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clonazepam

Clonazepam , vendido bajo las marcas Klonopin y Rivotril , es un medicamento utilizado para prevenir y tratar trastornos de ansiedad , convulsiones , manía bipolar , agitación asociada con psicosis , TOC y acatisia . [11] Es un tranquilizante de acción prolongada [12] de la clase de las benzodiazepinas . [11] Posee propiedades ansiolíticas , anticonvulsivas , sedantes , hipnóticas y relajantes del músculo esquelético . Por lo general, se toma por vía oral (se traga por la boca), pero también se usa por vía intravenosa . [11] [13] Los efectos comienzan dentro de una hora y duran entre ocho y doce horas en adultos. [9] [1]

Los efectos secundarios comunes pueden incluir somnolencia, mala coordinación y agitación. [11] El uso prolongado puede provocar tolerancia , dependencia y síntomas de abstinencia potencialmente mortales si se suspende abruptamente. [11] [14] La dependencia ocurre en un tercio de las personas que toman benzodiazepinas durante más de cuatro semanas. [10] El riesgo de suicidio aumenta, especialmente en personas que ya están deprimidas. [11] [15] El uso durante el embarazo puede provocar daños al feto. [11] El clonazepam se une a los receptores GABA A , aumentando así el efecto del principal neurotransmisor inhibidor , el ácido γ-aminobutírico (GABA). [10]

El clonazepam fue patentado en 1960 y salió a la venta en 1975 en Estados Unidos de la mano de Roche . [16] [17] Está disponible como medicamento genérico . [11] En 2021, fue el medicamento número 46 más recetado en los Estados Unidos, con más de 14  millones de recetas. [18] [19] En muchas áreas del mundo, se usa comúnmente como droga recreativa . [20] [21]

Usos médicos

Clonazepam se prescribe para el tratamiento a corto plazo de la epilepsia , la ansiedad , el TOC y el trastorno de pánico con o sin agorafobia . [22] [23] [24]

Convulsiones

El clonazepam, al igual que otras benzodiazepinas, aunque es un tratamiento de primera línea para las convulsiones agudas, no es adecuado para el tratamiento a largo plazo de las convulsiones debido al desarrollo de tolerancia a los efectos anticonvulsivos.

Se ha demostrado que el clonazepam es eficaz en el tratamiento de la epilepsia en niños y la inhibición de la actividad convulsiva parece lograrse con niveles plasmáticos bajos de clonazepam. [25] Como resultado, el clonazepam se usa a veces para ciertas epilepsias infantiles raras, pero se ha descubierto que es ineficaz en el control de los espasmos infantiles. [26] El clonazepam se prescribe principalmente para el tratamiento agudo de la epilepsia. Se ha descubierto que el clonazepam es eficaz en el control agudo del estado epiléptico no convulsivo ; Sin embargo, los beneficios tendieron a ser transitorios en muchas personas, y en estos pacientes fue necesario agregar fenitoína para un control duradero. [27]

También está aprobado para el tratamiento de ausencias típicas y atípicas (convulsiones), convulsiones mioclónicas , mioclónicas y acinéticas infantiles . [28] Un subgrupo de personas con epilepsia resistente al tratamiento puede beneficiarse del uso prolongado de clonazepam; el clorazepato de benzodiazepina puede ser una alternativa debido a su lento inicio de tolerancia. [10] [29]

Desórdenes de ansiedad

La eficacia del clonazepam en el tratamiento a corto plazo del trastorno de pánico se ha demostrado en ensayos clínicos controlados . Algunos ensayos a largo plazo han sugerido un beneficio del clonazepam durante hasta tres años sin que se desarrolle tolerancia . [33] El clonazepam también es eficaz en el tratamiento de la manía aguda . [34]

Trastornos musculares

El síndrome de piernas inquietas se puede tratar con clonazepam como opción de tratamiento de tercera línea, ya que el uso de clonazepam aún está en investigación. [35] [36] El bruxismo también responde al clonazepam a corto plazo. [37] El trastorno de conducta del sueño REM responde bien a dosis bajas de clonazepam. [38] También se utiliza para:

Otro

Contraindicaciones

Efectos adversos

En septiembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. exigió que se actualizara el recuadro de advertencia para todos los medicamentos con benzodiazepinas para describir los riesgos de abuso, uso indebido, adicción, dependencia física y reacciones de abstinencia de manera consistente en todos los medicamentos de la clase. [48]

Común

Menos común

Ocasional

Extraño

Los efectos a largo plazo del clonazepam pueden incluir depresión, [10] desinhibición y disfunción sexual . [73]

Modorra

El clonazepam, al igual que otras benzodiazepinas, puede afectar la capacidad de una persona para conducir o utilizar maquinaria. Los efectos depresores de la droga sobre el sistema nervioso central pueden intensificarse con el consumo de alcohol , por lo que se debe evitar el alcohol mientras se toma este medicamento. Se ha demostrado que las benzodiacepinas causan dependencia. A los pacientes dependientes de clonazepam se les debe ajustar lentamente la dosis bajo la supervisión de un profesional de la salud calificado para reducir la intensidad de los síntomas de abstinencia o rebote.

