La medicina de emergencia es la especialidad médica que se ocupa del cuidado de enfermedades o lesiones que requieren atención médica inmediata. Los médicos de urgencias (a menudo llamados "médicos de urgencias" en los Estados Unidos) se especializan en brindar atención a pacientes no programados e indiferenciados de todas las edades. Como proveedores de primera línea, en coordinación con los servicios médicos de emergencia , son los principales responsables de iniciar la reanimación y estabilización y realizar las investigaciones e intervenciones iniciales necesarias para diagnosticar y tratar enfermedades o lesiones en la fase aguda. Los médicos de emergencia generalmente ejercen en los departamentos de emergencia de hospitales , entornos prehospitalarios a través de servicios médicos de emergencia y unidades de cuidados intensivos . Aún así, también pueden trabajar en entornos de atención primaria , como clínicas de atención de urgencia .
Las subespecializaciones de medicina de emergencia incluyen; medicina de desastres , toxicología médica , ecografía en el punto de atención , medicina de cuidados intensivos , servicios médicos de emergencia , medicina hiperbárica , medicina deportiva , cuidados paliativos o medicina aeroespacial .
Existen varios modelos de medicina de emergencia a nivel internacional. En los países que seguían el modelo angloamericano , la medicina de emergencia inicialmente estaba compuesta por cirujanos , médicos generales y otros médicos generalistas. Sin embargo, en las últimas décadas ha sido reconocida como una especialidad por derecho propio con sus programas de capacitación y puestos académicos, y la especialidad ahora es una opción popular entre los estudiantes de medicina y los médicos recién calificados. En cambio, en los países que siguen el modelo franco-alemán , la especialidad no existe, y la atención médica de urgencia la prestan directamente anestesiólogos (para reanimación crítica ), cirujanos, especialistas en medicina interna , pediatras , cardiólogos o neurólogos , según los casos. [1] La medicina de emergencia todavía está evolucionando en los países en desarrollo, y los programas internacionales de medicina de emergencia ofrecen la esperanza de mejorar la atención primaria de emergencia donde los recursos son limitados. [2]
La medicina de emergencia es una especialidad médica, un campo de práctica basado en el conocimiento y las habilidades necesarios para prevenir, diagnosticar y tratar aspectos agudos y urgentes de enfermedades y lesiones que afectan a pacientes de todos los grupos de edad con un espectro completo de trastornos físicos y de conducta indiferenciados. Además, abarca una comprensión del desarrollo de los sistemas médicos de emergencia prehospitalarios y hospitalarios y las habilidades necesarias para este desarrollo. [3] [4]
El campo de la medicina de emergencia abarca la atención que implica la atención aguda de afecciones médicas y quirúrgicas internas. En muchos departamentos de urgencias modernos, los médicos de urgencias atienden a muchos pacientes, tratan sus enfermedades y organizan su disposición, ya sea admitiéndolos en el hospital o dándoles el alta después del tratamiento, según sea necesario. También brindan atención primaria episódica a pacientes fuera del horario laboral y a aquellos que no cuentan con proveedores de atención primaria. La mayoría de los pacientes acuden a los departamentos de urgencias con afecciones de baja gravedad (como lesiones menores o exacerbaciones de enfermedades crónicas), pero una pequeña proporción estará gravemente enferma o lesionada. [5] Por lo tanto, el médico de urgencias requiere amplios conocimientos y habilidades de procedimiento, que a menudo incluyen procedimientos quirúrgicos, reanimación de traumatismos, soporte vital cardíaco avanzado y manejo avanzado de las vías respiratorias. Deben tener algunas de las habilidades básicas de muchas especialidades médicas: la capacidad de reanimar a un paciente ( medicina de cuidados intensivos ), manejar una vía aérea difícil ( anestesiología ), suturar una laceración compleja ( cirugía plástica ), arreglar un hueso fracturado o una articulación dislocada ( cirugía ortopédica ), tratar un ataque cardíaco ( cardiología ), controlar accidentes cerebrovasculares ( neurología ), evaluar a una paciente embarazada con sangrado vaginal ( obstetricia y ginecología ), controlar a una paciente con manía ( psiquiatría ), detener una hemorragia nasal grave ( otorrinolaringología ), colocar un tubo torácico ( cirugía cardiotorácica ), y realizar e interpretar radiografías y ecografías ( radiología ). Este enfoque generalista puede obviar los problemas de barrera a la atención que se observan en sistemas sin especialistas en medicina de emergencia, donde los pacientes que requieren atención inmediata son atendidos desde el principio por médicos especializados, como cirujanos o médicos internos. Sin embargo, esto puede generar barreras debido a que las especialidades de cuidados intensivos y agudos se desconectan de la atención de emergencia. [5]
La medicina de emergencia puede separarse de la atención de urgencia , que se refiere a la atención primaria de salud para problemas médicos menos emergentes, pero existe una superposición obvia y muchos médicos de emergencia trabajan en entornos de atención de urgencia. La medicina de emergencia también incluye muchos aspectos de la atención primaria aguda y comparte con la medicina familiar la singularidad de atender a todos los pacientes independientemente de su edad, sexo o sistema de órganos. [6] La fuerza laboral de médicos de emergencia también incluye muchos médicos competentes que tienen habilidades médicas de otras especialidades. [7]
Los médicos especializados en medicina de emergencia pueden solicitar becas para recibir credenciales en subespecialidades como cuidados paliativos , medicina de cuidados intensivos , toxicología médica , medicina en la naturaleza , medicina de emergencia pediátrica , medicina deportiva , medicina de desastres , medicina táctica, ultrasonido, medicina para el dolor y emergencia prehospitalaria. medicina , o medicina submarina e hiperbárica .
