La medicina hiperbárica es un tratamiento médico en el que se emplea un aumento de la presión barométrica sobre la presión ambiental aumentando las presiones parciales de todos los gases presentes en la atmósfera ambiental. Los efectos inmediatos incluyen la reducción del tamaño de las embolias gaseosas y el aumento de las presiones parciales de todos los gases presentes según la ley de Henry . Actualmente, existen dos tipos de medicina hiperbárica en función de los gases comprimidos, el aire hiperbárico y el oxígeno hiperbárico.
El aire hiperbárico ( HBA , por sus siglas en inglés) consiste en aire atmosférico comprimido (79 % nitrógeno, 21 % oxígeno y gases menores) y está aprobado por la FDA para el mal agudo de montaña. El ambiente de aire hiperbárico se crea colocando al paciente en una cámara de aire hiperbárica portátil e inflando esa cámara hasta 7,35 psi manométricas (1,5 atmósferas absolutas ) utilizando una bomba de aire accionada con el pie o eléctrica. Aunque los mecanismos del aire hiperbárico son poco conocidos, se cree que alivia la hipoxemia causada por la disminución de la presión parcial de oxígeno resultante de la gran altitud al aumentar la presión parcial del aire (incluidos el oxígeno y el nitrógeno) simulando un descenso en altitud. [1] [2] [3]
La terapia de oxígeno hiperbárico ( TOHB ), el uso médico de más del 99% de oxígeno a una presión ambiental superior a la presión atmosférica , y la recompresión terapéutica para la enfermedad por descompresión , tienen como objetivo reducir los efectos nocivos de las burbujas de gas sistémicas al reducir físicamente su tamaño y proporcionar mejores condiciones para la eliminación de burbujas y exceso de gas disuelto.
El equipo necesario para el tratamiento con oxígeno hiperbárico consiste en un recipiente a presión para ocupación humana , que puede ser de construcción rígida o flexible, y un medio de suministro de atmósfera controlada. La operación se realiza según un cronograma predeterminado por personal capacitado que monitorea al paciente y puede ajustar el cronograma según sea necesario. La HBOT encontró un uso temprano en el tratamiento de la enfermedad por descompresión , y también ha demostrado una gran eficacia en el tratamiento de afecciones como la gangrena gaseosa y la intoxicación por monóxido de carbono . Investigaciones más recientes han examinado la posibilidad de que también pueda tener valor para otras afecciones como la parálisis cerebral y la esclerosis múltiple, pero no se han encontrado pruebas significativas.
Un recipiente a presión para ocupación humana (PVHO, por sus siglas en inglés) es un recinto destinado a ser ocupado por una o más personas a una presión que difiere de la ambiental en al menos 2 libras por pulgada cuadrada (0,14 bar). Todas las cámaras que se utilizan en los EE. UU. fabricadas para medicina hiperbárica están bajo la jurisdicción de la Agencia Federal de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). La FDA exige que las cámaras hiperbáricas cumplan con los Códigos PVHO de la Sociedad Estadounidense de Ingenieros Mecánicos [4] y la Norma 99 de la Asociación Nacional de Protección contra Incendios, Código de Instalaciones de Atención Médica. [5] Se aplican condiciones similares en la mayoría de los demás países.
La medicina hiperbárica plantea algunos riesgos inherentes que se mitigan con equipos que cumplen con las normas de la FDA y personal capacitado. Pueden producirse lesiones graves a presiones tan bajas como 2 psig (13,8 kPa) si una persona en la PVHO se descomprime rápidamente. [6] [7] Si se utiliza oxígeno en la terapia hiperbárica, esto puede aumentar el riesgo de incendio. Es por eso que la FDA exige que las cámaras hiperbáricas cumplan con las normas ASME PVHO y NFPA 99 o el equivalente local. Todas las cámaras que cumplen con las normas de la FDA deben tener una placa de datos ASME, y las personas que buscan un tratamiento hiperbárico deben verificar que el equipo y las instalaciones cumplan con las normas adecuadas.
