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Braquiterapia

La braquiterapia es una forma de radioterapia en la que se coloca una fuente de radiación sellada dentro o al lado del área que requiere tratamiento. Brachy es una abreviatura griega . La braquiterapia se usa comúnmente como un tratamiento eficaz para el cáncer de cuello uterino , próstata , mama , esófago y piel y también se puede usar para tratar tumores en muchas otras partes del cuerpo. [1] Los resultados del tratamiento han demostrado que las tasas de curación del cáncer con braquiterapia son comparables a las de la cirugía y la radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) o mejoran cuando se usan en combinación con estas técnicas. [2] [3] [4] La braquiterapia se puede utilizar sola o en combinación con otras terapias como cirugía, EBRT y quimioterapia .

La braquiterapia contrasta con la radioterapia de fuente abierta , en la que se inyecta un radionúclido terapéutico (radioisótopo) en el cuerpo para localizarlo químicamente en el tejido que requiere destrucción. También contrasta con la radioterapia de haz externo (EBRT), en la que se dirigen rayos X de alta energía (u ocasionalmente rayos gamma de un radioisótopo como el cobalto-60 ) al tumor desde fuera del cuerpo. En cambio, la braquiterapia implica la colocación precisa de fuentes de radiación de corto alcance (radioisótopos, yodo-125 o cesio-131, por ejemplo) directamente en el sitio del tumor canceroso. Estos están encerrados en una cápsula o alambre protector, que permite que la radiación ionizante escape para tratar y matar el tejido circundante, pero evita que la carga de radioisótopo se mueva o se disuelva en los fluidos corporales. La cápsula se puede retirar más tarde o (con algunos radioisótopos) se puede dejar que permanezca en su lugar. [1] : Cap. 15  ]

Una característica de la braquiterapia es que la irradiación afecta sólo a un área muy localizada alrededor de las fuentes de radiación. Por tanto, se reduce la exposición a la radiación de los tejidos sanos más alejados de las fuentes. Además, si el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo durante el tratamiento, las fuentes de radiación conservan su posición correcta con respecto al tumor. Estas características de la braquiterapia ofrecen ventajas sobre la EBRT: el tumor se puede tratar con dosis muy altas de radiación localizada y, al mismo tiempo, se reduce la probabilidad de daños innecesarios a los tejidos sanos circundantes. [1] : Cap. 15  ]

Un ciclo de braquiterapia se puede completar en menos tiempo que otras técnicas de radioterapia. Esto puede ayudar a reducir la posibilidad de que las células cancerosas supervivientes se dividan y crezcan en los intervalos entre cada dosis de radioterapia. [5] Los pacientes normalmente tienen que hacer menos visitas a la clínica de radioterapia en comparación con la EBRT y pueden recibir el tratamiento de forma ambulatoria. Esto hace que el tratamiento sea accesible y conveniente para muchos pacientes. [6] [7] Estas características de la braquiterapia significan que la mayoría de los pacientes pueden tolerar muy bien el procedimiento de braquiterapia.

El mercado mundial de braquiterapia alcanzó los 680 millones de dólares en 2013, de los cuales los segmentos de tasa de dosis alta (HDR) y LDR representaron el 70%. Las microesferas y la braquiterapia electrónica constituían el 30% restante. [8] Un análisis predice que el mercado de la braquiterapia puede alcanzar más de 2.400 millones de dólares estadounidenses en 2030, con un crecimiento anual del 8%, impulsado principalmente por el mercado de las microesferas y la braquiterapia electrónica, que está ganando un interés significativo en todo el mundo como tecnología fácil de usar. [9]

Usos médicos

Lugares del cuerpo en los que se puede utilizar la braquiterapia para tratar el cáncer

La braquiterapia se usa comúnmente para tratar cánceres de cuello uterino , próstata , mama y piel . [1]

La braquiterapia también se puede utilizar en el tratamiento de tumores del cerebro , ojos , cabeza y región del cuello (labio, piso de la boca , lengua, nasofaringe y orofaringe ), [10] tracto respiratorio ( tráquea y bronquios ), tracto digestivo ( esófago , vesícula biliar , conductos biliares , recto , ano ), [11] tracto urinario ( vejiga , uretra , pene ), tracto reproductor femenino ( útero , vagina , vulva ) y tejidos blandos. [1]

Como las fuentes de radiación se pueden colocar con precisión en el lugar del tratamiento del tumor, la braquiterapia permite aplicar una dosis alta de radiación en un área pequeña. Además, debido a que las fuentes de radiación se colocan en el tumor objetivo o junto a él, las fuentes mantienen su posición en relación con el tumor cuando el paciente se mueve o si hay algún movimiento del tumor dentro del cuerpo. Por lo tanto, las fuentes de radiación siguen siendo un objetivo preciso. Esto permite a los médicos lograr un alto nivel de conformidad de dosis, es decir, garantizar que todo el tumor reciba un nivel óptimo de radiación. También reduce el riesgo de daño al tejido, órganos o estructuras sanos alrededor del tumor, [12] mejorando así las posibilidades de curación y preservación de la función del órgano.

