La medicina de cuidados intensivos , también llamada medicina de cuidados críticos , es una especialidad médica que trata a pacientes graves o críticamente enfermos que tienen, están en riesgo de padecer o se están recuperando de afecciones que pueden poner en peligro su vida. [1] Incluye proporcionar soporte vital , técnicas de monitorización invasivas , reanimación y cuidados al final de la vida . [2] Los médicos de esta especialidad a menudo se denominan médicos de cuidados intensivos, médicos de cuidados intensivos o intensivistas .
Los cuidados intensivos dependen de equipos multidisciplinarios compuestos por muchos profesionales de la salud diferentes. Dichos equipos suelen incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas , terapeutas respiratorios y farmacéuticos , entre otros. [3] Por lo general, trabajan juntos en unidades de cuidados intensivos (UCI) dentro de un hospital. [1]
Los pacientes son admitidos en la unidad de cuidados intensivos si sus necesidades médicas son mayores que las que la sala del hospital general puede satisfacer. Las indicaciones para la UCI incluyen soporte de presión arterial en caso de inestabilidad cardiovascular ( hipertensión / hipotensión ), sepsis , síndrome posparo cardíaco o ciertas arritmias cardíacas . [4] Otras necesidades de la UCI incluyen soporte de vías respiratorias o ventilador debido a un compromiso respiratorio . Los efectos acumulativos de la insuficiencia orgánica múltiple , más comúnmente conocida como síndrome de disfunción orgánica múltiple , también requieren atención avanzada. [4] Los pacientes también pueden ser admitidos en la UCI para una estrecha vigilancia o necesidades intensivas después de una cirugía mayor. [5]
Hay dos estructuras comunes de UCI: cerrada y abierta. [5] En una unidad cerrada, el intensivista asume el papel principal para todos los pacientes de la unidad. [5] En una UCI abierta, el médico de atención primaria, que puede ser o no intensivista, puede diferir para cada paciente. [5] [6] Hay pruebas cada vez más sólidas de que las unidades cerradas proporcionan mejores resultados para los pacientes. [7] [8] El manejo de pacientes en cuidados intensivos difiere entre países. Las unidades abiertas son la estructura más común en los Estados Unidos, pero las unidades cerradas suelen encontrarse en grandes centros académicos. [5] También existen estructuras intermedias que se encuentran entre unidades abiertas y cerradas. [5]
Los cuidados intensivos generalmente se brindan en una unidad especializada de un hospital llamada unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados críticos (UCC). Muchos hospitales también han designado áreas de cuidados intensivos para determinadas especialidades de la medicina. [9] La denominación no está rígidamente estandarizada y los tipos de unidades vienen dictados por las necesidades y los recursos disponibles de cada hospital. Éstas incluyen:
Los estudios médicos sugieren una relación entre el volumen de la UCI y la calidad de la atención de los pacientes con ventilación mecánica. [11] Después del ajuste por gravedad de la enfermedad, variables demográficas y características de las UCI (incluida la dotación de personal por intensivistas ), un mayor volumen de la UCI se asoció significativamente con menores tasas de mortalidad hospitalaria y en la UCI. Por ejemplo, la mortalidad ajustada en la UCI (para un paciente con riesgo promedio previsto de muerte en la UCI) fue del 21,2% en hospitales con 87 a 150 pacientes con ventilación mecánica al año, y del 14,5% en hospitales con 401 a 617 pacientes con ventilación mecánica al año. Los hospitales con números intermedios de pacientes tuvieron resultados entre estos extremos. El delirio en la UCI , anteriormente denominado incorrectamente psicosis en la UCI, es un síndrome común en unidades de cuidados intensivos y cardíacas donde los pacientes que se encuentran en entornos desconocidos y monótonos desarrollan síntomas de delirio (Maxmen y Ward, 1995). Esto puede incluir interpretar los ruidos de las máquinas como voces humanas, ver paredes temblar o alucinar que alguien les está tocando el hombro. [12] Existen revisiones sistemáticas en las que las intervenciones de resultados relacionados con la promoción del sueño en la UCI han demostrado tener un impacto en la salud general de los pacientes en la UCI. [13]