La medicina hiperbárica incluye el tratamiento con oxígeno hiperbárico, que es el uso médico de oxígeno a una presión mayor que la atmosférica para aumentar la disponibilidad de oxígeno en el cuerpo; [8] y la recompresión terapéutica, que implica aumentar la presión ambiental de una persona, generalmente un buzo, para tratar la enfermedad por descompresión o una embolia gaseosa reduciendo el volumen y eliminando más rápidamente las burbujas que se han formado dentro del cuerpo. [9]
Usos médicos
En los Estados Unidos, la Undersea and Hyperbaric Medical Society (Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica ), conocida como UHMS, enumera las aprobaciones para el reembolso de ciertos diagnósticos en hospitales y clínicas. Las siguientes indicaciones tienen usos aprobados (para reembolso) de la terapia con oxígeno hiperbárico según lo define el Comité de Terapia con Oxígeno Hiperbárico de la UHMS: [10] [11]
No hay evidencia confiable que respalde su uso en autismo , cáncer , diabetes , VIH/SIDA , enfermedad de Alzheimer , asma , parálisis de Bell , parálisis cerebral , depresión, enfermedad cardíaca, migrañas, esclerosis múltiple , enfermedad de Parkinson , lesión de la médula espinal, lesiones deportivas o accidente cerebrovascular. [52] [53] [54] Además, hay evidencia de que los posibles efectos secundarios de la medicina hiperbárica plantean un riesgo injustificado en tales casos. Una revisión Cochrane publicada en 2016 revisó un pequeño conjunto de ensayos clínicos que intentaban tratar los trastornos del espectro autista con terapia de oxígeno hiperbárico. Observaron que un tamaño de muestra pequeño y grandes "intervalos de confianza" no proporcionaron mucha evidencia. No se observaron vínculos entre las mejoras en las habilidades sociales o la función cognitiva. También hay problemas éticos con más ensayos, ya que el tímpano puede dañarse durante la terapia hiperbárica. [55] A pesar de la falta de evidencia, en 2015, el número de personas que utilizan esta terapia ha seguido aumentando. [56]
Tampoco hay evidencia suficiente para apoyar su uso en heridas traumáticas o quirúrgicas agudas. [57]
Problemas de audición
Hay evidencia limitada de que la terapia con oxígeno hiperbárico mejora la audición en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial repentina que se presentan dentro de las dos semanas posteriores a la pérdida auditiva. Hay algunos indicios de que la terapia con oxígeno hiperbárico podría mejorar el tinnitus que se presenta en el mismo período de tiempo. [58]
Úlceras crónicas
La terapia hiperbárica hiperbárica en las úlceras del pie diabético aumentó la tasa de curación temprana de las úlceras, pero no parece proporcionar ningún beneficio en la curación de las heridas en el seguimiento a largo plazo. En particular, no hubo diferencias en la tasa de amputaciones mayores. [59] En el caso de las úlceras venosas, arteriales y por presión, no hubo evidencia aparente de que la terapia hiperbárica hiperbárica proporcione una mejora a largo plazo con respecto al tratamiento estándar. [29]
Lesión por radiación
Hay algunas pruebas de que la HBOT es eficaz para las lesiones tisulares por radiación tardía en los huesos y los tejidos blandos de la cabeza y el cuello. Algunas personas con lesiones por radiación en la cabeza, el cuello o el intestino muestran una mejora en la calidad de vida. Es importante destacar que no se ha encontrado tal efecto en los tejidos neurológicos. El uso de HBOT puede estar justificado para determinados pacientes y tejidos, pero se requieren más investigaciones para establecer las mejores personas a tratar y el momento oportuno para cualquier terapia con HBO. [60]
Rehabilitación neurológica
Hasta 2012, no había evidencia suficiente para apoyar el uso de la terapia con oxígeno hiperbárico para tratar a personas con lesiones cerebrales traumáticas . [61] En el accidente cerebrovascular agudo , la HBOT no muestra beneficios. [62] [54] Sin embargo, pequeños ensayos clínicos han demostrado beneficios de la HBOT para sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares entre 6 meses y 3 años después de la fase aguda. [63] [64]
La HBOT en la esclerosis múltiple no ha demostrado beneficios y no se recomienda su uso rutinario. [53] [65]
Una revisión de 2007 de HBOT en parálisis cerebral no encontró diferencias en comparación con el grupo de control. [66] [67] Las pruebas neuropsicológicas tampoco mostraron diferencias entre HBOT y aire ambiente y, según el informe de los cuidadores, aquellos que recibieron aire ambiente tuvieron una movilidad y un funcionamiento social significativamente mejores. [66] [67] Se informó que los niños que recibieron HBOT experimentaron convulsiones y la necesidad de tubos de timpanostomía para igualar la presión del oído, aunque la incidencia no fue clara. [66]
Cáncer
En la medicina alternativa , la medicina hiperbárica se ha promocionado como un tratamiento para el cáncer. Sin embargo, un estudio de 2011 de la Sociedad Estadounidense del Cáncer no informó evidencia de que sea eficaz para este propósito. [68] Un artículo de revisión de 2012 en la revista Targeted Oncology informa que "no hay evidencia que indique que la HBO no actúe como un estimulador del crecimiento tumoral ni como un potenciador de la recurrencia. Por otro lado, hay evidencia que implica que la HBO podría tener efectos inhibidores de tumores en ciertos subtipos de cáncer y, por lo tanto, creemos firmemente que necesitamos ampliar nuestro conocimiento sobre el efecto y los mecanismos detrás de la oxigenación tumoral". [69]
Migrañas
La evidencia de baja calidad sugiere que la terapia con oxígeno hiperbárico puede reducir el dolor asociado con una migraña aguda en algunos casos. [70] No se sabe qué personas se beneficiarían con este tratamiento y no hay evidencia de que la medicina hiperbárica pueda prevenir migrañas futuras. [70] Se necesita más investigación para confirmar la efectividad de la terapia con oxígeno hiperbárico para tratar las migrañas. [70]
Dificultad respiratoria
A los pacientes que tienen una dificultad respiratoria extrema ( síndrome de dificultad respiratoria aguda ) se les suele administrar oxígeno y se han realizado ensayos limitados de equipos hiperbáricos en esos casos. Algunos ejemplos incluyen el tratamiento de la gripe española [71] y la COVID-19 [72] .