La práctica de la medicina de emergencia suele ser bastante diferente en las zonas rurales, donde hay muchas menos otras especialidades y recursos sanitarios. [8] En estas áreas, los médicos de familia con habilidades adicionales en medicina de emergencia a menudo trabajan en los departamentos de emergencia. [9] Los médicos de emergencia rurales pueden ser los únicos proveedores de atención médica en la comunidad y requieren habilidades que incluyen atención primaria y obstetricia. [10]
Los patrones varían según el país y la región. En los Estados Unidos, los acuerdos laborales de los consultorios de los médicos de emergencia son privados (con un grupo cooperativo de médicos que trabajan en un departamento de emergencias bajo contrato), institucionales (médicos con o sin una relación de contratista independiente con el hospital), corporativos (médicos con una relación de contratista independiente con una empresa de personal de terceros que presta servicios a múltiples departamentos de emergencia), o gubernamental (por ejemplo, cuando se trabaja dentro de servicios militares de servicio personal, servicios de salud pública, sistemas de beneficios para veteranos u otras agencias gubernamentales). [ cita necesaria ]
En el Reino Unido, todos los consultores en medicina de emergencia trabajan en el Servicio Nacional de Salud y hay pocas posibilidades para la práctica privada de emergencia. En otros países como Australia, Nueva Zelanda o Turquía, los especialistas en medicina de emergencia casi siempre son empleados asalariados de los departamentos de salud gubernamentales y trabajan en hospitales públicos, con áreas de empleo en servicios de transporte o rescate médico aeronáutico privados o no gubernamentales, así como algunos hospitales privados con departamentos de emergencia; pueden ser complementados o respaldados por médicos no especializados y médicos generales visitantes . Los departamentos de emergencia rurales a veces están a cargo únicamente de médicos generales, a veces sin calificaciones no especializadas en medicina de emergencia.
Durante la Revolución Francesa , después de ver la velocidad con la que los carros de la artillería voladora francesa maniobraban a través de los campos de batalla, el cirujano militar francés Dominique Jean Larrey aplicó la idea de las ambulancias, o "carros voladores", para el rápido transporte de soldados heridos a un centro. lugar donde la atención médica era más accesible y práctica. Larrey operó ambulancias con equipos capacitados de conductores, sanitarios y camilleros y les pidió que llevaran a los heridos a hospitales de campaña centralizados, creando efectivamente un precursor de las modernas unidades MASH . A Dominique Jean Larrey a veces se le llama el padre de la medicina de emergencia por sus estrategias durante las guerras francesas.
La medicina de emergencia como especialidad médica independiente es relativamente joven. Antes de las décadas de 1960 y 1970, los departamentos de urgencias (SU) de los hospitales generalmente contaban con médicos del hospital de forma rotativa, entre ellos médicos de familia, cirujanos generales, internistas y una variedad de otros especialistas. En muchos departamentos de emergencia más pequeños, las enfermeras clasificarían a los pacientes y se llamaría a los médicos según el tipo de lesión o enfermedad. Los médicos de familia a menudo estaban de guardia en el departamento de emergencias y reconocieron la necesidad de una cobertura dedicada al departamento de emergencias. Muchos de los pioneros de la medicina de emergencia fueron médicos de familia y otros especialistas que vieron la necesidad de capacitación adicional en atención de emergencia. [11]
Durante este período comenzaron a surgir médicos que habían abandonado sus respectivas consultas para dedicarse íntegramente a los SU. En el Reino Unido, en 1952, Maurice Ellis fue nombrado primer " consultor de accidentes " en Leeds General Infirmary . En 1967, se estableció conjuntamente la Asociación de Cirujanos de Urgencias con Maurice Ellis como su primer presidente. [12] En los EE.UU., el primero de estos grupos dirigido por el Dr. James DeWitt Mills en 1961, junto con cuatro médicos asociados; El Dr. Chalmers A. Loughridge, el Dr. William Weaver, el Dr. John McDade y el Dr. Steven Bednar, del Hospital Alexandria en Alexandria, Virginia , establecieron atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, durante todo el año, lo que se conoció como el "Plan Alexandria". [13]
No fue hasta que el Dr. John Wiegenstein fundó el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP), el reconocimiento de los programas de capacitación en medicina de emergencia por parte de la AMA y la AOA , y en 1979 una votación histórica de la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas que la medicina de emergencia se convirtió en una Especialidad médica reconocida en Estados Unidos. [14] El primer programa de residencia en medicina de emergencia del mundo comenzó en 1970 en la Universidad de Cincinnati . [15] Además, el primer departamento de medicina de emergencia en una facultad de medicina de EE. UU. se produjo en 1971 en la Universidad del Sur de California . [16] El segundo programa de residencia en los Estados Unidos pronto siguió en lo que entonces se llamaba Hospital General del Condado de Hennepin en Minneapolis, con dos residentes ingresando al programa en 1971. [17]
En 1990, la Asociación de Cirujanos de Accidentes del Reino Unido cambió su nombre por el de Asociación Británica de Medicina de Accidentes y Emergencias y posteriormente se convirtió en Asociación Británica de Medicina de Emergencia (BAEM) en 2004. En 1993, una Facultad intercolegial de Medicina de Accidentes y Emergencias (FAEM) se convirtió en una "universidad filial" de seis facultades médicas reales de Inglaterra y Escocia para organizar exámenes y formación profesionales. En 2005, la BAEM y la FAEM se convirtieron en una sola unidad para formar la Facultad de Medicina de Emergencia, ahora la Real Facultad de Medicina de Emergencia , [18] que lleva a cabo exámenes de membresía y becas y publica pautas y estándares para la práctica de la medicina de emergencia. [19]
