Una contusión pulmonar , también conocida como contusión pulmonar , es un hematoma en el pulmón , causado por un traumatismo torácico . Como resultado del daño a los capilares , la sangre y otros líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con el intercambio de gases , lo que puede provocar niveles inadecuados de oxígeno ( hipoxia ). A diferencia de la laceración pulmonar , otro tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no implica un corte o desgarro del tejido pulmonar.
Una contusión pulmonar suele ser causada directamente por un traumatismo cerrado , pero también puede ser el resultado de lesiones por explosión o una onda de choque asociada con un traumatismo penetrante . Con el uso de explosivos durante la Primera y Segunda Guerra Mundial, la contusión pulmonar resultante de las explosiones ganó reconocimiento. En la década de 1960 comenzó a recibir un reconocimiento más amplio su aparición en civiles, en cuyos casos suele ser causada por accidentes de tráfico. El uso de cinturones de seguridad y airbags reduce el riesgo para los ocupantes del vehículo.
El diagnóstico se realiza mediante el estudio de la causa de la lesión, la exploración física y la radiografía de tórax . Los signos y síntomas típicos incluyen efectos directos del trauma físico, como dolor en el pecho y tos con sangre , así como signos de que el cuerpo no está recibiendo suficiente oxígeno, como cianosis . La contusión suele curarse por sí sola con cuidados de apoyo. A menudo no se necesita más que oxígeno suplementario y una estrecha vigilancia; sin embargo, es posible que se requieran cuidados intensivos . Por ejemplo, si la respiración está gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica . Es posible que sea necesario reponer líquidos para garantizar un volumen sanguíneo adecuado, pero los líquidos se administran con cuidado, ya que la sobrecarga de líquidos puede empeorar el edema pulmonar , que puede ser letal.
La gravedad varía de leve a grave: las contusiones pequeñas pueden tener poco o ningún impacto en la salud, pero la contusión pulmonar es el tipo más común de traumatismo torácico potencialmente letal. Ocurre en 30 a 75% de las lesiones torácicas graves. El riesgo de muerte tras una contusión pulmonar oscila entre el 14 y el 40%. La contusión pulmonar suele ir acompañada de otras lesiones. Aunque las lesiones asociadas suelen ser la causa de la muerte, se cree que la contusión pulmonar causa la muerte directamente en entre un cuarto y la mitad de los casos. Los niños corren un riesgo especialmente alto de sufrir lesiones porque la relativa flexibilidad de sus huesos impide que la pared torácica absorba la fuerza de un impacto, lo que hace que se transmita al pulmón. La contusión pulmonar se asocia con complicaciones que incluyen neumonía y síndrome de dificultad respiratoria aguda , y puede causar discapacidad respiratoria a largo plazo.
La contusión y laceración pulmonar son lesiones del tejido pulmonar. La laceración pulmonar , en la que se desgarra o corta el tejido pulmonar, se diferencia de la contusión pulmonar en que la primera implica una alteración de la arquitectura macroscópica del pulmón, [1] mientras que la segunda no. [2] Cuando las laceraciones se llenan de sangre, el resultado es un hematoma pulmonar , una acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar. [3] La contusión implica hemorragia en los alvéolos (pequeños sacos llenos de aire responsables de absorber oxígeno), pero un hematoma es un coágulo discreto de sangre que no está intercalado con tejido pulmonar. [4] Un pulmón colapsado puede ocurrir cuando la cavidad pleural (el espacio fuera del pulmón) acumula sangre ( hemotórax ), aire ( neumotórax ), o ambos ( hemoneumotórax ). Estas condiciones no implican inherentemente daño al tejido pulmonar en sí, pero pueden estar asociadas con él. Las lesiones de la pared torácica también son distintas de las lesiones pulmonares, pero pueden estar asociadas con ellas. Las lesiones de la pared torácica incluyen fracturas de costillas y tórax inestable , en las que se rompen varias costillas de modo que un segmento de la caja torácica se desprende del resto de la pared torácica y se mueve de forma independiente.
La presentación puede ser sutil; las personas con una contusión leve pueden no presentar ningún síntoma. [5] Sin embargo, la contusión pulmonar se asocia frecuentemente con signos (indicaciones objetivas) y síntomas (estados subjetivos), incluidos aquellos indicativos de la lesión pulmonar en sí y de las lesiones que la acompañan. Debido a que el intercambio de gases está alterado, comúnmente se asocian signos de baja saturación de oxígeno en sangre , como bajas concentraciones de oxígeno en los gases en sangre arterial y cianosis (color azulado de la piel y las membranas mucosas). [6] Se observa disnea (respiración dolorosa o dificultad para respirar) [6] y se puede reducir la tolerancia al ejercicio. [7] La respiración rápida y el ritmo cardíaco rápido son otros signos. [8] [9] En el caso de contusiones más graves, los ruidos respiratorios que se escuchan a través de un estetoscopio pueden disminuir o pueden presentarse estertores (un crujido anormal en el pecho que acompaña a la respiración). [6] [10] Las personas con contusiones graves pueden tener broncorrea (producción de esputo acuoso ). [11] Las sibilancias y la tos son otros signos. [12] La tos con sangre o esputo con sangre está presente hasta en la mitad de los casos. [12] El gasto cardíaco (el volumen de sangre bombeado por el corazón) puede reducirse, [11] y con frecuencia hay hipotensión (presión arterial baja). [6] El área de la pared torácica cerca de la contusión puede estar sensible [13] o dolorosa debido a una lesión asociada en la pared torácica.