Contraindicaciones
Ustundag et al. [73] han revisado la toxicología del tratamiento y Christian R. Mortensen analiza su gestión de riesgos, teniendo en cuenta que la mayoría de las instalaciones hiperbáricas están gestionadas por departamentos de anestesiología y algunos de sus pacientes están gravemente enfermos. [74]
Una contraindicación absoluta para la terapia con oxígeno hiperbárico es el neumotórax no tratado . [75] La razón es la preocupación de que pueda progresar a neumotórax a tensión, especialmente durante la fase de descompresión de la terapia, aunque el tratamiento en mesas basadas en oxígeno puede evitar esa progresión. [76] El paciente con EPOC con una ampolla grande representa una contraindicación relativa por razones similares. [77] [ página necesaria ] Además, el tratamiento puede plantear el problema de la salud y seguridad ocupacional (OHS), para los asistentes dentro de la cámara, que no deben ser comprimidos si no pueden igualar los oídos y los senos nasales . [78]
Las siguientes son contraindicaciones relativas, lo que significa que los médicos especialistas deben tener especial consideración antes de comenzar los tratamientos con HBO:
EPOC con atrapamiento de aire: puede provocar neumotórax durante el tratamiento.
Infecciones de las vías respiratorias superiores: estas afecciones pueden dificultar que el paciente equilibre sus oídos o senos nasales, lo que puede resultar en lo que se denomina compresión del oído o los senos nasales. [75]
Fiebre alta: en la mayoría de los casos, se debe bajar la fiebre antes de comenzar el tratamiento con HBO. La fiebre puede predisponer a las convulsiones. [75]
Enfisema con retención de CO2 : esta afección puede provocar neumotórax durante el tratamiento con HBO debido a la ruptura de una bulla enfisematosa durante la descompresión. Este riesgo se puede evaluar mediante radiografía. [75] [ Aclaración necesaria ]
Antecedentes de cirugía torácica (pecho): esto rara vez es un problema y, por lo general, no se considera una contraindicación. Sin embargo, existe la preocupación de que pueda quedar aire atrapado en las lesiones creadas por la cicatrización quirúrgica. Estas condiciones deben evaluarse antes de considerar la terapia con HBO. [75]
Enfermedad maligna: los cánceres prosperan en entornos ricos en sangre, pero pueden ser suprimidos por niveles altos de oxígeno. El tratamiento con HBO de personas que tienen cáncer presenta un problema, ya que HBO aumenta el flujo sanguíneo a través de la angiogénesis y también aumenta los niveles de oxígeno. Tomar un suplemento antiangiogénico puede proporcionar una solución. [79] [80] Un estudio de Feldemier, et al. y un estudio financiado por el NIH sobre células madre de Thom, et al., indican que HBO es realmente beneficioso para producir células madre/progenitoras y no se acelera el proceso maligno. [81]
El barotrauma del oído medio siempre es un factor a tener en cuenta en el tratamiento de niños y adultos en un entorno hiperbárico debido a la necesidad de igualar la presión en los oídos .
