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Dolor crónico

El dolor crónico o síndrome de dolor crónico es un tipo de dolor que también se conoce con otros nombres como dolor quemante gradual, dolor eléctrico, dolor pulsátil y dolor nauseabundo. Este tipo de dolor a veces se confunde con el dolor agudo [a] y puede durar desde tres meses hasta varios años; diversos manuales de diagnóstico como el DSM-5 y el CIE-11 han propuesto varias definiciones de dolor crónico, pero la definición aceptada es que es "un dolor que dura más que el período esperado de recuperación ".

La creación de un mecanismo de dolor previene posibles daños al cuerpo, pero el dolor crónico es un dolor sin valor biológico (no tiene un efecto positivo). Este dolor tiene diferentes divisiones; el oncológico , el postraumático o quirúrgico , el musculoesquelético y el visceral son los más importantes de estas divisiones. Varios factores causan la formación del dolor crónico, que puede ser neurogénico (dependiente de los genes), nociceptivo , neuropático , psicológico o desconocido. Algunas enfermedades como la diabetes ( nivel alto de azúcar en sangre ), el herpes zóster (algunas enfermedades virales ), el dolor del miembro fantasma , la hipertensión y el accidente cerebrovascular también juegan un papel en la formación del dolor crónico. Los tipos más comunes de dolor crónico son el dolor de espalda , el dolor de cabeza intenso , la migraña y el dolor facial .

El dolor crónico puede provocar efectos psicológicos y físicos muy graves que, en ocasiones, se prolongan hasta el final de la vida. El análisis de la materia gris (daño a las neuronas cerebrales ), el insomnio y la privación del sueño , los problemas metabólicos , el estrés crónico , la obesidad y el infarto son ejemplos de trastorno físico; y la depresión , los trastornos cognitivos , la percepción de injusticia (IP) y el neuroticismo son ejemplos de trastorno mental .

Se realizan una amplia gama de tratamientos para esta enfermedad; la terapia farmacológica (tipos de fármacos opioides y no opioides ), la terapia cognitivo conductual y la fisioterapia son los más importantes de ellos. Los medicamentos suelen estar asociados a efectos secundarios y se prescriben cuando los efectos del dolor se vuelven graves. Medicamentos como la aspirina y el ibuprofeno se utilizan para el dolor más leve y la morfina y la codeína para el dolor intenso. Otros métodos de tratamiento, como la terapia conductual y la fisioterapia, a menudo se utilizan como complemento junto con los medicamentos debido a su baja eficacia. Actualmente no existe una cura definitiva para ninguno de estos métodos, y se continúa investigando una amplia variedad de nuevas intervenciones de manejo y terapéuticas, como el bloqueo nervioso y la radioterapia .

El dolor crónico se considera un tipo de enfermedad ; este tipo de dolor ha afectado a las personas del mundo más que la diabetes, el cáncer y las enfermedades cardíacas . Durante varios estudios epidemiológicos realizados en diferentes países, se han reportado amplias diferencias en la prevalencia del dolor crónico desde el 8% hasta el 55,2% en los países; por ejemplo, los estudios evalúan la incidencia en Irán y Canadá entre el 10% y el 20% y en los Estados Unidos entre el 30% y el 40%. Los resultados muestran que un promedio del 8% al 11,2% de las personas en diferentes países tienen dolor crónico severo, y su epidemia es mayor en los países industrializados que en otros países. Según las estimaciones de la Asociación Médica Estadounidense , los costos relacionados con esta enfermedad en este país son de aproximadamente 560 a 635 mil millones de dólares.

Clasificación

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor crónico como un dolor general sin valor biológico que a veces continúa incluso después de la curación del área afectada; [8] [9] un tipo de dolor que no se puede clasificar como dolor agudo [b] y dura más de lo esperado para sanar, o típicamente, el dolor que se ha experimentado la mayoría de los días o diariamente durante los últimos seis meses, se considera dolor crónico. [10] [11] Según el índice DSM-5 , una complicación es " crónica " cuando la complicación resultante (dolor, trastorno y enfermedad) dura un período de más de seis meses (este tipo de clasificación no tiene ningún prerrequisito como lesión física o mental). [12] La clasificación del dolor crónico no solo se limita a los dolores que surgen en presencia de daño tisular real (dolores secundarios resultantes de un evento primario); El término “dolor nociplásico” o dolor primario se refiere a los dolores que se producen en ausencia de un factor que amenace la salud, como una enfermedad o un daño en el sistema somatosensorial del organismo , y como resultado de una estimulación nerviosa permanente . [13] [14]

