido eréctil y la extensión del hipospadias . [29] Los procedimientos incluyen la corrección de la curvatura y cuerda del pene , la reconstrucción de la uretra , la corrección del hipospadias , la orquidopexia y la eliminación del remanente mülleriano para prevenir la infección y la pseudoincontinencia . [1] [76] La prótesis eréctil se puede insertar en casos de neofaloplastia exitosa en la edad adulta, aunque tiene una alta morbilidad . [29] Se pueden requerir cirugías adicionales para corregir complicaciones posquirúrgicas como la estenosis de la anastomosis entre la uretra nativa y el injerto , las fístulas uretrales y el desplazamiento posterior del meato balánico . [76] La genitoplastia masculinizante exitosa realizada en individuos con PAIS de grado 3 a menudo requiere múltiples cirugías. [24]

Mujer de 15 años con antecedentes de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) que se sometió a una genitoplastia feminizante de una sola etapa-clitoroplastia de reducción y una vaginoplastia de extracción a los 2 años de edad. Presentó dolor y agrandamiento de la región del clítoris. [77]

Si la genitoplastia feminizante se realiza en la infancia, el resultado deberá refinarse en la pubertad mediante una cirugía adicional. [78] Los procedimientos incluyen reducción/recesión del clítoris, labioplastia, reparación del seno urogenital común, vaginoplastia y dilatación vaginal mediante métodos de presión no quirúrgicos. [29] [47] [57] [78] La cirugía de reducción/recesión del clítoris conlleva el riesgo de necrosis [78] así como el riesgo de perjudicar la función sexual de los genitales, [57] y por lo tanto no debe realizarse para la clitoromegalia menos grave . [29] La cirugía del clítoris debe centrarse en la función más que en la apariencia, teniendo cuidado de preservar la función eréctil y la inervación del clítoris. [29] Si el PAIS se presenta con un seno urogenital común , la Academia Estadounidense de Pediatría actualmente recomienda que la cirugía para separar la uretra de la vagina se realice a una edad temprana. [79] Como es el caso de CAIS, la dilatación vaginal usando métodos de dilatación por presión debe intentarse antes de considerar la creación quirúrgica de una neovagina, y ninguna debe realizarse antes de la pubertad. [29] [47] Las complicaciones de la genitoplastia feminizante pueden incluir estenosis vaginal , estenosis meatal , fístula vaginouretral, hipospadias femenina , lesiones del tracto urinario y clitoromegalia recurrente. [47] [77] La ​​genitoplastia feminizante exitosa realizada en individuos con PAIS de grado 3 a menudo requiere múltiples cirugías, aunque generalmente se requieren más cirugías para una genitoplastia masculinizante exitosa en esta población. [24]

Se han desarrollado muchos procedimientos quirúrgicos para crear una neovagina, ya que ninguno de ellos es ideal. [47] La ​​intervención quirúrgica debe considerarse solo después de que los métodos de dilatación por presión no quirúrgicos no hayan logrado producir un resultado satisfactorio. [47] La ​​neovaginoplastia se puede realizar utilizando injertos de piel , un segmento de intestino , íleon , peritoneo , Interceed, [80] [81] mucosa bucal , amnios o duramadre . [47] [77] [82] El éxito de tales métodos debe determinarse por la función sexual , y no solo por la longitud vaginal, como se ha hecho en el pasado. [77] Los segmentos ileales o cecales pueden ser problemáticos debido a un mesenterio más corto , que puede producir tensión en la neovagina, lo que lleva a estenosis . [77] Se cree que la neovagina sigmoidea es autolubricante, sin la producción excesiva de moco asociada con los segmentos del intestino delgado . [77] La ​​vaginoplastia puede crear cicatrices en el introito (la abertura vaginal), lo que requiere una cirugía adicional para corregirlo. Se requieren dilatadores vaginales después de la operación para evitar que la estenosis vaginal deje cicatrices. [46] [47] Otras complicaciones incluyen lesiones de vejiga e intestino. [47] Se requieren exámenes anuales, ya que la neovaginoplastia conlleva un riesgo de carcinoma , [47] aunque el carcinoma de la neovagina es poco común. [77] [82] Ni la neovaginoplastia ni la dilatación vaginal deben realizarse antes de la pubertad . [29] [47]

Gonadectomía

La gonadectomía en el momento del diagnóstico es la recomendación actual para PAIS si se presenta con criptorquidia . El riesgo de malignidad cuando los testículos se encuentran intraescrotalmente es desconocido; la recomendación actual es biopsiar los testículos en la pubertad, permitiendo la investigación de al menos 30 túbulos seminíferos , con diagnóstico basado preferiblemente en inmunohistoquímica OCT3/4 , seguido de exámenes regulares. [29] Se requiere terapia de reemplazo hormonal después de la gonadectomía, y debe modularse con el tiempo para replicar los niveles hormonales presentes naturalmente en el cuerpo durante las diversas etapas de la pubertad . [29] La pubertad inducida artificialmente da como resultado el mismo desarrollo normal de características sexuales secundarias , crecimiento acelerado y acumulación mineral ósea . [29] Las mujeres con PAIS pueden tener una tendencia hacia la deficiencia de mineralización ósea, aunque se cree que este aumento es menor que el que se observa típicamente en CAIS, y se maneja de manera similar. [83]