El embarazo no es una contraindicación relativa para los tratamientos con oxígeno hiperbárico, [77] [ página requerida ] aunque puede serlo para el buceo submarino . En los casos en que una mujer embarazada sufre una intoxicación por monóxido de carbono, hay evidencia de que los tratamientos con oxígeno hiperbárico a menor presión (2,0 ATA) no son perjudiciales para el feto, y que el riesgo involucrado es superado por el mayor riesgo de los efectos no tratados del CO en el feto (anomalías neurológicas o muerte). [82] [83] En pacientes embarazadas, se ha demostrado que la terapia con oxígeno hiperbárico es segura para el feto cuando se administra en niveles y "dosis" (duraciones) adecuados. De hecho, el embarazo reduce el umbral para el tratamiento con oxígeno hiperbárico de los pacientes expuestos al monóxido de carbono. Esto se debe a la alta afinidad de la hemoglobina fetal por el CO. [77] [ página requerida ]
Principios terapéuticos
Las consecuencias terapéuticas de la HBOT y la recompresión resultan de múltiples efectos. [10] [84]
Presión clínica (2,0–3,0 bar)
La mayor presión general tiene valor terapéutico en el tratamiento de la enfermedad por descompresión y la embolia gaseosa , ya que proporciona un medio físico para reducir el volumen de burbujas de gas inerte dentro del cuerpo; [85] La exposición a esta mayor presión se mantiene durante un período lo suficientemente largo para garantizar que la mayor parte del gas de la burbuja se disuelva nuevamente en los tejidos, se elimine por perfusión y en los pulmones. [84]
El gradiente de concentración mejorado para la eliminación de gas inerte ( ventana de oxígeno ) mediante el uso de una alta presión parcial de oxígeno aumenta la tasa de eliminación de gas inerte en el tratamiento de la enfermedad por descompresión. [86] [87]
En muchas otras enfermedades, el principio terapéutico de la HBOT reside en su capacidad de aumentar drásticamente la presión parcial de oxígeno en los tejidos del cuerpo. Las presiones parciales de oxígeno alcanzables mediante la HBOT son mucho más altas que las que se pueden lograr al respirar oxígeno puro en condiciones normobáricas (es decir, a presión atmosférica normal). Este efecto se logra mediante un aumento en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. A presión atmosférica normal, el transporte de oxígeno está limitado por la capacidad de unión de oxígeno de la hemoglobina en los glóbulos rojos y muy poco oxígeno es transportado por el plasma sanguíneo . Debido a que la hemoglobina de los glóbulos rojos está casi saturada de oxígeno a presión atmosférica, esta ruta de transporte no se puede explotar más. Sin embargo, el transporte de oxígeno por plasma aumenta significativamente utilizando la HBOT debido a la mayor solubilidad del oxígeno a medida que aumenta la presión. [84]
Movilización de células madre progenitoras proangiogénicas
Un estudio sugiere que la exposición al oxígeno hiperbárico (HBOT) también podría movilizar células madre/progenitoras de la médula ósea mediante un mecanismo dependiente del óxido nítrico . [88]
Hiperoxia a baja presión, movilización de células madre progenitoras y expresión de citocinas inflamatorias
Un estudio más reciente sugiere que la movilización de células madre, similar a la observada en el estudio de Thom, también se desencadena a una presión normobárica relativa con un aumento significativamente menor en la concentración de oxígeno. Este estudio también encontró una disminución significativa en la expresión de la citocina inflamatoria sistémica TNF-α en la sangre venosa. Estos resultados sugieren que la hiperbaria puede no ser necesaria para desencadenar las respuestas transcripcionales observadas a presiones parciales de oxígeno más altas y que el efecto se debe únicamente al oxígeno. [89]
Cámaras hiperbáricas
Cámaras hiperbáricas multiplaza, que muestran el panel de control, las instalaciones de monitorización y los diferentes tamaños de cámara en instalaciones españolas
Construcción
El tipo tradicional de cámara hiperbárica utilizada para la recompresión terapéutica y la HBOT es un recipiente de presión con una carcasa rígida . Estas cámaras pueden funcionar a presiones absolutas, normalmente de unos 6 bares (87 psi ), 600.000 Pa o más en casos especiales. [90] Las armadas, las organizaciones de buceo profesional, los hospitales y las instalaciones de recompresión especializadas suelen utilizarlas. Su tamaño varía desde unidades semiportátiles para un solo paciente hasta unidades del tamaño de una habitación que pueden tratar a ocho o más pacientes. Las unidades más grandes pueden estar clasificadas para presiones más bajas si no están destinadas principalmente al tratamiento de lesiones por buceo. [ cita requerida ]
Las ventanas de visualización permiten al personal médico controlar visualmente a los ocupantes y se pueden utilizar para hacer señales manuales como método auxiliar de comunicación en caso de emergencia. Los componentes principales son la ventana (acrílico transparente), el asiento de la ventana (que sostiene la ventana de acrílico) y el anillo de retención. La iluminación interior se puede proporcionar montando luces fuera de las ventanas de visualización. Las ventanas de visualización son una característica específica de los PVHO debido a la necesidad de ver a las personas en el interior y evaluar su salud. Se han probado otros materiales, pero no siempre mantienen su sellado o tienen grietas que progresarían rápidamente hasta una falla catastrófica. Es más probable que el acrílico tenga pequeñas grietas que los operadores puedan ver y tengan tiempo de tomar medidas de mitigación en lugar de fallar catastróficamente. [91] Las cámaras falsificadas a menudo no utilizan ventanas de acrílico.