El uso de braquiterapia HDR permite reducir los tiempos generales de tratamiento en comparación con la EBRT. [13] [14] Los pacientes que reciben braquiterapia generalmente tienen que realizar menos visitas para radioterapia en comparación con la EBRT, y los planes generales de tratamiento de radioterapia se pueden completar en menos tiempo. [15] Muchos procedimientos de braquiterapia se realizan de forma ambulatoria. Esta conveniencia puede ser particularmente relevante para los pacientes que tienen que trabajar, los pacientes mayores o los pacientes que viven a cierta distancia de los centros de tratamiento, para garantizar que tengan acceso al tratamiento de radioterapia y cumplan con los planes de tratamiento. Los tiempos de tratamiento más cortos y los procedimientos ambulatorios también pueden ayudar a mejorar la eficiencia de las clínicas de radioterapia. [16] [17]

La braquiterapia se puede utilizar con el objetivo de curar el cáncer en casos de tumores pequeños o localmente avanzados, siempre que el cáncer no haya hecho metástasis (se haya extendido a otras partes del cuerpo). En casos adecuadamente seleccionados, la braquiterapia para tumores primarios suele representar un enfoque comparable a la cirugía, logrando la misma probabilidad de curación y con efectos secundarios similares. [18] [19] Sin embargo, en tumores localmente avanzados, la cirugía puede no proporcionar de forma rutinaria la mejor posibilidad de curación y, a menudo, no es técnicamente factible de realizar. En estos casos, la radioterapia, incluida la braquiterapia, ofrece la única posibilidad de curación. [20] [21] En etapas más avanzadas de la enfermedad, la braquiterapia se puede utilizar como tratamiento paliativo para aliviar los síntomas del dolor y el sangrado.

En los casos en los que el tumor no sea fácilmente accesible o sea demasiado grande para garantizar una distribución óptima de la irradiación en el área de tratamiento, la braquiterapia se puede combinar con otros tratamientos, como la EBRT y/o la cirugía. [1] : Cap. 1  La terapia combinada de braquiterapia exclusivamente con quimioterapia es rara. [22]

Cáncer de cuello uterino

La braquiterapia se utiliza comúnmente en el tratamiento del cáncer de cuello uterino temprano o localmente confinado y es un estándar de atención en muchos países. [1] : Cap. 14  [23] [24] [25] [26] El cáncer de cuello uterino se puede tratar con braquiterapia LDR, PDR o HDR. [25] [27] [28] Utilizada en combinación con EBRT, la braquiterapia puede proporcionar mejores resultados que la EBRT sola. [2] La precisión de la braquiterapia permite administrar una dosis alta de radiación dirigida al cuello uterino, minimizando al mismo tiempo la exposición a la radiación de los tejidos y órganos adyacentes. [24] [25] [29] [30]

Las posibilidades de permanecer libre de enfermedad (supervivencia libre de enfermedad) y de permanecer con vida (supervivencia general) son similares para los tratamientos LDR, PDR y HDR. [21] [31] Sin embargo, una ventaja clave del tratamiento HDR es que cada dosis se puede administrar de forma ambulatoria con un tiempo de administración corto [2], lo que proporciona una mayor comodidad para muchos pacientes.

Las investigaciones muestran que el carcinoma localmente avanzado del cuello uterino debe tratarse con una combinación de radioterapia de haz externo (EBRT) y braquiterapia intracavitaria (ICBT). [32]

Cancer de prostata

La braquiterapia para tratar el cáncer de próstata se puede administrar como implantación permanente de semillas LDR o como braquiterapia HDR temporal. [1] : Cap. 20  [33] [34]

La implantación permanente de semillas es adecuada para pacientes con un tumor localizado y buen pronóstico [33] [35] [36] [37] y ha demostrado ser un tratamiento muy eficaz para evitar que el cáncer regrese. [35] [38] La tasa de supervivencia es similar a la encontrada con EBRT o cirugía ( prostatectomía radical ), pero con menos efectos secundarios como impotencia e incontinencia . [39] El procedimiento se puede completar rápidamente y los pacientes generalmente pueden irse a casa el mismo día del tratamiento y regresar a sus actividades normales después de uno o dos días. [6] La implantación permanente de semillas es a menudo una opción de tratamiento menos invasiva en comparación con la extirpación quirúrgica de la próstata. [6]