Muchos hospitales y centros de atención cuentan con departamentos de medicina de emergencia, donde los pacientes pueden recibir atención aguda sin cita previa. [20] Si bien muchos pacientes reciben tratamiento por lesiones potencialmente mortales, otros utilizan el departamento de emergencias (DE) por razones no urgentes, como dolores de cabeza o un resfriado. (definido como "visitas por condiciones para las cuales un retraso de varias horas no aumentaría la probabilidad de un resultado adverso"). [21] Como tal, los servicios de urgencias pueden ajustar las proporciones de personal y designar un área del departamento para una rotación de pacientes más rápida para adaptarse a las diversas necesidades y volúmenes de pacientes. Las políticas han mejorado para ayudar mejor al personal de urgencias (como técnicos de emergencias médicas y paramédicos ). Los proveedores de nivel medio, como los asistentes médicos y las enfermeras practicantes, dirigen a los pacientes hacia entornos médicos más apropiados, como su médico de atención primaria , clínicas de atención de urgencia o centros de desintoxicación. [22] El departamento de emergencias, los programas de asistencia social y las clínicas de atención médica sirven como una parte crítica de la red de seguridad de atención médica para los pacientes sin seguro que no pueden pagar el tratamiento médico o utilizar adecuadamente su cobertura. [23]
En los departamentos de emergencia de Australia, el gobierno utiliza una "gestión y financiación basada en actividades", lo que significa que la cantidad de financiación a los departamentos de emergencia se asigna en función del número de pacientes y la complejidad de sus casos o enfermedades. [24] Sin embargo, los departamentos de emergencia rurales de Australia se financian según el principio de proporcionar el equipo necesario y los niveles de personal necesarios para brindar una atención segura y adecuada, no necesariamente según el número de pacientes. [24]
Los médicos de emergencia reciben una remuneración más alta que otras especialidades, ocupando el décimo lugar entre 26 especialidades médicas en 2015, con un salario promedio de $306,000 al año. [25] Se les compensa en el rango medio (con un promedio de 13.000 dólares al año) por actividades que no son pacientes, como conferencias o actuar como testigo experto; También vieron un aumento del 12% en el salario entre 2014 y 2015 (lo que no estuvo en línea con muchas otras especialidades médicas ese año). [26] Si bien los médicos de emergencia trabajan en turnos de 8 a 12 horas y no tienden a trabajar de guardia, el alto nivel de estrés y la necesidad de capacidades sólidas de diagnóstico y clasificación para el paciente agudo indiferenciado contribuye a los argumentos que justifican salarios más altos para estos médicos. . [27] La atención de emergencia debe estar disponible todas las horas de todos los días y requiere que un médico esté disponible en el lugar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a diferencia de una clínica ambulatoria u otros departamentos hospitalarios con horarios más limitados y solo pueden llamar a un médico cuando sea necesario. [28] La necesidad de tener un médico en el personal y todos los demás servicios de diagnóstico disponibles cada hora de cada día es, por lo tanto, un arreglo costoso para los hospitales. [29]
Los sistemas de pago de salud estadounidenses están experimentando importantes esfuerzos de reforma, [30] que incluyen compensar a los médicos de emergencia mediante incentivos de " pago por desempeño " y medidas de penalización en el marco de programas comerciales y de salud pública, incluidos Medicare y Medicaid. Esta reforma de pago tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención y controlar los costos, a pesar de las diferentes opiniones sobre la evidencia existente que demuestra que este enfoque de pago es efectivo en la medicina de emergencia. [31] Inicialmente, estos incentivos solo estarían dirigidos a los proveedores de atención primaria (PCP), pero algunos argumentarían que la medicina de emergencia es atención primaria, ya que nadie remite a los pacientes al servicio de urgencias. [32] [31] En uno de esos programas, dos afecciones específicas enumeradas estaban directamente relacionadas con pacientes atendidos con frecuencia por proveedores médicos de emergencia: infarto agudo de miocardio y neumonía. [33] (Ver: Demostración de incentivos de calidad hospitalaria ).
Existen algunos desafíos con la implementación de estos incentivos basados en la calidad en la medicina de emergencia, ya que los pacientes a menudo no reciben un diagnóstico definitivo en el servicio de urgencias, lo que dificulta la asignación de pagos mediante codificación. Además, los ajustes basados en el nivel de riesgo del paciente y las múltiples comorbilidades para pacientes complejos complican aún más la atribución de resultados de salud positivos o negativos. No es fácil evaluar si gran parte de los costos resultan directamente de la afección emergente tratada en entornos de cuidados intensivos. [34] También es difícil cuantificar los ahorros debidos a la atención preventiva durante el tratamiento de emergencia (es decir, estudios, tratamientos estabilizadores, coordinación de la atención y el alta, en lugar de un ingreso hospitalario). Por lo tanto, los proveedores de servicios de urgencias tienden a apoyar un modelo modificado de pago por servicio en comparación con otros sistemas de pago. [35]
Algunos pacientes sin seguro médico utilizan los servicios de urgencias como su principal forma de atención médica. Debido a que estos pacientes no utilizan seguro ni atención primaria, los proveedores de atención médica de emergencia a menudo enfrentan una utilización excesiva y pérdidas financieras, especialmente porque muchos pacientes no pueden pagar su atención (ver más abajo). El uso excesivo de los servicios de urgencias produce 38 mil millones de dólares en gastos innecesarios cada año (es decir, fallas en la prestación y coordinación de la atención, tratamiento excesivo, complejidad administrativa, fallas en los precios y fraude), [36] [37] Además, agota innecesariamente los recursos departamentales, reduciendo la calidad de la atención médica. atención a todos los pacientes. Si bien el uso excesivo no se limita a las personas sin seguro, las personas sin seguro constituyen una proporción cada vez mayor de las visitas no urgentes al servicio de urgencias. [38] La cobertura del seguro puede ayudar a mitigar la utilización excesiva al mejorar el acceso a formas alternativas de atención y reducir la necesidad de visitas de emergencia. [23] [39]