una o más trampillas de entrada para personas (pequeñas y circulares o con ruedas para pacientes en camillas ) ; [90]
la esclusa de entrada que permite la entrada humana: una cámara separada con dos escotillas, una hacia el exterior y otra hacia la cámara principal, que se puede presurizar de forma independiente para permitir que los pacientes entren o salgan de la cámara principal mientras aún está presurizada; [90]
una esclusa de aire médica o de servicio de bajo volumen para medicamentos, instrumentos y alimentos; [90]
puertos transparentes o circuito cerrado de televisión que permite a los técnicos y al personal médico fuera de la cámara monitorear al paciente dentro de la cámara;
un panel de control fuera de la cámara para abrir y cerrar válvulas que controlan el flujo de aire hacia y desde la cámara y regulan el oxígeno a las capuchas o máscaras; [90]
una válvula de alivio de sobrepresión; [90]
un sistema de respiración incorporado (BIBS) para suministrar y extraer el gas de tratamiento; [90]
un sistema de extinción de incendios. [90]
Existen cámaras monoplaza flexibles que van desde cámaras plegables reforzadas con fibra de aramida que se pueden desmontar para transportarlas en un camión o SUV , con una presión máxima de trabajo de 2 bares por encima de la temperatura ambiente, completas con BIBS que permiten programas completos de tratamiento con oxígeno. [92] [93] [94] hasta cámaras "blandas" portátiles infladas con aire que pueden funcionar entre 0,3 y 0,5 bares (4,4 y 7,3 psi) por encima de la presión atmosférica sin oxígeno suplementario y con cierre de cremallera longitudinal. [95]
Suministro de oxígeno
Una cámara de recompresión para una sola víctima de buceo
En las cámaras multiplaza más grandes, los pacientes dentro de la cámara respiran desde "capuchas de oxígeno" (capuchas de plástico flexibles, transparentes y blandas con un sello alrededor del cuello similar al casco de un traje espacial ) o máscaras de oxígeno ajustadas , que suministran oxígeno puro y pueden estar diseñadas para expulsar directamente el gas exhalado de la cámara. Durante el tratamiento, los pacientes respiran oxígeno al 100% la mayor parte del tiempo para maximizar la eficacia de su tratamiento, pero tienen "pausas de aire" periódicas durante las cuales respiran aire de la cámara (21% de oxígeno) para reducir el riesgo de toxicidad por oxígeno . El gas de tratamiento exhalado debe eliminarse de la cámara para evitar la acumulación de oxígeno, que podría presentar un riesgo de incendio. Los asistentes también pueden respirar oxígeno algunas veces para reducir el riesgo de enfermedad por descompresión cuando salen de la cámara. La presión dentro de la cámara aumenta abriendo válvulas que permiten que entre aire a alta presión desde cilindros de almacenamiento , que se llenan con un compresor de aire . El contenido de oxígeno del aire de la cámara se mantiene entre el 19% y el 23% para controlar el riesgo de incendio (máximo del 25% en la Marina de los EE. UU.). [90] Si la cámara no tiene un sistema depurador para eliminar el dióxido de carbono del gas de la cámara, la cámara debe estar ventilada isobáricamente para mantener el CO 2 dentro de límites aceptables. [90]
Una cámara blanda puede presurizarse directamente desde un compresor. [95] o desde cilindros de almacenamiento. [94]
Las cámaras más pequeñas, "monoplaza", sólo pueden alojar al paciente y no puede entrar personal médico. La cámara puede estar presurizada con oxígeno puro o aire comprimido. Si se utiliza oxígeno puro, no se necesita máscara de oxígeno ni casco, pero el coste de utilizar oxígeno puro es mucho mayor que el de utilizar aire comprimido. Si se utiliza aire comprimido, se necesita una máscara de oxígeno o una capucha, como en una cámara multiplaza. La mayoría de las cámaras monoplaza pueden equiparse con un sistema de respiración a demanda para pausas de aire. En las cámaras blandas de baja presión, los programas de tratamiento pueden no requerir pausas de aire, porque el riesgo de toxicidad por oxígeno es bajo debido a las presiones parciales de oxígeno más bajas utilizadas (normalmente 1,3 ATA) y la corta duración del tratamiento. [ cita requerida ]
En el caso de pacientes atentos y cooperativos, las pausas de aire proporcionadas por la mascarilla son más efectivas que el cambio de gas de la cámara porque proporcionan un cambio de gas más rápido y una composición de gas más confiable tanto durante el período de pausa como durante el período de tratamiento. [ cita requerida ]
Tratos
Inicialmente, la HBOT se desarrolló como un tratamiento para los trastornos del buceo que implican burbujas de gas en los tejidos, como la enfermedad por descompresión y la embolia gaseosa. Todavía se considera el tratamiento definitivo para estas afecciones. La cámara trata la enfermedad por descompresión y la embolia gaseosa al aumentar la presión, reducir el tamaño de las burbujas de gas y mejorar el transporte de sangre a los tejidos aguas abajo. Después de la eliminación de las burbujas, la presión se reduce gradualmente hasta los niveles atmosféricos. [9] Las cámaras hiperbáricas también se utilizan para animales.