Terapia de reemplazo hormonal

La testosterona se ha utilizado para tratar con éxito la subvirilización en algunos [17] pero no en todos [84] hombres con PAIS, a pesar de tener niveles suprafisiológicos de testosterona para empezar. [17] [85] Las opciones de tratamiento incluyen geles o parches transdérmicos , undecanoato de testosterona oral o inyectable , otros ésteres de testosterona inyectables , pellets de testosterona o sistemas de testosterona bucal . [86] Pueden requerirse dosis suprafisiológicas para lograr el efecto fisiológico deseado, [17] [29] [87] que puede ser difícil de lograr utilizando preparaciones de testosterona no inyectables. La suplementación con testosterona exógena en hombres no afectados puede producir varios efectos secundarios no deseados , incluyendo hipertrofia prostática , policitemia , ginecomastia , pérdida de cabello , acné y la supresión del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal , resultando en la reducción de gonadotropinas (es decir, hormona luteinizante y hormona folículo estimulante ) y defecto espermatogénico . [88] [89] Estos efectos pueden no manifestarse en absoluto en hombres con AIS, o pueden manifestarse solo en una concentración mucho más alta de testosterona, dependiendo del grado de insensibilidad a los andrógenos. [17] [84] [85] Aquellos sometidos a terapia con andrógenos en dosis altas deben ser monitoreados para la seguridad y eficacia del tratamiento, posiblemente incluyendo exámenes regulares de mama [17] y próstata [88] . Algunas personas con PAIS tienen un recuento de espermatozoides suficientemente alto para engendrar hijos; Se ha publicado al menos un informe de caso que describe a hombres fértiles que cumplen los criterios para PAIS de grado 2 ( micropene , hipospadias peneana y ginecomastia ). [39] Varias publicaciones han indicado que el tratamiento con testosterona puede corregir recuentos bajos de espermatozoides en hombres con MAIS. [1] [87] Se ha publicado al menos un informe de caso que documenta la eficacia del tratamiento de un recuento bajo de espermatozoides con tamoxifeno en un individuo con PAIS. [90]

Asesoramiento

Dependiendo de las características fenotípicas , la impotencia y otros problemas sexuales como la aneyaculación o la aversión sexual pueden ser bastante comunes entre las personas con PAIS, [23] [31] [32] [33] [34] pero no necesariamente indican una libido baja . [29] [31] Los grupos de apoyo para personas con PAIS pueden ayudar a las personas afectadas a discutir sus preocupaciones con mayor comodidad. [29] Algunas personas con PAIS pueden tratar de evitar las relaciones íntimas por miedo al rechazo; la terapia individual puede ayudar a algunos a superar la ansiedad social y restaurar el enfoque en las relaciones interpersonales en lugar de únicamente en la función y actividad sexual . [29]

Sociedad y cultura

Entre los adultos con síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos se encuentra el defensor australiano-maltés Tony Briffa , considerado el primer alcalde y funcionario público abiertamente intersexual del mundo. [91] Briffa se desempeñó como vicealcalde de la ciudad de Hobsons Bay, Victoria, entre 2009 y 2011, y alcalde entre 2011 y 2012. [92] [91] [93] [94] [95] [96] [ citas excesivas ]

En la historia , se ha descrito al sofista y filósofo romano Favorino de Arelate como portador del síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos. [97] [98]

Personas notables con PAIS

Sentencia SU 337/99, Colombia

En la Sentencia SU-337/99, del 12 de mayo de 1999, la Corte Constitucional de Colombia determinó que se requiere el consentimiento informado “calificado y persistente” para las cirugías genitales en niños. La Corte falló en el caso de XX, una niña de 8 años con genitales ambiguos, insensibilidad a los andrógenos y cromosomas XY, criada como una niña. Los médicos recomendaron cirugías feminizantes , incluyendo una gonadectomía , vaginoplastia y clitoroplastia antes de la pubertad, pero el hospital no procedió sin el consentimiento del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y la Defensoría del Pueblo. La madre presentó una demanda contra el Instituto y la Defensoría del Pueblo, buscando proporcionar un consentimiento sustituto. La madre argumentó que “la capacidad de decidir sería demasiado tarde e impediría el desarrollo psicológico, físico y social normal”. [107]

El Tribunal rechazó la demanda de la madre y puso en duda la urgencia del caso, argumentada por los equipos médicos. Los defensores de los derechos civiles y una minoría de médicos estaban a favor de aplazar el tratamiento debido a la falta de pruebas y a la naturaleza irreversible de las intervenciones propuestas. El Tribunal observó que los defensores de la cirugía eran más numerosos que los oponentes, que las alternativas a la cirugía no eran del todo viables y que las cirugías habían mejorado, “lo que hacía menos probable que se destruyera la sensibilidad sexual; y que la comunidad médica estaba mejorando la comunicación con los padres”. [107]

La Corte determinó que una protección constitucional del derecho al libre desarrollo de la personalidad significa que la autonomía de un niño aumenta con la edad, incluido el desarrollo de una identidad de género y la conciencia corporal. [108] Determinó que los intereses superiores del niño estaban protegidos al permitirle determinar su propia identidad de género. [109] La Corte determinó que no se deben realizar cirugías genitales en niños mayores de cinco años y que los equipos multidisciplinarios deben evaluar las necesidades de los niños caso por caso. [110] [107] [111]

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