Un error común considera que las visitas frecuentes al servicio de urgencias son un factor importante en el despilfarro. Sin embargo, los usuarios frecuentes del servicio de urgencias constituyen una pequeña porción de quienes contribuyen a la utilización excesiva y, a menudo, están asegurados. [40]
Las lesiones y enfermedades a menudo son imprevistas, y los pacientes de nivel socioeconómico más bajo son especialmente susceptibles a verse repentinamente cargados con el costo de una visita necesaria al servicio de urgencias. Por ejemplo, en el caso de que un paciente no pueda pagar la atención médica recibida, el hospital, según la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo ( EMTALA ), está obligado a tratar condiciones de emergencia independientemente de la capacidad de pago del paciente y, por lo tanto, enfrenta una pérdida económica por esta atención no compensada. [41] Las estimaciones sugieren que más de la mitad (aproximadamente el 55%) de toda la atención de emergencia cuantificable no está compensada [42] [43] y el reembolso inadecuado ha llevado al cierre de muchos SU. [44] Se espera que los cambios de política (como la Ley de Atención Médica Asequible ) reduzcan el número de personas sin seguro y, por lo tanto, reduzcan la atención no compensada. [45]
Además de disminuir la tasa de personas sin seguro, la sobreutilización de los servicios de urgencias podría reducirse mejorando el acceso de los pacientes a la atención primaria y aumentando el flujo de pacientes a centros de atención alternativos para lesiones que no ponen en peligro su vida. Los desincentivos financieros, la educación de los pacientes y una mejor gestión de los pacientes con enfermedades crónicas también pueden reducir la utilización excesiva y ayudar a gestionar los costos de la atención. [36] Además, el conocimiento de los médicos sobre los precios de los tratamientos y análisis, las discusiones sobre los costos con sus pacientes y una cultura cambiante que se aleje de la medicina defensiva pueden mejorar el uso rentable. [46] [47] Una transición hacia una atención más basada en el valor en el servicio de urgencias es una vía mediante la cual los proveedores pueden contener los costos.
Los médicos que trabajan en los servicios de urgencias de hospitales que reciben fondos de Medicare están sujetos a las disposiciones de EMTALA . [48] El Congreso de los Estados Unidos promulgó EMTALA en 1986 para limitar el "dumping de pacientes", una práctica por la cual a los pacientes se les negaba atención médica por razones económicas o no médicas. [49] Desde su promulgación, las visitas al servicio de urgencias han aumentado sustancialmente, y un estudio muestra un aumento en las visitas del 26% (que es más del doble del aumento de la población durante el mismo período). [50] Si bien más personas reciben atención, la falta de financiación y el hacinamiento en los servicios de urgencias pueden estar afectando la calidad. [50] Para cumplir con las disposiciones de EMTALA, los hospitales, a través de sus médicos de urgencias, deben proporcionar exámenes médicos y estabilizar las condiciones médicas de emergencia de cualquier persona que se presente en un servicio de urgencias de un hospital con capacidad para pacientes. [49] EMTALA responsabiliza tanto al hospital como al médico de urgencias responsable de sanciones civiles de hasta 50.000 dólares si no hay ayuda para los necesitados. . [48] Si bien tanto la Oficina del Inspector General, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (OIG) de EE. UU. como los ciudadanos privados pueden entablar una acción en virtud de EMTALA, los tribunales han sostenido uniformemente que los médicos de urgencias sólo pueden ser considerados responsables si el caso es procesado por la OIG. (mientras que los hospitales están sujetos a sanciones independientemente de quién presente la demanda). [51] [52] [53] Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pueden suspender el estatus de proveedor bajo Medicare para los médicos que no cumplen con EMTALA. [49] La responsabilidad también se extiende a los médicos de guardia que no responden a una solicitud del servicio de urgencias para acudir al hospital a prestar el servicio. [48] [54] Si bien los objetivos de EMTALA son loables, los comentaristas han señalado que parece haber creado una carga sustancial no financiada sobre los recursos de los hospitales y los médicos de urgencias. [50] [55] Como resultado de dificultades financieras, entre el período 1991-2011, el 12,6% de los SU en los EE. UU. cerraron. [50]
A pesar de la práctica que ha surgido en las últimas décadas, la prestación de medicina de emergencia ha aumentado y evolucionado significativamente en diversos entornos relacionados con el costo, la disponibilidad de los proveedores y el uso general. Antes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), la medicina de emergencia era aprovechada principalmente por "pacientes, mujeres, niños y minorías sin seguro o con seguro insuficiente, todos los cuales frecuentemente enfrentan barreras para acceder a la atención primaria". [56] Si bien esto todavía existe hoy, como se mencionó anteriormente, es fundamental considerar el lugar en el que se brinda la atención para comprender los desafíos de la población y del sistema relacionados con la sobreutilización y el alto costo. En las comunidades rurales donde existe escasez de proveedores y de instalaciones ambulatorias, es probable que un médico de atención primaria (PCP) en el servicio de urgencias con conocimientos generales sea la única fuente de atención médica para una población, ya que los especialistas y otros recursos de salud generalmente no están disponibles debido a la falta. de financiación y deseo de servir en estas áreas. [57] Como resultado, la incidencia de comorbilidades complejas que no son manejadas por el proveedor adecuado da como resultado peores resultados de salud y, eventualmente, una atención más costosa que se extiende más allá de las comunidades rurales. Aunque normalmente están bastante separados, los PCP de las zonas rurales deben asociarse con sistemas de salud más grandes para abordar de manera integral las necesidades complejas de su comunidad, mejorar la salud de la población e implementar estrategias como la telemedicina para mejorar los resultados de salud y reducir la utilización de los servicios de urgencias para enfermedades prevenibles. [58] [59] (Ver: Salud rural .)