Los signos y síntomas tardan en desarrollarse y hasta la mitad de los casos son asintomáticos en la presentación inicial. [5] Cuanto más grave es la lesión, más rápidamente se manifiestan los síntomas. En casos graves, los síntomas pueden aparecer tan pronto como tres o cuatro horas después del trauma. [11] La hipoxemia (baja concentración de oxígeno en la sangre arterial) generalmente empeora progresivamente entre 24 y 48 horas después de la lesión. [14] En general, la contusión pulmonar tiende a empeorar lentamente en unos pocos días, [4] pero también puede causar un deterioro rápido o la muerte si no se trata. [6]
La contusión pulmonar es la lesión más común encontrada en un traumatismo torácico cerrado, [15] y ocurre en 25 a 35% de los casos. [16] Generalmente es causado por la rápida desaceleración que se produce cuando el cofre en movimiento golpea un objeto fijo. [12] Alrededor del 70% de los casos resultan de colisiones de vehículos motorizados, [17] con mayor frecuencia cuando el pecho golpea el interior del automóvil. [6] Caídas, [17] agresiones, [18] y lesiones deportivas son otras causas. [19] La contusión pulmonar también puede ser causada por explosiones; Los órganos más vulnerables a las lesiones por explosión son los que contienen gas, como los pulmones. [20] El estallido pulmonar es una contusión pulmonar grave, hemorragia o edema con daño a los alvéolos y los vasos sanguíneos, o una combinación de estos. [21] Esta es la principal causa de muerte entre las personas que inicialmente sobreviven a una explosión. [22] A diferencia de otros mecanismos de lesión en los que la contusión pulmonar a menudo se encuentra junto con otras lesiones, las explosiones pueden causar contusión pulmonar sin dañar la pared torácica. [15]
Además del traumatismo cerrado , el traumatismo penetrante puede provocar una contusión pulmonar. [23] La contusión resultante de la penetración de un proyectil que se mueve rápidamente generalmente rodea el camino a lo largo del cual el proyectil atravesó el tejido. [24] La onda de presión fuerza al tejido a apartarse, creando una cavidad temporal ; el tejido vuelve fácilmente a su lugar, pero está dañado. Las contusiones pulmonares que acompañan a las heridas por arma de fuego y cuchillo no suelen ser lo suficientemente graves como para tener un efecto importante en el resultado; [25] el traumatismo penetrante causa daño pulmonar menos generalizado que el traumatismo contuso. [17] Una excepción son las heridas de escopeta, que pueden dañar gravemente grandes áreas de tejido pulmonar a través de un mecanismo de lesión por explosión. [25]
Los procesos físicos detrás de la contusión pulmonar no se conocen bien. Sin embargo, se sabe que el tejido pulmonar puede aplastarse cuando la pared torácica se dobla hacia adentro tras el impacto. [26] Se han sugerido otros tres posibles mecanismos: el efecto inercial , el efecto de desconchado y el efecto de implosión .
La contusión generalmente ocurre en el pulmón directamente debajo del lugar del impacto, pero, como ocurre con la lesión cerebral traumática , también puede ocurrir una contusión por contragolpe en el sitio opuesto al impacto. [24] Un golpe en la parte frontal del tórax puede causar una contusión en la parte posterior de los pulmones porque una onda de choque viaja a través del tórax y golpea la parte posterior curva de la pared torácica; esto refleja la energía en la parte posterior de los pulmones, concentrándola. (Puede ocurrir un mecanismo similar en la parte frontal de los pulmones cuando se golpea la parte posterior). [31]
La cantidad de energía transferida al pulmón está determinada en gran parte por la distensibilidad (flexibilidad) de la pared torácica. [24] El pecho de los niños es más flexible porque sus costillas son más elásticas y hay menos osificación de su cartílago intercostal . [13] Por lo tanto, sus paredes torácicas se doblan, absorbiendo menos fuerza y transmitiendo más a los órganos subyacentes. [13] [32] La pared torácica más ósea de un adulto absorbe más fuerza en sí misma en lugar de transmitirla. [32] Por lo tanto, los niños comúnmente sufren contusiones pulmonares sin fracturas que los superpongan, mientras que las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar fracturas que contusiones. [14] [24] Un estudio encontró que las contusiones pulmonares estaban acompañadas de fracturas el 62% de las veces en niños y el 80% de las veces en adultos. [31]
La contusión pulmonar provoca sangrado y fuga de líquido hacia el tejido pulmonar, que puede endurecerse y perder su elasticidad normal. El contenido de agua del pulmón aumenta durante las primeras 72 horas después de la lesión, lo que puede provocar un edema pulmonar franco en los casos más graves. [20] Como resultado de estos y otros procesos patológicos, la contusión pulmonar progresa con el tiempo y puede causar hipoxia (oxígeno insuficiente).
