La terapia de aceptación y compromiso ( ACT , generalmente pronunciada como la palabra "act") es una forma de psicoterapia , así como una rama del análisis del comportamiento clínico . [1] Es una intervención psicológica con base empírica que utiliza estrategias de aceptación y atención plena [2] junto con estrategias de compromiso y cambio de comportamiento para aumentar la flexibilidad psicológica .
Este enfoque se denominó inicialmente distanciamiento integral . [3] Steven C. Hayes lo desarrolló alrededor de 1982 para integrar características de la terapia cognitiva y el análisis del comportamiento, especialmente datos analíticos del comportamiento sobre los efectos a menudo negativos de las reglas verbales y cómo podrían mejorarse. [4]
Los protocolos de ACT varían según la conducta a tratar y el contexto. Por ejemplo, en el campo de la salud conductual, una versión abreviada de ACT es la terapia de aceptación y compromiso focalizada (FACT, por sus siglas en inglés). [5]
El objetivo de la ACT no es la eliminación de los sentimientos difíciles, sino estar presente con lo que la vida trae y "avanzar hacia un comportamiento valorado". [6] : 240 La terapia de aceptación y compromiso invita a las personas a abrirse a los sentimientos desagradables, a no reaccionar exageradamente ante ellos y a no evitar las situaciones que los causan.
Su efecto terapéutico pretende ser una espiral positiva, en la que una mayor comprensión de las propias emociones conduce a una mejor comprensión de la verdad. [7] En ACT, la "verdad" se mide a través del concepto de "viabilidad", o lo que funciona para dar un paso más hacia lo que importa (por ejemplo, valores, significado).
La ACT se desarrolla dentro de una filosofía pragmática , el contextualismo funcional . La ACT se basa en la teoría de marcos relacionales (RFT), una teoría integral del lenguaje y la cognición que se deriva del análisis de la conducta . Tanto la ACT como la RFT se basan en la filosofía del conductismo radical de BF Skinner . [8]
La ACT se diferencia de algunos tipos de terapia cognitivo conductual (TCC) en que, en lugar de intentar enseñar a las personas a controlar sus pensamientos, sentimientos, sensaciones, recuerdos y otros eventos privados, la ACT les enseña a "simplemente notar", aceptar y abrazar sus eventos privados, especialmente los que no deseaban anteriormente. La ACT ayuda al individuo a entrar en contacto con un sentido trascendente del yo, " el yo como contexto " -el que siempre está ahí observando y experimentando y, sin embargo, es distinto de los pensamientos, sentimientos, sensaciones y recuerdos de uno. La ACT intenta ayudar al individuo a clarificar valores y luego usarlos como base para la acción, aportando más vitalidad y significado a la vida en el proceso, al tiempo que aumenta la flexibilidad psicológica . [3]
Mientras que la psicología occidental ha operado típicamente bajo el supuesto de "normalidad saludable", que afirma que los humanos son naturalmente sanos psicológicamente, la ACT asume que los procesos psicológicos de una mente humana normal son a menudo destructivos. [9] La concepción central de la ACT es que el sufrimiento psicológico es causado generalmente por la evitación experiencial , el enredo cognitivo y la rigidez psicológica resultante que conduce a un fracaso en la adopción de los pasos conductuales necesarios de acuerdo con los valores fundamentales. [10] Como una forma simple de resumir el modelo, la ACT considera que el núcleo de muchos problemas se debe a los conceptos representados en el acrónimo, MIEDO: [11]
Y la alternativa saludable es ACTUAR:
ACT emplea comúnmente seis principios básicos para ayudar a los clientes a desarrollar flexibilidad psicológica : [9]
La evidencia correlacional ha demostrado que la ausencia de flexibilidad psicológica predice muchas formas de psicopatología. Un metaanálisis de 2005 mostró que los seis principios de la ACT, en promedio, explican entre el 16 y el 29 % de la varianza en la psicopatología (salud mental general, depresión, ansiedad) al inicio, dependiendo de la medida, utilizando métodos correlacionales. [13] : 12–13 Un metaanálisis de 2012 de 68 estudios de laboratorio sobre los componentes de la ACT también ha brindado apoyo al vínculo entre los conceptos de flexibilidad psicológica y componentes específicos. [14]
El sitio web de la Asociación para la Ciencia del Comportamiento Contextual afirma que hubo más de 1100 ensayos controlados aleatorios (ECA) de ACT, [15] más de 500 metanálisis/revisiones sistemáticas y 84 estudios de mediación de la literatura de ACT hasta junio de 2024. [16]
Las organizaciones que han declarado que la terapia de aceptación y compromiso está respaldada empíricamente en ciertas áreas o en su conjunto según sus estándares incluyen (a marzo de 2022): [16]
En 2006, solo se conocían alrededor de 30 ensayos clínicos aleatorizados y series temporales controladas que evaluaban la ACT, [13] en 2011 el número se había duplicado a más de 60 ensayos controlados aleatorizados de ACT, [17] y en 2023 hubo más de 1000 ensayos controlados aleatorizados de ACT en todo el mundo. [15] Un metaanálisis de 2008 concluyó que la evidencia aún era demasiado limitada para que la ACT se considerara un tratamiento respaldado. [18] Un metaanálisis de 2009 encontró que la ACT era más efectiva que el placebo y el "tratamiento habitual" para la mayoría de los problemas. [11] Un metaanálisis de 2012 fue más positivo e informó que la ACT superó a la TCC, excepto en el tratamiento de la depresión y la ansiedad. [19] Una revisión de 2015 encontró que la ACT era mejor que el placebo y el tratamiento típico para los trastornos de ansiedad , la depresión y la adicción . [20] Su efectividad fue similar a los tratamientos tradicionales como la terapia cognitivo conductual (TCC). [20] Los autores también señalaron que las metodologías de investigación habían mejorado desde los estudios descritos en el metanálisis de 2008. [20]
En 2020, una revisión de metanálisis examinó 20 metanálisis que incluían 133 estudios y 12 477 participantes. Los autores concluyeron que la ACT es eficaz para todas las afecciones examinadas, incluidas la ansiedad, la depresión, el consumo de sustancias, el dolor y los grupos transdiagnósticos . Los resultados también mostraron que la ACT fue generalmente superior a los controles inactivos, el tratamiento habitual y la mayoría de las condiciones de intervención activa. [21]
En 2020-2021, después de tres RCT de ACT por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la OMS lanzó un curso de autoayuda basado en ACT Self-Help Plus (SH+) para "grupos de hasta 30 personas que han vivido o están viviendo adversidades". [22] A julio de 2023, hay seis RCT de Self-Help Plus. [23]
En 2022, una revisión sistemática de metanálisis sobre intervenciones para los síntomas depresivos en personas que viven con dolor crónico concluyó que "la terapia de aceptación y compromiso para el dolor crónico general, y la fluoxetina y la psicoterapia basada en la web para la fibromialgia mostraron los efectos más sólidos y se pueden priorizar para su implementación en la práctica clínica". [24]
La Asociación para la Ciencia del Comportamiento Contextual está comprometida con la investigación y el desarrollo en el área de ACT, RFT y la ciencia del comportamiento contextual en general. En 2023, tenía más de 8000 miembros en todo el mundo, aproximadamente la mitad fuera de los Estados Unidos. Celebra reuniones anuales de "conferencia mundial" cada verano, con sedes alternadas entre América del Norte, Europa y América del Sur. [25]
La Asociación para el Análisis de la Conducta Internacional (ABAI) tiene un grupo de interés especial para temas de profesionales, asesoramiento conductual y análisis de la conducta clínica ABA:I. [26] La ABAI tiene grupos de interés especial más grandes para el autismo y la medicina conductual . La ABAI sirve como el hogar intelectual central para los analistas de la conducta. [27] [28] La ABAI patrocina tres conferencias al año: una de múltiples temas en los EE. UU., una específica para el autismo y una internacional.
La Asociación de Terapias Conductuales y Cognitivas (ABCT, por sus siglas en inglés) también tiene un grupo de interés en análisis de la conducta , que se centra en el análisis clínico de la conducta. El trabajo de ACT se presenta habitualmente en la ABCT y otras organizaciones de TCC convencionales.
La Asociación Británica de Psicoterapias Conductuales y Cognitivas (BABCP) tiene un gran grupo de interés especial en ACT, con más de 1.200 miembros.