Alternativamente, la medicina de emergencia en áreas urbanas consta de diversos grupos de proveedores, incluidos médicos , asistentes médicos , enfermeras practicantes y enfermeras registradas que coordinan con especialistas en instalaciones para pacientes hospitalizados y ambulatorios para abordar las necesidades de los pacientes, más específicamente en el servicio de urgencias. Para todos los sistemas, independientemente de la fuente de financiación, EMTALA exige que los DE realicen un examen médico a cualquier persona que se presente en el departamento, independientemente de su capacidad de pago. [60] Los hospitales y sistemas de salud sin fines de lucro –como exige la ACA– deben proporcionar un cierto umbral de atención caritativa "asegurando activamente que quienes califican para recibir asistencia financiera la obtengan, cobrando tarifas razonables a los pacientes no asegurados y evitando situaciones extraordinarias". prácticas de cobranza”. [61] Si bien existen limitaciones, este mandato brinda apoyo a muchos necesitados. Dicho esto, a pesar de los esfuerzos políticos y el aumento de la financiación y el reembolso federal en las zonas urbanas, el triple objetivo (mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población y reducir el costo per cápita de la atención) sigue siendo un desafío sin la colaboración de los proveedores y los pagadores para aumentar el acceso a la atención preventiva y disminuir el uso de los servicios de urgencias. Como resultado, muchos expertos apoyan la idea de que los servicios médicos de emergencia sólo deberían atender riesgos inmediatos en áreas urbanas y rurales.
Como se indicó anteriormente, EMTALA incluye disposiciones que protegen a los pacientes de ser rechazados o transferidos antes de una estabilización adecuada. Al ponerse en contacto con un paciente, los proveedores de EMS son responsables de diagnosticar y estabilizar la condición del paciente sin tener en cuenta su capacidad de pago. En el entorno prehospitalario, los proveedores deben ejercer su criterio adecuado al elegir un hospital adecuado para el transporte. Los hospitales sólo pueden rechazar las ambulancias entrantes si están desviadas y no pueden brindar la atención adecuada. Sin embargo, una vez que un paciente llega a la propiedad del hospital, se le debe brindar atención. En el hospital, una enfermera de triaje se comunica primero con el paciente, quien determina el nivel adecuado de atención necesaria.
Según Mead contra Legacy Health System , [62] una relación médico-paciente se establece cuando "el médico toma una acción afirmativa con respecto al cuidado del paciente". Iniciar dicha relación forma un contrato legal en el que el médico debe continuar brindando tratamiento o terminar adecuadamente la relación. [63] Esta responsabilidad legal puede extenderse a las consultas médicas y a los médicos de guardia incluso sin contacto directo con el paciente. En medicina de emergencia, la terminación de la relación paciente-proveedor antes de la estabilización o sin traspaso a otro proveedor calificado se considera abandono. Para iniciar una transferencia externa, un médico debe verificar que el siguiente hospital pueda brindar un nivel de atención similar o superior. Los hospitales y médicos también deben garantizar que la condición del paciente no se agrave aún más con el proceso de traslado.
El entorno de la medicina de emergencia presenta un desafío para brindar atención de alta calidad centrada en el paciente. La comunicación clara y eficaz puede resultar particularmente difícil debido al ruido, las interrupciones frecuentes y la alta rotación de pacientes. [64] La Sociedad de Medicina Académica de Emergencia ha identificado cinco tareas esenciales para la comunicación médico-paciente: establecer una buena relación, recopilar información, brindar información, brindar comodidad y colaboración. [64] La falta de comunicación de la información del paciente es una fuente crucial de error médico; Minimizar las deficiencias en la comunicación sigue siendo un tema de investigación actual y futura. [sesenta y cinco]
Muchas circunstancias, incluido el traslado regular de pacientes en tratamiento de emergencia y los entornos de urgencias abarrotados, ruidosos y caóticos, hacen que la medicina de emergencia sea particularmente susceptible a errores médicos y cuasi accidentes. [66] [67] Un estudio identificó una tasa de error de 18 por 100 pacientes registrados en un servicio de urgencias académico en particular. [67] Otro estudio encontró que cuando la falta de trabajo en equipo (es decir, mala comunicación, falta de estructura de equipo, falta de monitoreo cruzado) estaba implicada en un incidente particular de error médico en el servicio de urgencias, "se produjeron un promedio de 8,8 fallas en el trabajo en equipo por caso [ y] más de la mitad de las muertes y discapacidades permanentes que ocurrieron se consideraron evitables". [68] Aspectos particulares culturales (es decir, "un enfoque en los errores de los demás y una cultura de 'culpar y avergonzar'") y estructurales (es decir, falta de estandarización e incompatibilidades de equipos) de la medicina de emergencia a menudo resultan en una falta de divulgación de errores médicos y cuasi accidentes para pacientes y otros cuidadores. [66] [69] Si bien las preocupaciones sobre la responsabilidad por negligencia son una de las razones por las que no se divulgan los errores médicos, algunos han señalado que revelar el error y ofrecer una disculpa puede mitigar el riesgo de negligencia. [70] Los especialistas en ética coinciden uniformemente en que la divulgación de un error médico que causa daño es un deber del proveedor de atención. [66] Los componentes críticos de la divulgación incluyen "honestidad, explicación, empatía, disculpa y la posibilidad de disminuir la posibilidad de errores futuros" (representado por el mnemotécnico HEEAL). [66] [71] La naturaleza de la medicina de emergencia es tal que el error probablemente siempre será un riesgo sustancial en la atención de emergencia. Sin embargo, mantener la confianza del público a través de una comunicación abierta sobre un error dañino puede ayudar a los pacientes y a los médicos a abordar de manera constructiva los problemas cuando ocurren. [66]
La medicina de emergencia es un punto de atención primaria o de primer contacto para los pacientes que requieren el uso del sistema de atención médica. [72] Los especialistas en medicina de emergencia deben poseer habilidades especializadas en diagnóstico y reanimación de enfermedades agudas. [73] Los médicos de urgencias son responsables de brindar reconocimiento, evaluación, atención y estabilización inmediata a pacientes adultos y pediátricos en respuesta a enfermedades y lesiones agudas. [74]
Los médicos de urgencias brindan tratamientos a una variedad de casos que requieren un amplio conocimiento. Tratan con pacientes desde enfermedades mentales hasta físicas y cualquier situación intermedia. Un proceso de tratamiento promedio probablemente implicaría una investigación, luego un diagnóstico y luego el tratamiento o la admisión del paciente. En términos de procedimientos, cubren una amplia gama, incluido el tratamiento de GSW (heridas de bala), traumatismos craneales y corporales, infecciones estomacales, episodios mentales, convulsiones y mucho más. Son algunos de los médicos mejor capacitados del mundo y son responsables de brindar reconocimiento, evaluación, atención y estabilización inmediata a pacientes adultos y pediátricos en respuesta a enfermedades y lesiones agudas. [74] Además de ser el primer punto de atención para muchos pacientes en situaciones de emergencia.