Relacionado con el retiro

Las benzodiazepinas como el clonazepam pueden ser muy efectivas para controlar el estado epiléptico , pero, cuando se usan durante períodos más prolongados, pueden desarrollarse algunos efectos secundarios potencialmente graves, como interferencia con las funciones cognitivas y el comportamiento. [75] Muchas personas tratadas a largo plazo desarrollan dependencia. La dependencia fisiológica quedó demostrada por la abstinencia precipitada de flumazenil . [76] El uso de alcohol u otros depresores del SNC mientras se toma clonazepam intensifica en gran medida los efectos, incluidos los efectos secundarios, de la droga.

La recurrencia de los síntomas de la enfermedad subyacente debe separarse de los síntomas de abstinencia. [77]

Tolerancia y retirada

Como todas las benzodiazepinas, el clonazepam es un modulador alostérico positivo para GABA . [78] [79] Un tercio de las personas tratadas con benzodiazepinas durante más de cuatro semanas desarrollan dependencia del fármaco y experimentan un síndrome de abstinencia al reducir la dosis. Las dosis altas y el uso prolongado aumentan el riesgo y la gravedad de la dependencia y los síntomas de abstinencia. En casos graves de abstinencia pueden producirse convulsiones y psicosis, y en casos menos graves de abstinencia pueden producirse ansiedad e insomnio. Una reducción gradual de la dosis reduce la gravedad del síndrome de abstinencia de benzodiazepinas . Debido a los riesgos de tolerancia y convulsiones por abstinencia, generalmente no se recomienda el clonazepam para el tratamiento a largo plazo de las epilepsias. Aumentar la dosis puede superar los efectos de la tolerancia, pero puede producirse tolerancia a la dosis más alta y los efectos adversos pueden intensificarse. El mecanismo de tolerancia incluye la desensibilización del receptor, la regulación negativa, el desacoplamiento del receptor y alteraciones en la composición de las subunidades y en la codificación de la transcripción genética . [10]

La tolerancia a los efectos anticonvulsivos del clonazepam se produce tanto en animales como en humanos. En los seres humanos, la tolerancia a los efectos anticonvulsivos del clonazepam se produce con frecuencia. [80] [81] El uso crónico de benzodiazepinas puede conducir al desarrollo de tolerancia con una disminución de los sitios de unión de las benzodiazepinas. El grado de tolerancia es más pronunciado con clonazepam que con clordiazepóxido . [82] En general, la terapia a corto plazo es más eficaz que la terapia a largo plazo con clonazepam para el tratamiento de la epilepsia. [83] Muchos estudios han encontrado que se desarrolla tolerancia a las propiedades anticonvulsivas del clonazepam con el uso crónico, lo que limita su eficacia a largo plazo como anticonvulsivo. [28]

La abstinencia abrupta o demasiado rápida del clonazepam puede provocar el desarrollo del síndrome de abstinencia de benzodiazepinas, que causa psicosis caracterizada por manifestaciones disfóricas , irritabilidad, agresividad, ansiedad y alucinaciones. [84] [85] [86] La abstinencia repentina también puede inducir una condición potencialmente mortal: estado epiléptico . Los fármacos antiepilépticos, en particular las benzodiazepinas como el clonazepam, deben reducirse su dosis de forma lenta y gradual al suspender el fármaco para mitigar los efectos de abstinencia. [66] La carbamazepina se ha probado en el tratamiento de la abstinencia de clonazepam, pero se encontró que era ineficaz para prevenir que se produjera el estado epiléptico inducido por la abstinencia de clonazepam . [87]

Sobredosis

El exceso de dosis puede provocar:

El coma puede ser cíclico, y el individuo alterna de un estado comatoso a un estado de hiperalerta de conciencia, como ocurrió en un niño de cuatro años que sufrió una sobredosis de clonazepam. [88] La combinación de clonazepam y ciertos barbitúricos (por ejemplo, amobarbital ), en dosis prescritas, ha dado como resultado una potenciación sinérgica de los efectos de cada fármaco, lo que lleva a una depresión respiratoria grave. [89]

Los síntomas de una sobredosis pueden incluir somnolencia extrema, confusión, debilidad muscular y desmayos. [90]

Detección en fluidos biológicos.

El clonazepam y el 7-aminoclonazepam se pueden cuantificar en plasma , suero o sangre total para controlar el cumplimiento en quienes reciben el fármaco terapéuticamente. Los resultados de dichas pruebas se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico en posibles víctimas de envenenamiento o para ayudar en la investigación forense en un caso de sobredosis fatal. Tanto el fármaco original como el 7-aminoclonazepam son inestables en biofluidos y, por lo tanto, las muestras deben conservarse con fluoruro de sodio, almacenarse a la temperatura más baja posible y analizarse rápidamente para minimizar las pérdidas. [91]

Precauciones especiales

Las personas mayores metabolizan las benzodiazepinas más lentamente que las personas más jóvenes y también son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas, incluso a niveles plasmáticos sanguíneos similares. Se recomienda que las dosis para los ancianos sean aproximadamente la mitad de las que se administran a los adultos más jóvenes y que no se administren durante más de dos semanas. Las benzodiazepinas de acción prolongada como el clonazepam generalmente no se recomiendan para los ancianos debido al riesgo de acumulación del fármaco. [10]

Los ancianos son especialmente susceptibles a un mayor riesgo de sufrir daños debidos a deficiencias motoras y efectos secundarios de la acumulación de drogas. Las benzodiacepinas también requieren precauciones especiales si las usan personas que pueden estar embarazadas, ser dependientes del alcohol o las drogas o tener trastornos psiquiátricos comórbidos . [92] Por lo general, no se recomienda el uso de clonazepam en personas de edad avanzada para el insomnio debido a su alta potencia en relación con otras benzodiazepinas. [93]

No se recomienda el uso de clonazepam en menores de 18 años. El uso en niños muy pequeños puede ser especialmente peligroso. De los fármacos anticonvulsivos, los trastornos del comportamiento ocurren con mayor frecuencia con clonazepam y fenobarbital . [92] [94]

Las dosis superiores a 0,5 a 1 mg por día se asocian con una sedación significativa. [95]

El clonazepam puede agravar la porfiria hepática . [96] [97]

Clonazepam no se recomienda para pacientes con esquizofrenia crónica . Un estudio doble ciego controlado con placebo de 1982 encontró que el clonazepam aumenta el comportamiento violento en personas con esquizofrenia crónica. [98]

El clonazepam tiene una eficacia similar a la de otras benzodiazepinas, a menudo en dosis más bajas. [99]

Interacciones

El clonazepam disminuye los niveles de carbamazepina , [100] [101] y, de la misma manera, la carbamazepina reduce el nivel de clonazepam. Los antifúngicos azol, como el ketoconazol , pueden inhibir el metabolismo del clonazepam. [10] El clonazepam puede afectar los niveles de fenitoína (difenilhidantoína). [100] [102] [103] [104] A su vez, la fenitoína puede reducir los niveles plasmáticos de clonazepam al aumentar la velocidad de eliminación de clonazepam en aproximadamente un 50 % y disminuir su vida media en un 31 %. [105] El clonazepam aumenta los niveles de primidona [103] y fenobarbital . [106]

El uso combinado de clonazepam con ciertos antidepresivos , anticonvulsivos (como fenobarbital , fenitoína y carbamazepina ), antihistamínicos sedantes , opiáceos y antipsicóticos , no benzodiazepinas (como zolpidem ) y alcohol puede aumentar los efectos sedantes. [10]

Embarazo

Existe cierta evidencia médica de diversas malformaciones (por ejemplo, deformaciones cardíacas o faciales cuando se usa al principio del embarazo); sin embargo, los datos no son concluyentes. Los datos tampoco son concluyentes sobre si las benzodiazepinas como el clonazepam causan déficits de desarrollo o disminuciones en el coeficiente intelectual en el feto en desarrollo cuando las toma la madre durante el embarazo. El clonazepam, cuando se utiliza al final del embarazo, puede provocar el desarrollo de un síndrome de abstinencia de benzodiazepinas grave en el recién nacido . Los síntomas de abstinencia de benzodiacepinas en el recién nacido pueden incluir hipotonía , ataques de apnea , cianosis y respuestas metabólicas alteradas al estrés por frío. [107]

El perfil de seguridad del clonazepam durante el embarazo es menos claro que el de otras benzodiazepinas, y si las benzodiazepinas están indicadas durante el embarazo, el clordiazepóxido y el diazepam pueden ser una opción más segura. El uso de clonazepam durante el embarazo sólo debe realizarse si se cree que los beneficios clínicos superan los riesgos clínicos para el feto . También se requiere precaución si se usa clonazepam durante la lactancia. Los posibles efectos adversos del uso de benzodiacepinas como el clonazepam durante el embarazo incluyen: aborto espontáneo , malformaciones , retraso del crecimiento intrauterino , déficits funcionales, carcinogénesis y mutagénesis . El síndrome de abstinencia neonatal asociado con las benzodiazepinas incluye hipertonía , hiperreflexia , inquietud , irritabilidad , patrones anormales de sueño, llanto inconsolable, temblores o sacudidas de las extremidades, bradicardia , cianosis , dificultades para amamantar , apnea , riesgo de aspiración de alimento, diarrea y vómitos, y retraso del crecimiento . Este síndrome puede desarrollarse entre tres días y tres semanas después del nacimiento y puede tener una duración de hasta varios meses. La vía por la cual se metaboliza el clonazepam suele estar alterada en los recién nacidos. Si se usa clonazepam durante el embarazo o la lactancia , se recomienda controlar los niveles séricos de clonazepam y también controlar si hay signos de depresión del sistema nervioso central y apnea . En muchos casos, los tratamientos no farmacológicos, como la terapia de relajación, la psicoterapia y la evitación de la cafeína , pueden ser una alternativa eficaz y más segura al uso de benzodiazepinas para la ansiedad en mujeres embarazadas. [108]

Farmacología

Mecanismo de acción

El clonazepam mejora la actividad del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central para proporcionar efectos anticonvulsivos , relajantes del músculo esquelético y ansiolíticos . [109] Actúa uniéndose al sitio de las benzodiazepinas de los receptores GABA, lo que mejora el efecto eléctrico de la unión de GABA en las neuronas, lo que resulta en una mayor afluencia de iones de cloruro en las neuronas. Esto da como resultado además una inhibición de la transmisión sináptica a través del sistema nervioso central . [110] [111]

Las benzodiacepinas no tienen ningún efecto sobre los niveles de GABA en el cerebro. [112] El clonazepam no tiene ningún efecto sobre los niveles de GABA y no tiene ningún efecto sobre las transaminasas del ácido gamma-aminobutírico. Sin embargo, el clonazepam afecta la actividad de la glutamato descarboxilasa . Se diferencia de otros fármacos anticonvulsivos con los que se comparó en un estudio. [113]

El principal mecanismo de acción del clonazepam es la modulación de la función GABA en el cerebro por el receptor de benzodiazepinas, ubicado en los receptores GABA A , lo que, a su vez, conduce a una mayor inhibición GABAérgica de la activación neuronal. Las benzodiacepinas no reemplazan al GABA, sino que mejoran el efecto del GABA en el receptor GABA A al aumentar la frecuencia de apertura de los canales de iones cloruro, lo que conduce a un aumento de los efectos inhibidores del GABA y la consiguiente depresión del sistema nervioso central. [10] Además, el clonazepam disminuye la utilización de 5-HT (serotonina) por las neuronas [114] [115] y se ha demostrado que se une estrechamente a los receptores de benzodiazepinas de tipo central. [116] Debido a que el clonazepam es eficaz en dosis bajas de miligramos (0,5 mg de clonazepam = 10 mg de diazepam), [117] [118] se dice que pertenece a la clase de benzodiazepinas "altamente potentes" . [119] Las propiedades anticonvulsivas de las benzodiazepinas se deben a la mejora de las respuestas sinápticas GABA y a la inhibición de los disparos repetitivos sostenidos y de alta frecuencia. [120]

Las benzodiazepinas, incluido el clonazepam, se unen a las membranas de las células gliales del ratón con gran afinidad. [121] [122] El clonazepam disminuye la liberación de acetilcolina en el cerebro felino [123] y disminuye la liberación de prolactina en ratas. [124] Las benzodiazepinas inhiben la liberación de la hormona estimulante de la tiroides (también conocida como TSH o tirotropina) inducida por el frío. [125] Las benzodiazepinas actúan a través de sitios de unión de benzodiazepinas micromolares como bloqueadores de los canales de Ca 2+ e inhiben significativamente la absorción de calcio sensible a la despolarización en experimentos con componentes de células cerebrales de rata. En el estudio se ha conjeturado que esto es un mecanismo de los efectos de las dosis altas sobre las convulsiones. [126]