La enfermera inglesa Florence Nightingale fue pionera en los esfuerzos por utilizar un área hospitalaria separada para pacientes gravemente heridos. Durante la Guerra de Crimea en la década de 1850, introdujo la práctica de trasladar a los pacientes más enfermos a las camas justo enfrente de la estación de enfermería en cada sala para que pudieran ser monitoreados más de cerca. [14] En 1923, el neurocirujano estadounidense Walter Dandy creó una unidad de tres camas en el Hospital Johns Hopkins . En estas unidades, enfermeras especialmente capacitadas atendían a pacientes neuroquirúrgicos posoperatorios en estado crítico. [15] [14]
El anestesiólogo danés Bjørn Aage Ibsen se vio involucrado en la epidemia de poliomielitis de 1952 en Copenhague , donde 2722 pacientes desarrollaron la enfermedad en un período de seis meses, y 316 de ellos desarrollaron alguna forma de parálisis respiratoria o de las vías respiratorias. [16] Algunos de estos pacientes habían sido tratados utilizando los pocos ventiladores de presión negativa disponibles , pero estos dispositivos (aunque útiles) eran limitados en número y no protegían los pulmones del paciente de la aspiración de secreciones. Ibsen cambió la gestión directamente al instituir ventilación con presión positiva a largo plazo mediante intubación traqueal , y reclutó a 200 estudiantes de medicina para bombear manualmente oxígeno y aire a los pulmones de los pacientes las 24 horas del día. [17] En ese momento, Carl-Gunnar Engström había desarrollado uno de los primeros ventiladores artificiales de presión positiva controlados por volumen, que eventualmente reemplazó a los estudiantes de medicina. Con el cambio de atención, la mortalidad durante la epidemia disminuyó del 90% a alrededor del 25%. [18] [19] Los pacientes fueron manejados en tres áreas especiales de 35 camas, lo que ayudó a registrar los medicamentos y otros manejos.
En 1953, Ibsen instaló lo que se convirtió en la primera unidad de cuidados intensivos del mundo en un aula de estudiantes de enfermería reconvertida en el Hospital Municipal de Copenhague . Proporcionó uno de los primeros relatos sobre el tratamiento del tétanos mediante fármacos bloqueadores neuromusculares y ventilación controlada. [20] Al año siguiente, Ibsen fue elegido jefe del departamento de anestesiología de esa institución. Fue coautor del primer relato conocido sobre los principios de gestión de cuidados intensivos en la revista Nordisk Medicin , con Tone Dahl Kvittingen de Noruega. [21]
Durante un tiempo, a principios de la década de 1960, no estaba claro que se necesitaran unidades de cuidados intensivos especializadas, por lo que los recursos de cuidados intensivos se llevaban a la habitación del paciente que necesitaba seguimiento, atención y recursos adicionales. Sin embargo, rápidamente se hizo evidente que una ubicación fija donde estuvieran disponibles recursos de cuidados intensivos y personal dedicado brindaba una mejor atención que la prestación ad hoc de servicios de cuidados intensivos repartidos por todo un hospital. En 1962, en la Universidad de Pittsburgh, se estableció la primera residencia de cuidados críticos en Estados Unidos. En 1970, se formó la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos . [22]
La monitorización se refiere a diversas herramientas y tecnologías utilizadas para obtener información sobre la condición de un paciente. Estos pueden incluir pruebas para evaluar el flujo sanguíneo y el intercambio de gases en el cuerpo, o para evaluar la función de órganos como el corazón y los pulmones. [23] En términos generales, existen dos tipos comunes de monitorización en la UCI: no invasiva e invasiva. [1]
La monitorización no invasiva no requiere perforar la piel y, por lo general, no causa dolor. Estas herramientas son más económicas, más fáciles de realizar y de resultados más rápidos. [1]
La monitorización invasiva generalmente proporciona mediciones más precisas, pero estas pruebas pueden requerir extracciones de sangre, perforaciones en la piel y pueden ser dolorosas o incómodas. [1]
Los cuidados intensivos suelen adoptar un enfoque de tratamiento sistema por sistema. [9] En orden alfabético, los sistemas clave considerados en el entorno de cuidados intensivos son: manejo de las vías respiratorias y anestesia , sistema cardiovascular , sistema nervioso central , sistema endocrino , tracto gastrointestinal (y condición nutricional), hematología , sistema tegumentario , microbiología ( incluido el estado de sepsis), renal (y metabólico) y respiratorio .