A partir de septiembre de 2023, varias cámaras hiperbáricas en los EE. UU. están rechazando a los buceadores con enfermedad por descompresión y solo tratan los casos programados más rentables. Se estima que el número de instalaciones médicas hiperbáricas en los EE. UU. es de aproximadamente 1500, de las cuales 67 tratan accidentes de buceo, según Divers Alert Network . Muchas instalaciones solo brindan tratamiento hiperbárico para el cuidado de heridas por razones económicas. Los servicios hiperbáricos de emergencia son más costosos de capacitar y dotar de personal, y la responsabilidad aumenta. [96]
Protocolo
La terapia hiperbárica de emergencia para la enfermedad por descompresión sigue los esquemas de tratamiento establecidos en las tablas de tratamiento. En la mayoría de los casos se emplea una recompresión a 2,8 bares (41 psi) absolutos, el equivalente a 18 metros (60 pies) de agua, durante 4,5 a 5,5 horas con la víctima respirando oxígeno puro, pero haciendo pausas para respirar cada 20 minutos para reducir la toxicidad del oxígeno. En los casos extremadamente graves que resultan de inmersiones muy profundas, el tratamiento puede requerir una cámara capaz de soportar una presión máxima de 8 bares (120 psi), el equivalente a 70 metros (230 pies) de agua, y la capacidad de suministrar heliox como gas respirable. [84]
La Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica (UHMS) publica un informe que recopila los últimos hallazgos de investigación y contiene información sobre la duración y la presión recomendadas para las condiciones a más largo plazo. [97]
Tratamiento ambulatorio y domiciliario
Un ejemplo de cámara hiperbárica portátil de bajo consumo. Esta cámara de 1000 mm (40 pulgadas) de diámetro es una de las cámaras más grandes disponibles para uso doméstico.
Existen varios tamaños de cámaras portátiles que se utilizan para el tratamiento en el hogar. Por lo general, se las denomina "cámaras hiperbáricas personales suaves", lo que hace referencia a la menor presión (en comparación con las cámaras duras) de las cámaras de paredes blandas. La Asociación Médica Estadounidense se opone al uso en el hogar o cualquier otro uso de cámaras hiperbáricas si no se realiza "en instalaciones con personal capacitado adecuadamente, incluida la supervisión y prescripción médica y solo cuando la intervención tenga respaldo o fundamento científico" debido a un riesgo demostrado [98].
En los EE. UU., la FDA clasifica estas "cámaras hiperbáricas personales suaves" como dispositivos médicos de CLASE II y se requiere una receta médica para comprarlas o recibir tratamientos. [99] Al igual que con cualquier cámara hiperbárica, la FDA exige el cumplimiento de las normas ASME y NFPA. La opción más común (pero no aprobada por la FDA) que eligen algunos pacientes es adquirir un concentrador de oxígeno que normalmente suministra entre un 85 y un 96 % de oxígeno como gas respirable.
El oxígeno nunca se introduce directamente en las cámaras blandas, sino que se introduce a través de una vía y una mascarilla directamente al paciente. Los concentradores de oxígeno aprobados por la FDA para consumo humano en áreas confinadas que se utilizan para HBOT se controlan regularmente en cuanto a pureza (±1%) y flujo (presión de salida de 10 a 15 litros por minuto). Sonará una alarma audible si la pureza cae por debajo del 80%. Las cámaras hiperbáricas personales utilizan tomas de corriente de 120 voltios o 220 voltios. La FDA advierte contra el uso de concentradores de oxígeno o tanques de oxígeno con cámaras que no cumplan con los estándares ASME y FDA, independientemente de si los concentradores están aprobados por la FDA. [100]
Posibles complicaciones y preocupaciones
Existen riesgos asociados con la HBOT, similares a algunos trastornos del buceo. Los cambios de presión pueden causar una "compresión" o barotrauma en los tejidos que rodean el aire atrapado dentro del cuerpo, como los pulmones , [76] detrás del tímpano , [101] [102] dentro de los senos paranasales , [101] o atrapado debajo de los empastes dentales . [103] Respirar oxígeno a alta presión puede causar toxicidad por oxígeno . [104] La visión borrosa temporal puede ser causada por la hinchazón del cristalino , que generalmente se resuelve en dos a cuatro semanas. [105] [106]
Existen informes de que las cataratas pueden progresar después de HBOT, [107] y, en raras ocasiones, pueden desarrollarse de novo , pero esto puede pasar desapercibido y no se informa lo suficiente. La causa no se explica por completo, pero la evidencia sugiere que la exposición del cristalino durante toda la vida a una presión parcial alta de oxígeno puede ser un factor importante. Se cree que el daño oxidativo a las proteínas del cristalino es responsable. Esto puede ser una etapa final del cambio miópico relativamente bien documentado detectado en la mayoría de los pacientes hiperbáricos después de un ciclo de múltiples tratamientos. [ cita requerida ]
Efectos de la presión
Los pacientes que se encuentran dentro de la cámara pueden notar molestias en el interior de sus oídos a medida que se desarrolla una diferencia de presión entre el oído medio y la atmósfera de la cámara. [108] Esto se puede aliviar despejando los oídos con la maniobra de Valsalva u otras técnicas. El aumento continuo de la presión sin igualarla puede provocar la ruptura de los tímpanos, lo que produce un dolor intenso. A medida que la presión en la cámara aumenta aún más, el aire puede calentarse.