En las contusiones, los capilares desgarrados pierden líquido hacia los tejidos que los rodean. [33] La membrana entre los alvéolos y los capilares se rompe; El daño a esta membrana capilar-alveolar y a los pequeños vasos sanguíneos hace que la sangre y los líquidos se filtren hacia los alvéolos y el espacio intersticial (el espacio que rodea las células) del pulmón. [11] Con un traumatismo más grave, hay una mayor cantidad de edema, sangrado y desgarro de los alvéolos. [17] La contusión pulmonar se caracteriza por microhemorragias (pequeños sangrados) que ocurren cuando los alvéolos se separan traumáticamente de las estructuras de las vías respiratorias y los vasos sanguíneos. [24] La sangre inicialmente se acumula en el espacio intersticial y luego se produce edema una o dos horas después de la lesión. [30] Un área de sangrado en el pulmón contuso comúnmente está rodeada por un área de edema. [24] En el intercambio gaseoso normal , el dióxido de carbono se difunde a través del endotelio de los capilares, el espacio intersticial y a través del epitelio alveolar; el oxígeno se difunde en la otra dirección. La acumulación de líquido interfiere con el intercambio de gases [34] y puede hacer que los alvéolos se llenen de proteínas y colapsen debido al edema y al sangrado. [24] Cuanto mayor sea el área de la lesión, más grave será el compromiso respiratorio. [17]
La contusión pulmonar puede provocar que partes del pulmón se consoliden , los alvéolos colapsen y se produzca atelectasia (colapso pulmonar parcial o total). [35] La consolidación ocurre cuando las partes del pulmón que normalmente están llenas de aire se llenan con material de la condición patológica, como sangre. [36] Durante un período de horas después de la lesión, los alvéolos en el área lesionada se espesan y pueden consolidarse. [24] Una disminución en la cantidad de surfactante producido también contribuye al colapso y consolidación de los alvéolos; [16] la inactivación del tensioactivo aumenta su tensión superficial . [31] La producción reducida de surfactante también puede ocurrir en el tejido circundante que no se lesionó originalmente. [26]
La inflamación de los pulmones, que puede ocurrir cuando componentes de la sangre ingresan al tejido debido a una contusión, también puede causar que partes del pulmón colapsen. Los macrófagos , neutrófilos y otras células inflamatorias y componentes sanguíneos pueden ingresar al tejido pulmonar y liberar factores que provocan inflamación, aumentando la probabilidad de insuficiencia respiratoria. [37] En respuesta a la inflamación, se produce un exceso de moco , que potencialmente obstruye partes del pulmón y provoca su colapso. [24] Incluso cuando solo se lesiona un lado del tórax, la inflamación también puede afectar el otro pulmón. [37] El tejido pulmonar ileso puede desarrollar edema, engrosamiento de los tabiques de los alvéolos y otros cambios. [38] Si esta inflamación es lo suficientemente grave, puede provocar una disfunción de los pulmones como la que se observa en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. [39]
Normalmente, la proporción entre ventilación y perfusión es aproximadamente de uno a uno; El volumen de aire que entra en los alvéolos ( ventilación ) es aproximadamente igual al de sangre en los capilares que los rodean ( perfusión ). [40] Esta proporción se reduce en la contusión pulmonar; los alvéolos llenos de líquido no pueden llenarse de aire, el oxígeno no satura completamente la hemoglobina y la sangre sale del pulmón sin estar completamente oxigenada. [41] La inflación insuficiente de los pulmones, que puede resultar de una ventilación mecánica inadecuada o de una lesión asociada, como el tórax inestable, también puede contribuir al desajuste entre ventilación y perfusión. [31] A medida que crece el desajuste entre ventilación y perfusión, se reduce la saturación de oxígeno en sangre. [41] En la contusión pulmonar puede producirse vasoconstricción hipóxica pulmonar, en la que los vasos sanguíneos cercanos a los alvéolos hipóxicos se contraen (estrechan su diámetro) en respuesta a la disminución de los niveles de oxígeno. [27] La resistencia vascular aumenta en la parte contusa del pulmón, lo que lleva a una disminución en la cantidad de sangre que fluye hacia él, [38] dirigiendo la sangre a áreas mejor ventiladas. [27] Aunque reducir el flujo sanguíneo a los alvéolos no ventilados es una forma de compensar el hecho de que la sangre que pasa por los alvéolos no ventilados no está oxigenada, [27] la oxigenación de la sangre sigue siendo inferior a lo normal. [40] Si es lo suficientemente grave, la hipoxemia resultante del líquido en los alvéolos no se puede corregir simplemente administrando oxígeno suplementario; este problema es la causa de gran parte de las muertes que resultan de traumatismos. [41]
Para diagnosticar una contusión pulmonar, los profesionales de la salud utilizan pistas de un examen físico, información sobre el evento que causó la lesión y una radiografía . [17] También se pueden utilizar los resultados de laboratorio; por ejemplo, los gases en sangre arterial pueden mostrar oxígeno insuficiente y dióxido de carbono excesivo incluso en alguien que recibe oxígeno suplementario. [35] Sin embargo, los niveles de gases en sangre pueden no mostrar ninguna anomalía en las primeras etapas del curso de la contusión pulmonar. [23]