Los analistas de conducta de nivel doctoral que son psicólogos pertenecen a la División 25 de la Asociación Estadounidense de Psicología (APA): Análisis de la conducta . [29] Se ha dicho que la ACT es un "tratamiento comúnmente utilizado con respaldo empírico" dentro de la especialidad de psicología conductual y cognitiva reconocida por la APA. [30]
La ACT, la terapia dialéctica conductual (DBT), la psicoterapia analítica funcional (FAP), la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT) y otros enfoques basados en la aceptación y la atención plena han sido agrupados por Steven Hayes bajo el nombre de "la tercera ola de la terapia cognitivo conductual". [18] [31] Sin embargo, esta clasificación ha sido criticada y no todo el mundo está de acuerdo con ella. [32] [33] Por ejemplo, David Dozois y Aaron T. Beck argumentaron que no existe una "nueva ola" y que hay una variedad de extensiones de la terapia cognitiva; por ejemplo, la terapia de esquemas de Jeffrey Young llegó después de la terapia cognitiva de Beck, pero Young no nombró sus innovaciones "la tercera ola" o "la tercera generación" de la terapia cognitivo conductual. [33]
Según la clasificación de Hayes, la primera ola, la terapia conductual , comenzó en la década de 1920 basándose en el condicionamiento clásico (respondiente) de Pavlov y el condicionamiento operante que se correlacionaba con las consecuencias de refuerzo. La segunda ola surgió en la década de 1970 e incluyó la cognición en forma de creencias irracionales, actitudes disfuncionales o atribuciones depresógenas. [34] [ página necesaria ] A finales de la década de 1980, las limitaciones empíricas y las dudas filosóficas de la segunda ola dieron lugar a la teoría ACT de Steven Hayes, que modificó el foco de la conducta anormal desde el contenido o la forma hacia el contexto en el que ocurre. [34] [ página necesaria ] Las ideas rígidas de las personas sobre sí mismas, su falta de enfoque en lo que es importante en su vida y su lucha por cambiar sensaciones, sentimientos o pensamientos que son problemáticos solo sirven para crear una mayor angustia. [35]
Steven C. Hayes describió la tercera ola en su discurso como presidente de la ABCT de la siguiente manera:
La tercera ola de terapia conductual y cognitiva, basada en un enfoque empírico y centrado en principios, es particularmente sensible al contexto y las funciones de los fenómenos psicológicos, no sólo a su forma, y por lo tanto tiende a enfatizar estrategias de cambio contextuales y experienciales además de otras más directas y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de un enfoque eliminatorio de problemas definidos de manera estrecha, y a enfatizar la relevancia de los temas que examinan tanto para los médicos como para los clientes. La tercera ola reformula y sintetiza generaciones anteriores de terapia conductual y cognitiva y las lleva adelante hacia preguntas, problemas y dominios que antes abordaban principalmente otras tradiciones, con la esperanza de mejorar tanto la comprensión como los resultados. [36]
La ACT también se ha adaptado para crear una versión no terapéutica de los mismos procesos, llamada entrenamiento de aceptación y compromiso . Este proceso de entrenamiento, orientado al desarrollo de la atención plena, la aceptación y las habilidades valoradas en entornos no clínicos, como empresas o escuelas, también se ha investigado en un puñado de estudios de investigación con buenos resultados preliminares. [37] [ página necesaria ]
El énfasis de la ACT en la conciencia continua del momento presente , las direcciones valoradas y la acción comprometida es similar a otros enfoques psicoterapéuticos que, a diferencia de la ACT, no están tan centrados en la investigación de resultados ni están vinculados conscientemente a un programa básico de ciencia del comportamiento, incluidos enfoques como la terapia Gestalt , la terapia Morita y otros. [38] [39] [40] Hayes y sus colegas afirmaron en su libro que introdujo la ACT que "muchas o incluso la mayoría de las técnicas de la ACT han sido tomadas prestadas de otros lugares: del movimiento del potencial humano, las tradiciones orientales, la terapia del comportamiento, las tradiciones místicas y similares". [41]
