El control de temperatura dirigido ( TTM ), anteriormente conocido como hipotermia terapéutica o hipotermia protectora, es un tratamiento activo que intenta alcanzar y mantener una temperatura corporal específica en una persona durante un período de tiempo específico en un esfuerzo por mejorar los resultados de salud durante la recuperación después de un período de detuvo el flujo de sangre al cerebro. [1] Esto se hace en un intento de reducir el riesgo de lesión tisular debido a la falta de flujo sanguíneo . [2] Los períodos de flujo sanguíneo deficiente pueden deberse a un paro cardíaco o al bloqueo de una arteria por un coágulo como en el caso de un derrame cerebral . [3]
El control específico de la temperatura mejora la supervivencia y la función cerebral después de la reanimación de un paro cardíaco. [4] La evidencia respalda su uso después de ciertos tipos de paro cardíaco en los que un individuo no recupera el conocimiento . [1] La temperatura objetivo suele estar entre 32 y 34 °C. [4] El beneficio del control específico de la temperatura después de una lesión cerebral traumática no está claro. [5] Si bien se asocian con algunas complicaciones, generalmente son leves. [6]
Se cree que el control específico de la temperatura previene las lesiones cerebrales mediante varios métodos, incluida la disminución de la demanda de oxígeno del cerebro, la reducción de la producción de neurotransmisores como el glutamato y la reducción de los radicales libres que podrían dañar el cerebro. La temperatura corporal se puede reducir de muchas maneras, incluidas mantas refrescantes, cascos refrescantes, catéteres refrescantes, bolsas de hielo y lavados con agua helada .
La gestión de temperatura específica se puede utilizar en las siguientes condiciones:
Las directrices del ILCOR de 2013 y de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2010 respaldan el uso de enfriamiento después de la reanimación de un paro cardíaco. [1] [7] Estas recomendaciones se basaron en gran medida en dos ensayos de 2002 que mostraron una mejor supervivencia y función cerebral cuando se enfrió a 32–34 °C (90–93 °F) después de un paro cardíaco. [2] [8]
Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que no hay ningún beneficio en enfriar a 33 °C (91 °F) en comparación con un enfriamiento menos agresivo solo a una temperatura casi normal de 36 °C (97 °F); Parece que el enfriamiento es eficaz porque previene la fiebre, una complicación común que se observa después de un paro cardíaco. [9] No hay diferencia en la calidad de vida a largo plazo después de un enfriamiento leve en comparación con un enfriamiento más severo. [10]
En los niños, después de un paro cardíaco, el enfriamiento no parece útil a partir de 2018. [11]
Se ha demostrado que la terapia de hipotermia para la encefalopatía neonatal mejora los resultados de los recién nacidos afectados por hipoxia-isquemia perinatal, encefalopatía isquémica hipóxica o asfixia al nacer . Una revisión Cochrane de 2013 encontró que es útil en bebés a término con encefalopatía. [12] El enfriamiento de todo el cuerpo o de la cabeza selectiva a 33–34 °C (91–93 °F), iniciado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento y continuado durante 72 horas, reduce la mortalidad y reduce la parálisis cerebral y los déficits neurológicos en los sobrevivientes. [ cita necesaria ]
El control específico de la temperatura se utiliza durante la cirugía a corazón abierto porque disminuye las necesidades metabólicas del cerebro, el corazón y otros órganos, lo que reduce el riesgo de dañarlos. El paciente recibe medicación para evitar los escalofríos. Luego, el cuerpo se enfría a 25 a 32 °C (79 a 89 °F). El corazón se detiene y una bomba de circulación extracorpórea mantiene la circulación hacia el cuerpo del paciente. El corazón se enfría aún más y se mantiene a una temperatura inferior a 15 °C (60 °F) durante la cirugía. Esta temperatura tan fría ayuda al músculo cardíaco a tolerar la falta de suministro de sangre durante la cirugía. [13] [14]
Las posibles complicaciones pueden incluir: infección, sangrado, arritmias y niveles altos de azúcar en sangre . [15] Una revisión encontró un mayor riesgo de neumonía y sepsis , pero no el riesgo general de infección. [16] Otra revisión encontró una tendencia hacia un aumento del sangrado, pero ningún aumento del sangrado grave. [17] La hipotermia induce una "diuresis fría" que puede provocar anomalías electrolíticas, específicamente hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, así como hipovolemia. [18]