La radiografía de tórax es el método más común utilizado para el diagnóstico [37] y puede usarse para confirmar un diagnóstico ya realizado mediante signos clínicos . [20] Las áreas consolidadas aparecen blancas en una película de rayos X. [42] La contusión no suele estar restringida por los límites anatómicos de los lóbulos o segmentos del pulmón. [27] [43] [44] La apariencia radiológica de la contusión pulmonar es similar a la de la aspiración , [32] y la presencia de hemotórax o neumotórax puede oscurecer la contusión en una radiografía. [25] Es probable que los signos de contusión que progresan después de 48 horas después de la lesión se deban en realidad a aspiración, neumonía o SDRA. [10]
Aunque la radiografía de tórax es una parte importante del diagnóstico, a menudo no es lo suficientemente sensible como para detectar la afección poco después de la lesión. [35] En un tercio de los casos, la contusión pulmonar no es visible en la primera radiografía de tórax realizada. [7] Se necesitan un promedio de seis horas para que las regiones blancas características aparezcan en una radiografía de tórax, y es posible que la contusión no se haga evidente durante 48 horas. [7] [27] [43] Cuando una contusión pulmonar es evidente en una radiografía, sugiere que el traumatismo en el tórax fue grave y que una tomografía computarizada podría revelar otras lesiones que no se detectaron en la radiografía. [2]
La tomografía computarizada (TC) es una prueba más sensible para detectar una contusión pulmonar, [6] [33] y puede identificar lesiones abdominales , torácicas u otras lesiones que acompañan a la contusión. [38] En un estudio, la radiografía de tórax detectó contusiones pulmonares en el 16,3% de las personas con traumatismos cerrados graves, mientras que la tomografía computarizada las detectó en el 31,2% de las mismas personas. [45] A diferencia de los rayos X, la tomografía computarizada puede detectar la contusión casi inmediatamente después de la lesión. [43] Sin embargo, tanto en las radiografías como en las tomografías computarizadas, una contusión puede volverse más visible durante las primeras 24 a 48 horas después del traumatismo a medida que avanza el sangrado y el edema en los tejidos pulmonares. [46] La tomografía computarizada también ayuda a determinar el tamaño de una contusión, lo cual es útil para determinar si un paciente necesita ventilación mecánica; un mayor volumen de pulmón contuso en la tomografía computarizada se asocia con una mayor probabilidad de que se necesite ventilación. [43] Las tomografías computarizadas también ayudan a diferenciar entre contusión y hematoma pulmonar , que de otra manera pueden ser difíciles de distinguir. [47] Sin embargo, las contusiones pulmonares que son visibles en la TC pero no en la radiografía de tórax generalmente no son lo suficientemente graves como para afectar el resultado o el tratamiento. [37]
La ecografía pulmonar , realizada al lado de la cama o en el lugar del accidente, se está explorando como diagnóstico de contusión pulmonar. Su uso aún no está generalizado y se limita a instalaciones que se sienten cómodas con su uso para otras aplicaciones, como neumotórax, manejo de las vías respiratorias y hemotórax. Se ha descubierto que la precisión es comparable a la de la tomografía computarizada . [49]
La prevención de la contusión pulmonar es similar a la de otros traumatismos torácicos. Los airbags en combinación con los cinturones de seguridad pueden proteger a los ocupantes del vehículo al evitar que el pecho golpee el interior del vehículo durante una colisión y al distribuir las fuerzas involucradas en el choque de manera más uniforme por todo el cuerpo. [6] Sin embargo, en casos raros, una bolsa de aire causa una contusión pulmonar en una persona que no está en la posición adecuada cuando se despliega. [50] Los sistemas de retención infantil, como los asientos de seguridad, protegen a los niños en colisiones de vehículos de una contusión pulmonar. [51] Existe equipo para su uso en algunos deportes para prevenir lesiones en el pecho y los pulmones; por ejemplo, en softbol el receptor está equipado con un protector de pecho. [52] Los atletas que no usan dicho equipo, como los jugadores de baloncesto, pueden ser entrenados para proteger sus pechos de los impactos. [52] Las prendas protectoras también pueden prevenir la contusión pulmonar en caso de explosiones. [53] Aunque la armadura tradicional hecha de placas rígidas u otros materiales pesados protege de los proyectiles generados por una explosión, no protege contra la contusión pulmonar, porque no evita que la onda de choque de la explosión se transfiera al pulmón. [53] Se han diseñado chalecos antibalas especiales para personal militar con alto riesgo de sufrir lesiones por explosión; Estas prendas pueden evitar que una onda de choque se propague a través de la pared torácica hasta el pulmón y, por tanto, proteger a los usuarios de lesiones pulmonares por explosión. [53] Estas prendas alternan capas de materiales con alta y baja impedancia acústica (el producto de la densidad de un material y la velocidad de una onda a través de él) para "desacoplar" la onda expansiva, evitando su propagación a los tejidos. [53]