Una amplia gama de medicamentos que incluyen, entre otros: inotrópicos como la norepinefrina , sedantes como el propofol , analgésicos como el fentanilo , agentes bloqueadores neuromusculares como el rocuronio y el cisatracurio , así como antibióticos de amplio espectro .
A veces se sugieren intervenciones como la movilización temprana o ejercicios para mejorar la fuerza muscular. [24] [25]
Las unidades de cuidados intensivos se asocian con un mayor riesgo de diversas complicaciones que pueden prolongar la hospitalización de un paciente. [9] Las complicaciones comunes en la UCI incluyen:
La atención en la UCI requiere una atención más especializada al paciente; esta necesidad ha llevado al uso de un equipo multidisciplinario para brindar atención a los pacientes. [4] [1] Dotación de personal entre unidades de cuidados intensivos por país, hospital, unidad o institución. [5]
La medicina de cuidados críticos es una especialidad médica cada vez más importante. Los médicos con formación en medicina de cuidados intensivos se denominan intensivistas . [26]
La mayoría de las investigaciones médicas han demostrado que la atención en la UCI proporcionada por intensivistas produce mejores resultados y una atención más rentable. [27] Esto ha llevado al Grupo Leapfrog a hacer una recomendación principal de que todos los pacientes de la UCI sean manejados o coadministrados por un intensivista dedicado que sea exclusivamente responsable de los pacientes en una UCI.
En Australia, la formación en medicina de cuidados intensivos se realiza a través de la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos .
En Alemania, la Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva es una asociación médica de profesionales en los campos de la anestesiología y los cuidados intensivos. Fue fundado en 1955 por miembros de la Sociedad Alemana de Cirugía .
En el Reino Unido, los médicos solo pueden ingresar a la formación en medicina de cuidados intensivos después de completar dos años básicos y una formación básica en medicina de emergencia, anestésicos, medicina aguda o medicina básica. La mayoría de los alumnos reciben formación dual con una de estas especialidades; sin embargo, recientemente es posible formarse exclusivamente en medicina de cuidados intensivos. También es posible formarse en subespecialidades de medicina intensiva, incluida la medicina de urgencias prehospitalarias .
En los Estados Unidos, la especialidad requiere una beca de capacitación adicional para los médicos que hayan completado su residencia primaria en medicina interna, pediatría , anestesiología , cirugía o medicina de emergencia . La certificación de la junta estadounidense en medicina de cuidados intensivos está disponible a través de las cinco juntas especializadas . Los intensivistas con formación primaria en medicina interna a veces realizan una beca combinada en otra subespecialidad, como medicina pulmonar, cardiología, enfermedades infecciosas o nefrología. La Sociedad Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos es una sociedad multiprofesional bien establecida para profesionales que trabajan en la UCI, incluidas enfermeras, terapeutas respiratorios y médicos.