La primera justificación de los efectos de la hipotermia como neuroprotector se centró en la desaceleración del metabolismo celular resultante de una caída de la temperatura corporal. Por cada grado Celsius que cae la temperatura corporal, el metabolismo celular se ralentiza entre un 5% y un 7%. [19] En consecuencia, la mayoría de las primeras hipótesis sugirieron que la hipotermia reduce los efectos nocivos de la isquemia al disminuir la necesidad de oxígeno del cuerpo. [20] El énfasis inicial en el metabolismo celular explica por qué los primeros estudios se centraron casi exclusivamente en la aplicación de hipotermia profunda, ya que estos investigadores creían que los efectos terapéuticos de la hipotermia se correlacionaban directamente con el grado de disminución de la temperatura. [21]
En el caso especial de los lactantes con asfixia perinatal, parece que la apoptosis es una causa importante de muerte celular y que el tratamiento con hipotermia para la encefalopatía neonatal interrumpe la vía apoptótica. En general, la muerte celular no es causada directamente por la privación de oxígeno, sino que ocurre indirectamente como resultado de la cascada de eventos posteriores. Las células necesitan oxígeno para crear ATP , una molécula utilizada por las células para almacenar energía, y las células necesitan ATP para regular los niveles de iones intracelulares. El ATP se utiliza para impulsar tanto la importación de iones necesarios para la función celular como la eliminación de iones que son perjudiciales para la función celular. Sin oxígeno, las células no pueden fabricar el ATP necesario para regular los niveles de iones y, por tanto, no pueden evitar que el entorno intracelular se acerque a la concentración de iones del entorno exterior. No es la privación de oxígeno en sí misma lo que precipita la muerte celular, sino que, sin oxígeno, la célula no puede producir el ATP que necesita para regular las concentraciones de iones y mantener la homeostasis. [20]
En particular, incluso una pequeña caída de temperatura fomenta la estabilidad de la membrana celular durante períodos de privación de oxígeno. Por esta razón, una caída en la temperatura corporal ayuda a prevenir la entrada de iones no deseados durante una agresión isquémica. Al hacer que la membrana celular sea más impermeable, la hipotermia ayuda a prevenir la cascada de reacciones provocadas por la falta de oxígeno. Incluso las caídas moderadas de temperatura fortalecen la membrana celular, lo que ayuda a minimizar cualquier alteración del entorno celular. Es al moderar la alteración de la homeostasis causada por un bloqueo del flujo sanguíneo lo que muchos postulan ahora que da como resultado la capacidad de la hipotermia para minimizar el trauma resultante de las lesiones isquémicas. [20]
El control específico de la temperatura también puede ayudar a reducir la lesión por reperfusión , daño causado por el estrés oxidativo cuando se restablece el suministro de sangre a un tejido después de un período de isquemia. Durante la reperfusión se producen diversas respuestas inmunitarias inflamatorias. Estas respuestas inflamatorias provocan un aumento de la presión intracraneal, lo que provoca lesión celular y, en algunas situaciones, muerte celular. Se ha demostrado que la hipotermia ayuda a moderar la presión intracraneal y, por lo tanto, a minimizar los efectos nocivos de las respuestas inmunitarias inflamatorias del paciente durante la reperfusión. La oxidación que se produce durante la reperfusión también aumenta la producción de radicales libres . Dado que la hipotermia reduce tanto la presión intracraneal como la producción de radicales libres, este podría ser otro mecanismo de acción más para el efecto terapéutico de la hipotermia. [20] La activación manifiesta de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) después de lesiones cerebrales puede provocar la entrada de calcio, lo que desencadena la muerte neuronal a través de mecanismos de excitotoxicidad. [22]
Existen varios métodos mediante los cuales se induce la hipotermia. [15] Estos incluyen: catéteres de enfriamiento, mantas de enfriamiento y aplicación de hielo alrededor del cuerpo, entre otros. [15] [23] A partir de 2013 no está claro si un método es mejor que los demás. [23] Si bien se puede administrar líquido intravenoso frío para iniciar el proceso, se requieren métodos adicionales para mantener a la persona fría. [15]
Se debe medir la temperatura corporal central (ya sea a través del esófago, el recto, la vejiga en quienes producen orina o dentro de la arteria pulmonar) para guiar el enfriamiento. [15] Se debe evitar una temperatura inferior a 30 °C (86 °F), ya que los eventos adversos aumentan significativamente. [23] La persona debe mantenerse a la temperatura objetivo más o menos medio grado Celsius durante 24 horas. [23] El recalentamiento debe realizarse lentamente con velocidades sugeridas de 0,1 a 0,5 °C (0,18 a 0,90 °F) por hora. [23]
La gestión específica de la temperatura debe iniciarse lo antes posible. [24] La temperatura objetivo debe alcanzarse antes de las 8 horas. [23] El manejo específico de la temperatura sigue siendo parcialmente efectivo incluso cuando se inicia hasta 6 horas después del colapso. [25]
Antes de la inducción del control específico de la temperatura, se deben administrar agentes farmacológicos para controlar los escalofríos. Cuando la temperatura corporal cae por debajo de cierto umbral, normalmente alrededor de 36 °C (97 °F), las personas pueden comenzar a temblar. [26] Parece que, independientemente de la técnica utilizada para inducir la hipotermia, las personas comienzan a temblar cuando la temperatura cae por debajo de este umbral. [26] Los medicamentos comúnmente utilizados para prevenir y tratar los escalofríos en el control específico de la temperatura incluyen acetaminofén , buspirona , opioides, incluida petidina (meperidina), dexmedetomidina , fentanilo y/o propofol . [27] Si los escalofríos no se pueden controlar con estos medicamentos, a los pacientes a menudo se les administra anestesia general y/o se les administra medicación paralizante como vecuronio . Se debe recalentar a las personas de forma lenta y constante para evitar picos dañinos de presión intracraneal. [25]
Los catéteres de enfriamiento se insertan en una vena femoral. La solución salina enfriada se hace circular a través de un tubo recubierto de metal o un globo en el catéter. La solución salina enfría todo el cuerpo de la persona al reducir la temperatura de su sangre. Los catéteres reducen la temperatura a un ritmo que oscila entre 1,5 y 2 °C (2,7 a 3,6 °F) por hora. Mediante el uso de la unidad de control, los catéteres pueden llevar la temperatura corporal a 0,1 °C (0,18 °F) del nivel objetivo. Además, los catéteres pueden elevar la temperatura a un ritmo constante, lo que ayuda a evitar aumentos perjudiciales de la presión intracraneal. Varios estudios han demostrado que el control específico de la temperatura mediante catéter es seguro y eficaz. [28] [29] [30] [31] [32]
Los eventos adversos asociados con esta técnica invasiva incluyen sangrado, infección, punción vascular y trombosis venosa profunda (TVP). [33] La infección causada por catéteres de enfriamiento es particularmente dañina, ya que las personas reanimadas son muy vulnerables a las complicaciones asociadas con las infecciones. [34] El sangrado representa un peligro importante, debido a una disminución del umbral de coagulación causada por la hipotermia. El riesgo de trombosis venosa profunda puede ser la complicación médica más acuciante. [ cita necesaria ]
La trombosis venosa profunda se puede caracterizar como un evento médico por el cual se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, generalmente la vena femoral. Esta condición puede volverse potencialmente fatal si el coágulo viaja a los pulmones y causa una embolia pulmonar . Otro problema potencial con los catéteres de enfriamiento es la posibilidad de bloquear el acceso a la vena femoral, que es un sitio normalmente utilizado para una variedad de otros procedimientos médicos, incluida la angiografía del sistema venoso y el lado derecho del corazón. Sin embargo, la mayoría de los catéteres de enfriamiento son catéteres de triple luz y la mayoría de las personas después del paro requerirán un acceso venoso central. A diferencia de los métodos no invasivos que pueden administrar las enfermeras, la inserción de catéteres de enfriamiento debe realizarla un médico completamente capacitado y familiarizado con el procedimiento. El retraso entre la identificación de una persona que podría beneficiarse del procedimiento y la llegada de un radiólogo intervencionista u otro médico para realizar la inserción puede minimizar parte del beneficio del enfriamiento más rápido de los métodos invasivos. [ cita necesaria ]
El enfriamiento por evaporación transnasal es un método para inducir el proceso de hipotermia y proporciona un medio de enfriamiento continuo de una persona durante las primeras etapas del control de temperatura objetivo y durante el movimiento por el entorno hospitalario. Esta técnica utiliza dos cánulas, insertadas en la cavidad nasal de una persona, para administrar un rocío de niebla refrigerante que se evapora directamente debajo del cerebro y la base del cráneo. A medida que la sangre pasa por el área de enfriamiento, reduce la temperatura en el resto del cuerpo. [ cita necesaria ]
El método es lo suficientemente compacto como para usarse en el momento de un paro cardíaco, durante el transporte en ambulancia o dentro del hospital propiamente dicho. Su objetivo es reducir rápidamente la temperatura de la persona por debajo de 34 °C (93 °F) mientras se enfoca en el cerebro como la primera área de enfriamiento. La investigación sobre el dispositivo ha demostrado velocidades de enfriamiento de 2,6 °C (4,7 °F) por hora en el cerebro (medidas mediante medición timpánica infrarroja) y 1,6 °C (2,9 °F) por hora para la reducción de la temperatura corporal central. [35] [36]
Con estas tecnologías, el agua fría circula a través de una manta o chaleco envolvente para el torso y vendas para las piernas. Para bajar la temperatura con una velocidad óptima, el 70% de la superficie de una persona debe estar cubierta con mantas de agua. El tratamiento representa el medio mejor estudiado para controlar la temperatura corporal. Las mantas de agua reducen la temperatura de una persona exclusivamente enfriando su piel y, por lo tanto, no requieren procedimientos invasivos. [ cita necesaria ]
Las mantas de agua poseen varias cualidades indeseables. Son susceptibles a fugas, lo que puede representar un peligro eléctrico ya que funcionan muy cerca de equipos médicos eléctricos. [37] La Administración de Alimentos y Medicamentos también ha informado de varios casos de mantas refrescantes externas que causaron quemaduras importantes en la piel de las personas. Otros problemas con el enfriamiento externo incluyen un exceso de temperatura (el 20% de las personas tendrán un exceso), un tiempo de inducción más lento en comparación con el enfriamiento interno, una mayor respuesta compensatoria, un menor acceso al paciente y la interrupción del enfriamiento para procedimientos invasivos como el cateterismo cardíaco. [38]
Si se administra terapia con mantas de agua junto con dos litros de solución salina intravenosa fría, las personas pueden enfriarse a 33 °C (91 °F) en 65 minutos. [ cita necesaria ] La mayoría de las máquinas ahora vienen con sondas de temperatura central. Cuando se inserta en el recto , se monitorea la temperatura corporal central y la retroalimentación a la máquina permite cambios en la manta de agua para alcanzar la temperatura establecida deseada. En el pasado, algunos de los modelos de máquinas de enfriamiento produjeron un exceso en la temperatura objetivo y enfriaron a las personas a niveles inferiores a 32 °C (90 °F), lo que resultó en un aumento de eventos adversos. También han recalentado a los pacientes a un ritmo demasiado rápido, lo que ha provocado picos de presión intracraneal. Algunos de los nuevos modelos tienen más software que intenta evitar este exceso utilizando agua más caliente cuando la temperatura objetivo está cerca y evitando cualquier exceso. Algunas de las nuevas máquinas ahora también tienen 3 velocidades de enfriamiento y calentamiento; una velocidad de recalentamiento con una de estas máquinas permite recalentar al paciente a una velocidad muy lenta de sólo 0,17 °C (0,31 °F) por hora en el "modo automático", lo que permite el recalentamiento de 33 °C (91 °F) a 37 °C (99 °F) durante 24 horas.
Hay una serie de cascos y gorros refrescantes para la cabeza no invasivos diseñados para enfriar el cerebro. [39] Una gorra de hipotermia generalmente está hecha de un material sintético como neopreno, silicona o poliuretano y se llena con un agente refrescante como hielo o gel que se enfría a una temperatura muy fría, de -25 a -30 °C ( −13 a −22 °F), antes de la aplicación o enfriado continuamente por una unidad de control auxiliar. Sus usos más notables son la prevención o reducción de la alopecia en la quimioterapia [40] y la prevención de la parálisis cerebral en bebés que nacen con encefalopatía isquémica hipóxica . [41] En la iteración de enfriamiento continuo, el refrigerante se enfría con la ayuda de un compresor y se bombea a través de la tapa de enfriamiento. La circulación se regula mediante válvulas y sensores de temperatura en el tapón. Si la temperatura se desvía o si se detectan otros errores, se activa un sistema de alarma. La iteración congelada implica la aplicación continua de tapas llenas de gel Crylon enfriado a -30 °C (-22 °F) en el cuero cabelludo antes, durante y después de la quimioterapia intravenosa. A medida que los gorros se calientan en la cabeza, se deben tener a mano varios gorros enfriados y aplicarlos cada 20 a 30 minutos.
La hipotermia se ha aplicado terapéuticamente desde la antigüedad. El médico griego Hipócrates , homónimo del juramento hipocrático , abogó por envolver a los soldados heridos en nieve y hielo. [20] El cirujano napoleónico, el barón Dominique Jean Larrey , registró que los oficiales que se mantenían más cerca del fuego sobrevivían con menos frecuencia que los soldados de infantería mínimamente mimados. [20] En los tiempos modernos, el primer artículo médico sobre la hipotermia se publicó en 1945. [20] Este estudio se centró en los efectos de la hipotermia en pacientes con lesiones graves en la cabeza. En la década de 1950, la hipotermia recibió su primera aplicación médica, utilizándose en la cirugía de aneurisma intracerebral para crear un campo sin sangre. [20] La mayor parte de las primeras investigaciones se centraron en las aplicaciones de la hipotermia profunda , definida como una temperatura corporal de 20 a 25 °C (68 a 77 °F). Una caída tan extrema de la temperatura corporal trae consigo una gran cantidad de efectos secundarios, que hicieron que el uso de la hipotermia profunda fuera poco práctico en la mayoría de las situaciones clínicas.