No se conoce ningún tratamiento que acelere la curación de una contusión pulmonar; la atención principal es de apoyo. [39] Se intenta descubrir las lesiones que acompañan a la contusión, [20] prevenir lesiones adicionales y brindar atención de apoyo mientras se espera que sane la contusión. [39] También se requiere monitorización, incluido el seguimiento del equilibrio de líquidos , la función respiratoria y la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso , ya que la condición del paciente puede empeorar progresivamente. [54] La vigilancia de complicaciones como la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda es de vital importancia. [55] El tratamiento tiene como objetivo prevenir la insuficiencia respiratoria y garantizar una oxigenación sanguínea adecuada . [16] [23] Se puede administrar oxígeno suplementario y se puede calentar y humidificar. [41] Cuando la contusión no responde a otros tratamientos, se puede utilizar la oxigenación por membrana extracorpórea , bombeando sangre del cuerpo a una máquina que la oxigena y elimina el dióxido de carbono antes de bombearla nuevamente. [56]
La ventilación con presión positiva , en la que se fuerza el ingreso de aire a los pulmones, es necesaria cuando la oxigenación está significativamente afectada. La ventilación con presión positiva no invasiva , incluida la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP), se puede utilizar para mejorar la oxigenación y tratar la atelectasia: se sopla aire en las vías respiratorias a una presión prescrita a través de una mascarilla. [39] La ventilación no invasiva tiene ventajas sobre los métodos invasivos porque no conlleva el riesgo de infección que conlleva la intubación y permite toser, tragar y hablar con normalidad. [39] Sin embargo, la técnica puede causar complicaciones; puede forzar el ingreso de aire al estómago o provocar la aspiración del contenido del estómago, especialmente cuando el nivel de conciencia disminuye. [4]
Es posible que las personas con signos de respiración u oxigenación inadecuadas deban ser intubadas [7] y ventiladas mecánicamente . [12] La ventilación mecánica tiene como objetivo reducir el edema pulmonar y aumentar la oxigenación. [27] La ventilación puede reabrir los alvéolos colapsados, pero es perjudicial que se abran repetidamente, y la ventilación con presión positiva también puede dañar el pulmón al inflarlo demasiado. [57] La intubación normalmente se reserva para cuando ocurren problemas respiratorios, [7] pero las contusiones más importantes sí requieren intubación, y se puede realizar temprano en anticipación de esta necesidad. [4] Las personas con contusión pulmonar que tienen especial probabilidad de necesitar ventilación incluyen aquellas con enfermedad pulmonar grave previa o problemas renales; los ancianos; aquellos con un nivel de conciencia reducido; aquellos con niveles bajos de oxígeno en sangre o niveles altos de dióxido de carbono; y aquellos que serán sometidos a operaciones con anestesia . [41] Las contusiones más grandes se han correlacionado con la necesidad de ventilación durante períodos de tiempo más prolongados. [15]
La contusión pulmonar o sus complicaciones, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden hacer que los pulmones pierdan su capacidad de cumplimiento (se endurezcan), por lo que es posible que se necesiten presiones más altas para administrar cantidades normales de aire [4] y oxigenar la sangre adecuadamente. [33] La presión positiva al final de la espiración (PEEP), que suministra aire a una presión determinada al final del ciclo espiratorio, puede reducir el edema y evitar que los alvéolos colapsen. [13] La PEEP se considera necesaria con ventilación mecánica; sin embargo, si la presión es demasiado grande, puede ampliar el tamaño de la contusión [17] y dañar el pulmón. [39] Cuando la distensibilidad del pulmón lesionado difiere significativamente de la del pulmón ileso, los pulmones se pueden ventilar de forma independiente con dos ventiladores para suministrar aire a diferentes presiones; esto ayuda a evitar lesiones por inflado excesivo y al mismo tiempo proporciona una ventilación adecuada. [58]
La administración de fluidoterapia en individuos con contusión pulmonar es controvertida. [41] El exceso de líquido en el sistema circulatorio ( hipervolemia ) puede empeorar la hipoxia porque puede causar fuga de líquido de los capilares lesionados (edema pulmonar), que son más permeables de lo normal. [31] [43] Sin embargo, el bajo volumen de sangre ( hipovolemia ) resultante de una cantidad insuficiente de líquido tiene un impacto aún peor, causando potencialmente un shock hipovolémico ; para las personas que han perdido grandes cantidades de sangre, es necesaria la reanimación con líquidos. [41] Mucha de la evidencia que apoya la idea de que se deben negar líquidos a las personas con contusión pulmonar provino de estudios en animales, no de ensayos clínicos con humanos; Los estudios en humanos han arrojado hallazgos contradictorios sobre si la reanimación con líquidos empeora la afección. [20] Las recomendaciones actuales sugieren administrar suficiente líquido para asegurar un flujo sanguíneo suficiente, pero no administrar más líquido del necesario. [15] Para las personas que requieren grandes cantidades de líquido intravenoso , se puede colocar un catéter en la arteria pulmonar para medir la presión dentro de ella. [6] La medición de la presión de la arteria pulmonar permite al médico administrar suficientes líquidos para prevenir el shock sin exacerbar el edema. [59] Los diuréticos , medicamentos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden utilizar cuando se produce una sobrecarga de líquidos, siempre y cuando no exista un riesgo significativo de shock. [15] La furosemida , un diurético utilizado en el tratamiento de la contusión pulmonar, también relaja el músculo liso de las venas de los pulmones, disminuyendo así la resistencia venosa pulmonar y reduciendo la presión en los capilares pulmonares. [43]
