La oftalmopatía de Graves , también conocida como enfermedad ocular tiroidea ( TED ), es un trastorno inflamatorio autoinmune de la órbita y los tejidos periorbitarios, caracterizado por retracción del párpado superior, retraso del párpado , hinchazón , enrojecimiento ( eritema ), conjuntivitis y ojos saltones ( exoftalmos ) . . [1] Ocurre con mayor frecuencia en personas con enfermedad de Graves , [2] y con menos frecuencia en personas con tiroiditis de Hashimoto , [3] o en aquellos que son eutiroideos . [4]
Es parte de un proceso sistémico con expresión variable en ojos, tiroides y piel, causado por autoanticuerpos que se unen a los tejidos de esos órganos. Los autoanticuerpos se dirigen a los fibroblastos de los músculos oculares y esos fibroblastos pueden diferenciarse en células grasas ( adipocitos ). Las células grasas y los músculos se expanden y se inflaman. Las venas se comprimen y no pueden drenar el líquido, lo que provoca edema . [1]
La incidencia anual es de 16/100.000 en mujeres, 3/100.000 en hombres. Alrededor del 3 al 5% tiene una enfermedad grave con dolor intenso y ulceración corneal o compresión del nervio óptico que amenaza la visión. El tabaquismo, que está asociado con muchas enfermedades autoinmunes, aumenta la incidencia 7,7 veces. [1]
La enfermedad leve a menudo se resuelve y simplemente requiere medidas para reducir el malestar y la sequedad, como lágrimas artificiales y dejar de fumar , si es posible. Los casos graves constituyen una emergencia médica y se tratan con glucocorticoides (esteroides) y, a veces, ciclosporina . [5] Se están probando muchos mediadores biológicos antiinflamatorios, como infliximab , etanercept y anakinra . [1] En enero de 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. aprobó el teprotumumab-trbw para el tratamiento de la oftalmopatía de Graves. [6]
En la enfermedad leve, los pacientes presentan retracción del párpado. De hecho, la retracción del párpado superior es el signo ocular más común de la orbitopatía de Graves. Este hallazgo se asocia con un retraso en la infraducción del párpado ( signo de Von Graefe ), un retraso en la supraducción del globo ocular ( signo de Kocher ), una fisura palpebral ensanchada durante la fijación ( signo de Dalrymple ) y una incapacidad para cerrar los párpados por completo ( lagoftalmos , signo de Stellwag ). Debido a la proptosis , la retracción palpebral y el lagoftalmos, la córnea es más propensa a la sequedad y puede presentar quemosis , erosiones epiteliales puntiformes y queratoconjuntivitis límbica superior . Los pacientes también presentan una disfunción de la glándula lagrimal con disminución de la cantidad y composición de las lágrimas producidas. Los síntomas inespecíficos de estas patologías incluyen irritación, sensación de arenilla, fotofobia , lagrimeo y visión borrosa. El dolor no es típico, pero los pacientes suelen quejarse de presión en la órbita. También se puede observar hinchazón periorbitaria debido a la inflamación. [ cita necesaria ]
En la enfermedad activa moderada, los signos y síntomas son persistentes y crecientes e incluyen miopatía . La inflamación y el edema de los músculos extraoculares provocan anomalías en la mirada. El músculo recto inferior es el músculo afectado con mayor frecuencia y el paciente puede experimentar diplopía vertical al mirar hacia arriba y limitación de la elevación de los ojos debido a la fibrosis del músculo. Esto también puede aumentar la presión intraocular de los ojos. La visión doble es inicialmente intermitente pero gradualmente puede volverse crónica. El recto medial es el segundo músculo afectado con mayor frecuencia, pero pueden verse afectados varios músculos de forma asimétrica. [ cita necesaria ]
