Un relajante muscular es un fármaco que afecta la función del músculo esquelético y disminuye el tono muscular . Puede utilizarse para aliviar síntomas como espasmos musculares , dolor e hiperreflexia . El término "relajante muscular" se utiliza para referirse a dos grupos terapéuticos principales: bloqueadores neuromusculares y espasmolíticos . Los bloqueadores neuromusculares actúan interfiriendo con la transmisión en la placa terminal neuromuscular y no tienen actividad en el sistema nervioso central (SNC). A menudo se utilizan durante procedimientos quirúrgicos y en cuidados intensivos y medicina de urgencias para provocar parálisis temporal . Los espasmolíticos, también conocidos como relajantes musculares de "acción central", se utilizan para aliviar el dolor y los espasmos musculoesqueléticos y para reducir la espasticidad en una variedad de afecciones neurológicas . Aunque tanto los bloqueadores neuromusculares como los espasmolíticos suelen agruparse como relajantes musculares, [1] [2] el término se utiliza comúnmente para referirse solo a los espasmolíticos. [3] [4]
El uso más antiguo conocido de relajantes musculares fue realizado por nativos de la cuenca del Amazonas en América del Sur, quienes usaban flechas con puntas envenenadas que producían la muerte por parálisis del músculo esquelético. Esto se documentó por primera vez en el siglo XVI, cuando los exploradores europeos lo encontraron. Este veneno, conocido hoy como curare , dio lugar a algunos de los primeros estudios científicos en farmacología . Su ingrediente activo, la tubocurarina , así como muchos derivados sintéticos, desempeñaron un papel importante en los experimentos científicos para determinar la función de la acetilcolina en la transmisión neuromuscular . [5] En 1943, los fármacos bloqueadores neuromusculares se establecieron como relajantes musculares en la práctica de la anestesia y la cirugía . [6]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) aprobó el uso de carisoprodol en 1959, metaxalona en agosto de 1962 y ciclobenzaprina en agosto de 1977. [7]
Otros relajantes del músculo esquelético de ese tipo utilizados en todo el mundo provienen de varias categorías de fármacos y otros fármacos utilizados principalmente para esta indicación incluyen orfenadrina (anticolinérgico), clorzoxazona , tizanidina ( pariente de la clonidina ), diazepam , tetrazepam y otras benzodiazepinas , mefenoxalona , metocarbamol , dantroleno , baclofeno . [7] Los fármacos que alguna vez se usaron pero ya no o muy raramente para relajar los músculos esqueléticos incluyen meprobamato , barbitúricos , metacualona , glutetimida y similares; algunas subcategorías de opioides tienen propiedades relajantes musculares, y algunos se comercializan en fármacos combinados con relajantes del músculo esquelético y/o liso como productos de opio entero , algunas preparaciones de ketobemidona , piritramida y fentanilo y Equagesic .
La relajación y parálisis muscular pueden ocurrir teóricamente al interrumpir la función en varios sitios, incluyendo el sistema nervioso central , los nervios somáticos mielinizados , las terminales nerviosas motoras amielínicas, los receptores nicotínicos de acetilcolina , la placa motora terminal y la membrana muscular o aparato contráctil. La mayoría de los bloqueadores neuromusculares funcionan bloqueando la transmisión en la placa terminal de la unión neuromuscular . Normalmente, un impulso nervioso llega a la terminal nerviosa motora, iniciando una afluencia de iones de calcio , que causa la exocitosis de vesículas sinápticas que contienen acetilcolina . La acetilcolina luego se difunde a través de la hendidura sináptica. Puede ser hidrolizada por la acetilcolinesterasa (AchE) o unirse a los receptores nicotínicos ubicados en la placa motora terminal. La unión de dos moléculas de acetilcolina da como resultado un cambio conformacional en el receptor que abre el canal de sodio-potasio del receptor nicotínico. Esto permite que el Na+
y Ca2+
iones para entrar en la célula y K+
Los iones abandonan la célula, lo que provoca una despolarización de la placa terminal, lo que da lugar a la contracción muscular. [8] Después de la despolarización, las moléculas de acetilcolina se eliminan de la región de la placa terminal y se hidrolizan enzimáticamente por la acetilcolinesterasa. [5]
La función normal de la placa terminal puede bloquearse por dos mecanismos. Los agentes no despolarizantes, como la tubocurarina , impiden que el agonista , acetilcolina, se una a los receptores nicotínicos y los active, impidiendo así la despolarización. Alternativamente, los agentes despolarizantes, como la succinilcolina , son agonistas de los receptores nicotínicos que imitan a la Ach, bloquean la contracción muscular despolarizando hasta tal punto que desensibilizan al receptor y ya no pueden iniciar un potencial de acción y causar la contracción muscular. [5] Ambas clases de fármacos bloqueantes neuromusculares son estructuralmente similares a la acetilcolina, el ligando endógeno, en muchos casos contienen dos moléculas de acetilcolina unidas de extremo a extremo por un sistema de anillo de carbono rígido, como en el pancuronio (un agente no despolarizante). [5]
La generación de señales neuronales en las neuronas motoras que provocan las contracciones musculares depende del equilibrio entre la excitación sináptica y la inhibición que recibe la neurona motora. Los agentes espasmolíticos generalmente actúan ya sea mejorando el nivel de inhibición o reduciendo el nivel de excitación. La inhibición se potencia imitando o potenciando las acciones de sustancias inhibidoras endógenas, como el GABA .
Debido a que pueden actuar a nivel de la corteza, el tronco encefálico o la médula espinal, o las tres áreas, tradicionalmente se los ha denominado relajantes musculares de "acción central". Sin embargo, ahora se sabe que no todos los agentes de esta clase tienen actividad en el SNC (p. ej., dantroleno ), por lo que este nombre es inexacto. [5]
La mayoría de las fuentes todavía utilizan el término "relajante muscular de acción central". Según MeSH , el dantroleno suele clasificarse como un relajante muscular de acción central. [9] La Organización Mundial de la Salud , en su ATC , utiliza el término "agentes de acción central", [10] pero añade una categoría distinta de "agentes de acción directa", para el dantroleno. [11] El uso de esta terminología se remonta al menos a 1973. [12]
El término "espasmolítico" también se considera sinónimo de antiespasmódico . [13]
Los espasmolíticos como carisoprodol , ciclobenzaprina , metaxalona y metocarbamol se prescriben comúnmente para el dolor lumbar o de cuello , fibromialgia , dolores de cabeza tensionales y síndrome de dolor miofascial . [14] Sin embargo, no se recomiendan como agentes de primera línea; en el dolor lumbar agudo, no son más efectivos que el paracetamol o los medicamentos antiinflamatorios no esteroides ( AINE ), [15] [16] y en la fibromialgia no son más efectivos que los antidepresivos . [14] Sin embargo, alguna evidencia (de baja calidad) sugiere que los relajantes musculares pueden agregar beneficios al tratamiento con AINE. [17] En general, ninguna evidencia de alta calidad respalda su uso. [14] No se ha demostrado que ningún fármaco sea mejor que otro, y todos ellos tienen efectos adversos , particularmente mareos y somnolencia . [14] [16] Las preocupaciones sobre el posible abuso y la interacción con otros fármacos, especialmente si existe riesgo de aumento de la sedación, limitan aún más su uso. [14] Un relajante muscular se elige en función de su perfil de efectos adversos, tolerabilidad y costo. [18]
Los relajantes musculares (según un estudio) no se aconsejaban para afecciones ortopédicas , sino más bien para afecciones neurológicas como la espasticidad en la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple . [14] El dantroleno, aunque se piensa principalmente como un agente de acción periférica, está asociado con efectos en el SNC, mientras que la actividad del baclofeno está estrictamente asociada con el SNC.
Se cree que los relajantes musculares son útiles en los trastornos dolorosos basándose en la teoría de que el dolor induce espasmos y los espasmos causan dolor. Sin embargo, hay evidencia considerable que contradice esta teoría. [17]
En general, la FDA no aprueba el uso de relajantes musculares a largo plazo. Sin embargo, los reumatólogos suelen recetar ciclobenzaprina todas las noches y a diario para aumentar la etapa 4 del sueño. Al aumentar esta etapa del sueño, los pacientes se sienten más descansados por la mañana. Mejorar el sueño también es beneficioso para los pacientes con fibromialgia. [19]
Los relajantes musculares como la tizanidina se prescriben en el tratamiento de los dolores de cabeza tensionales . [20]
El diazepam y el carisoprodol no se recomiendan para adultos mayores, mujeres embarazadas o personas que tienen depresión o antecedentes de adicción a las drogas o al alcohol . [21]
Debido a que potencian la inhibición en el sistema nervioso central, la mayoría de los agentes espasmolíticos tienen efectos secundarios como sedación y somnolencia y pueden causar dependencia con el uso a largo plazo. Varios de estos agentes también tienen potencial de abuso y su prescripción está estrictamente controlada. [22] [23] [24]
Las benzodiazepinas , como el diazepam , interactúan con el receptor GABA A en el sistema nervioso central. Si bien se puede utilizar en pacientes con espasmos musculares de casi cualquier origen, produce sedación en la mayoría de los individuos en las dosis necesarias para reducir el tono muscular. [5]
Se considera que el baclofeno es al menos tan eficaz como el diazepam para reducir la espasticidad y causa mucha menos sedación. Actúa como agonista del GABA en los receptores GABA B del cerebro y la médula espinal, lo que produce una hiperpolarización de las neuronas que expresan este receptor, probablemente debido al aumento de la conductancia del ion potasio. El baclofeno también inhibe la función neuronal presinápticamente, al reducir la entrada de iones de calcio y, por lo tanto, reducir la liberación de neurotransmisores excitatorios tanto en el cerebro como en la médula espinal. También puede reducir el dolor en los pacientes al inhibir la liberación de la sustancia P en la médula espinal. [5] [25]