La retención de secreciones en las vías respiratorias puede empeorar la hipoxia [60] y provocar infecciones. [4] Por lo tanto, una parte importante del tratamiento es el aseo pulmonar , el uso de succión, respiración profunda, tos y otros métodos para eliminar material como moco y sangre de las vías respiratorias. [7] La fisioterapia torácica utiliza técnicas como ejercicios de respiración, estimulación de la tos, succión, percusión, movimiento, vibración y drenaje para eliminar las secreciones de los pulmones, aumentar la oxigenación y expandir las partes colapsadas de los pulmones. [61] Las personas con contusión pulmonar, especialmente aquellas que no responden bien a otros tratamientos, pueden colocarse con el pulmón ileso más bajo que el lesionado para mejorar la oxigenación. [43] Un baño pulmonar inadecuado puede provocar neumonía. [40] Las personas que desarrollan infecciones reciben antibióticos. [17] Ningún estudio ha demostrado aún un beneficio del uso de antibióticos como medida preventiva antes de que ocurra la infección, aunque algunos médicos recomiendan el uso profiláctico de antibióticos incluso sin evidencia científica de su beneficio. [13] Sin embargo, esto puede provocar el desarrollo de cepas de bacterias resistentes a los antibióticos , por lo que normalmente se desaconseja administrar antibióticos sin una necesidad clara. [20] Para las personas que tienen un riesgo especialmente alto de desarrollar infecciones, se puede cultivar el esputo para detectar la presencia de bacterias que causan infecciones; cuando están presentes, se utilizan antibióticos. [27]
El control del dolor es otro medio para facilitar la eliminación de las secreciones. Una lesión en la pared torácica puede hacer que la tos sea dolorosa, lo que aumenta la probabilidad de que se acumulen secreciones en las vías respiratorias. [62] Las lesiones en el pecho también contribuyen a la hipoventilación (respiración inadecuada) porque el movimiento de la pared torácica involucrado en la respiración adecuada es doloroso. [62] [63] La expansión insuficiente del tórax puede provocar atelectasia , lo que reduce aún más la oxigenación de la sangre. [35] Se pueden administrar analgésicos (medicamentos para el dolor) para reducir el dolor. [12] La inyección de anestésicos en los nervios de la pared torácica, llamada bloqueo nervioso , es otro enfoque para el manejo del dolor; esto no deprime la respiración como lo hacen algunos analgésicos. [31]
La contusión pulmonar generalmente se resuelve sola [23] sin causar complicaciones permanentes; [1] sin embargo, también puede tener efectos nocivos a largo plazo sobre la función respiratoria. [38] [65] La mayoría de las contusiones se resuelven entre cinco y siete días después de la lesión. [1] Los signos detectables mediante radiografía generalmente desaparecen dentro de los 10 días posteriores a la lesión; cuando no es así, la causa probable son otras afecciones, como la neumonía. [27] La enfermedad pulmonar crónica se correlaciona con el tamaño de la contusión y puede interferir con la capacidad de un individuo para regresar al trabajo. [24] Puede ocurrir fibrosis de los pulmones, lo que resulta en disnea (dificultad para respirar), baja oxigenación de la sangre y reducción de la capacidad residual funcional hasta seis años después de la lesión. [38] Hasta cuatro años después de la lesión, se ha encontrado una disminución de la capacidad residual funcional en la mayoría de los pacientes con contusión pulmonar estudiados. [43] Durante los seis meses posteriores a la contusión pulmonar, hasta el 90% de las personas tienen dificultad para respirar. [27] [43] En algunos casos, la disnea persiste por un período indefinido. [7] La contusión también puede reducir permanentemente la distensibilidad de los pulmones . [66]
La contusión pulmonar puede provocar insuficiencia respiratoria; aproximadamente la mitad de estos casos ocurren pocas horas después del trauma inicial. [43] Otras complicaciones graves, incluidas infecciones y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), ocurren hasta en la mitad de los casos. [31] Las personas mayores y aquellas que tienen enfermedades cardíacas, pulmonares o renales antes de la lesión tienen más probabilidades de permanecer más tiempo en el hospital y tener complicaciones a causa de la lesión. Las complicaciones ocurren en el 55% de las personas con enfermedades cardíacas o pulmonares y en el 13% de las que no las padecen. [37] De las personas con contusión pulmonar sola, el 17% desarrolla SDRA, mientras que el 78% de las personas con al menos dos lesiones adicionales desarrollan la afección. [6] Una contusión más grande se asocia con un mayor riesgo. En un estudio, el 82% de las personas con el 20% o más del volumen pulmonar afectado desarrollaron SDRA, mientras que sólo el 22% de las personas con menos del 20% lo hicieron. [7]