Wilson, Hayes y Byrd exploraron en profundidad las compatibilidades entre la ACT y el tratamiento de las adicciones en 12 pasos y argumentaron que, a diferencia de la mayoría de las demás psicoterapias, ambos enfoques pueden integrarse de forma implícita o explícita debido a sus amplios puntos en común. [42] Ambos enfoques respaldan la aceptación como una alternativa al control improductivo. La ACT enfatiza la desesperanza de depender de estrategias ineficaces para controlar la experiencia privada, de manera similar, el enfoque de 12 pasos enfatiza la aceptación de la impotencia ante la adicción. Ambos enfoques fomentan una amplia reorientación de la vida, en lugar de un enfoque estrecho en la eliminación del consumo de sustancias, y ambos otorgan gran valor al proyecto a largo plazo de construir una vida significativa alineada con los valores de los clientes. Tanto la ACT como el tratamiento de 12 pasos fomentan la utilidad pragmática de cultivar un sentido trascendente del yo ( poder superior ) dentro de una espiritualidad no convencional e individualizada. Finalmente, ambos aceptan abiertamente la paradoja de que la aceptación es una condición necesaria para el cambio y ambos fomentan una conciencia lúdica de las limitaciones del pensamiento humano. [42]
El libro de texto Sistemas de psicoterapia: un análisis transteórico incluye varias críticas a la terapia conductual de tercera ola, incluida la ACT, desde la perspectiva de otros sistemas de psicoterapia, incluida la queja de que las terapias de tercera ola "muestran una tendencia molesta a recopilar métodos efectivos de otras tradiciones y etiquetarlos como propios". [43]
En una publicación de blog de 2012, el psicólogo James C. Coyne criticó el proceso y los estudios utilizados inicialmente por la APA para evaluar favorablemente la ACT para el tratamiento de la psicosis en su sistema de etiquetado para la medicina basada en la evidencia . En particular, se basó en solo un ensayo aleatorio completo, complementado con un estudio piloto y un estudio de viabilidad , a pesar de los criterios de "evidencia sólida" que requieren que un tratamiento esté respaldado por muchos de esos ensayos. [44] [45] Se alegó que el estudio principal utilizado (Bach, P. y Hayes, SC, 2002) no había especificado claramente su hipótesis, que la ACT reduce la rehospitalización, de antemano (una práctica que puede permitir a los investigadores seleccionar retrospectivamente la métrica que muestra el mayor cambio positivo después del tratamiento). [45] En 2016, esta y otras críticas fueron citadas por William O'Donohue y coautores en un artículo sobre "pruebas débiles y pseudopruebas" de ACT y agregaron que si bien "sin duda hay estudios de ACT que son bastante buenos", habían examinado tres ensayos de ACT que fueron "debilitados y, por lo tanto, se hicieron más fáciles de aprobar", y enumeraron más de 30 formas en las que tales ensayos eran "pruebas débiles o pseudopruebas". [46] Basándose en conceptos de la filosofía de la ciencia de Karl Popper y la crítica de Popper al psicoanálisis como imposible de falsificar , O'Donohue y sus colegas abogaron por las pruebas severas popperianas. [46]
En 2013, el psicólogo Jonathan W. Kanter dijo que Hayes y sus colegas "sostienen que la psicología clínica empírica se ve obstaculizada en sus esfuerzos por aliviar el sufrimiento humano y presentar la ciencia conductual contextual (CBS) para abordar las deficiencias filosóficas, teóricas y metodológicas básicas del campo. La CBS representa una serie de buenas ideas, pero a veces la promesa de la CBS se ve oscurecida por la promoción excesiva de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) y la teoría del marco relacional (RFT) y la degradación de las técnicas cognitivas y de cambio de comportamiento anteriores en ausencia de una lógica clara y apoyo empírico". [47] Sin embargo, Kanter concluyó que "las ideas de la CBS, la RFT y la ACT merecen una consideración seria por parte de la comunidad general y tienen un gran potencial para dar forma a una ciencia clínica verdaderamente progresista para guiar la práctica clínica". [47]
Los autores de un artículo de 2013 que comparaba la ACT con la terapia cognitiva (TC) concluyeron que "aunque la investigación preliminar sobre la ACT es prometedora, sugerimos que sus defensores deben ser lo suficientemente humildes en sus afirmaciones. En particular, al igual que la TC, la ACT aún no puede hacer afirmaciones sólidas de que sus componentes de intervención únicos e impulsados por la teoría sean ingredientes activos en sus efectos". Los autores del artículo sugirieron que muchas de las suposiciones de la ACT y la TC "son preanalíticas y no se pueden comparar directamente entre sí en pruebas experimentales". [48]