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades , en su 11ª edición ( CIE-11 ), propuso una clasificación de siete categorías para el dolor crónico: [15]

  1. Dolor crónico primario: definido por 3 meses de dolor continuo en una o más zonas del cuerpo , cuyo origen no se comprende.
  2. Dolor crónico por cáncer: dolor en uno de los órganos del cuerpo causado por daño canceroso (en órganos internos , huesos o músculo esquelético ).
  3. Dolor crónico postraumático o quirúrgico : Dolor que se presenta 3 meses después de una lesión o cirugía, sin tener en cuenta las condiciones infecciosas y la gravedad del daño tisular; además, el dolor pasado de la persona no es importante en esta clasificación.
  4. Dolor neuropático crónico : dolor causado por daño al sistema nervioso somatosensorial .
  5. Cefalea crónica y dolor orofacial : dolor que se origina en la cabeza o la cara y ocurre durante el 50% o más de los días durante un período de 3 meses.
  6. Dolor visceral crónico: dolor que se origina en un órgano interno.
  7. Dolor musculoesquelético crónico: dolor que se origina en los huesos, músculos, articulaciones o tejido conectivo .

Además, la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que se pueden utilizar criterios o códigos opcionales en la clasificación del dolor crónico para cada una de las siete categorías de dolor crónico (por ejemplo, dolor “ neuropático diabético ”). [14]

Otra clasificación del dolor crónico es "nociceptivo" (causado por tejido inflamado o dañado que activa sensores especiales del dolor llamados nociceptores ) y "neuropático" (causado por daño o mal funcionamiento del sistema nervioso ). [15] El tipo de "nociceptivo" en sí se divide en dos partes: "superficial" y "profundo"; además, los dolores profundos se dividen en dos partes: dolor "físico profundo" y dolor "visceral profundo". [16] Los dolores "neuropáticos" también se dividen en "periféricos" (fuente: sistema nervioso periférico ) y "centrales" ( fuente: sistema nervioso central , cerebro o médula espinal ). [17] [18] El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "ardiente", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "alfileres y agujas". [19]

El “dolor superficial” es el resultado de la activación de los receptores del dolor en la piel o los tejidos superficiales; el “dolor somático profundo” es causado por la estimulación de los receptores del dolor en ligamentos , tendones , huesos, vasos sanguíneos , fascia y músculos. (este tipo de dolor es constante pero débil) [20] y el “dolor visceral profundo” es el dolor que se origina en uno de los órganos del cuerpo. El dolor profundo suele ser muy difícil de localizar y se presenta en múltiples zonas del cuerpo cuando se lesiona o inflama. En el tipo “visceral profundo”, la sensación de dolor existe en un lugar alejado de la lesión, por esta razón también se le llama dolor vago. [20]

Etiología

El dolor crónico tiene muchas causas fisiopatológicas y ambientales y puede ocurrir en casos como neuropatía del sistema nervioso central, después de una hemorragia cerebral, daño tisular como quemaduras extensas, inflamación, trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide, estrés psicológico como dolor de cabeza, migraña o dolor abdominal (causado por factores emocionales, psicológicos o conductuales) y dolor mecánico causado por el desgaste de los tejidos como la artritis. [2] En algunos casos, el dolor crónico puede ser causado por factores genéticos que interfieren con la diferenciación neuronal, lo que lleva a un umbral de dolor permanentemente reducido. [21]

La etiología fisiopatológica del dolor crónico sigue sin estar clara. Muchas teorías sobre el dolor crónico [22] [23] no consiguen explicar claramente por qué las mismas condiciones patológicas no provocan invariablemente dolor crónico. La predisposición anatómica de los pacientes a la compresión neural proximal (en particular de los nervios periféricos) puede ser la respuesta a este enigma. La lesión neural proximal a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD) puede impulsar un círculo vicioso de dolor crónico al provocar protección postural del sitio doloroso y la consiguiente compresión neural en la misma región espinal. Las dificultades para diagnosticar la lesión neural proximal [24] pueden explicar la perplejidad teórica del dolor crónico.

Fisiopatología

La presión continua sobre la columna puede destruir el disco intervertebral y provocar que el nervio ciático produzca dolor de forma activa.