Existe una variedad de modelos internacionales para la formación en medicina de emergencia. Existen dos modelos diferentes entre aquellos con programas de formación bien desarrollados: un modelo "especialista" o un "modelo multidisciplinar". Además, en algunos países, el especialista en medicina de urgencia viaja en la ambulancia. Por ejemplo, en Francia y Alemania, el médico, a menudo un anestesiólogo, viaja en la ambulancia y proporciona cuidados estabilizadores en el lugar. El paciente es dirigido al departamento hospitalario correspondiente, por lo que la atención de urgencia es mucho más multidisciplinaria que el modelo angloamericano.
En países como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Australia, las ambulancias tripuladas por paramédicos y técnicos en emergencias médicas responden a emergencias extrahospitalarias y transportan a los pacientes a los departamentos de emergencia, lo que significa que hay más dependencia de estos proveedores de atención médica y hay más más dependencia de paramédicos y técnicos de emergencias médicas para la atención en el lugar. Por tanto, los médicos de urgencias son más "especialistas", ya que todos los pacientes son llevados al servicio de urgencias. La mayoría de los países en desarrollo siguen el modelo angloamericano: el estándar de oro son programas independientes de formación de residencia de tres o cuatro años en medicina de emergencia. Algunos países desarrollan programas de capacitación basados en la atención primaria con capacitación adicional en medicina de emergencia. En los países en desarrollo existe la conciencia de que los modelos occidentales pueden no ser aplicables y no ser el mejor uso de los limitados recursos de atención de salud. Por ejemplo, la formación especializada y la atención prehospitalaria en los países desarrollados son demasiado costosas y poco prácticas para su uso en muchos países en desarrollo con recursos limitados de atención de salud. La medicina de emergencia internacional proporciona una perspectiva global crítica y esperanza de mejora en estas áreas.
A continuación se presenta una breve reseña de algunos de estos programas:
En Argentina, la SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) es la organización líder en medicina de emergencia. Hay muchos programas de residencia. Además, es posible obtener la certificación con un curso universitario de posgrado de dos años después de algunos años de experiencia en ED.
La facultad de medicina especializada responsable de la medicina de emergencia en Australia y Nueva Zelanda es la Facultad de Medicina de Emergencia de Australasia (ACEM). [75] El programa de formación tiene una duración nominal de siete años, tras los cuales el alumno recibe una beca de la ACEM, condicionada a que apruebe todas las evaluaciones necesarias. [76]
También existen programas de becas duales para medicina pediátrica (en conjunto con el Real Colegio de Médicos de Australasia ) y medicina de cuidados intensivos (en conjunto con la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos ). Estos programas nominalmente agregan uno o más años al programa de capacitación de ACEM. [77]
Para los médicos que no (y que no desean ser) especialistas en medicina de emergencia pero que tienen un interés o una carga de trabajo significativos en los departamentos de emergencia, la ACEM proporciona certificados y diplomas de no especialistas. [78]
El Colegio Australiano de Medicina Rural y Remota (ACRRM) es el organismo responsable de la capacitación y el cumplimiento de los estándares para la práctica y prestación de atención médica rural y remota. [79] Los futuros generalistas rurales que participan en este programa de becas de cuatro años tienen la oportunidad de completar la Formación Especializada Avanzada (AST) en medicina de emergencia. [80]
En Bélgica existen tres formas reconocidas de practicar la medicina de urgencia. Hasta 2005 no existía ningún programa acreditado de medicina de emergencia. La medicina de urgencia fue realizada por médicos generales (con un curso de 240 horas, Medicina Aguda) o por especialistas (cirujano, medicina interna, neurólogo, anestesiólogo) con o sin formación supraespecializada en medicina de urgencia.
Desde 2005 existe formación de residencia para medicina aguda (3 años) o medicina de emergencia (6 años). Al menos el 50% de la formación se realiza en urgencias; la otra parte es una rotación entre disciplinas como pediatría, cirugía, cirugía ortopédica, anestesiología y medicina de cuidados críticos.
Como alternativa, un médico tratante con una de las siguientes especialidades (anestesiología, medicina interna, cardiología, gastroenterología, neumología, reumatología, urología, cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, cirugía ortopédica, neurología, neurocirugía, pediatría) puede seguir una supraespecialidad. Programa de dos años para convertirse en especialista en medicina de emergencia.