Los médicos de cuidados intensivos tienen uno de los porcentajes más altos de agotamiento médico entre todas las especialidades médicas, con un 48 por ciento. [28]
Las enfermeras que trabajan en entornos de cuidados críticos suelen ser enfermeras registradas. [5] Las enfermeras pueden obtener educación y capacitación adicionales en medicina de cuidados críticos que les lleven a obtener la certificación como CCRN de la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, un estándar que se inició en 1975. [29] Estas certificaciones se volvieron más especializadas para la población de pacientes en 1997. por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, para incluir pediatría, neonatología y adultos. [29]
Las enfermeras practicantes y los asistentes médicos son otros tipos de proveedores no médicos que atienden a pacientes en las UCI. [4] Estos proveedores tienen menos años de capacitación en la escuela, generalmente reciben más educación clínica en el trabajo y trabajan como parte del equipo bajo la supervisión de médicos.
Los farmacéuticos de cuidados críticos trabajan con el equipo médico en muchos aspectos, pero algunos incluyen el control de las concentraciones séricas de medicamentos, el uso de medicamentos en el pasado, el uso actual de medicamentos y las alergias a medicamentos. [6] Suelen rondar con el equipo, pero puede diferir según la institución. [6] Algunos farmacéuticos, después de obtener su doctorado o farmacia, pueden realizar capacitación adicional en una residencia de posgrado y obtener la certificación como farmacéuticos de cuidados críticos. [6] Los farmacéuticos ayudan a gestionar todos los aspectos de la terapia farmacológica y pueden obtener una acreditación adicional en medicina de cuidados intensivos como BCCCP otorgada por la Junta de Especialidades Farmacéuticas. Muchos farmacéuticos de cuidados críticos forman parte de la Sociedad multiprofesional de Medicina de Cuidados Críticos. [6] La inclusión del farmacéutico disminuye las reacciones a los medicamentos y los malos resultados para los pacientes. [4]
La nutrición en las unidades de cuidados intensivos presenta desafíos únicos debido a los cambios en el metabolismo y la fisiología del paciente mientras se encuentra en estado crítico. [30] La nutrición en cuidados críticos se está convirtiendo rápidamente en una subespecialidad para los dietistas que pueden obtener capacitación adicional y obtener la certificación en nutrición enteral y parenteral a través de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).
Los terapeutas respiratorios suelen trabajar en unidades de cuidados intensivos para controlar qué tan bien respira un paciente. [31] Los terapeutas respiratorios pueden obtener educación y capacitación adicionales que conduzcan a la obtención de credenciales en especialidades de cuidados críticos para adultos (ACCS) y neonatales y pediátricas (NPS). Los terapeutas respiratorios han sido capacitados para monitorear la respiración de un paciente, brindar tratamientos para ayudarla a respirar, evaluar la mejora respiratoria y controlar los parámetros de ventilación mecánica. [31] Pueden participar en atención de emergencia, como inserción y manejo de una vía aérea, humidificación de oxígeno, administración de pruebas diagnósticas de mecánica pulmonar, manejo de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, destete del ventilador, terapia con aerosoles (incluidos medicamentos vasodilatadores pulmonares), inhalación. Terapia con óxido nítrico, análisis de gases en sangre arterial y fisioterapia. Además, los terapeutas respiratorios suelen participar en el manejo de ECMO y muchos obtienen una certificación en dichas terapias debido a la íntima relación entre el corazón y los pulmones. El manejo continuo de cuidados críticos de un paciente con ECMO comúnmente requiere un manejo estricto del ventilador en relación con el tipo de soporte de ECMO utilizado. [32]
En general, es el área de atención médica más cara, tecnológicamente avanzada y que requiere más recursos. En Estados Unidos , las estimaciones del gasto en medicina de cuidados intensivos en 2000 oscilaron entre 19.000 y 55.000 millones de dólares. Durante ese año, la medicina de cuidados críticos representó el 0,56% del PIB , el 4,2% del gasto nacional en salud y alrededor del 13% de los costos hospitalarios. [33] En 2011, las estancias hospitalarias con servicios de UCI representaron poco más de una cuarta parte de todas las altas (29,9%), pero casi la mitad de los cargos hospitalarios totales agregados (47,5%) en los Estados Unidos . La carga hospitalaria media fue 2,5 veces mayor para las altas con servicios de UCI que para las que no los tenían. [34]
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