La braquiterapia HDR temporal es un enfoque más nuevo para tratar el cáncer de próstata, pero actualmente es menos común que la implantación de semillas. Se utiliza principalmente para proporcionar una dosis adicional además de la EBRT (conocida como terapia de "refuerzo"), ya que ofrece un método alternativo para administrar una dosis alta de radioterapia que se adapta a la forma del tumor dentro de la próstata, al mismo tiempo que ahorra radiación. exposición a los tejidos circundantes. [4] [34] [36] [40] [41] [42] La braquiterapia HDR como refuerzo para el cáncer de próstata también significa que el ciclo de EBRT puede ser más corto que cuando se usa EBRT solo. [20] [40] [41] [42]

Cáncer de mama

La radioterapia es el estándar de atención para las mujeres que se han sometido a una lumpectomía o mastectomía y es un componente integral de la terapia de conservación de la mama. [1] : Cap. 18  [43] La braquiterapia se puede utilizar después de la cirugía, antes de la quimioterapia o de forma paliativa en el caso de enfermedad avanzada. [44] La braquiterapia para tratar el cáncer de mama generalmente se realiza con braquiterapia temporal HDR. Después de la cirugía, la braquiterapia mamaria se puede utilizar como "impulso" después de la irradiación mamaria completa (WBI) mediante EBRT. [43] [45] Más recientemente, la braquiterapia sola se utiliza para administrar APBI (irradiación parcial acelerada de la mama), que implica la administración de radiación solo a la región inmediata que rodea el tumor original. [43] [45] [46]

El principal beneficio de la braquiterapia mamaria en comparación con la irradiación de toda la mama es que se puede aplicar una dosis alta de radiación con precisión al tumor y, al mismo tiempo, se ahorra radiación a los tejidos mamarios sanos y las estructuras subyacentes, como las costillas y los pulmones. [44] La APBI normalmente se puede completar en el transcurso de una semana. [46] La opción de la braquiterapia puede ser particularmente importante para garantizar que las mujeres trabajadoras, las personas mayores o las mujeres sin fácil acceso a un centro de tratamiento puedan beneficiarse de la terapia de conservación de la mama debido al corto ciclo de tratamiento en comparación con el WBI (que a menudo requiere más visitas en el transcurso de 1 a 2 meses). [7]

Hay cinco métodos que se pueden utilizar para administrar braquiterapia mamaria: braquiterapia mamaria intersticial, braquiterapia mamaria intracavitaria, radioterapia intraoperatoria, implante permanente de semillas mamarias y braquiterapia mamaria no invasiva mediante mamografía para la localización del objetivo y una fuente HDR.

Braquiterapia mamaria intersticial

La braquiterapia mamaria intersticial implica la colocación temporal de varios catéteres de plástico flexibles en el tejido mamario. Estos se colocan cuidadosamente para permitir una orientación óptima de la radiación al área de tratamiento sin afectar el tejido mamario circundante. [7] Los catéteres están conectados a un cargador posterior, que administra la dosis de radiación planificada al área de tratamiento. La braquiterapia intersticial de mama se puede utilizar como "refuerzo" después de la EBRT o como APBI. [45]

Radioterapia intraoperatoria

La radioterapia intraoperatoria (RIO) administra radiación al mismo tiempo que la cirugía para extirpar el tumor (lumpectomía). [47] Se coloca un aplicador en la cavidad que queda después de la extirpación del tumor y un dispositivo electrónico móvil genera radiación (ya sea rayos X [47] o electrones [48] ) y la administra a través del aplicador. La radiación se administra toda de una vez y se retira el aplicador antes de cerrar la incisión.

Braquiterapia mamaria intracavitaria

La braquiterapia mamaria intracavitaria (también conocida como "braquiterapia con balón") implica la colocación de un solo catéter en la cavidad mamaria que queda después de la extirpación del tumor (lumpectomía). [7] El catéter se puede colocar en el momento de la lumpectomía o después de la operación. [7] A través del catéter, se infla un globo en la cavidad. Luego, el catéter se conecta a un cargador posterior, que administra la dosis de radiación a través del catéter y dentro del globo. Actualmente, la braquiterapia mamaria intracavitaria sólo se utiliza de forma rutinaria para APBI. [49]

También existen dispositivos que combinan las características de la braquiterapia mamaria intersticial e intracavitaria (por ejemplo, SAVI). Estos dispositivos utilizan múltiples catéteres pero se insertan a través de un único punto de entrada en el seno. Los estudios sugieren que el uso de múltiples catéteres permite a los médicos dirigir la radiación con mayor precisión. [50] [51]