En la enfermedad más grave y activa, se producen efectos de masa y cambios cicatriciales dentro de la órbita. Esto se manifiesta por un exoftalmos progresivo , una miopatía restrictiva que restringe los movimientos oculares y una neuropatía óptica. Con el agrandamiento del músculo extraocular en el vértice orbitario, el nervio óptico corre el riesgo de comprimirse. La grasa orbitaria o el estiramiento del nervio debido al aumento del volumen orbital también pueden provocar daño al nervio óptico. El paciente experimenta pérdida de agudeza visual, defecto del campo visual , defecto pupilar aferente y pérdida de la visión de los colores. Esta es una emergencia y requiere cirugía inmediata para prevenir la ceguera permanente. [ cita necesaria ]
La de Graves es una enfermedad autoinmune orbitaria . El receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH-R) es un antígeno que se encuentra en la grasa orbitaria y el tejido conectivo , y es un objetivo del ataque autoinmune. [ cita necesaria ]
En el examen histológico se observa una infiltración del tejido conectivo orbitario por linfocitos , plasmocitos y mastocitos . La inflamación provoca un depósito de colágeno y glucosaminoglicanos en los músculos, lo que provoca un posterior agrandamiento y fibrosis . También hay una inducción de la lipogénesis por parte de fibroblastos y preadipocitos , lo que provoca un aumento de tamaño de la grasa orbitaria y de los compartimentos musculares extraoculares. Este aumento en el volumen del contenido intraorbitario dentro de los límites de la órbita ósea puede provocar neuropatía óptica distiroidea (DON), aumento de la presión intraocular, proptosis y congestión venosa que conduce a quemosis y edema periorbitario. [8] [9] Además, la expansión del volumen de tejido blando intraorbitario también puede remodelar la órbita ósea y agrandarla, lo que puede ser una forma de autodescompresión. [10]
La oftalmopatía de Graves se diagnostica clínicamente por los signos y síntomas oculares que se presentan, pero las pruebas positivas de anticuerpos (antitiroglobulina, antimicrosomal y receptor antitirotropina) y anomalías en el nivel de hormonas tiroideas (T3, T4 y TSH) ayudan a apoyar el diagnostico. [ cita necesaria ]
Las imágenes orbitales son una herramienta integral para el diagnóstico de la oftalmopatía de Graves y son útiles para controlar la progresión de la enfermedad en los pacientes. Sin embargo, no está justificado cuando el diagnóstico puede establecerse clínicamente. La ecografía puede detectar la orbitopatía de Graves temprana en pacientes sin hallazgos clínicos orbitarios. Sin embargo, es menos fiable que la tomografía computarizada y la resonancia magnética (MRI) para evaluar la afectación del músculo extraocular en el vértice orbitario, lo que puede provocar ceguera. Por tanto, es necesaria una tomografía computarizada o una resonancia magnética cuando se sospecha afectación del nervio óptico. En la neuroimagen, los hallazgos más característicos son músculos extraoculares engrosados con preservación del tendón , generalmente bilaterales, y proptosis. [ cita necesaria ]
Mnemónico: "SIN ESPECIFICACIONES": [11]
No fumar es una sugerencia común en la literatura. Aparte de dejar de fumar, hay poca investigación definitiva en esta área. Además de los estudios sobre selenio mencionados anteriormente, algunas investigaciones recientes también sugieren que el uso de estatinas puede ayudar. [12] [13]
Aunque algunas personas experimentan una remisión espontánea de los síntomas al cabo de un año, muchas necesitan tratamiento. El primer paso es la regulación de los niveles de hormona tiroidea. La lubricación tópica del ojo se utiliza para evitar el daño corneal causado por la exposición. Los corticosteroides son eficaces para reducir la inflamación orbitaria, pero los beneficios cesan después de suspenderlos. El tratamiento con corticosteroides también es limitado debido a sus numerosos efectos secundarios. La radioterapia es una opción alternativa para reducir la inflamación orbitaria aguda. Sin embargo, todavía existe controversia en torno a su eficacia. Una forma sencilla de reducir la inflamación es dejar de fumar , ya que los cigarrillos contienen sustancias proinflamatorias. También se puede utilizar el medicamento teprotumumab-trbw . [14] [15] Existe evidencia provisional de selenio en enfermedades leves. [16] Tocilizumab, un fármaco utilizado para suprimir el sistema inmunológico, también se ha estudiado como tratamiento para TED. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2018 no encontró evidencia (no se publicaron estudios clínicos relevantes) que demuestre que tocilizumab funciona en personas con TED. [17]