En Brasil, el primer programa de residencia en medicina de emergencia se creó en el Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre en 1996. En 2002, los servicios médicos de emergencia se estandarizaron a nivel nacional con la creación del SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência), inspirado en el EMS francés. que también proporciona formación a sus empleados. La asociación nacional de medicina de emergencia (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) fue creada en 2007. En 2008 se inició el segundo programa de residencia en el Hospital Messejana de Fortaleza. Luego, en 2015, la Asociación Médica Brasileña reconoció formalmente la medicina de emergencia como especialidad médica. Después del reconocimiento formal, se crearon múltiples programas de residencia en todo el país (por ejemplo, la Universidade Federal de Minas Gerais en 2016 y la Universidade de São Paulo en 2017). La residencia consta de un programa de tres años con capacitación en todas las especialidades del departamento de emergencias (es decir, medicina interna, cirugía, pediatría, ortopedia, obstetricia y ginecología), servicios médicos de emergencia (EMS) y cuidados intensivos. [81]
En Chile, la medicina de emergencia inicia su andadura en Chile con el primer programa de especialidad a principios de los años 1990, en la Universidad de Chile y la Universidad de Santiago de Chile. Actualmente es una especialidad primaria reconocida legalmente por el Ministerio de Salud desde 2013. Cuenta con múltiples programas de formación de especialistas, destacando la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo, Universidad San Sebastián – MUE y Universidad de Santiago de Chile (USACH). Actualmente, y con la intención de fortalecer la especialidad a nivel país, han surgido iniciativas FOAMed (educación médica de acceso abierto y gratuito en medicina de emergencia) y la iniciativa #ChileEM que reúne los programas de la Universidad San Sebastián/MUE, Universidad Católica de Chile y Universidad de Chile, pretenden realizar reuniones clínicas conjuntas entre los principales programas de formación, de forma periódica y abiertas a todo el equipo de salud que trabaja en el ámbito de urgencia. Los especialistas ya capacitados están agrupados en la Sociedad Chilena de Medicina de Emergencia (SOCHIMU).
Las dos rutas hacia la certificación en medicina de emergencia se pueden resumir de la siguiente manera:
Los médicos de urgencias del CCFP(EM) superan en número a los médicos del FRCP(EM) en una proporción de aproximadamente 3 a 1, y tienden a trabajar principalmente como médicos con un enfoque menor en actividades académicas como la enseñanza y la investigación. Los especialistas de la Junta de Medicina de Emergencia de FRCP (EM) tienden a congregarse en centros académicos y tienen carreras más orientadas académicamente, que enfatizan la administración, la investigación, los cuidados intensivos, la medicina de desastres y la enseñanza. También tienden a subespecializarse en toxicología, cuidados críticos, medicina de emergencia pediátrica y medicina deportiva. Además, la duración de la residencia FRCP (EM) permite más tiempo para la formación formal en estas áreas.
Los asistentes médicos ejercen actualmente en el campo de la medicina de emergencia en Canadá.
El actual proceso de formación de posgrado en medicina de emergencia es muy complejo en China. La primera formación de posgrado en EM tuvo lugar en 1984 en el Peking Union Medical College Hospital. Debido a que no se ha establecido una certificación de especialidad en EM, no se requiere capacitación formal para ejercer la medicina de emergencia en China.
Hace aproximadamente una década, la formación de residencias en medicina de emergencia estaba centralizada a nivel municipal, siguiendo los lineamientos del Ministerio de Salud Pública. Los programas de residencia en todos los hospitales se denominan bases de formación de residencia y deben ser aprobados por los gobiernos sanitarios locales. Estas bases son de carácter hospitalario, pero los residentes son seleccionados y gestionados por las asociaciones municipales de educación médica. Estas asociaciones son también el organismo autorizado para establecer el plan de estudios de formación de sus residentes. Todos los graduados de las facultades de medicina que quieran ejercer la medicina deben realizar cinco años de formación de residencia en bases de formación designadas, los primeros tres años de rotación general seguidos de dos años más de formación centrada en la especialidad.
En Alemania, la medicina de urgencia no se trata como una especialización ( Facharztrichtung ), pero cualquier médico autorizado puede adquirir una cualificación adicional en medicina de urgencia a través de un curso de 80 horas supervisado por el respectivo "Ärztekammer" (asociación médica, responsable de la concesión de licencias a los médicos). . [83] El servicio como médico de urgencias en un servicio de ambulancia forma parte de la formación de especialización de anestesiología . Los médicos de urgencias suelen trabajar de forma voluntaria y, a menudo, son anestesiólogos, pero tal vez especialistas de cualquier tipo. Especialmente existe una formación de especialización en cuidados intensivos pediátricos. [84]
La India es un ejemplo de cómo la medicina familiar puede ser la base para la formación en medicina de emergencia. [85] Muchos hospitales e institutos privados han estado brindando capacitación en medicina de emergencia para médicos, enfermeras y paramédicos desde 1994, con programas de certificación que varían de seis meses a tres años. Sin embargo, la medicina de emergencia no fue reconocida como una especialidad separada por el Consejo Médico de la India hasta julio de 2009.
Hay tres universidades ( Universti Sains Malaysia , Universiti Kebangsaan Malaysia y Universiti Malaya) que ofrecen maestrías en medicina de emergencia: programas de capacitación de posgrado de cuatro años de duración con rotaciones clínicas, exámenes y una disertación. La primera cohorte de médicos de urgencias capacitados localmente se graduó en 2002.
En Arabia Saudita, la Certificación de Medicina de Emergencia requiere la Junta Saudita de Medicina de Emergencia (SBEM), de cuatro años, que el Consejo Saudita acredita para Especialidades de Salud (SCFHS). Requiere aprobar el examen de dos partes: primera y final (escrita y oral) para obtener el certificado SBEM, equivalente a un doctorado.
La medicina de emergencia aún no está reconocida como una especialidad de pleno derecho en un país que recientemente ha comprendido la importancia de tener una especialidad médica aguda organizada (durante el brote de COVID-19). Muchos intentos de organizar la especialidad han dado como resultado una vía de formación para subespecialistas, pero hasta el día de hoy, la medicina interna, la anestesiología y la cirugía todavía se oponen abiertamente a un título de especialista en medicina de emergencia.