Implantación permanente de semillas mamarias

La implantación permanente de semillas mamarias (PBSI) implanta muchas "semillas" radioactivas (pequeños gránulos) en la mama en el área que rodea el sitio del tumor, similar a la braquiterapia de próstata con semillas permanentes. [52] Las semillas se implantan en un único procedimiento de 1 a 2 horas y emiten radiación durante los meses siguientes a medida que el material radiactivo en su interior se desintegra. Se ha estudiado el riesgo de radiación de los implantes a otras personas (por ejemplo, pareja/cónyuge) y se ha determinado que es seguro. [52]

Tumores cerebrales

La radioterapia quirúrgicamente dirigida (STaRT), denominada GammaTile Therapy, es un tipo de implante de braquiterapia diseñado específicamente para su uso dentro del cerebro. GammaTile está autorizado por la FDA para tratar neoplasias intracraneales malignas operables (es decir, tumores cerebrales) recién diagnosticadas y neoplasias intracraneales recurrentes operables, incluidos meningiomas, metástasis, gliomas de alto grado y glioblastomas . [53]

En un estudio clínico, la terapia GammaTile mejoró el control local del tumor en comparación con tratamientos anteriores en el mismo sitio sin un mayor riesgo de efectos secundarios. [54] [55]

Cáncer de esófago

Para el tratamiento con radiación del cáncer de esófago , la braquiterapia es una opción para un tratamiento eficaz e implica radioterapia definitiva (refuerzo) [56] [57] o tratamientos paliativos. [58] [59] La radioterapia definitiva (refuerzo) puede administrar la dosis con precisión y se pueden administrar tratamientos paliativos para aliviar la disfagia. Los aplicadores de gran diámetro o el catéter tipo globo se utilizan con el cargador posterior para expandir el esófago y facilitar la administración de dosis de radiación al tumor sin afectar el tejido normal cercano. [60] [61]

Se ha demostrado que la braquiterapia seguida de EBRT o cirugía mejora la tasa de supervivencia y la tasa de recurrencia local que la EBRT o la cirugía solo en pacientes con cáncer de esófago. [62] [58]

Cáncer de piel

La braquiterapia HDR para el cáncer de piel no melanomatoso , como el carcinoma de células basales y el carcinoma de células escamosas , proporciona una opción de tratamiento alternativa a la cirugía. Esto es especialmente relevante para los cánceres de nariz, orejas, párpados o labios, donde la cirugía puede causar desfiguración o requerir una reconstrucción extensa. [1] : Cap. 28  Se pueden utilizar varios aplicadores para garantizar un contacto estrecho entre las fuentes de radiación y la piel, que se adaptan a la curvatura de la piel y ayudan a garantizar la administración precisa de la dosis de irradiación óptima. [1] : Cap. 28 

Otro tipo de braquiterapia que tiene ventajas similares a las de la HDR es la Rhenium-SCT ( terapia contra el cáncer de piel ). Utiliza las emisiones de rayos beta del renio -188 para tratar los carcinomas de células basales o de células escamosas . la fuente de radiación está encerrada en un compuesto que se aplica a una fina lámina protectora directamente sobre la lesión. De esta manera, la fuente de radiación se puede aplicar a ubicaciones complejas y minimizar la radiación al tejido sano. [63]

La braquiterapia para el cáncer de piel proporciona buenos resultados cosméticos y eficacia clínica; Estudios con un seguimiento de hasta cinco años han demostrado que la braquiterapia es muy eficaz en términos de control local y es comparable a la EBRT. [64] [65] [66] Los tiempos de tratamiento suelen ser cortos, lo que brinda comodidad a los pacientes. [67] Se ha sugerido que la braquiterapia puede convertirse en un estándar de tratamiento para el cáncer de piel en un futuro próximo. [67]

Vasos sanguineos

La braquiterapia se puede utilizar en el tratamiento de la reestenosis coronaria intrastent , en la que se coloca un catéter dentro de los vasos sanguíneos, a través del cual se insertan y extraen las fuentes. [68] En el tratamiento de la reestenosis intrastent (ISR), se ha descubierto que los stents liberadores de fármacos (DES) son superiores a la braquiterapia intracoronaria (ICBT). Sin embargo, existe un interés continuo en la braquiterapia vascular para la reestenosis persistente en stents e injertos venosos fallidos. La terapia también ha sido investigada para su uso en el tratamiento de la estenosis de la vasculatura periférica [69] y considerada para el tratamiento de la fibrilación auricular . [70]

Efectos secundarios

La probabilidad y la naturaleza de los posibles efectos secundarios agudos, subagudos o a largo plazo asociados con la braquiterapia dependen de la ubicación del tumor que se está tratando y del tipo de braquiterapia que se utiliza.