El mecanismo de activación y transmisión continua de mensajes de dolor, lleva al cuerpo a una actividad para aliviar el dolor (un mecanismo para prevenir daños en el cuerpo), esta acción provoca la liberación de prostaglandina y aumenta la sensibilidad de esa parte a la estimulación ; la secreción de prostaglandina causa un dolor insoportable y crónico. [25] Bajo una activación persistente, la transmisión de señales de dolor al asta dorsal puede producir un fenómeno de aumento del dolor . Esto desencadena cambios que reducen el umbral para que se transmitan las señales de dolor. Además, puede hacer que las fibras nerviosas no nociceptivas respondan, generen y transmitan señales de dolor. [26] [27] Los investigadores creen que las fibras nerviosas que causan este tipo de dolor son las fibras nerviosas del grupo C ; estas fibras no están mielinizadas (tienen baja velocidad de transmisión) y causan dolor a largo plazo. [27] [28]

Estos cambios en la estructura neuronal pueden explicarse por la neuroplasticidad . [28] Cuando hay dolor crónico, la disposición somatotópica del cuerpo (la vista de distribución de las células nerviosas) se modifica anormalmente debido a la estimulación continua y puede causar alodinia o hiperalgesia . [c] En el dolor crónico, este proceso es difícil de revertir o detener una vez establecido. [30] El EEG de personas con dolor crónico mostró que la actividad cerebral y la plasticidad sináptica cambian como resultado del dolor, y específicamente, la actividad relativa de las ondas beta aumenta y las ondas alfa y theta disminuyen. [29]

La gestión ineficiente de la secreción de dopamina en el cerebro puede actuar como un mecanismo común entre el dolor crónico, el insomnio y el trastorno depresivo mayor y causar sus efectos secundarios desagradables. [31] Los astrocitos , la microglía y las células gliales satélite también pierden su función efectiva en el dolor crónico. El aumento de la actividad de la microglía, el cambio de las redes de microglía y el aumento de la producción de quimiocinas y citocinas por la microglía pueden exacerbar el dolor crónico. [25] [32] También se ha observado que los astrocitos pierden su capacidad de regular la excitabilidad de las neuronas y aumentan la actividad espontánea de las neuronas en los circuitos del dolor. [32]

Gestión

El tratamiento del dolor es una rama de la medicina que utiliza un enfoque interdisciplinario. El conocimiento combinado de diversas profesiones médicas y profesiones de la salud afines se utiliza para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de quienes viven con dolor. [33] El equipo típico de tratamiento del dolor incluye médicos (en particular anestesiólogos), psicólogos de rehabilitación , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y enfermeras profesionales . [34] El dolor agudo generalmente se resuelve con los esfuerzos de un médico; sin embargo, el tratamiento del dolor crónico con frecuencia requiere los esfuerzos coordinados de un equipo de tratamiento. [35] [36] [37] La ​​remisión completa y a largo plazo de muchos tipos de dolor crónico es poco común. [38]

El dolor crónico puede tener su origen en el cuerpo, en el cerebro o en la médula espinal. Suele ser difícil de tratar. Estudios epidemiológicos han descubierto que entre el 8 y el 11,2 % de las personas en varios países padecen dolor crónico generalizado. [39] Inicialmente se recomiendan varios medicamentos no opioides para tratar el dolor crónico, dependiendo de si el dolor se debe a daño tisular o es neuropático . [40] [41] Los tratamientos psicológicos, incluida la terapia cognitivo-conductual y la terapia de aceptación y compromiso, pueden ser eficaces para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico. Algunas personas con dolor crónico pueden beneficiarse del tratamiento con opioides , mientras que otras pueden verse perjudicadas por él. [42] [43] A las personas con dolor no relacionado con el cáncer que no han sido ayudadas por medicamentos no opioides se les puede recomendar que prueben con opioides si no tienen antecedentes de trastorno por consumo de sustancias ni enfermedad mental actual . [44]

No opioides

Los esfuerzos recomendados inicialmente son terapias no basadas en opioides . [44] El tratamiento no opioide del dolor crónico con medicamentos farmacéuticos podría incluir acetaminofeno (paracetamol) [45] o AINE . [46]

Se pueden utilizar otros medicamentos no opioides, dependiendo de si el dolor es resultado de daño tisular o es neuropático (dolor causado por un sistema nervioso dañado o disfuncional). Hay evidencia limitada de que el dolor por cáncer o el dolor crónico por daño tisular como resultado de una condición (por ejemplo, artritis reumatoide ) se trata mejor con opioides. Para el dolor neuropático, otros medicamentos pueden ser más efectivos que los opioides, [40] [41] [47] [48] como los antidepresivos tricíclicos , [49] inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina , [50] y anticonvulsivos . [50] Algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina , también pueden ser efectivos, pero la evidencia para respaldar esto está en etapas muy tempranas. [51] En mujeres con dolor crónico, los medicamentos hormonales como las píldoras anticonceptivas orales ("la píldora") pueden ser útiles. [52] Cuando no hay evidencia de un mejor ajuste, los médicos pueden necesitar buscar un tratamiento que funcione para la persona individual. [49] Es difícil para los médicos predecir quién utilizará opioides solo para el tratamiento del dolor y quién acabará desarrollando una adicción. También es un reto para los médicos saber qué pacientes piden opioides porque viven con una adicción a los opioides. Retener, interrumpir o retirar el tratamiento con opioides en personas que se benefician de él puede causar daño. [42]

El tratamiento intervencionista del dolor puede ser adecuado, incluidas técnicas como inyecciones en puntos gatillo , bloqueos neurolíticos y radioterapia . Si bien no hay evidencia de alta calidad que respalde el uso de ultrasonidos , se ha descubierto que tiene un pequeño efecto en la mejora de la función en el dolor lumbar crónico no específico. [53]

Los tratamientos psicológicos, incluida la terapia cognitivo-conductual [54] [55] y la terapia de aceptación y compromiso [56] [57] pueden ser útiles para mejorar la calidad de vida y reducir la interferencia del dolor. Se han utilizado enfoques terapéuticos breves basados ​​en la atención plena, pero aún no se recomiendan como tratamiento de primera línea. [58] La eficacia del manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) ha sido respaldada por una variedad de estudios. [4] [59] [60]

Entre los adultos mayores, las intervenciones psicológicas pueden ayudar a reducir el dolor y mejorar la autoeficacia para el manejo del dolor. [61] También se ha demostrado que los tratamientos psicológicos son eficaces en niños y adolescentes con dolor de cabeza crónico o condiciones mixtas de dolor crónico. [62]

Si bien el ejercicio se ha propuesto como un método para disminuir el dolor crónico y hay cierta evidencia de sus beneficios, esta evidencia es provisional. [63] Para las personas que viven con dolor crónico, el ejercicio produce pocos efectos secundarios. [63]

Opiáceos

En aquellos que no se han beneficiado de otras medidas y no tienen antecedentes de enfermedad mental o trastorno por consumo de sustancias, se puede intentar el tratamiento con opioides. [44] Si no se produce un beneficio significativo, se recomienda suspenderlos. [44] En aquellos que toman opioides, suspender o disminuir su uso puede mejorar los resultados, incluido el dolor. [64]

Algunas personas con dolor crónico se benefician del tratamiento con opioides y otras no; algunas sufren daños por el tratamiento. [42] Los posibles daños incluyen producción reducida de hormonas sexuales, hipogonadismo , infertilidad, deterioro del sistema inmunológico, caídas y fracturas en adultos mayores, síndrome de abstinencia neonatal , problemas cardíacos, trastornos respiratorios del sueño, dependencia física , adicción, abuso y sobredosis. [65] [66]

Medicina alternativa

La medicina alternativa se refiere a prácticas o productos de salud que se utilizan para tratar el dolor o la enfermedad y que no necesariamente se consideran parte de la medicina convencional. [67] Cuando se trata del dolor crónico, estas prácticas generalmente se dividen en las siguientes cuatro categorías: medicina biológica, mente-cuerpo, manipulación corporal y medicina energética. [67]

Se ha demostrado que la implementación de cambios en la dieta, que se considera una práctica de medicina alternativa de base biológica, ayuda a mejorar los síntomas del dolor crónico con el tiempo. [67] Agregar suplementos a la dieta es un cambio dietético común cuando se intenta aliviar el dolor crónico, y algunos de los suplementos más estudiados son: acetil- L -carnitina , ácido alfa lipoico y vitamina E. [ 67] [68] [69] [70] La vitamina E es quizás la más estudiada de las tres, con una fuerte evidencia de que ayuda a reducir la neurotoxicidad en personas con cáncer, esclerosis múltiple y enfermedades cardiovasculares. [70]

La hipnosis , incluida la autohipnosis , tiene evidencia tentativa. [71] La hipnosis, específicamente, puede ofrecer alivio del dolor para la mayoría de las personas y puede ser una alternativa segura a la medicación farmacéutica. [72] La evidencia no respalda la hipnosis para el dolor crónico debido a una lesión de la médula espinal. [73]

Estudios preliminares han encontrado que la marihuana medicinal es beneficiosa para tratar el dolor neuropático, pero no otros tipos de dolor a largo plazo. [74] A partir de 2018 , la evidencia de su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático o el dolor asociado con enfermedades reumáticas no es sólida para ningún beneficio y se necesita más investigación. [75] [76] [77] Para el dolor crónico no canceroso, un estudio reciente concluyó que es poco probable que los cannabinoides sean altamente efectivos. [78] Sin embargo, se necesita una investigación más rigurosa sobre el cannabis o los medicamentos basados ​​en el cannabis. [77]

Se ha demostrado que el tai chi mejora el dolor, la rigidez y la calidad de vida en enfermedades crónicas como la osteoartritis, el dolor lumbar y la osteoporosis. [79] [80] También se ha descubierto que la acupuntura es un tratamiento eficaz y seguro para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida en el dolor crónico, incluido el síndrome de dolor pélvico crónico . [81] [82]

La estimulación magnética transcraneal para la reducción del dolor crónico no está respaldada por evidencia de alta calidad, y los efectos demostrados son pequeños y de corto plazo. [83]

La terapia de spa podría mejorar potencialmente el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico, pero se necesitan más estudios para proporcionar evidencia más sólida de esto. [84]

Si bien algunos estudios han investigado la eficacia de la hierba de San Juan o la nuez moscada para tratar el dolor neuropático (nervioso), sus hallazgos han suscitado serias preocupaciones sobre la precisión de sus resultados. [85]

No se ha demostrado que la cinta kinesiológica sea eficaz en el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico. [86]

La liberación miofascial se ha utilizado en algunos casos de fibromialgia , dolor lumbar crónico y codo de tenista , pero no hay suficiente evidencia para apoyar este método de tratamiento. [87]

Epidemiología

El dolor crónico varía de un país a otro y afecta entre el 8% y el 55% de la población. Afecta a las mujeres en mayor proporción que a los hombres y consume una gran cantidad de recursos sanitarios en todo el mundo. [88] [39]

Una encuesta telefónica a gran escala en 15 países europeos e Israel reveló que el 19% de los encuestados mayores de 18 años había sufrido dolor durante más de 6 meses, incluido el último mes, y más de dos veces en la última semana, con una intensidad de dolor de 5 o más en el último episodio, en una escala de 1 (sin dolor) a 10 (lo peor imaginable). Se entrevistó en profundidad a 4839 de estos encuestados con dolor crónico. El 66% calificó la intensidad de su dolor como moderada (5-7) y el 34% como severa (8-10); el 46% tenía dolor constante, el 56% intermitente; el 49% había sufrido dolor durante 2-15 años; y al 21% se le había diagnosticado depresión debido al dolor. El 61% no podía o tenía menos capacidad para trabajar fuera de casa, el 19% había perdido un trabajo y el 13% había cambiado de trabajo debido a su dolor. El 40% tenía un manejo inadecuado del dolor y menos del 2% estaba viendo a un especialista en manejo del dolor. [89]

En los Estados Unidos, se ha estimado que el dolor crónico ocurre en aproximadamente el 35% de la población, con aproximadamente 50 millones de estadounidenses experimentando discapacidad parcial o total como consecuencia. [90] Según el Instituto de Medicina , hay alrededor de 116 millones de estadounidenses que viven con dolor crónico, lo que sugiere que aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses tienen alguna condición de dolor crónico. [91] [92] La estimación del Mayday Fund de 70 millones de estadounidenses con dolor crónico es ligeramente más conservadora. [93] En un estudio de Internet, se calculó que la prevalencia del dolor crónico en los Estados Unidos era del 30,7% de la población: 34,3% para mujeres y 26,7% para hombres. [94]

En Canadá se estima que aproximadamente 1 de cada 5 canadienses vive con dolor crónico y la mitad de esas personas han vivido con dolor crónico durante 10 años o más. [95] El dolor crónico en Canadá también ocurre con más frecuencia y es más severo en las mujeres y las comunidades indígenas de Canadá . [95]

Resultados

Las personas con dolor crónico suelen sufrir trastornos del sueño e insomnio debido a la medicación y a los síntomas de la enfermedad. [96] Estas afecciones pueden ser difíciles de tratar debido al alto potencial de interacciones medicamentosas, especialmente cuando las afecciones son tratadas por diferentes médicos. [97]

El dolor crónico severo se asocia con un mayor riesgo de muerte durante un período de diez años, en particular por enfermedades cardíacas y respiratorias. [98] Se han propuesto varios mecanismos para este aumento, como una respuesta anormal al estrés en el sistema endocrino del cuerpo . [99] Además, el estrés crónico parece afectar los riesgos para la salud cardíaca y pulmonar ( cardiovascular ) al aumentar la rapidez con la que se puede acumular placa en las paredes de las arterias ( arteriosclerosis ). Sin embargo, se necesitan más investigaciones para aclarar la relación entre el dolor crónico severo, el estrés y la salud cardiovascular. [98]

Las personas con dolor crónico tienden a tener tasas más altas de depresión [100] y, aunque la conexión exacta entre las comorbilidades no está clara, un estudio de 2017 sobre neuroplasticidad descubrió que "se ha demostrado que las vías sensoriales de las lesiones de los dolores corporales comparten las mismas regiones cerebrales involucradas en el manejo del estado de ánimo". [101] El dolor crónico puede contribuir a la disminución de la actividad física debido al miedo a empeorar el dolor. La intensidad del dolor, el control del dolor y la resiliencia al dolor pueden verse influenciados por diferentes niveles y tipos de apoyo social que recibe una persona con dolor crónico, y también están influenciados por el estado socioeconómico de la persona . [102]

El dolor crónico de diferentes causas se ha caracterizado como una enfermedad que afecta la estructura y función cerebral. Estudios de resonancia magnética han mostrado una conectividad anatómica [103] y funcional anormal, incluso durante el reposo [104] [105] que involucra áreas relacionadas con el procesamiento del dolor. Además, se ha demostrado que el dolor persistente causa pérdida de materia gris , que es reversible una vez que el dolor se ha resuelto. [106] [107]

Un enfoque para predecir la experiencia de dolor crónico de una persona es el modelo biopsicosocial , según el cual la experiencia de dolor crónico de un individuo puede verse afectada por una mezcla compleja de su biología, psicología y su entorno social. [108]

Psicología

Personalidad

Dos de los perfiles de personalidad más frecuentes encontrados en personas con dolor crónico por el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) son la personalidad de conversión V y la tríada neurótica . La personalidad de conversión V expresa una preocupación exagerada por las sensaciones corporales, desarrolla síntomas corporales en respuesta al estrés y a menudo no reconoce su propio estado emocional, incluida la depresión. La personalidad de tríada neurótica también expresa una preocupación exagerada por las sensaciones corporales y desarrolla síntomas corporales en respuesta al estrés, pero es exigente y quejosa. [109]

Algunos investigadores han sostenido que es este neuroticismo el que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en sentido contrario, a que el dolor crónico causa neuroticismo. Cuando el dolor a largo plazo se alivia mediante una intervención terapéutica, las puntuaciones en la tríada neurótica y la ansiedad disminuyen, a menudo hasta niveles normales. [110] [111] [112] [113] La autoestima, a menudo baja en personas con dolor crónico, también muestra una mejora una vez que el dolor se ha resuelto. [113]

Se ha sugerido que la catastrofización podría desempeñar un papel en la experiencia del dolor. La catastrofización del dolor es la tendencia a describir una experiencia de dolor en términos más exagerados que la persona promedio, a pensar mucho más en el dolor cuando ocurre o a sentirse más impotente ante la experiencia. [114] Las personas que obtienen una puntuación alta en las medidas de catastrofización probablemente califiquen una experiencia de dolor como más intensa que aquellas que obtienen una puntuación baja en dichas medidas. A menudo se razona que la tendencia a catastrofizar hace que la persona experimente el dolor como más intenso. Una sugerencia es que la catastrofización influye en la percepción del dolor al alterar la atención y la anticipación, y aumentar las respuestas emocionales al dolor. [115] Sin embargo, al menos algunos aspectos de la catastrofización pueden ser el producto de una experiencia de dolor intenso, en lugar de su causa. Es decir, cuanto más intenso le parezca el dolor a la persona, más probable es que tenga pensamientos sobre él que se ajusten a la definición de catastrofización. [116]

Comorbilidad con trauma

Las personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT) tienen una alta comorbilidad con el dolor crónico. [117] Los pacientes con TEPT y dolor crónico informan una mayor gravedad del dolor que aquellos que no tienen una comorbilidad de TEPT. [118] [119]

Comorbilidad con depresión

Las personas con dolor crónico también pueden presentar síntomas de depresión. [120] [121] En 2017, la Asociación Médica Británica descubrió que el 49% de las personas con dolor crónico tenían depresión. [122]

Efecto sobre la cognición

El impacto del dolor crónico en la cognición es un área poco investigada, pero se han publicado varias conclusiones tentativas. La mayoría de las personas con dolor crónico se quejan de deterioro cognitivo , como olvidos, dificultad con la atención y dificultad para completar tareas. Las pruebas objetivas han descubierto que las personas con dolor crónico tienden a experimentar deterioro en la atención, la memoria, la flexibilidad mental, la capacidad verbal, la velocidad de respuesta en una tarea cognitiva y la velocidad en la ejecución de tareas estructuradas. [123] Una revisión de estudios en 2018 informa una relación entre las personas con dolor crónico y los resultados anormales en las pruebas de memoria, atención y velocidad de procesamiento. [124]

Pronóstico

El dolor crónico conduce a una disminución significativa de la calidad de vida, disminución de la productividad, disminución de los salarios, empeoramiento de otras enfermedades crónicas y trastornos mentales como la depresión, la ansiedad y el trastorno por consumo de sustancias . [2] Muchos medicamentos que se utilizan a menudo para tratar el dolor crónico tienen riesgos y posibles efectos secundarios y posibles complicaciones asociadas con su uso, y el uso constante de opioides se asocia con una disminución de la esperanza de vida y un aumento de la mortalidad de los pacientes. [125] [126] El acetaminofeno, un tratamiento farmacológico estándar para el dolor crónico, puede causar hepatotoxicidad cuando se toma en exceso de cuatro gramos por día. [127] [128] Además, las dosis terapéuticas para pacientes con enfermedades hepáticas crónicas también pueden causar hepatotoxicidad. [129] Los riesgos y efectos secundarios a largo plazo de los opioides incluyen estreñimiento , tolerancia o dependencia a los fármacos , náuseas , indigestión , arritmia (prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma en el tratamiento con metadona ) y problemas de las glándulas endocrinas que pueden provocar amenorrea , impotencia , ginecomastia y disminución de la energía. También existe el riesgo de sobredosis de opioides según la dosis que tome el paciente. [2] [130]

Los tratamientos actuales para el dolor crónico pueden reducir el dolor en un 30%. [131] Esta reducción del dolor puede mejorar significativamente el rendimiento y la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, el pronóstico general y a largo plazo del dolor crónico muestra una disminución de la función y la calidad de vida. [132] Además, esta enfermedad causa muchas complicaciones y aumenta la posibilidad de muerte de los pacientes y de padecer otras enfermedades crónicas y obesidad . [2] De manera similar, los pacientes con dolor crónico que requieren opioides a menudo desarrollan tolerancia al fármaco con el tiempo, y este aumento en la cantidad de la dosis tomada para que sea efectiva aumenta el riesgo de efectos secundarios y muerte. [2]

Los trastornos mentales pueden amplificar las señales de dolor y hacer que los síntomas sean más graves. [133] Además, los trastornos psiquiátricos comórbidos, como el trastorno depresivo mayor, pueden retrasar significativamente el diagnóstico de los trastornos del dolor. [134] El trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada son las comorbilidades más comunes asociadas con el dolor crónico. Los pacientes con dolor subyacente y trastornos mentales comórbidos reciben el doble de medicación de los médicos anualmente en comparación con los pacientes que no tienen tales comorbilidades. [135] Los estudios han demostrado que cuando existen enfermedades coexistentes junto con el dolor crónico, el tratamiento y la mejora de uno de estos trastornos puede ser eficaz en la mejora del otro. [136] [137] Los pacientes con dolor crónico tienen un mayor riesgo de suicidio y pensamientos suicidas . La investigación ha demostrado que aproximadamente el 20% de las personas con pensamientos suicidas y entre el 5 y el 14% de los pacientes con dolor crónico que se suicidan. [136] De los pacientes que intentaron suicidarse, el 53,6% murió por heridas de bala y el 16,2% murió por sobredosis de opioides. [137]

Un enfoque de tratamiento multimodal es importante para un mejor control del dolor y los resultados, así como para minimizar la necesidad de tratamientos de alto riesgo como los medicamentos opioides. El manejo de la depresión y la ansiedad comórbidas es fundamental para reducir el dolor crónico. [2] [136] Además, los pacientes con dolor crónico deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar depresión grave y cualquier pensamiento y plan suicida. [2] [137] Es necesaria la derivación periódica del paciente al médico para un examen físico y para verificar la efectividad del tratamiento 2, y el tratamiento y manejo rápidos y correctos del dolor crónico pueden prevenir la aparición de posibles consecuencias negativas en la vida del paciente y el aumento de los costos de atención médica. [2]

Impactos sociales y personales

Apoyo social

El apoyo social tiene consecuencias importantes para las personas con dolor crónico. En particular, la intensidad del dolor, el control del dolor y la resiliencia al dolor se han implicado como resultados influenciados por diferentes niveles y tipos de apoyo social. Gran parte de esta investigación se ha centrado en el apoyo social emocional, instrumental, tangible e informativo. Las personas con afecciones de dolor persistente tienden a confiar en su apoyo social como mecanismo de afrontamiento y, por lo tanto, tienen mejores resultados cuando forman parte de redes sociales más grandes y de mayor apoyo. En la mayoría de los estudios investigados, hubo una asociación significativa directa entre las actividades sociales o el apoyo social y el dolor. Los niveles más altos de dolor se asociaron con una disminución de las actividades sociales, niveles más bajos de apoyo social y un funcionamiento social reducido. [138] [139]