En enero de 2020, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. aprobó el teprotumumab-trbw para el tratamiento de la oftalmopatía de Graves. [6]
Existe cierta evidencia de que una tiroidectomía total o subtotal puede ayudar a reducir los niveles de anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAb) y, como consecuencia, reducir los síntomas oculares, tal vez después de un retraso de 12 meses. [18] [12] [19] [20] [21] Sin embargo, una meta revisión de 2015 no encontró tales beneficios, [22] y existe cierta evidencia que sugiere que la cirugía no es mejor que la medicación. [23]
Se puede realizar una cirugía para descomprimir la órbita, mejorar la proptosis y abordar el estrabismo que causa la diplopía. La cirugía se realiza una vez que la enfermedad de la persona se ha mantenido estable durante al menos seis meses. Sin embargo, en casos graves, la cirugía se vuelve urgente para prevenir la ceguera por compresión del nervio óptico. Debido a que la cuenca del ojo es ósea, no hay ningún lugar donde acomodar la hinchazón de los músculos del ojo y, como resultado, el ojo es empujado hacia adelante hasta una posición protruida. La descompresión orbitaria implica extraer algo de hueso de la órbita del ojo para abrir uno o más senos paranasales y así dejar espacio para el tejido inflamado y permitir que el ojo vuelva a su posición normal y también aliviar la compresión del nervio óptico que puede amenazar la vista. [ cita necesaria ]
La cirugía de párpados es la cirugía más común realizada en pacientes con oftalmopatía de Graves. Se pueden realizar cirugías de alargamiento del párpado superior e inferior para corregir la apariencia del paciente y los síntomas de exposición de la superficie ocular. La miotomía marginal del músculo elevador del párpado puede reducir la altura de la fisura palpebral en 2 a 3 mm. Cuando hay una retracción del párpado superior más grave o queratitis por exposición, se recomienda la miotomía marginal del elevador del párpado asociada con la cantoplastia tarsiana lateral. Este procedimiento puede bajar el párpado superior hasta 8 mm. Otros enfoques incluyen müllerectomía (resección del músculo de Müller ), injertos espaciadores de párpados y recesión de los retractores del párpado inferior. También se puede realizar una blefaroplastia para reducir el exceso de grasa en el párpado inferior. [24]
En 2015, un grupo de trabajo italiano publicó un resumen de recomendaciones de tratamiento, [25] que respalda en gran medida los otros estudios.
Los factores de riesgo de orbitopatía progresiva y grave asociada a la tiroides son: [ cita necesaria ]
La patología afecta principalmente a personas de 30 a 50 años. Las mujeres tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Graves que los hombres. Cuando los hombres se ven afectados, tienden a tener un inicio más tardío y un mal pronóstico. Un estudio demostró que en el momento del diagnóstico, el 90% de los pacientes con orbitopatía clínica eran hipertiroideos según las pruebas de función tiroidea , mientras que el 3% tenía tiroiditis de Hashimoto , el 1% eran hipotiroideos y el 6% no tenía ninguna anomalía en las pruebas de función tiroidea. [26] De los pacientes con hipertiroidismo de Graves, entre el 20 y el 25 por ciento tienen oftalmopatía de Graves clínicamente evidente, mientras que sólo entre el 3 y el 5 por ciento desarrollarán oftalmopatía grave. [27] [28]
En la literatura médica, Robert James Graves , en 1835, fue el primero en describir la asociación del bocio tiroideo con la exoftalmos (proptosis) del ojo. [29] La oftalmopatía de Graves puede ocurrir antes, con o después de la aparición de una enfermedad tiroidea manifiesta y generalmente tiene una aparición lenta durante muchos meses. [ cita necesaria ]