Agudo

Los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia incluyen hematomas localizados, hinchazón, sangrado, secreción o malestar dentro de la región implantada. Por lo general, estos se resuelven a los pocos días de finalizar el tratamiento. [71] Los pacientes también pueden sentirse fatigados durante un breve período después del tratamiento. [71] [72]

El tratamiento con braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de próstata puede provocar síntomas urinarios agudos y transitorios, como retención urinaria, incontinencia urinaria o dolor al orinar (disuria). [39] [73] [74] También puede producirse aumento transitorio de la frecuencia intestinal, diarrea, estreñimiento o sangrado rectal menor. [39] [73] [74] Los efectos secundarios agudos y subagudos generalmente se resuelven en cuestión de días o algunas semanas. En el caso de la braquiterapia permanente (con semillas) para el cáncer de próstata, existe una pequeña posibilidad de que algunas semillas migren fuera de la región de tratamiento hacia la vejiga o la uretra y pasen a la orina.

La braquiterapia para el cáncer de piel puede provocar un desprendimiento de las capas externas de la piel (descamación) alrededor del área de tratamiento en las semanas posteriores a la terapia, que generalmente sana en 5 a 8 semanas. [1] : Cap. 28  Si el cáncer se localiza en el labio, puede ocurrir ulceración como resultado de la braquiterapia, pero generalmente se resuelve después de 4 a 6 semanas. [75]

La mayoría de los efectos secundarios agudos asociados con la braquiterapia se pueden tratar con medicamentos o mediante cambios en la dieta y, por lo general, desaparecen con el tiempo (generalmente en cuestión de semanas), una vez que se completa el tratamiento. Los efectos secundarios agudos de la braquiterapia HDR son muy similares a los de la EBRT. [72]

A largo plazo

En un pequeño número de personas, la braquiterapia puede causar efectos secundarios a largo plazo debido al daño o alteración de los tejidos u órganos adyacentes. Los efectos secundarios a largo plazo suelen ser de naturaleza leve o moderada. Por ejemplo, los problemas urinarios y digestivos pueden persistir como resultado de la braquiterapia para el cáncer de cuello uterino o de próstata y pueden requerir un tratamiento continuo. [39] [73] [74]

La braquiterapia para el cáncer de próstata puede causar disfunción eréctil en aproximadamente el 15 al 30% de los pacientes. [1] : Cap. 20  [76] Sin embargo, el riesgo de disfunción eréctil está relacionado con la edad (los hombres mayores tienen un mayor riesgo que los hombres más jóvenes) y también con el nivel de función eréctil antes de recibir braquiterapia. En pacientes que experimentan disfunción eréctil, la mayoría de los casos pueden tratarse con éxito con medicamentos como Viagra . [1] : Cap. 20  Es importante destacar que el riesgo de disfunción eréctil después de la braquiterapia es menor que después de la prostatectomía radical . [18] [73]

La braquiterapia para el cáncer de mama o de piel puede provocar la formación de tejido cicatricial alrededor del área de tratamiento. En el caso de la braquiterapia mamaria, puede producirse necrosis grasa como resultado de la entrada de ácidos grasos en los tejidos mamarios. Esto puede hacer que el tejido mamario se hinche y se vuelva sensible. La necrosis grasa es una afección benigna y generalmente ocurre entre 4 y 12 meses después del tratamiento y afecta aproximadamente al 2% de los pacientes. [77] [78]

Seguridad alrededor de los demás

Los pacientes a menudo preguntan si necesitan tomar precauciones de seguridad especiales con familiares y amigos después de recibir braquiterapia. Si se utiliza braquiterapia temporal, no quedan fuentes radiactivas en el cuerpo después del tratamiento. Por lo tanto, no existe riesgo de radiación para amigos o familiares por estar cerca de ellos. [79]

Si se utiliza braquiterapia permanente, después del tratamiento quedan fuentes radiactivas de dosis baja (semillas) en el cuerpo; los niveles de radiación son muy bajos y disminuyen con el tiempo. Además, la irradiación sólo afecta a los tejidos que se encuentran a unos pocos milímetros de las fuentes radiactivas (es decir, el tumor que se está tratando). Como precaución, a algunas personas que reciben braquiterapia permanente se les puede recomendar que no carguen a niños pequeños ni se acerquen demasiado a mujeres embarazadas durante un breve período de tiempo después del tratamiento. Los oncólogos radioterapeutas o las enfermeras pueden brindar instrucciones específicas a los pacientes y aconsejarles durante cuánto tiempo deben tener cuidado. [79]

Tipos

Se pueden definir diferentes tipos de braquiterapia según (1) la ubicación de las fuentes de radiación en el área de tratamiento objetivo, (2) la tasa o "intensidad" de la dosis de irradiación administrada al tumor y (3) la duración de la dosis. entrega.