En 2012, la ACT pareció ser tan eficaz como la TCC estándar, y algunos metaanálisis mostraron pequeñas diferencias a favor de la ACT y otros no. Por ejemplo, un metaanálisis publicado por Francisco Ruiz en 2012 examinó 16 estudios que comparaban la ACT con la TCC estándar. [19] La ACT no logró separarse de la TCC en los tamaños del efecto para la ansiedad, sin embargo, se encontraron beneficios modestos con la ACT en comparación con la TCC para la depresión y la calidad de vida. El autor encontró una separación entre la ACT y la TCC en el "resultado primario", una clase heterogénea de 14 medidas de resultado separadas que se agregaron en el análisis del tamaño del efecto. Sin embargo, este análisis está limitado por la naturaleza altamente heterogénea de las variables de resultado utilizadas en el análisis, que tiene la tendencia a aumentar el número necesario a tratar (NNT) para replicar el tamaño del efecto informado. Las medidas más limitadas, como la depresión, la ansiedad y la calidad de vida, disminuyen el NNT, lo que hace que el análisis sea más relevante clínicamente, y en estas medidas la ACT no superó a la TCC. Un ensayo clínico de 2012 realizado por Forman et al. encontró que la TCC beckiana obtuvo mejores resultados que la ACT. [49]
Varias preocupaciones, tanto teóricas como empíricas, han surgido en respuesta al ascenso de la ACT. Una preocupación teórica fue que los autores principales de la ACT y de las teorías correspondientes del comportamiento humano, la teoría del marco relacional (RFT) y el contextualismo funcional (FC), recomendaron su enfoque como el proverbial santo grial de las terapias psicológicas. [50] En 2012, en el prefacio de la segunda edición de Acceptance and Commitment Therapy , los autores principales de la ACT aclararon que "la ACT no ha sido creada para socavar las tradiciones de las que proviene, ni pretende ser una panacea". [6] : x
Aunque las estrategias basadas en la atención plena y la aceptación no se han enfatizado en la terapia cognitiva en relación con las intervenciones de cambio cognitivo, sus enfoques generales no son inconsistentes con el modelo cognitivo y los enfoques son, en muchos aspectos, más similares que distintos... En congruencia con este argumento, vemos estos enfoques como extensiones o componentes complementarios de la terapia cognitiva y no una "tercera ola" per se (ver Hofmann, 2008a; Hofmann y Asmundson, 2008).
En lugar de la letanía familiar de términos y conceptos analíticos de la conducta, este libro está repleto de términos y temas que se asocian más comúnmente con tradiciones filosóficas y terapéuticas como el existencialismo, el humanismo, el budismo zen, la Gestalt y otras terapias basadas en la experiencia.
Las críticas que la ACT hace a la TCC se basan en una interpretación errónea de la evidencia empírica. Además, las estrategias de la ACT no son específicas de la teoría y la filosofía que subyacen a la ACT. Existen similitudes considerables entre la ACT y los enfoques holísticos orientales, como la terapia Morita, que se desarrolló hace 80 años. ... Según Hayes y sus colegas, el objetivo principal de la ACT es "tratar la evitación emocional, la respuesta literal excesiva al contenido cognitivo y la incapacidad de asumir y mantener compromisos de cambio de conducta" (Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1995, pág. 584). Esto parece ser coherente con muchas terapias humanísticas antiguas y enfoques holísticos, como la terapia Gestalt (p. ej., Perls, Hefferline y Goodman, 1951). Particularmente sorprendente es la similitud entre la ACT y la terapia Morita (Morita, 1928; traducida al inglés en 1998).
Yo diría que mucho de lo que hay en ACT está en Gestalt, está en Est, está en tradiciones basadas en la atención plena, pero no me avergüenza eso; creo que es de esperar que cosas como las tradiciones de sabiduría, las tradiciones espirituales, las tradiciones de potencial/crecimiento humano, Gestalt, estas cosas estuvieran allí porque personas muy, muy creativas las pusieron allí. ... La historia de la psicología sería diferente si la gente se diera cuenta de que hubo mucha superposición en los primeros días entre estas cosas que luego se ponen detrás de muros y los estudiantes comienzan a pelearse y a decir, oh, esto es muy diferente a eso.