La mayoría de los programas tienen una duración de tres años, pero algunos programas tienen una duración de cuatro años. Se ofrecen varias residencias combinadas con otros programas, incluidos medicina familiar , medicina interna y pediatría . Estados Unidos es bien conocido por su excelencia en programas de residencia en medicina de emergencia, lo que genera cierta controversia sobre la certificación de especialidad. [86]
Hay tres formas de obtener la certificación en medicina de emergencia:
Varias becas ABMS están disponibles para graduados en medicina de emergencia, incluida la medicina prehospitalaria ( servicios médicos de emergencia ), medicina internacional, reanimación avanzada, cuidados paliativos y cuidados paliativos, investigación, medicina submarina e hiperbárica, medicina deportiva, medicina del dolor, ultrasonido, medicina de emergencia pediátrica. , medicina de desastres, medicina de áreas silvestres, toxicología y medicina de cuidados intensivos. [87]
En los últimos años, los datos sobre la fuerza laboral han llevado a reconocer la necesidad de capacitación adicional para los médicos de atención primaria que brindan atención de emergencia. [88] Ha dado lugar a varios programas de capacitación suplementarios en atención de emergencia de primera hora y algunas becas para médicos de familia en medicina de emergencia, [89] y pocas becas para médicos de familia en medicina de emergencia. [90]
"En 2010, había 157 programas de residencia en medicina de emergencia alopática y 37 osteopática, que en conjunto aceptan alrededor de 2,000 nuevos residentes cada año. Los estudios han demostrado que la supervisión de los residentes por parte de un médico de emergencia se correlaciona con una práctica de mayor calidad y más rentable, principalmente cuando un La residencia en medicina de emergencia existe." [91] La educación médica se financia principalmente a través del programa Medicare; [92] Los pagos se otorgan a los hospitales por cada residente. [93] "El cincuenta y cinco por ciento de los pagos de ED provienen de Medicare, el quince por ciento de Medicaid, el cinco por ciento de pagos privados y el veinticinco por ciento de pacientes asegurados comercialmente". [94] Sin embargo, ninguna agencia o programa exige la elección de especialidades médicas, por lo que, aunque los departamentos de emergencia atienden a muchos pacientes de Medicare/Medicaid y, por lo tanto, reciben muchos fondos para la capacitación de estos programas, todavía existe preocupación por la escasez de especialidades médicas. proveedores de medicina de emergencia capacitados. [95]
En el Reino Unido, el Royal College of Emergency Medicine tiene la función de establecer estándares profesionales y evaluar a los alumnos. Los estudiantes de medicina de emergencia ingresan a la formación especializada después de cinco o seis años de escuela de medicina , seguidos de dos años de formación básica . La formación especializada tarda seis años en completarse, y el éxito en las evaluaciones y en una serie de cinco exámenes da como resultado la concesión de la beca del Royal College of Emergency Medicine (FRCEM).
Históricamente, los especialistas en urgencias procedían de la anestesia, la medicina y la cirugía. Muchos consultores de EM establecidos tenían capacitación quirúrgica; algunos cuentan con la beca del Royal College of Surgeons of Edinburgh en accidentes y emergencias – FRCSEd (A&E). Los aprendices en medicina de emergencia pueden tener doble acreditación en medicina de cuidados intensivos o buscar una subespecialización en medicina de emergencia pediátrica. [96]
Las residencias en medicina de emergencia duran cuatro años en Turquía. Estos médicos tienen un servicio obligatorio de dos años en Turquía para poder obtener su diploma. Después de este período, los especialistas en EM pueden optar por trabajar en departamentos de emergencia privados o gubernamentales.
El Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán acreditó la formación en medicina de emergencia en 2010. La formación en medicina de emergencia en Pakistán tiene una duración de cinco años. Los dos años iniciales implican que los alumnos sean enviados a tres áreas principales: medicina y afines, cirugía y cuidados intensivos y afines. Se divide en seis meses cada uno, y los seis meses restantes de los dos primeros años se pasan en el servicio de urgencias. En los últimos tres años, los residentes en formación pasan la mayor parte de su tiempo en la sala de emergencias como residentes mayores. Los cursos de certificación incluyen ACLS, PALS, ATLS, y se requieren investigaciones y disertaciones para completar la capacitación con éxito. Al final de cinco años, los candidatos son elegibles para rendir el examen FCPS parte II. Después de cumplir con el requisito, se convierten en miembros del Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán en medicina de emergencia ([1]).
Las instituciones que brindan esta capacitación incluyen Shifa International Hospitals Islamabad, Aga Khan University Hospital Karachi, POF Hospital Wah, Lady Reading Hospital Peshawar, Indus Hospital Karachi y Jinnah Post Graduate Medical Center Karachi, y Mayo Hospital, Lahore.
El primer programa de residencia en Irán comenzó en 2002 en la Universidad de Ciencias Médicas de Irán, y ahora hay programas de residencia estándar de tres años en ejecución en Teherán, Tabriz, Mashhad, Isfahán y algunas otras universidades. Todos estos programas funcionan bajo la supervisión del comité de la junta de especialidades en medicina de emergencia. En la actualidad hay más de 200 (y en aumento) médicos de urgencias certificados en Irán.
Las cuestiones éticas y médico-legales están integradas en la naturaleza de la medicina de emergencia. [97] Los problemas relacionados con la competencia, la atención al final de la vida y el derecho a rechazar la atención se enfrentan a diario en el departamento de emergencias. De creciente importancia son las cuestiones éticas y las obligaciones legales que rodean la Ley de Salud Mental, a medida que se observa un número cada vez mayor de intentos de suicidio y autolesiones en el departamento de emergencias. [98] [99] El caso Wooltorton de 2007, en el que una paciente llegó al servicio de urgencias después de una sobredosis con una nota que especificaba su solicitud de no intervención, destaca la dicotomía que a menudo existe entre la obligación ética del médico de " no hacer daño " . y la legalidad del derecho del paciente a negarse. [99]
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