Disparidades raciales

Existe evidencia de sesgos inconscientes y estereotipos negativos contra las minorías raciales que solicitan tratamiento para el dolor, aunque la toma de decisiones clínicas no se vio afectada, según una revisión de 2017. [140] A las minorías se les pueden negar diagnósticos de dolor y medicamentos para el dolor, y es más probable que se sometan a una evaluación de abuso de sustancias y es menos probable que se las derive a un especialista en dolor. [141] Un estudio de 2010 de la Universidad de Michigan Health encontró que los pacientes negros en las clínicas del dolor recibieron el 50% de la cantidad de medicamentos que recibieron los pacientes blancos. [142] La investigación preliminar mostró que los proveedores de salud podrían tener menos empatía por los pacientes negros y subestimar sus niveles de dolor, lo que resulta en retrasos en el tratamiento. [140] [141] Las minorías pueden experimentar una barrera del idioma , lo que limita el alto nivel de compromiso entre la persona con dolor y los proveedores de salud para el tratamiento. [141]

Percepciones de injusticia

De manera similar a los efectos dañinos observados con la catastrofización, se cree que la injusticia percibida contribuye a la gravedad y duración del dolor crónico. [143] La percepción de injusticia relacionada con el dolor se ha conceptualizado como una evaluación cognitiva que refleja la gravedad e irreparabilidad de la pérdida relacionada con el dolor o la lesión (por ejemplo, "Solo quiero recuperar mi vida") y externaliza la culpa y la injusticia ("Estoy sufriendo por la negligencia de otra persona"). [144] Se ha sugerido que la comprensión de los problemas con el procesamiento descendente/evaluaciones cognitivas se puede utilizar para comprender y tratar mejor este problema. [145]

Dolor crónico y COVID-19

La COVID-19 ha trastocado la vida de muchas personas, provocando importantes impactos físicos, psicológicos y socioeconómicos en la población general. [146] Las prácticas de distanciamiento social que definen la respuesta a la pandemia alteran los patrones familiares de interacción social, creando las condiciones para lo que algunos psicólogos describen como un período de duelo colectivo. [147] Las personas con dolor crónico tienden a encarnar un estatus ambiguo, expresando a veces que su tipo de sufrimiento las coloca entre y fuera de la medicina convencional. [148] Con una gran proporción de la población mundial soportando períodos prolongados de aislamiento social y angustia, un estudio encontró que las personas con dolor crónico por COVID-19 experimentaron más empatía hacia su sufrimiento durante la pandemia. [146]

Efecto del dolor crónico en el lugar de trabajo

En el lugar de trabajo, las condiciones de dolor crónico son un problema significativo tanto para la persona que las padece como para la organización; un problema que se espera que aumente en muchos países debido al envejecimiento de la fuerza laboral. [108] A la luz de esto, puede ser útil para las organizaciones considerar el entorno social de su lugar de trabajo y cómo puede estar funcionando para aliviar o empeorar los problemas de dolor crónico de los empleados. [108] Como ejemplo de cómo el entorno social puede afectar el dolor crónico, algunas investigaciones han encontrado que altos niveles de perfeccionismo socialmente prescrito (perfeccionismo inducido por la presión externa de otros, como un supervisor) pueden interactuar con la culpa que siente una persona con dolor crónico, aumentando así la tensión laboral y disminuyendo la satisfacción laboral. [108]

Véase también

Notas

  1. ^ Los médicos definen el dolor agudo como el dolor asociado a una causa que puede aliviarse mediante el tratamiento de dicha causa. En sentido general, el dolor agudo significa un dolor que disminuye o desaparece cuando la enfermedad mejora. [7]
  2. ^ Los médicos definen el dolor agudo como el dolor asociado a una causa que puede aliviarse mediante el tratamiento de dicha causa. En sentido general, el dolor agudo significa un dolor que disminuye o desaparece cuando la enfermedad mejora. [7]
  3. ^ El envío continuo de mensajes desde una parte del cuerpo hace que su área somatotópica se vuelva más grande que el estado normal, y el cerebro del área asigna más energía e importancia anormales a los estímulos tisulares de esa parte del cuerpo. [29]

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