Para reducir la presión, se abre una válvula que permite que salga el aire de la cámara. A medida que la presión disminuye, los oídos del paciente pueden "chirriar" ya que la presión dentro del oído se iguala con la de la cámara. La temperatura en la cámara disminuirá. La velocidad de presurización y despresurización se puede ajustar a las necesidades de cada paciente.
Efectos secundarios
La toxicidad del oxígeno es una limitación tanto de la presión parcial máxima de oxígeno como de la duración de cada tratamiento.
La HBOT puede acelerar el desarrollo de cataratas a lo largo de múltiples tratamientos repetitivos y puede causar miopía relativa temporal en el corto plazo. [109]
Regulación y legalidad
El uso de cámaras hiperbáricas para procedimientos médicos y terapéuticos está regulado en general. Las autoridades han advertido de los posibles riesgos para los pacientes que reciben tratamiento en instalaciones no autorizadas, en particular en Israel [110] , Canadá [111] y los Estados Unidos [112] . En Italia, el uso de cámaras hiperbáricas para terapia se limitó severamente a entornos médicos limitados después de un grave incendio que mató a diez pacientes en 1997 [113] [114].
En algunas jurisdicciones, el uso y la disponibilidad de HBOT están aún más restringidos a nivel subnacional. En el estado de Carolina del Norte, Estados Unidos, varias ciudades, entre ellas Durham, Raleigh y Charlotte, han ordenado a los operadores de terapia de oxígeno hiperbárico leve que cierren para proteger la seguridad pública debido al riesgo de incendio. [115]
Los operadores sin licencia y fraudulentos han sido objeto de procesos judiciales. En Australia, Oxymed Australia Pty Ltd y su director Malcolm Hooper fueron condenados a pagar 3 millones de dólares australianos en multas tras anunciar una terapia hiperbárica en contra de la Ley de Productos Terapéuticos del país. [116] En Canadá, ciertas cámaras hiperbáricas de cubierta blanda fueron retiradas del mercado por su potencial riesgo para los pacientes. [117]
Costos
En Estados Unidos, la HBOT está reconocida por Medicare como un tratamiento reembolsable para 14 afecciones "aprobadas" por la UHMS. Una sesión de HBOT de 1 hora puede costar entre $300 y más en clínicas privadas, y más de $2000 en hospitales. Los médicos estadounidenses (MD o DO) pueden recetar legalmente HBOT para afecciones "fuera de etiqueta", como accidente cerebrovascular , [118] [119] y migraña . [120] [121] Estos pacientes son tratados en clínicas ambulatorias. En el Reino Unido , la mayoría de las cámaras están financiadas por el Servicio Nacional de Salud , aunque algunas, como las dirigidas por los Centros de Terapia de Esclerosis Múltiple, no tienen fines de lucro. En Australia, la HBOT no está cubierta por Medicare como tratamiento para la esclerosis múltiple. [122] China y Rusia tratan más de 80 enfermedades, afecciones y traumatismos con HBOT. [123]
Personal
Médico hiperbárico: especialista en medicina hiperbárica.
Operador de cámara : persona competente para operar una cámara hiperbárica.
Enfermera hiperbárica : enfermera responsable de administrar terapia de oxígeno hiperbárico a los pacientes y supervisarlos durante todo el tratamiento.
Técnico médico de buceo : miembro de un equipo de buceo que ha recibido formación en primeros auxilios avanzados.
Auxiliar de cámara: persona capacitada en primeros auxilios básicos y médicamente apta para bucear en una cámara, generalmente un miembro de un equipo de buceo asignado a cuidar al buzo que está siendo tratado.
Algunas investigaciones encontraron evidencia de que la HBOT mejora el control local del tumor, la mortalidad y la recurrencia local del tumor en los cánceres de cabeza y cuello. [127]
Algunas investigaciones también encontraron evidencia de un aumento en las células madre progenitoras [81] y una disminución de la inflamación. [89]
Neurológico
La evidencia tentativa muestra un posible beneficio en enfermedades cerebrovasculares . [128] Las ratas sometidas a HBOT después de algún tiempo después de la fase aguda de un accidente cerebrovascular inducido experimentalmente mostraron una inflamación reducida, un aumento del factor neurotrófico derivado del cerebro y evidencia de neurogénesis . [129] Otro estudio con ratas mostró una recuperación neurofuncional mejorada, así como neurogénesis después de la fase crónica tardía de un accidente cerebrovascular inducido experimentalmente. [130]
La experiencia clínica y los resultados publicados hasta el momento han promovido el uso de la terapia HBOT en pacientes con lesión cerebrovascular y lesiones cerebrovasculares focales. [131] Sin embargo, el poder de la investigación clínica es limitado debido a la escasez de ensayos controlados aleatorios . [128]
Heridas por radiación
Una revisión de 2010 de estudios sobre HBOT aplicado a heridas causadas por radioterapia informó que, si bien la mayoría de los estudios sugieren un efecto beneficioso, se necesita más investigación experimental y clínica para validar su uso clínico. [132]
Historia
Aire hiperbárico
Junod construyó una cámara en Francia en 1834 para tratar afecciones pulmonares a presiones entre 2 y 4 atmósferas absolutas. [133]
Durante el siglo siguiente se establecieron "centros neumáticos" en Europa y Estados Unidos que utilizaban aire hiperbárico para tratar una variedad de afecciones. [134]
Orval J Cunningham , profesor de anestesiología en la Universidad de Kansas a principios del siglo XX, observó que las personas con trastornos circulatorios se recuperaban mejor al nivel del mar que a gran altitud y esto formó la base para su uso del aire hiperbárico. En 1918, trató con éxito a pacientes con gripe española con aire hiperbárico. En 1930, la Asociación Médica Estadounidense lo obligó a detener el tratamiento hiperbárico, ya que no proporcionó evidencia aceptable de que los tratamientos fueran efectivos. [134] [71]
Oxígeno hiperbárico
El científico inglés Joseph Priestley descubrió el oxígeno en 1775. Poco después de su descubrimiento, hubo informes de efectos tóxicos del oxígeno hiperbárico en el sistema nervioso central y los pulmones, lo que retrasó las aplicaciones terapéuticas hasta 1937, cuando Behnke y Shaw lo utilizaron por primera vez en el tratamiento de la enfermedad por descompresión. [134]
En 1955 y 1956, Churchill-Davidson, en el Reino Unido, utilizó oxígeno hiperbárico para mejorar la radiosensibilidad de los tumores, mientras que Ite Boerema [nl] , en la Universidad de Ámsterdam , lo utilizó con éxito en cirugía cardíaca . [134]
En 1961, Willem Hendrik Brummelkamp [nl] et al. publicaron sobre el uso de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la gangrena gaseosa clostridial . [135]
En 1962, Smith y Sharp informaron sobre el tratamiento exitoso del envenenamiento por monóxido de carbono con oxígeno hiperbárico. [134]
La Sociedad Médica Submarina (ahora Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica) formó un Comité sobre Oxigenación Hiperbárica que ha sido reconocido como la autoridad en indicaciones para el tratamiento con oxígeno hiperbárico. [134]
Incidentes
Los incendios dentro de una cámara hiperbárica son extremadamente peligrosos. Un artículo de revisión publicado en 1997 encontró 77 muertes humanas en 35 incendios diferentes en cámaras hiperbáricas que ocurrieron entre 1923 y 1996. [136] Estudios posteriores indican que, si bien el tratamiento a menudo se considera seguro, el uso de equipos hiperbáricos conlleva riesgos para el personal que los opera cuando se utilizan de manera incorrecta. Es obligatorio realizar un mantenimiento adecuado de los equipos y aplicar procedimientos de seguridad para el uso de equipos a presión. [137]
1997: Diez pacientes y una enfermera murieron en Milán, Italia, después de que se desatara un incendio dentro de una cámara de oxígeno hiperbárico. [138]
2009: Una abuela y su nieto de cuatro años murieron después de que una cámara hiperbárica se incendiara y explotara en Florida. El niño estaba recibiendo tratamiento en la cámara para parálisis cerebral y había viajado desde Italia, donde el tratamiento está prohibido, para someterse al procedimiento. [139]
2012: Una cámara de oxígeno hiperbárico explotó en Florida, matando a una mujer y a un caballo pura sangre que estaba recibiendo tratamiento. La explosión se produjo después de que el caballo pateara la cámara, creando chispas que provocaron un incendio. [140]
2015: Un perro murió en Georgia cuando la cámara en la que estaba recibiendo tratamiento se incendió y explotó. El perro estaba recibiendo tratamiento para la artritis. [141]
2016: Un incendio mató a cuatro personas que estaban recibiendo tratamiento dentro de una cámara hiperbárica en el Hospital Naval Mintohardjo en Yakarta, Indonesia. Se informó que el incendio fue causado por un cortocircuito eléctrico. Después de que se desató el incendio, los operadores utilizaron un sistema de rociadores y un sistema de apagado de emergencia para rescatar a las víctimas, pero los esfuerzos para salvar vidas se vieron impedidos porque la máquina quedó envuelta en llamas. [142]
2016: Un hombre en Victoria, Australia, murió en una cámara hiperbárica por causas no reveladas mientras recibía tratamiento. Los médicos que supervisaban su atención fueron declarados responsables de no garantizar la seguridad del paciente, lo que provocó su muerte. Posteriormente se les impuso una multa de 716.750 dólares australianos. [143]
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