El clonazepam es un derivado 2'-clorado del nitrazepam , que aumenta su potencia debido al efecto de atracción de electrones del halógeno en la posición orto . [127] [9]

Farmacocinética

El clonazepam es liposoluble, cruza rápidamente la barrera hematoencefálica y penetra la placenta. Se metaboliza ampliamente en metabolitos farmacológicamente inactivos y sólo el 2% del fármaco inalterado se excreta en la orina. [128] El clonazepam se metaboliza ampliamente mediante nitrorreducción mediante enzimas del citocromo P450 , incluido CYP3A4 . La eritromicina , la claritromicina , el ritonavir , el itraconazol , el ketoconazol , la nefazodona , la cimetidina y el jugo de pomelo son inhibidores del CYP3A4 y pueden afectar el metabolismo de las benzodiazepinas. [129] Tiene una vida media de eliminación de 19 a 60 horas. [10] Las concentraciones sanguíneas máximas de 6,5 a 13,5 ng/ml generalmente se alcanzaron entre 1 y 2 horas después de una dosis oral única de 2 mg de clonazepam micronizado en adultos sanos. Sin embargo, en algunos individuos las concentraciones sanguíneas máximas se alcanzaron entre 4 y 8 horas. [130]

El clonazepam pasa rápidamente al sistema nervioso central, y los niveles en el cerebro se corresponden con los niveles de clonazepam libre en el suero sanguíneo. [131] Los niveles plasmáticos de clonazepam son muy poco fiables entre los pacientes. Los niveles plasmáticos de clonazepam pueden variar hasta diez veces entre diferentes pacientes. [132]

El clonazepam tiene una unión a proteínas plasmáticas del 85%. [133] [128] El clonazepam atraviesa la barrera hematoencefálica fácilmente, y los niveles sanguíneos y cerebrales se corresponden por igual entre sí. [134] Los metabolitos del clonazepam incluyen 7-aminoclonazepam, 7-acetaminoclonazepam y 3-hidroxiclonazepam. [7] [135] Estos metabolitos se excretan por el riñón. [128]

Es eficaz durante 6 a 8 horas en niños y de 8 a 12 horas en adultos. [136] [1]

sociedad y Cultura

Uso recreacional

Un estudio del gobierno de EE. UU. de 2006 sobre las visitas a los departamentos de urgencias (SU) de los hospitales encontró que los sedantes-hipnóticos eran el fármaco implicado con mayor frecuencia en las visitas, y las benzodiazepinas representaban la mayoría de ellas. El clonazepam fue la segunda benzodiazepina implicada con mayor frecuencia en las visitas al servicio de urgencias. En el mismo estudio, el alcohol por sí solo fue responsable de más del doble de visitas al servicio de urgencias que el clonazepam. El estudio examinó la cantidad de veces que el uso no médico de ciertos medicamentos estuvo implicado en una visita al servicio de urgencias. Los criterios para el uso no médico en este estudio fueron intencionalmente amplios e incluyen, por ejemplo, abuso de drogas , sobredosis accidental o intencional o reacciones adversas resultantes del uso legítimo del medicamento. [137]

Formulaciones

El clonazepam fue aprobado en Estados Unidos como medicamento genérico en 1997 y ahora lo fabrican y comercializan varias empresas.

El clonazepam está disponible en forma de tabletas y tabletas que se desintegran por vía oral (obleas), una solución oral (gotas) y una solución inyectable o para infusión intravenosa. [138]

Delito

En algunos países, los delincuentes utilizan el clonazepam para someter a sus víctimas. [139]

Nombres de marca

Tabletas de clonazepam de marca

Roche lo comercializa con el nombre comercial Rivotril en Argentina, Australia, Austria, Bangladesh, Bélgica, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Croacia, la República Checa, Dinamarca, Estonia, [140] Alemania, Hungría, Islandia, Irlanda. , Italia, China, México, Países Bajos, Noruega, Portugal, Perú, Pakistán, Rumania, Serbia, Sudáfrica, Corea del Sur, España, Turquía y Estados Unidos; Emcloz, Linotril, Lonazep, Clotrin y Clonotril en India y otras partes de Europa; bajo el nombre de Riklona en Indonesia y Malasia; y bajo el nombre comercial Klonopin de Roche en Estados Unidos. Otros nombres, como Antelepsin, Clonoten, Ravotril, Rivotril, Iktorivil, Clonex (Israel), Paxam, Petril, Naze, Zilepam y Kriadex, se utilizan en todo el mundo. [2] [138] En agosto de 2021, Roche Australia transfirió Rivotril a Pharmaco Australia Ltd. [141]

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