La neumonía , otra posible complicación, se desarrolla hasta en el 20% de las personas con contusión pulmonar. [13] Los pulmones contusos son menos capaces de eliminar bacterias que los pulmones ilesos, lo que los predispone a la infección. [67] La intubación y la ventilación mecánica aumentan aún más el riesgo de desarrollar neumonía; el tubo se pasa a través de la nariz o la boca hasta las vías respiratorias, lo que potencialmente rastrea las bacterias desde la boca o los senos nasales hacia ellas. [39] Además, la intubación previene la tos, lo que eliminaría las secreciones cargadas de bacterias de las vías respiratorias, y las secreciones se acumulan cerca del manguito del tubo y permiten que las bacterias crezcan. [39] Cuanto antes se retire el tubo endotraqueal , menor será el riesgo de neumonía, pero si se retira demasiado pronto y hay que volver a colocarlo, el riesgo de neumonía aumenta. [39] Las personas que corren riesgo de sufrir aspiración pulmonar (por ejemplo, aquellas con un nivel de conciencia reducido debido a lesiones en la cabeza) tienen especial probabilidad de contraer neumonía. [39] Al igual que con el SDRA, las posibilidades de desarrollar neumonía aumentan con el tamaño de la contusión. [7] Se ha descubierto que niños y adultos tienen tasas similares de complicaciones con neumonía y SDRA. [31]
Se requiere una gran cantidad de fuerza para provocar una contusión pulmonar; Es probable que una persona herida con tanta fuerza también sufra otros tipos de lesiones. [23] De hecho, la contusión pulmonar se puede utilizar para medir la gravedad del trauma. [25] Hasta tres cuartas partes de los casos van acompañados de otras lesiones en el pecho, [39] las más comunes son el hemotórax y el neumotórax. [37] El tórax inestable generalmente se asocia con una contusión pulmonar importante, [15] y la contusión, más que la lesión de la pared torácica, es a menudo la causa principal de insuficiencia respiratoria en personas con estas lesiones. [69] Se pueden asociar otras indicaciones de traumatismo torácico , incluida la fractura del esternón y los hematomas de la pared torácica. [63] Más de la mitad de las fracturas de la escápula se asocian con contusión pulmonar. [27] La contusión se encuentra frecuentemente debajo de los sitios de fractura. [35] Cuando va acompañada de una fractura, generalmente se concentra en un lugar específico; la contusión es más difusa cuando no hay fractura. [31] [43] Las laceraciones pulmonares pueden resultar de las mismas fuerzas contundentes o penetrantes que causan una contusión. [6] Las laceraciones pueden provocar hematomas pulmonares; se informa que se desarrollan en 4 a 11% de las contusiones pulmonares. [6]
La contusión pulmonar se encuentra en 30 a 75% de los casos graves de lesión torácica, lo que la convierte en la lesión grave más común que ocurre en asociación con un traumatismo torácico . [6] De las personas que tienen múltiples lesiones con una puntuación de gravedad de más de 15, la contusión pulmonar ocurre en aproximadamente el 17%. [20] Es difícil determinar la tasa de mortalidad ( mortalidad ) porque la contusión pulmonar rara vez ocurre por sí sola. [17] Por lo general, las muertes de personas con contusión pulmonar son el resultado de otras lesiones, comúnmente lesiones cerebrales traumáticas. [24] Es controvertido si la contusión pulmonar con tórax inestable es un factor importante de mortalidad por sí solo o si simplemente contribuye a la mortalidad en personas con lesiones múltiples. [70] La tasa de mortalidad estimada por contusión pulmonar oscila entre el 14 y el 40%, dependiendo de la gravedad de la contusión en sí y de las lesiones asociadas. [11] Cuando las contusiones son pequeñas, normalmente no aumentan las posibilidades de muerte o de malos resultados para las personas con traumatismo torácico cerrado; sin embargo, estas posibilidades aumentan con el tamaño de la contusión. [37] Un estudio encontró que el 35% de las personas con múltiples lesiones importantes, incluida una contusión pulmonar, mueren. [17] En otro estudio, el 11% de las personas con contusión pulmonar sola murieron, mientras que el número aumentó al 22% en aquellos con lesiones adicionales. [6] Se cree que la contusión pulmonar es la causa directa de muerte en entre un cuarto y la mitad de las personas con lesiones múltiples ( politraumatismo ) que mueren. [71] Un tórax inestable que lo acompaña aumenta la morbilidad y la mortalidad a más del doble que la de la contusión pulmonar sola. [43]
La contusión pulmonar es la causa más común de muerte entre los ocupantes de vehículos involucrados en accidentes, [72] y se cree que contribuye significativamente en aproximadamente una cuarta parte de las muertes resultantes de colisiones de vehículos. [25] A medida que ha aumentado el uso de vehículos, también ha aumentado el número de accidentes automovilísticos y, con ello, el número de lesiones en el pecho. [39] Sin embargo, un aumento en el número de bolsas de aire instaladas en los automóviles modernos puede estar disminuyendo la incidencia de contusión pulmonar. [6] El uso de sistemas de retención infantil ha elevado la incidencia aproximada de contusión pulmonar en niños en accidentes automovilísticos del 22% al 10%. [51]