Ubicación de la fuente

Los dos tipos principales de tratamiento de braquiterapia en cuanto a la colocación de la fuente radiactiva son la intersticial y la de contacto.

En el caso de la braquiterapia intersticial, las fuentes se colocan directamente en el tejido diana del sitio afectado, como la próstata o la mama. [1] : Cap. 1 

La braquiterapia de contacto implica la colocación de la fuente de radiación en un espacio al lado del tejido objetivo. [1] : Cap. 1  Este espacio puede ser una cavidad corporal (braquiterapia intracavitaria) como el cuello uterino , el útero o la vagina ; una luz corporal (braquiterapia intraluminal) como la tráquea o el esófago ; o externamente (braquiterapia de superficie) como la piel . [1] : Cap. 1  También se puede colocar una fuente de radiación en los vasos sanguíneos (braquiterapia intravascular) para el tratamiento de la reestenosis coronaria dentro del stent . [80]

Tasa de dosis

La tasa de dosis de braquiterapia se refiere al nivel o "intensidad" con la que la radiación se entrega al medio circundante y se expresa en Grays por hora (Gy/h).

La braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) implica la implantación de fuentes de radiación que emiten radiación a una tasa de hasta 2 Gy·h -1 . [81] La braquiterapia LDR se usa comúnmente para los cánceres de la cavidad oral, [10] orofaringe , [10] sarcomas [1] : cap. 27  y cáncer de próstata [1] : Cap. 20  [82]

La braquiterapia de tasa de dosis media (MDR) se caracteriza por una tasa de administración de dosis media, que oscila entre 2 Gy·h −1 y 12 Gy·h −1 . [81]

La braquiterapia de tasa de dosis alta (HDR) se produce cuando la tasa de administración de dosis supera los 12 Gy·h −1 . [81] Las aplicaciones más comunes de la braquiterapia HDR son en tumores de cuello uterino , esófago , pulmones , mamas y próstata . [1] La mayoría de los tratamientos HDR se realizan de forma ambulatoria, pero esto depende del lugar de tratamiento. [12]

La braquiterapia de tasa de dosis pulsada (PDR) implica pulsos cortos de radiación, generalmente una vez por hora, para simular la tasa general y la eficacia del tratamiento LDR. Los sitios tumorales típicos tratados con braquiterapia PDR son ginecológicos [1] : cap. 14  y cánceres de cabeza y cuello. [10]

Geometría de cálculo de dosis.

El cálculo de la dosis de radiación procedente de semillas radiactivas es crucial en la planificación y administración de tratamientos de braquiterapia. La mayoría de los cálculos modernos se realizan utilizando el formalismo publicado por la Asociación Estadounidense de Físicos en Medicina . [83] Para la geometría de la figura 1, este formalismo utiliza cinco parámetros.

La ecuación que vincula estos parámetros es,

Duración de la administración de dosis

La colocación de fuentes de radiación en el área objetivo puede ser temporal o permanente.

La braquiterapia temporal implica la colocación de fuentes de radiación durante un período determinado (generalmente varios minutos u horas) antes de retirarse. [1] : Cap. 1  La duración específica del tratamiento dependerá de muchos factores diferentes, incluida la tasa de administración de dosis requerida y el tipo, tamaño y ubicación del cáncer. En la braquiterapia LDR y PDR, la fuente normalmente permanece en su lugar hasta 24 horas antes de ser retirada, mientras que en la braquiterapia HDR este tiempo suele ser de unos pocos minutos. [84]

La braquiterapia permanente, también conocida como implantación de semillas, implica colocar pequeñas semillas o bolitas radiactivas LDR (aproximadamente del tamaño de un grano de arroz) en el tumor o en el sitio de tratamiento y dejarlas allí de forma permanente para que se descompongan gradualmente. En un período de semanas o meses, el nivel de radiación emitida por las fuentes disminuirá hasta casi cero. Las semillas inactivas permanecen en el lugar del tratamiento sin ningún efecto duradero. [76] La braquiterapia permanente se usa más comúnmente en el tratamiento del cáncer de próstata . [82]

Procedimiento

Etapas típicas de un procedimiento de braquiterapia.

Planificación inicial

Para planificar con precisión el procedimiento de braquiterapia, se realiza un examen clínico exhaustivo para comprender las características del tumor. Además, se puede utilizar una variedad de modalidades de imágenes para visualizar la forma y el tamaño del tumor y su relación con los tejidos y órganos circundantes. Estos incluyen radiografías de rayos X, ecografías, tomografías axiales computarizadas (CT o CAT) e imágenes por resonancia magnética (MRI). [1] : Cap. 5  Los datos de muchas de estas fuentes se pueden utilizar para crear una visualización 3D del tumor y los tejidos circundantes. [1] : Cap. 5 

Utilizando esta información, se puede desarrollar un plan de distribución óptima de las fuentes de radiación. Esto incluye la consideración de cómo se deben colocar y posicionar los portadores de la fuente (aplicadores), que se utilizan para administrar la radiación al sitio de tratamiento. [1] : Cap. 5  Los aplicadores no son radiactivos y suelen ser agujas o catéteres de plástico. El tipo específico de aplicador utilizado dependerá del tipo de cáncer a tratar y de las características del tumor diana. [1] : Cap. 5 

Esta planificación inicial ayuda a garantizar que durante el tratamiento se eviten los "puntos fríos" (muy poca irradiación) y los "puntos calientes" (demasiada irradiación), ya que pueden provocar, respectivamente, fracasos del tratamiento y efectos secundarios. [29]

Inserción

Antes de que las fuentes radiactivas puedan llegar al sitio del tumor, los aplicadores deben insertarse y colocarse correctamente de acuerdo con la planificación inicial.

Las técnicas de imagen, como rayos X, fluoroscopia y ultrasonido, se utilizan normalmente para ayudar a guiar la colocación de los aplicadores en sus posiciones correctas y perfeccionar aún más el plan de tratamiento. [1] : Cap. 5  También se pueden utilizar tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. [1] : Cap. 5  Una vez insertados los aplicadores, se mantienen en su lugar contra la piel mediante suturas o cinta adhesiva para evitar que se muevan. Una vez que se confirma que los aplicadores están en la posición correcta, se pueden realizar más imágenes para guiar la planificación detallada del tratamiento. [1] : Cap. 5 

Creación de un paciente virtual

Creación de un paciente virtual para planificar la administración de braquiterapia

Las imágenes del paciente con los aplicadores in situ se importan al software de planificación del tratamiento y se lleva al paciente a una sala protegida exclusiva para el tratamiento. El software de planificación del tratamiento permite traducir múltiples imágenes 2D del lugar de tratamiento a un "paciente virtual" 3D, dentro del cual se puede definir la posición de los aplicadores. [1] : Cap. 5  Las relaciones espaciales entre los aplicadores, el lugar de tratamiento y los tejidos sanos circundantes dentro de este "paciente virtual" son una copia de las relaciones en el paciente real.

Optimización del plan de irradiación.

Refinamiento del plan de tratamiento durante un procedimiento de braquiterapia.

Para identificar la distribución espacial y temporal óptima de las fuentes de radiación dentro de los aplicadores del tejido o cavidad implantada, el software de planificación del tratamiento permite colocar fuentes de radiación virtuales dentro del paciente virtual. El software muestra una representación gráfica de la distribución de la irradiación. Esto sirve como guía para que el equipo de braquiterapia refine la distribución de las fuentes y proporcione un plan de tratamiento que se adapte de manera óptima a la anatomía de cada paciente antes de que comience la administración real de la irradiación. [85] Este enfoque a veces se denomina "pintura de dosis".

Entrega de tratamiento

Las fuentes de radiación utilizadas para la braquiterapia siempre están encerradas dentro de una cápsula no radiactiva. Las fuentes se pueden entregar manualmente, pero lo más común es que se entreguen mediante una técnica conocida como "carga pospuesta".

La administración manual de braquiterapia se limita a unas pocas aplicaciones LDR, debido al riesgo de exposición a la radiación para el personal clínico. [84]

Por el contrario, la poscarga implica el posicionamiento preciso de aplicadores no radiactivos en el lugar de tratamiento, que posteriormente se cargan con las fuentes de radiación. En la poscarga manual, el operador entrega la fuente al aplicador.

Los sistemas de poscarga remota brindan protección contra la exposición a la radiación a los profesionales de la salud al asegurar la fuente de radiación en una caja fuerte blindada. Una vez que los aplicadores están colocados correctamente en el paciente, se conectan a una máquina de "carga posterior" (que contiene las fuentes radiactivas) a través de una serie de tubos guía de conexión. El plan de tratamiento se envía al cargador posterior, que luego controla la entrega de las fuentes a lo largo de los tubos guía en las posiciones preespecificadas dentro del aplicador. Este proceso solo se realiza una vez que el personal sale de la sala de tratamiento. Las fuentes permanecen en su lugar durante un período de tiempo predeterminado, nuevamente siguiendo el plan de tratamiento, tras lo cual se devuelven a lo largo de los tubos al cargador posterior.

Al finalizar la entrega de las fuentes radiactivas, los aplicadores se retiran cuidadosamente del cuerpo. Por lo general, los pacientes se recuperan rápidamente del procedimiento de braquiterapia, lo que permite que a menudo se realice de forma ambulatoria. [12]

Entre 2003 y 2012, en los hospitales comunitarios de Estados Unidos, la tasa de estancias hospitalarias con braquiterapia (radioterapia interna) tuvo una disminución anual promedio del 24,4 por ciento entre los adultos de 45 a 64 años y una disminución anual promedio del 27,3 por ciento entre los adultos de 65 a 84 años. . La braquiterapia fue el procedimiento quirúrgico con mayor cambio en ocurrencia entre las estadías hospitalarias pagadas por Medicare y seguros privados. [86]

Fuentes de radiación

Las fuentes de radiación (radionucleidos) comúnmente utilizadas para braquiterapia incluyen: [87]

Historia

La braquiterapia se remonta a 1901 (poco después del descubrimiento de la radiactividad por Henri Becquerel en 1896), cuando Pierre Curie sugirió a Henri-Alexandre Danlos que se podía insertar una fuente radiactiva en un tumor. [88] [89] Se descubrió que la radiación hizo que el tumor se redujera. [89] Independientemente, Alexander Graham Bell también sugirió el uso de la radiación de esta manera. [89] A principios del siglo XX, las técnicas para la aplicación de la braquiterapia fueron iniciadas en el Instituto Curie de París por Danlos y en el St Luke's and Memorial Hospital de Nueva York por Robert Abbe . [1] : Cap. 1  [89]

Trabajando con los Curie en su laboratorio de investigación del radio en la Universidad de París, el físico estadounidense William Duane perfeccionó una técnica para extraer gas radón-222 de soluciones de sulfato de radio . Se "ordeñaron" soluciones que contenían 1 gramo de radio para crear "semillas" de radón de unos 20 milicurios cada una. Estas "semillas" se distribuyeron por todo París para su uso en una forma temprana de braquiterapia llamada endocuriterapia. Duane perfeccionó esta técnica de "ordeño" durante su estancia en París y se refirió al dispositivo como una "vaca de radio". [90]

Duane regresó a los Estados Unidos en 1913 y trabajó conjuntamente como profesor asistente de física en Harvard e investigador en física de la Comisión del Cáncer de Harvard. [91] La Comisión del Cáncer se fundó en 1901 y contrató a Duane para investigar el uso de emanaciones de radio en el tratamiento del cáncer. [92] En 1915 construyó la primera "vaca de radio" de Boston y miles de pacientes fueron tratados con el radón-222 generado a partir de ella. [93]

La radioterapia intersticial era común en la década de 1930. [1] : Cap. 1  Las semillas de oro llenas de radón se utilizaron desde 1942 [94] hasta al menos 1958. [95] Gino Failla seleccionó cáscaras de oro alrededor de 1920 para proteger los rayos beta al pasar los rayos gamma . [96] Las agujas de cobalto también se utilizaron brevemente después de la Segunda Guerra Mundial. [1] : Cap. 1  El radón y el cobalto fueron reemplazados por tantalio y oro radiactivos, antes de que el iridio ganara importancia. [1] : Cap. 1  Utilizado por primera vez en 1958, el iridio es la fuente artificial más utilizada para la braquiterapia en la actualidad. [1] : Cap. 1 

Tras el interés inicial por la braquiterapia en Europa y Estados Unidos, su uso disminuyó a mediados del siglo XX debido al problema de la exposición de los operadores a la radiación procedente de la aplicación manual de fuentes radiactivas. [89] [97] Sin embargo, el desarrollo de sistemas de poscarga remota, que permiten que la radiación se entregue desde una caja fuerte blindada, y el uso de nuevas fuentes radiactivas en las décadas de 1950 y 1960, redujeron el riesgo de exposición innecesaria a la radiación para el operador. y pacientes. [88] Esto, junto con avances más recientes en modalidades de imágenes tridimensionales, sistemas computarizados de planificación de tratamiento y equipos de administración, ha hecho de la braquiterapia un tratamiento seguro y eficaz para muchos tipos de cáncer en la actualidad. [1] : Cap. 1 

La palabra "braquiterapia" proviene del vocablo griego βραχύς , brachys , que significa "de corta distancia" o "corto".

Riesgo ambiental

Debido al pequeño tamaño de las fuentes de braquiterapia y al escaso control en las primeras décadas, existe el riesgo de que algunas de ellas hayan escapado al medio ambiente y se hayan convertido en fuentes huérfanas . En 2011 se encontró una aguja de radio en un parque infantil de Praga que irradiaba 500 μSv/h a un metro de distancia. [98] [99] [100]

Ver también

Referencias

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