También se ha demostrado que la clonidina y otros compuestos de imidazolina reducen los espasmos musculares por su actividad en el sistema nervioso central. La tizanidina es quizás el análogo de clonidina más estudiado y es un agonista de los receptores α2 -adrenérgicos , pero reduce la espasticidad en dosis que resultan en una hipotensión significativamente menor que la clonidina. [26] Los estudios neurofisiológicos muestran que deprime la retroalimentación excitatoria de los músculos que normalmente aumentarían el tono muscular, minimizando así la espasticidad. [27] [28] Además, varios ensayos clínicos indican que la tizanidina tiene una eficacia similar a otros agentes espasmolíticos, como el diazepam y el baclofeno, con un espectro diferente de efectos adversos. [29]
El dantroleno, un derivado de la hidantoína , es un agente espasmolítico con un mecanismo de acción único fuera del SNC. Reduce la fuerza del músculo esquelético al inhibir el acoplamiento excitación-contracción en la fibra muscular . En la contracción muscular normal, el calcio se libera del retículo sarcoplásmico a través del canal del receptor de rianodina , lo que provoca la interacción generadora de tensión de la actina y la miosina . El dantroleno interfiere con la liberación de calcio al unirse al receptor de rianodina y bloquear el ligando endógeno rianodina por inhibición competitiva . El músculo que se contrae más rápidamente es más sensible al dantroleno que el músculo que se contrae lentamente, aunque el músculo cardíaco y el músculo liso se deprimen solo ligeramente, muy probablemente porque la liberación de calcio por su retículo sarcoplásmico implica un proceso ligeramente diferente. Los principales efectos adversos del dantroleno incluyen debilidad muscular general, sedación y, ocasionalmente, hepatitis . [5]
Otros agentes espasmolíticos comunes incluyen: metocarbamol , carisoprodol , clorzoxazona , ciclobenzaprina , gabapentina , metaxalona y orfenadrina .
El tiocolchicósido es un relajante muscular con efectos antiinflamatorios y analgésicos y un mecanismo de acción desconocido. [30] [31] [32] [33] Actúa como antagonista competitivo en los receptores GABA A y glicina con potencias similares , así como en los receptores nicotínicos de acetilcolina , aunque en un grado mucho menor. [34] [35] Tiene una potente actividad proconvulsiva y no debe usarse en individuos propensos a convulsiones . [36] [37] [38]
Los pacientes informan con mayor frecuencia que el principal efecto adverso de los relajantes musculares es la sedación . Por lo general, las personas se vuelven menos alertas cuando están bajo los efectos de estos medicamentos. Se suele recomendar a las personas que no conduzcan vehículos ni operen maquinaria pesada mientras estén bajo los efectos de los relajantes musculares.
La ciclobenzaprina produce confusión y letargo , así como efectos secundarios anticolinérgicos . Cuando se toma en exceso o en combinación con otras sustancias, también puede ser tóxica . Mientras el cuerpo se adapta a este medicamento, es posible que los pacientes experimenten sequedad de boca , fatiga , aturdimiento, estreñimiento o visión borrosa . Se pueden experimentar algunos efectos secundarios graves pero poco probables, incluidos cambios mentales o anímicos, posible confusión y alucinaciones y dificultad para orinar. En muy pocos casos, se pueden experimentar efectos secundarios muy graves pero raros: latidos cardíacos irregulares, coloración amarillenta de los ojos o la piel, desmayos , dolor abdominal incluyendo dolor de estómago , náuseas o vómitos , falta de apetito , convulsiones, orina oscura o pérdida de coordinación. [39]
Los pacientes que han tomado carisoprodol durante un tiempo prolongado han informado de dependencia , abstinencia y abuso, aunque la mayoría de estos casos fueron notificados por pacientes con antecedentes de adicción. Estos efectos también fueron notificados por pacientes que lo tomaron en combinación con otros fármacos con potencial de abuso, y en menos casos, aparecieron informes de abuso asociado con carisoprodol cuando se utilizó sin otros fármacos con potencial de abuso. [40]
Los efectos secundarios comunes eventualmente causados por metaxalona incluyen mareos, dolor de cabeza , somnolencia, náuseas, irritabilidad , nerviosismo , malestar estomacal y vómitos . Se pueden experimentar efectos secundarios graves al consumir metaxalona, como reacciones alérgicas graves ( sarpullido , urticaria , picazón , dificultad para respirar, opresión en el pecho, hinchazón de la boca, cara, labios o lengua), escalofríos , fiebre y dolor de garganta , que pueden requerir atención médica. Otros efectos secundarios graves incluyen cansancio o debilidad inusual o severo, así como coloración amarillenta de la piel o los ojos. [41] Cuando el baclofeno se administra por vía intratecal , puede causar depresión del SNC acompañada de colapso cardiovascular e insuficiencia respiratoria . La tizanidina puede reducir la presión arterial . Este efecto se puede controlar administrando una dosis baja al principio y aumentándola gradualmente. [42]