Las diferencias en los cuerpos de niños y adultos conducen a diferentes manifestaciones de contusión pulmonar y lesiones asociadas; por ejemplo, los niños tienen menos masa corporal, por lo que es más probable que la misma fuerza provoque un trauma en múltiples sistemas del cuerpo. [31] Dado que sus paredes torácicas son más flexibles, los niños son más vulnerables a una contusión pulmonar que los adultos, [23] y, por lo tanto, sufren la lesión con mayor frecuencia. [30] Se ha encontrado contusión pulmonar en el 53% de los niños con lesiones en el pecho que requieren hospitalización. [73] Los niños que sufren impactos fuertes sufren el doble de contusiones pulmonares que los adultos con mecanismos de lesión similares, pero tienen proporcionalmente menos fracturas de costillas. [13] Las tasas de ciertos tipos de mecanismos de lesión difieren entre niños y adultos; por ejemplo, los niños son más a menudo atropellados por los coches que los peatones. [31] Algunas diferencias en la fisiología de los niños podrían ser ventajosas (por ejemplo, tienen menos probabilidades de tener otras afecciones médicas) y, por lo tanto, se ha predicho que tendrán mejores resultados. [74] Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los niños con contusión pulmonar tienen tasas de mortalidad similares a las de los adultos. [31]
En 1761, el anatomista italiano Giovanni Battista Morgagni fue el primero en describir una lesión pulmonar que no iba acompañada de una lesión en la pared torácica que la recubría. [20] No obstante, se cree que fue el cirujano militar francés Guillaume Dupuytren quien acuñó el término contusión pulmonar en el siglo XIX. [71] No fue hasta principios del siglo XX que la contusión pulmonar y su importancia clínica comenzaron a recibir un amplio reconocimiento. [70] Con el uso de explosivos durante la Primera Guerra Mundial se produjeron muchas víctimas sin signos externos de lesión en el pecho pero con hemorragia importante en los pulmones. [70] Los estudios de las lesiones de la Primera Guerra Mundial realizados por DR Hooker demostraron que la contusión pulmonar era una parte importante de las lesiones por conmoción cerebral que resultan de las explosiones. [70]
La contusión pulmonar recibió mayor atención durante la Segunda Guerra Mundial, cuando los bombardeos de Gran Bretaña causaron lesiones por explosión y problemas respiratorios asociados tanto en soldados como en civiles. [20] También durante este tiempo, estudios con animales colocados a diferentes distancias de una explosión mostraron que el equipo de protección podría prevenir lesiones pulmonares. [65] Estos hallazgos sugirieron que un impacto en el exterior de la pared torácica fue responsable de las lesiones internas. [65] En 1945, los estudios identificaron un fenómeno denominado "pulmón húmedo", en el que los pulmones acumulaban líquido y al mismo tiempo eran menos capaces de eliminarlo. [20] [75] Atribuyeron la insuficiencia respiratoria que a menudo se observa en los traumatismos torácicos cerrados en parte a la reanimación excesiva con líquidos, y la cuestión de si administrar líquidos y en qué cantidad ha seguido siendo controvertida desde entonces. [20]
Durante la Guerra de Vietnam, el combate volvió a brindar la oportunidad de estudiar la contusión pulmonar; La investigación durante este conflicto jugó un papel importante en el desarrollo de la comprensión moderna de su tratamiento. [20] La afección también comenzó a ser más reconocida en un contexto fuera del combate en la década de 1960, y se describieron los síntomas y hallazgos típicos con técnicas de imagen como los rayos X. [20] Antes de la década de 1960, se creía que la insuficiencia respiratoria observada en el tórax inestable se debía al "movimiento paradójico" del segmento inestable de la pared torácica (el segmento inestable se mueve en la dirección opuesta a la pared torácica durante la respiración), por lo que el tratamiento estuvo dirigido a controlar la lesión de la pared torácica, no la contusión pulmonar. [56] Por ejemplo, se utilizó ventilación con presión positiva para estabilizar el segmento inestable desde el interior del tórax. [15] [39] Se propuso por primera vez en 1965 que esta insuficiencia respiratoria se debía más a menudo a una lesión del pulmón que a la pared torácica, [20] y un grupo dirigido por JK Trinkle confirmó esta hipótesis en 1975. [38 ] De ahí que el tratamiento moderno priorice el manejo de la contusión pulmonar. [70] Los estudios en animales realizados a finales de los años 1960 y 1970 arrojaron luz sobre los procesos fisiopatológicos implicados en la contusión pulmonar. [65] Estudios realizados en la década de 1990 revelaron un vínculo entre la contusión pulmonar y la dificultad respiratoria persistente durante años después de la lesión en personas en las que la lesión coexistía con el pecho inestable. [15] En la siguiente década, los estudios demostraron que la función en los pulmones contusos mejora durante años después de la lesión. [15]
{{cite web}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )