La medicina de urgencias es la especialidad médica que se ocupa del cuidado de enfermedades o lesiones que requieren atención médica inmediata. Los médicos de urgencias (a menudo llamados "médicos de urgencias" en los Estados Unidos) se especializan en brindar atención a pacientes no programados e indiferenciados de todas las edades. Como proveedores de primera línea, en coordinación con los servicios médicos de urgencias , son los principales responsables de iniciar la reanimación y la estabilización y de realizar las investigaciones e intervenciones iniciales necesarias para diagnosticar y tratar enfermedades o lesiones en la fase aguda. Los médicos de urgencias generalmente ejercen en los departamentos de urgencias de los hospitales , en entornos prehospitalarios a través de los servicios médicos de urgencias y en las unidades de cuidados intensivos . Aun así, también pueden trabajar en entornos de atención primaria , como las clínicas de atención de urgencia .
Las subespecializaciones de la medicina de emergencia incluyen: medicina de desastres , toxicología médica , ecografía en el punto de atención , medicina de cuidados críticos , servicios médicos de emergencia , medicina hiperbárica , medicina deportiva , cuidados paliativos o medicina aeroespacial .
Existen varios modelos de medicina de urgencias a nivel internacional. En los países que siguen el modelo angloamericano , la medicina de urgencias inicialmente estaba formada por cirujanos , médicos generales y otros médicos generalistas. Sin embargo, en las últimas décadas se la ha reconocido como una especialidad por derecho propio con sus programas de formación y puestos académicos, y la especialidad es ahora una opción popular entre los estudiantes de medicina y los médicos recién titulados. Por el contrario, en los países que siguen el modelo franco-alemán , la especialidad no existe, y la atención médica de urgencias la proporcionan directamente anestesiólogos (para reanimación crítica ), cirujanos, especialistas en medicina interna , pediatras , cardiólogos o neurólogos , según corresponda. [1] La medicina de urgencias todavía está evolucionando en los países en desarrollo, y los programas internacionales de medicina de urgencias ofrecen la esperanza de mejorar la atención primaria de urgencias donde los recursos son limitados. [2]
La medicina de urgencias es una especialidad médica, un campo de práctica basado en los conocimientos y las habilidades necesarias para prevenir, diagnosticar y tratar los aspectos agudos y urgentes de las enfermedades y lesiones que afectan a pacientes de todas las edades con un espectro completo de trastornos físicos y conductuales indiferenciados. Además, abarca la comprensión del desarrollo de los sistemas médicos de urgencias prehospitalarios y hospitalarios y las habilidades necesarias para este desarrollo. [3] [4]
El campo de la medicina de urgencias abarca la atención que implica el cuidado agudo de afecciones médicas y quirúrgicas internas. En muchos departamentos de urgencias modernos, los médicos de urgencias ven a muchos pacientes, tratan sus enfermedades y organizan la disposición, ya sea admitiéndolos en el hospital o dándoles el alta después del tratamiento según sea necesario. También brindan atención primaria episódica a los pacientes fuera del horario laboral y a aquellos que no tienen proveedores de atención primaria. La mayoría de los pacientes se presentan a los departamentos de urgencias con afecciones de baja agudeza (como lesiones menores o exacerbaciones de enfermedades crónicas), pero una pequeña proporción estará gravemente enferma o lesionada. [5] Por lo tanto, el médico de urgencias requiere amplios conocimientos y habilidades procedimentales, que a menudo incluyen procedimientos quirúrgicos, reanimación de traumatismos, soporte vital cardíaco avanzado y manejo avanzado de las vías respiratorias. Deben poseer algunas de las habilidades básicas de muchas especialidades médicas: la capacidad de resucitar a un paciente ( medicina intensiva ), manejar una vía aérea difícil ( anestesiología ), suturar una laceración compleja ( cirugía plástica ), arreglar un hueso fracturado o una articulación dislocada ( cirugía ortopédica ), tratar un ataque cardíaco ( cardiología ), manejar accidentes cerebrovasculares ( neurología ), evaluar a una paciente embarazada con sangrado vaginal ( obstetricia y ginecología ), controlar a un paciente con manía ( psiquiatría ), detener una hemorragia nasal grave ( otorrinolaringología ), colocar un tubo torácico ( cirugía cardiotorácica ) y realizar e interpretar radiografías y ecografías ( radiología ). Este enfoque generalista puede obviar los problemas de barreras a la atención que se observan en sistemas sin especialistas en medicina de emergencia, donde los pacientes que requieren atención inmediata son manejados desde el principio por médicos especialistas como cirujanos o médicos internos. Sin embargo, esto puede conducir a barreras a través de especialidades de cuidados agudos y críticos que se desconectan de la atención de emergencia. [5]
La medicina de urgencias puede estar separada de la atención de urgencias , que se refiere a la atención primaria de salud para problemas médicos menos urgentes, pero existe una superposición obvia y muchos médicos de urgencias trabajan en entornos de atención de urgencias. La medicina de urgencias también incluye muchos aspectos de la atención primaria aguda y comparte con la medicina familiar la singularidad de atender a todos los pacientes independientemente de la edad, el género o el sistema orgánico. [6] La fuerza laboral de médicos de urgencias también incluye a muchos médicos competentes que tienen habilidades médicas de otras especialidades. [7]
Los médicos especializados en medicina de emergencia pueden realizar becas para recibir credenciales en subespecialidades como cuidados paliativos , medicina de cuidados críticos , toxicología médica , medicina silvestre , medicina de emergencia pediátrica , medicina deportiva , medicina de desastres , medicina táctica, ultrasonido, medicina del dolor, medicina de emergencia prehospitalaria o medicina submarina e hiperbárica .
La práctica de la medicina de urgencias suele ser bastante diferente en las zonas rurales, donde hay muchas menos especialidades y recursos sanitarios. [8] En estas zonas, los médicos de familia con conocimientos adicionales en medicina de urgencias suelen ocupar puestos en los departamentos de urgencias. [9] Los médicos de urgencias rurales pueden ser los únicos proveedores de atención sanitaria de la comunidad y requieren conocimientos que incluyan atención primaria y obstetricia. [10]
Los patrones varían según el país y la región. En los Estados Unidos, el régimen de empleo de los consultorios de médicos de urgencias puede ser privado (con un grupo cooperativo de médicos que trabajan en un departamento de urgencias bajo contrato), institucional (médicos con o sin una relación de contratista independiente con el hospital), corporativo (médicos con una relación de contratista independiente con una empresa de contratación de personal externa que presta servicios a varios departamentos de urgencias) o gubernamental (por ejemplo, cuando trabajan en servicios militares de servicio personal, servicios de salud pública, sistemas de beneficios para veteranos u otras agencias gubernamentales). [ cita requerida ]
En el Reino Unido, todos los consultores en medicina de urgencias trabajan en el Servicio Nacional de Salud y hay poco margen para la práctica privada de urgencias. En otros países como Australia, Nueva Zelanda o Turquía, los especialistas en medicina de urgencias son casi siempre empleados asalariados de los departamentos de salud del gobierno y trabajan en hospitales públicos, con bolsas de empleo en servicios de rescate o transporte aeromédico privados o no gubernamentales, así como algunos hospitales privados con departamentos de urgencias; pueden ser complementados o respaldados por médicos no especialistas y médicos generales visitantes . Los departamentos de urgencias rurales a veces están dirigidos solo por médicos generales, a veces con calificaciones no especializadas en medicina de urgencias.
Durante la Revolución Francesa , después de ver la velocidad con la que los carros de la artillería volante francesa maniobraban a través de los campos de batalla, el cirujano militar francés Dominique Jean Larrey aplicó la idea de las ambulancias, o "carros volantes", para el transporte rápido de soldados heridos a un lugar central donde la atención médica era más accesible y práctica. Larrey operaba ambulancias con tripulaciones entrenadas de conductores, médicos y camilleros y hacía que llevaran a los heridos a hospitales de campaña centralizados, creando efectivamente un precursor de las modernas unidades MASH . A Dominique Jean Larrey a veces se le llama el Padre de la Medicina de Emergencia por sus estrategias durante las guerras francesas.
La medicina de urgencias como especialidad médica independiente es relativamente joven. Antes de los años 1960 y 1970, los servicios de urgencias de los hospitales generalmente estaban integrados por médicos que trabajaban en el hospital de manera rotativa, entre ellos médicos de familia, cirujanos generales, internistas y una variedad de otros especialistas. En muchos servicios de urgencias más pequeños, las enfermeras hacían el triaje de los pacientes y se convocaba a los médicos en función del tipo de lesión o enfermedad. Los médicos de familia solían estar de guardia en el servicio de urgencias y reconocían la necesidad de una cobertura especializada en el servicio de urgencias. Muchos de los pioneros de la medicina de urgencias fueron médicos de familia y otros especialistas que vieron la necesidad de una formación adicional en atención de urgencias. [11]
Durante este período, comenzaron a surgir médicos que habían abandonado sus respectivas prácticas para dedicar su trabajo por completo al DE. En el Reino Unido, en 1952, Maurice Ellis fue designado como el primer " consultor de urgencias " en el Leeds General Infirmary . En 1967, se estableció la Casualty Surgeons Association con Maurice Ellis como su primer presidente. [12] En los EE. UU., el primero de estos grupos dirigido por el Dr. James DeWitt Mills en 1961, junto con cuatro médicos asociados; Dr. Chalmers A. Loughridge, Dr. William Weaver, Dr. John McDade y Dr. Steven Bednar, en el Alexandria Hospital en Alexandria, Virginia , estableció atención de urgencias las 24 horas del día, los 7 días de la semana, durante todo el año, que se conoció como el "Plan Alexandria". [13]
No fue hasta que el Dr. John Wiegenstein fundó el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) el reconocimiento de los programas de formación en medicina de emergencia por parte de la AMA y la AOA , y en 1979 una votación histórica de la Junta Americana de Especialidades Médicas que la medicina de emergencia se convirtió en una especialidad médica reconocida en los EE. UU. [14] El primer programa de residencia en medicina de emergencia en el mundo comenzó en 1970 en la Universidad de Cincinnati . [15] Además, el primer departamento de medicina de emergencia en una escuela de medicina de EE. UU. ocurrió en 1971 en la Universidad del Sur de California . [16] El segundo programa de residencia en los Estados Unidos pronto siguió en lo que entonces se llamaba Hennepin County General Hospital en Minneapolis, con dos residentes ingresando al programa en 1971. [17]
En 1990, la Asociación de Cirujanos de Urgencias del Reino Unido cambió su nombre a Asociación Británica de Medicina de Accidentes y Emergencias y posteriormente se convirtió en la Asociación Británica de Medicina de Emergencias (BAEM) en 2004. En 1993, una Facultad intercolegial de Medicina de Accidentes y Emergencias (FAEM) se convirtió en un "colegio filial" de seis colegios médicos reales en Inglaterra y Escocia para organizar exámenes y capacitación profesionales. En 2005, la BAEM y la FAEM se convirtieron en una sola unidad para formar el Colegio de Medicina de Emergencia, ahora el Colegio Real de Medicina de Emergencia , [18] que realiza exámenes de membresía y becas y publica pautas y estándares para la práctica de la medicina de emergencia. [19]
Muchos hospitales y centros de atención cuentan con departamentos de medicina de urgencias, donde los pacientes pueden recibir atención aguda sin cita previa. [20] Mientras que muchos pacientes reciben tratamiento por lesiones que amenazan la vida, otros utilizan el departamento de urgencias (ED) por razones no urgentes como dolores de cabeza o un resfriado. (definido como "visitas por afecciones para las cuales un retraso de varias horas no aumentaría la probabilidad de un resultado adverso"). [21] Como tal, los ED pueden ajustar las proporciones de personal y designar un área del departamento para una rotación más rápida de pacientes para acomodar las diversas necesidades y volúmenes de pacientes. Las políticas han mejorado para ayudar a un mejor personal de ED (como técnicos médicos de emergencia , paramédicos ). Los proveedores de nivel medio, como asistentes médicos y enfermeras practicantes, dirigen a los pacientes hacia entornos médicos más apropiados, como su médico de atención primaria , clínicas de atención de urgencia o instalaciones de desintoxicación. [22] El departamento de urgencias, los programas de bienestar y las clínicas de atención médica sirven como una parte fundamental de la red de seguridad de la atención médica para los pacientes sin seguro que no pueden pagar el tratamiento médico o utilizar adecuadamente su cobertura. [23]
En los servicios de urgencias de Australia, el gobierno utiliza un "sistema de financiación y gestión basado en actividades", lo que significa que la cantidad de financiación a los servicios de urgencias se asigna en función de la cantidad de pacientes y la complejidad de sus casos o enfermedades. [24] Sin embargo, los servicios de urgencias rurales de Australia se financian según el principio de proporcionar el equipo y el personal necesarios para proporcionar una atención segura y adecuada, no necesariamente en función de la cantidad de pacientes. [24]
Los médicos de urgencias reciben una remuneración más alta que otras especialidades, ocupando el décimo lugar entre 26 especialidades médicas en 2015, con un salario promedio de $306.000 anuales. [25] Se les remunera en el rango medio (un promedio de $13.000 anuales) por actividades que no involucran a pacientes, como dar charlas o actuar como testigos expertos; también vieron un aumento del 12% en el salario entre 2014 y 2015 (lo que no estuvo fuera de línea con muchas otras especialidades médicas ese año). [26] Si bien los médicos de urgencias trabajan turnos de 8 a 12 horas y no tienden a trabajar de guardia, el alto nivel de estrés y la necesidad de capacidades sólidas de diagnóstico y triaje para el paciente agudo indiferenciado contribuyen a los argumentos que justifican salarios más altos para estos médicos. [27] La atención de emergencia debe estar disponible todas las horas de todos los días y requiere que haya un médico disponible en el lugar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a diferencia de una clínica ambulatoria u otros departamentos hospitalarios con horarios más limitados y que solo pueden llamar a un médico cuando sea necesario. [28] La necesidad de tener un médico en el personal y todos los demás servicios de diagnóstico disponibles todas las horas de todos los días es, por lo tanto, un acuerdo costoso para los hospitales. [29]
Los sistemas de pago de la salud estadounidenses están atravesando importantes esfuerzos de reforma, [30] que incluyen compensar a los médicos de urgencias mediante incentivos de " pago por desempeño " y medidas de penalización en el marco de programas comerciales y de salud pública, incluidos Medicare y Medicaid. Esta reforma de pago tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención y controlar los costos, a pesar de las diferentes opiniones sobre la evidencia existente que demuestra que este enfoque de pago es eficaz en la medicina de urgencias. [31] Inicialmente, estos incentivos solo se dirigirían a los proveedores de atención primaria (PCP), pero algunos argumentarían que la medicina de urgencias es atención primaria, ya que nadie deriva pacientes al DE. [32] [31] En uno de esos programas, dos condiciones específicas enumeradas estaban directamente vinculadas a pacientes vistos con frecuencia por proveedores médicos de urgencias: infarto agudo de miocardio y neumonía. [33] (Ver: Hospital Quality Incentive Demonstration .)
La implementación de estos incentivos basados en la calidad en la medicina de urgencias plantea algunos desafíos, ya que a menudo los pacientes no reciben un diagnóstico definitivo en el servicio de urgencias, lo que dificulta la asignación de los pagos mediante codificación. Además, los ajustes basados en el nivel de riesgo del paciente y las múltiples comorbilidades de los pacientes complejos complican aún más la atribución de resultados de salud positivos o negativos. No es fácil evaluar si gran parte de los costos son resultado directo de la afección de emergencia tratada en entornos de atención aguda. [34] También es difícil cuantificar los ahorros debidos a la atención preventiva durante el tratamiento de urgencias (es decir, evaluación, tratamientos estabilizadores, coordinación de la atención y alta, en lugar de una admisión hospitalaria). Por lo tanto, los proveedores de servicios de urgencias tienden a apoyar un modelo modificado de pago por servicio en lugar de otros sistemas de pago. [35]
Algunos pacientes sin seguro médico utilizan los servicios de urgencias como su principal forma de atención médica. Debido a que estos pacientes no utilizan seguro ni atención primaria, los proveedores de servicios médicos de urgencias a menudo se enfrentan a una sobreutilización y pérdidas financieras, especialmente porque muchos pacientes no pueden pagar su atención (véase más adelante). El uso excesivo de los servicios de urgencias genera 38.000 millones de dólares en gastos innecesarios cada año (es decir, fallos en la prestación y coordinación de la atención, exceso de tratamientos, complejidad administrativa, fallos en la fijación de precios y fraude), [36] [37] Además, agota innecesariamente los recursos departamentales, lo que reduce la calidad de la atención para todos los pacientes. Si bien el uso excesivo no se limita a los no asegurados, estos constituyen una proporción cada vez mayor de las visitas no urgentes a los servicios de urgencias. [38] La cobertura de seguro puede ayudar a mitigar la sobreutilización mejorando el acceso a formas alternativas de atención y reduciendo la necesidad de visitas de urgencia. [23] [39]
Un error muy común es considerar que las visitas frecuentes a los servicios de urgencias son un factor importante en el despilfarro de recursos. Sin embargo, los usuarios frecuentes de los servicios de urgencias representan una pequeña parte de quienes contribuyen a la sobreutilización y, a menudo, están asegurados. [40]
Las lesiones y enfermedades suelen ser imprevistas, y los pacientes de nivel socioeconómico más bajo son especialmente susceptibles de tener que asumir de repente el coste de una visita necesaria al servicio de urgencias. Por ejemplo, en el caso de que un paciente no pueda pagar la atención médica recibida, el hospital, en virtud de la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo de Parto Activo ( EMTALA ), está obligado a tratar las afecciones de emergencia independientemente de la capacidad de pago del paciente y, por lo tanto, se enfrenta a una pérdida económica por esta atención no compensada. [41] Las estimaciones sugieren que más de la mitad (aproximadamente el 55%) de toda la atención de emergencia cuantificable no está compensada [42] [43] y el reembolso inadecuado ha llevado al cierre de muchos servicios de urgencias. [44] Se espera que los cambios de políticas (como la Ley de Atención Médica Asequible ) reduzcan el número de personas sin seguro y, por lo tanto, reduzcan la atención no compensada. [45]
Además de reducir la tasa de personas sin seguro, la sobreutilización de los servicios de urgencias podría reducirse mejorando el acceso de los pacientes a la atención primaria y aumentando el flujo de pacientes a centros de atención alternativos para lesiones que no ponen en peligro la vida. Los desincentivos financieros, la educación de los pacientes y una mejor gestión de los pacientes con enfermedades crónicas también pueden reducir la sobreutilización y ayudar a gestionar los costes de la atención. [36] Además, el conocimiento de los precios de los tratamientos por parte de los médicos y los análisis, las conversaciones sobre los costes con sus pacientes y un cambio de cultura que se aleje de la medicina defensiva pueden mejorar el uso rentable. [46] [47] Una transición hacia una atención más basada en el valor en los servicios de urgencias es una vía por la que los proveedores pueden contener los costes.
Los médicos que trabajan en los servicios de urgencias de los hospitales que reciben financiación de Medicare están sujetos a las disposiciones de la EMTALA . [48] El Congreso de los EE. UU. promulgó la EMTALA en 1986 para reducir el "dumping de pacientes", una práctica por la cual a los pacientes se les negaba atención médica por razones económicas u otras razones no médicas. [49] Desde su promulgación, las visitas a urgencias han aumentado sustancialmente, y un estudio muestra un aumento de las visitas del 26% (que es más del doble del aumento de la población durante el mismo período). [50] Si bien más personas reciben atención, la falta de financiación y el hacinamiento en los servicios de urgencias pueden estar afectando la calidad. [50] Para cumplir con las disposiciones de la EMTALA, los hospitales, a través de sus médicos de urgencias, deben proporcionar exámenes médicos y estabilizar las condiciones médicas de emergencia de cualquier persona que se presente en un servicio de urgencias de un hospital con capacidad para pacientes. [49] La EMTALA responsabiliza tanto al hospital como al médico de urgencias responsable de sanciones civiles de hasta $ 50,000 si no hay ayuda para los necesitados. [48] Si bien tanto la Oficina del Inspector General, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (OIG) como los ciudadanos privados pueden presentar una acción bajo EMTALA, los tribunales han sostenido uniformemente que los médicos de urgencias solo pueden ser considerados responsables si el caso es procesado por la OIG (mientras que los hospitales están sujetos a sanciones independientemente de quién presente la demanda). [51] [52] [53] Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) pueden discontinuar el estado de proveedor bajo Medicare para los médicos que no cumplen con EMTALA. [49] La responsabilidad también se extiende a los médicos de guardia que no responden a una solicitud del DE para venir al hospital para brindar servicio. [48] [54] Si bien los objetivos de EMTALA son loables, los comentaristas han señalado que parece haber creado una carga sustancial no financiada sobre los recursos de los hospitales y los médicos de urgencias. [50] [55] Como resultado de dificultades financieras, entre 1991 y 2011, el 12,6% de los servicios de urgencias en los EE. UU. cerraron. [50]
A pesar de la práctica que ha surgido en las últimas décadas, la prestación de servicios de medicina de urgencia ha aumentado y evolucionado significativamente en diversos entornos en relación con el costo, la disponibilidad de proveedores y el uso general. Antes de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), la medicina de urgencia era utilizada principalmente por "pacientes sin seguro o con seguro insuficiente, mujeres, niños y minorías, todos los cuales frecuentemente enfrentan barreras para acceder a la atención primaria". [56] Si bien esto todavía existe hoy, como se mencionó anteriormente, es fundamental considerar el lugar en el que se brinda la atención para comprender los desafíos de la población y el sistema relacionados con la sobreutilización y el alto costo. En las comunidades rurales donde hay escasez de proveedores y centros ambulatorios, es probable que un médico de atención primaria (PCP) en el DE con conocimientos generales sea la única fuente de atención médica para una población, ya que los especialistas y otros recursos de salud generalmente no están disponibles debido a la falta de fondos y el deseo de prestar servicios en estas áreas. [57] Como resultado, la incidencia de comorbilidades complejas que no son manejadas por el proveedor adecuado da como resultado peores resultados de salud y, finalmente, una atención más costosa que se extiende más allá de las comunidades rurales. Aunque por lo general están bastante separados, los PCP en áreas rurales deben asociarse con sistemas de salud más grandes para abordar de manera integral las necesidades complejas de su comunidad, mejorar la salud de la población e implementar estrategias como la telemedicina para mejorar los resultados de salud y reducir el uso de los servicios de urgencias para enfermedades prevenibles. [58] [59] (Ver: Salud rural ).
Alternativamente, la medicina de emergencia en áreas urbanas consiste en diversos grupos de proveedores, incluyendo médicos , asistentes médicos , enfermeras practicantes y enfermeras registradas que coordinan con especialistas tanto en instalaciones para pacientes hospitalizados como ambulatorios para abordar las necesidades de los pacientes, más específicamente en el DE. Para todos los sistemas, independientemente de la fuente de financiación, EMTALA obliga a los DE a realizar un examen médico para cualquier persona que se presente en el departamento, independientemente de la capacidad de pago. [60] Los hospitales y sistemas de salud sin fines de lucro, como lo exige la ACA, deben proporcionar un cierto umbral de atención de caridad "garantizando activamente que aquellos que califican para la asistencia financiera la obtengan, cobrando tarifas razonables a los pacientes no asegurados y evitando prácticas de cobro extraordinarias". [61] Si bien existen limitaciones, este mandato brinda apoyo a muchos necesitados. Dicho esto, a pesar de los esfuerzos de política y el aumento de la financiación y el reembolso federal en áreas urbanas, el triple objetivo (mejorar la experiencia del paciente, mejorar la salud de la población y reducir el costo per cápita de la atención) sigue siendo un desafío sin la colaboración de proveedores y pagadores para aumentar el acceso a la atención preventiva y disminuir el uso del DE. Como resultado, muchos expertos apoyan la idea de que los servicios médicos de emergencia sólo deberían atender riesgos inmediatos en zonas urbanas y rurales.
Como se indicó anteriormente, la EMTALA incluye disposiciones que protegen a los pacientes de ser rechazados o transferidos antes de una estabilización adecuada. Al entrar en contacto con un paciente, los proveedores de servicios médicos de urgencia son responsables de diagnosticar y estabilizar la condición de un paciente sin tener en cuenta la capacidad de pago. En el entorno prehospitalario, los proveedores deben ejercer el criterio adecuado al elegir un hospital adecuado para el transporte. Los hospitales solo pueden rechazar ambulancias entrantes si están en desvío y no pueden brindar la atención adecuada. Sin embargo, una vez que un paciente ha llegado a las instalaciones del hospital, se debe brindar atención. En el hospital, una enfermera de triaje primero se comunica con el paciente, quien determina el nivel adecuado de atención que necesita.
Según Mead v. Legacy Health System , [62] se establece una relación médico-paciente cuando "el médico toma una acción afirmativa con respecto a la atención del paciente". El inicio de dicha relación forma un contrato legal en el que el médico debe continuar brindando tratamiento o finalizar adecuadamente la relación. [63] Esta responsabilidad legal puede extenderse a las consultas médicas y a los médicos de guardia incluso sin contacto directo con el paciente. En medicina de emergencia, la terminación de la relación médico-paciente antes de la estabilización o sin transferencia a otro proveedor calificado se considera abandono. Para iniciar un traslado externo, un médico debe verificar que el próximo hospital pueda brindar un nivel de atención similar o superior. Los hospitales y los médicos también deben asegurarse de que la condición del paciente no se agrave aún más por el proceso de traslado.
El ámbito de la medicina de urgencias plantea un reto para la prestación de una atención de alta calidad centrada en el paciente. La comunicación clara y eficaz puede resultar especialmente difícil debido al ruido, las interrupciones frecuentes y la elevada rotación de pacientes. [64] La Sociedad de Medicina de Urgencias Académica ha identificado cinco tareas esenciales para la comunicación entre el paciente y el médico: establecer una buena relación, recopilar información, proporcionar información, brindar comodidad y colaboración. [64] La falta de comunicación de la información al paciente es una fuente crucial de errores médicos; minimizar las deficiencias en la comunicación sigue siendo un tema de investigación actual y futura. [65]
Muchas circunstancias, incluyendo el traslado regular de pacientes en tratamientos de urgencias y ambientes de urgencias abarrotados, ruidosos y caóticos, hacen que la medicina de urgencias sea particularmente susceptible a errores médicos y cuasi accidentes. [66] [67] Un estudio identificó una tasa de error de 18 por cada 100 pacientes registrados en un DE académico en particular. [67] Otro estudio encontró que cuando una falta de trabajo en equipo (es decir, mala comunicación, falta de estructura de equipo, falta de monitoreo cruzado) estaba implicada en un incidente particular de error médico de DE, "ocurrieron un promedio de 8,8 fallas de trabajo en equipo por caso [y] más de la mitad de las muertes y discapacidades permanentes que ocurrieron fueron juzgadas evitables". [68] Los aspectos culturales particulares (es decir, "un enfoque en los errores de otros y una cultura de 'culpar y avergonzar'") y estructurales (es decir, falta de estandarización e incompatibilidades de equipos) de la medicina de urgencias a menudo resultan en una falta de divulgación de errores médicos y cuasi accidentes a los pacientes y otros cuidadores. [66] [69] Si bien las preocupaciones sobre la responsabilidad por mala praxis son una de las razones por las que no se hace la divulgación de errores médicos, algunos han señalado que revelar el error y ofrecer una disculpa puede mitigar el riesgo de mala praxis. [70] Los especialistas en ética coinciden uniformemente en que la divulgación de un error médico que causa daño es un deber del proveedor de atención médica. [66] Los componentes críticos de la divulgación incluyen "honestidad, explicación, empatía, disculpa y la posibilidad de reducir la posibilidad de errores futuros" (representados por el acrónimo HEEAL). [66] [71] La naturaleza de la medicina de emergencia es tal que el error probablemente siempre será un riesgo sustancial de la atención de emergencia. Sin embargo, mantener la confianza pública a través de una comunicación abierta con respecto a un error perjudicial puede ayudar a los pacientes y médicos a abordar los problemas de manera constructiva cuando ocurren. [66]
La medicina de urgencias es un punto de atención primaria o de primer contacto para pacientes que requieren el uso del sistema de atención de la salud. [72] Los especialistas en medicina de urgencias deben poseer habilidades especializadas en el diagnóstico y reanimación de enfermedades agudas. [73] Los médicos de urgencias son responsables de brindar reconocimiento, evaluación, atención y estabilización inmediatos a pacientes adultos y pediátricos en respuesta a enfermedades y lesiones agudas. [74]
Los médicos de urgencias ofrecen tratamientos para una amplia gama de casos que requieren un amplio conocimiento. Tratan a pacientes con enfermedades mentales, físicas y todo lo que se encuentre entre ambas. Un proceso de tratamiento promedio probablemente implicaría una investigación, un diagnóstico y luego un tratamiento o la admisión del paciente. En términos de procedimientos, cubren una amplia gama, incluido el tratamiento de heridas de bala, traumatismos en la cabeza y el cuerpo, virus estomacales, episodios mentales, convulsiones y mucho más. Son algunos de los médicos más capacitados del mundo y son responsables de brindar reconocimiento, evaluación, atención y estabilización inmediatos a pacientes adultos y pediátricos en respuesta a enfermedades y lesiones agudas. [74] Además de ser el primer punto de atención para muchos pacientes en situaciones de emergencia.
Existen diversos modelos internacionales de formación en medicina de urgencias. Entre aquellos que cuentan con programas de formación bien desarrollados, se distinguen dos modelos: el modelo "especialista" y el "modelo multidisciplinario". Además, en algunos países, el especialista en medicina de urgencias viaja en la ambulancia. Por ejemplo, en Francia y Alemania, el médico, que suele ser un anestesiólogo, viaja en la ambulancia y proporciona cuidados estabilizadores en el lugar de los hechos. El paciente es derivado al departamento hospitalario correspondiente, por lo que la atención de urgencias es mucho más multidisciplinaria que en el modelo angloamericano.
En países como Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Australia, las ambulancias tripuladas por paramédicos y técnicos de emergencias médicas responden a las emergencias extrahospitalarias y transportan a los pacientes a los departamentos de urgencias, lo que significa que hay una mayor dependencia de estos proveedores de atención médica y de los paramédicos y técnicos de emergencias médicas para la atención en el lugar de los hechos. Por lo tanto, los médicos de urgencias son más "especialistas", ya que todos los pacientes son llevados al departamento de urgencias. La mayoría de los países en desarrollo siguen el modelo angloamericano: el estándar de oro son los programas de residencia independientes de tres o cuatro años en medicina de urgencias. Algunos países desarrollan programas de capacitación basados en una base de atención primaria con capacitación adicional en medicina de urgencias. En los países en desarrollo, existe la conciencia de que los modelos occidentales pueden no ser aplicables y pueden no ser el mejor uso de los limitados recursos de atención de la salud. Por ejemplo, la capacitación especializada y la atención prehospitalaria en los países desarrollados son demasiado caras y poco prácticas para su uso en muchos países en desarrollo con recursos de atención de la salud limitados. La medicina de urgencias internacional proporciona una perspectiva global crítica y esperanza de mejora en estas áreas.
A continuación se presenta una breve revisión de algunos de estos programas:
En Argentina, la SAE (Sociedad Argentina de Emergencias) es la organización líder en medicina de emergencia. Existen muchos programas de residencia. Además, es posible alcanzar la certificación con un curso universitario de posgrado de dos años después de algunos años de experiencia en urgencias.
La facultad de medicina especializada responsable de la medicina de urgencias en Australia y Nueva Zelanda es el Colegio Australasiano de Medicina de Urgencias (ACEM). [75] El programa de formación tiene una duración nominal de siete años, después de los cuales el alumno recibe una beca del ACEM, condicionada a la aprobación de todas las evaluaciones necesarias. [76]
También existen programas de becas duales para medicina pediátrica (en colaboración con el Royal Australasian College of Physicians ) y medicina de cuidados intensivos (en colaboración con el College of Intensive Care Medicine ). Estos programas nominalmente agregan uno o más años al programa de capacitación de ACEM. [77]
Para los médicos que no son (ni desean ser) especialistas en medicina de urgencias pero tienen un interés o una carga de trabajo importante en los departamentos de urgencias, la ACEM ofrece certificados y diplomas de no especialistas. [78]
El Colegio Australiano de Medicina Rural y Remota (ACRRM) es el organismo responsable de la formación y el mantenimiento de los estándares para la práctica y la prestación de atención médica rural y remota. [79] Los futuros médicos generales rurales que realicen este programa de becas de cuatro años tienen la oportunidad de completar una Formación Especializada Avanzada (AST) en medicina de emergencia. [80]
En Bélgica existen tres formas reconocidas de ejercer la medicina de urgencias. Hasta 2005 no existía ningún programa acreditado de medicina de urgencias. La medicina de urgencias la realizaban médicos generales (que habían seguido un curso de 240 horas, Medicina Aguda) o especialistas (cirujanos, médicos internistas, neurólogos, anestesiólogos) con o sin formación supraespecializada en medicina de urgencias.
Desde 2005 existe la residencia en medicina aguda (3 años) o medicina de urgencias (6 años). Al menos el 50% de la formación se realiza en el servicio de urgencias; la otra parte es una rotación entre disciplinas como pediatría, cirugía, cirugía ortopédica, anestesiología y medicina de cuidados intensivos.
Alternativamente, un médico tratante con una de las siguientes especialidades (anestesiología, medicina interna, cardiología, gastroenterología, neumología, reumatología, urología, cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, cirugía ortopédica, neurología, neurocirugía, pediatría) puede seguir un programa de supraespecialidad de dos años para convertirse en un especialista en medicina de emergencia.
En Brasil, el primer programa de residencia en medicina de urgencias se creó en el Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre en 1996. En 2002, los servicios médicos de urgencias se estandarizaron a nivel nacional con la creación del SAMU (Serviço de atendimento móvel de urgência), inspirado en el SEM francés, que también brinda capacitación a sus empleados. La asociación nacional de medicina de urgencias (ABRAMEDE – Associação Brasileira de Medicina de Emergência) se creó en 2007. En 2008, se inició el segundo programa de residencia en el Hospital Messejana en Fortaleza. Luego, en 2015, la medicina de urgencias fue reconocida formalmente como especialidad médica por la Asociación Médica Brasileña. Después del reconocimiento formal, se crearon múltiples programas de residencia en todo el país (por ejemplo, la Universidade Federal de Minas Gerais en 2016 y la Universidade de São Paulo en 2017). La residencia consiste en un programa de tres años con capacitación en todas las especialidades del departamento de emergencias (es decir, medicina interna, cirugía, pediatría, ortopedia, obstetricia y ginecología), EMS y cuidados intensivos. [81]
En Chile, la medicina de urgencias comienza su recorrido en Chile con el primer programa de la especialidad a principios de la década de 1990, en la Universidad de Chile y la Universidad de Santiago de Chile. Actualmente, es una especialidad primaria reconocida legalmente por el Ministerio de Salud desde 2013. Cuenta con múltiples programas de formación de especialistas, entre los que destacan la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Católica de Chile, Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo, Universidad San Sebastián – MUE y Universidad de Santiago de Chile (USACH). Actualmente, y con la intención de fortalecer la especialidad a nivel país, han surgido las iniciativas FOAMed (educación médica de libre acceso y acceso abierto en medicina de urgencias) y la iniciativa #ChileEM que reúne a los programas de la Universidad San Sebastián/MUE, Universidad Católica de Chile y Universidad de Chile, pretenden realizar encuentros clínicos conjuntos entre los programas de formación líderes, de forma periódica y abierta a todo el equipo de salud que trabaja en el ámbito de la urgencia. Los especialistas ya formados se agrupan en la Sociedad Chilena de Medicina de Urgencias (SOCHIMU).
Las dos rutas para obtener la certificación en medicina de emergencia se pueden resumir de la siguiente manera:
Los médicos de urgencias del CCFP(EM) superan en número a los médicos del FRCP(EM) en una proporción de aproximadamente 3 a 1, y tienden a trabajar principalmente como médicos clínicos con un enfoque menor en actividades académicas como la enseñanza y la investigación. Los especialistas de la Junta de Medicina de Urgencias del FRCP(EM) tienden a congregarse en centros académicos y tienen carreras más orientadas a lo académico, que enfatizan la administración, la investigación, los cuidados críticos, la medicina de desastres y la enseñanza. También tienden a subespecializarse en toxicología, cuidados críticos, medicina de urgencias pediátricas y medicina deportiva. Además, la duración de la residencia del FRCP(EM) permite más tiempo para la capacitación formal en estas áreas.
Actualmente, los asistentes médicos ejercen en el campo de la medicina de emergencia en Canadá.
El proceso actual de formación de posgrado en medicina de urgencias es sumamente complejo en China. La primera formación de posgrado en medicina de urgencias tuvo lugar en 1984 en el Hospital Universitario Médico de Pekín. Como no se ha establecido una certificación de especialidad en medicina de urgencias, no se requiere formación formal para ejercer la medicina de urgencias en China.
Hace aproximadamente una década, la formación de residentes en medicina de urgencias se centralizaba en los niveles municipales, siguiendo las directrices del Ministerio de Salud Pública. Los programas de residencia en todos los hospitales se denominan bases de formación de residentes, que deben ser aprobadas por los gobiernos sanitarios locales. Estas bases están ubicadas en los hospitales, pero los residentes son seleccionados y gestionados por las asociaciones municipales de educación médica. Estas asociaciones también son el organismo autorizado para establecer el plan de estudios de formación de sus residentes. Todos los graduados de la facultad de medicina que quieran ejercer la medicina deben realizar cinco años de formación de residencia en bases de formación designadas, los primeros tres años de rotación general seguidos de dos años más de formación centrada en la especialidad.
En Alemania, la medicina de urgencias no se considera una especialidad ( Facharztrichtung ), pero cualquier médico con licencia puede adquirir una cualificación adicional en medicina de urgencias mediante un curso de 80 horas supervisado por la respectiva "Ärztekammer" (asociación médica, responsable de la concesión de licencias a los médicos). [83] El servicio como médico de urgencias en un servicio de ambulancia forma parte de la formación especializada en anestesiología . Los médicos de urgencias suelen trabajar de forma voluntaria y suelen ser anestesiólogos, pero también pueden ser especialistas de cualquier tipo. En particular, existe una formación especializada en cuidados intensivos pediátricos. [84]
La India es un ejemplo de cómo la medicina familiar puede ser la base de la formación en medicina de urgencias. [85] Muchos hospitales e institutos privados han impartido formación en medicina de urgencias a médicos, enfermeras y paramédicos desde 1994, con programas de certificación que varían de seis meses a tres años. Sin embargo, la medicina de urgencias recién fue reconocida como especialidad independiente por el Consejo Médico de la India en julio de 2009.
Hay tres universidades ( Universiti Sains Malaysia , Universiti Kebangsaan Malaysia y Universiti Malaya) que ofrecen maestrías en medicina de urgencias: programas de formación de posgrado de cuatro años de duración con rotaciones clínicas, exámenes y una disertación. La primera cohorte de médicos de urgencias formados localmente se graduó en 2002.
En Arabia Saudita, la Certificación de Medicina de Emergencia se realiza en el Saudi Board of Emergency Medicine (SBEM), que tiene una duración de cuatro años y está acreditada por el Saudi Council for Health Specialties (SCFHS). Se requiere aprobar un examen de dos partes: primera y última (escrita y oral) para obtener el certificado SBEM, equivalente a un doctorado.
La medicina de urgencias todavía no está reconocida como una especialidad de pleno derecho en un país que recién hace poco comprendió la importancia de contar con una especialidad médica aguda organizada (durante el brote de COVID-19). Muchos intentos de organizar la especialidad dieron como resultado una vía de formación de subespecialistas, pero hasta el día de hoy, la medicina interna, la anestesiología y la cirugía todavía se oponen abiertamente a un título de especialista en medicina de urgencias.
La mayoría de los programas tienen una duración de tres años, pero algunos duran cuatro años. Existen varias residencias combinadas que se ofrecen con otros programas, incluidos los de medicina familiar , medicina interna y pediatría . Estados Unidos es bien conocido por su excelencia en programas de residencia en medicina de emergencia, lo que genera cierta controversia sobre la certificación de la especialidad. [86]
Hay tres formas de obtener la certificación en medicina de emergencia:
Hay varias becas ABMS disponibles para graduados en medicina de emergencia, incluyendo medicina prehospitalaria ( servicios médicos de emergencia ), medicina internacional, reanimación avanzada, cuidados paliativos y de hospicio, investigación, medicina submarina e hiperbárica, medicina deportiva, medicina del dolor, ultrasonido, medicina de emergencia pediátrica, medicina de desastres, medicina en áreas silvestres, toxicología y medicina de cuidados críticos. [87]
En los últimos años, los datos de la fuerza laboral han llevado a reconocer la necesidad de capacitación adicional para los médicos de atención primaria que brindan atención de emergencia. [88] Esto ha llevado a varios programas de capacitación suplementaria en atención de emergencia de primera hora y algunas becas para médicos de familia en medicina de emergencia., [89] y pocas becas para médicos de familia en medicina de emergencia. [90]
"En 2010, había 157 programas de residencia en medicina de urgencias alopática y 37 en osteopatía, que en conjunto aceptan a unos 2.000 nuevos residentes cada año. Los estudios han demostrado que la supervisión de los residentes por parte de médicos de urgencias se correlaciona con una práctica de mayor calidad y más rentable, principalmente cuando existe una residencia en medicina de urgencias". [91] La educación médica se financia principalmente a través del programa Medicare; [92] se dan pagos a los hospitales por cada residente. [93] "El cincuenta y cinco por ciento de los pagos de los servicios de urgencias provienen de Medicare, el quince por ciento de Medicaid, el cinco por ciento de pagos privados y el veinticinco por ciento de pacientes con seguro comercial". [94] Sin embargo, ninguna agencia o programa obliga a elegir la especialidad de los médicos, por lo que, aunque los servicios de urgencias atienden a muchos pacientes de Medicare/Medicaid y, por lo tanto, reciben muchos fondos para la formación de estos programas, todavía existe preocupación por la escasez de proveedores de medicina de urgencias con formación especializada. [95]
En el Reino Unido, el Royal College of Emergency Medicine tiene un papel en el establecimiento de estándares profesionales y la evaluación de los médicos en formación. Los médicos en formación de urgencias ingresan a la formación especializada después de cinco o seis años de estudios de medicina , seguidos de dos años de formación básica . La formación especializada se completa en seis años y el éxito en las evaluaciones y en un conjunto de cinco exámenes da como resultado la concesión de la beca del Royal College of Emergency Medicine (FRCEM).
Históricamente, los especialistas en urgencias provenían de anestesiólogos, médicos y cirujanos. Muchos especialistas en urgencias establecidos tenían formación quirúrgica; algunos tienen una beca del Royal College of Surgeons of Edinburgh en accidentes y urgencias (FRCSEd, A&E). Los médicos en formación en urgencias pueden obtener una doble acreditación en medicina de cuidados intensivos o buscar una subespecialización en medicina de urgencias pediátricas. [96]
Las residencias en medicina de urgencias duran cuatro años en Turquía. Estos médicos tienen que realizar un servicio obligatorio de dos años en Turquía para poder obtener su diploma. Después de este período, los especialistas en medicina de urgencias pueden optar por trabajar en servicios de urgencias privados o gubernamentales.
El Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán acreditó la formación en medicina de urgencias en 2010. La formación en medicina de urgencias en Pakistán dura cinco años. Los dos primeros años implican el envío de los alumnos a tres áreas principales: medicina y afines, cirugía y cuidados intensivos y afines. Se divide en seis meses cada uno, y los seis meses restantes de los dos primeros años se pasan en el departamento de urgencias. En los últimos tres años, los residentes en formación pasan la mayor parte de su tiempo en la sala de urgencias como residentes superiores. Los cursos de certificación incluyen ACLS, PALS, ATLS, y se requieren investigaciones y disertaciones para completar la formación con éxito. Al final de los cinco años, los candidatos son elegibles para presentarse al examen FCPS parte II. Después de cumplir el requisito, se convierten en miembros del Colegio de Médicos y Cirujanos de Pakistán en medicina de urgencias ([1]).
Las instituciones que ofrecen esta capacitación incluyen Shifa International Hospitals Islamabad, Aga Khan University Hospital Karachi, POF Hospital Wah, Lady Reading Hospital Peshawar, Indus Hospital Karachi y Jinnah Post Graduate Medical Center Karachi, y Mayo Hospital, Lahore.
El primer programa de residencia en Irán comenzó en 2002 en la Universidad de Ciencias Médicas de Irán, y ahora hay programas de residencia estándar de tres años en Teherán, Tabriz, Mashhad, Isfahán y algunas otras universidades. Todos estos programas funcionan bajo la supervisión del comité de la junta de la especialidad de medicina de emergencia. En la actualidad hay más de 200 (y el número va en aumento) médicos de urgencias certificados por la junta en Irán.
Las cuestiones éticas y médico-legales están arraigadas en la naturaleza de la medicina de urgencias. [97] Las cuestiones relacionadas con la competencia, los cuidados al final de la vida y el derecho a rechazar la atención se encuentran a diario en el servicio de urgencias. Las cuestiones éticas y las obligaciones legales que rodean a la Ley de Salud Mental son cada vez más importantes, ya que se observan cada vez más intentos de suicidio y autolesiones en el servicio de urgencias. [98] [99] El caso Wooltorton de 2007, en el que una paciente llegó al servicio de urgencias tras una sobredosis con una nota en la que especificaba su solicitud de que no se le hicieran intervenciones, pone de relieve la dicotomía que a menudo existe entre la obligación ética de un médico de " no hacer daño " y la legalidad del derecho de un paciente a negarse. [99]
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