Este período también vio investigaciones esporádicas de formas más leves de hipotermia, definiéndose la hipotermia leve como una temperatura corporal de 32 a 34 °C (90 a 93 °F). En la década de 1950, el doctor Rosomoff demostró en perros los efectos positivos de una hipotermia leve después de una isquemia cerebral y una lesión cerebral traumática. [20] En la década de 1980, otros estudios en animales indicaron la capacidad de la hipotermia leve para actuar como un neuroprotector general después de un bloqueo del flujo sanguíneo al cerebro. Estos datos en animales fueron respaldados por dos estudios históricos en humanos que fueron publicados simultáneamente en 2002 por el New England Journal of Medicine . [42] Ambos estudios, uno realizado en Europa y el otro en Australia, demostraron los efectos positivos de la hipotermia leve aplicada después de un paro cardíaco. [8] En respuesta a esta investigación, en 2003 la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) respaldaron el uso de control específico de la temperatura después de un paro cardíaco. [43] Actualmente, un porcentaje cada vez mayor de hospitales de todo el mundo incorporan las directrices de la AHA/ILCOR e incluyen terapias hipotérmicas en su paquete estándar de atención para pacientes con paro cardíaco. [42] Algunos investigadores llegan incluso a sostener que la hipotermia representa un mejor neuroprotector después de un bloqueo de la sangre al cerebro que cualquier fármaco conocido. [26] Durante este mismo período, un esfuerzo de investigación particularmente exitoso demostró que la hipotermia es un tratamiento muy eficaz cuando se aplica a los recién nacidos después de la asfixia al nacer . El metanálisis de una serie de grandes ensayos controlados aleatorios mostró que la hipotermia durante 72 horas iniciada dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento aumentaba significativamente las posibilidades de supervivencia sin daño cerebral. [44]
TTM se ha estudiado en varios escenarios de uso en los que generalmente no se ha encontrado que sea útil, o todavía está bajo investigación, a pesar de los fundamentos teóricos de su utilidad. [45]
Actualmente no hay evidencia que respalde el uso específico de control de la temperatura en humanos y no se han completado los ensayos clínicos. [46] La mayoría de los datos sobre la eficacia de la hipotermia en el tratamiento del accidente cerebrovascular se limitan a estudios en animales. Estos estudios se han centrado principalmente en el accidente cerebrovascular isquémico en contraposición al accidente cerebrovascular hemorrágico , ya que la hipotermia se asocia con un umbral de coagulación más bajo. En estos estudios con animales, la hipotermia resultó ser un neuroprotector eficaz . [47] Se descubrió que el uso de hipotermia para controlar la presión intracraneal (PIC) después de un accidente cerebrovascular isquémico es seguro y práctico. [48]
Los estudios en animales han demostrado el beneficio del control específico de la temperatura en lesiones traumáticas del sistema nervioso central (SNC). Los ensayos clínicos han mostrado resultados mixtos con respecto a la temperatura óptima y el retraso del enfriamiento. Se cree que alcanzar temperaturas terapéuticas de 33 °C (91 °F) previene lesiones neurológicas secundarias después de un traumatismo grave del SNC. [49] Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios sobre lesión cerebral traumática (TBI) sugiere que no hay evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa. [50]
Un ensayo clínico en pacientes con paro cardíaco demostró que la hipotermia mejoraba el resultado neurológico y reducía la mortalidad . [8] Un estudio retrospectivo sobre el uso de hipotermia en pacientes con paro cardíaco mostró resultados neurológicos y supervivencia favorables. [51] Las ondas de Osborn en el electrocardiograma ( ECG ) son frecuentes durante la TTM después de un paro cardíaco , particularmente en pacientes tratados con 33 °C. [52] Las ondas de Osborn no están asociadas con un mayor riesgo de arritmia ventricular y pueden considerarse un fenómeno fisiológico benigno, asociado con una menor mortalidad en análisis univariables. [52]
Hasta 2015, la hipotermia no había mostrado mejoras en los resultados neurológicos ni en la mortalidad en neurocirugía. [53]
TTM se ha utilizado en algunos casos de naegleriasis.
Este artículo incorpora texto de un trabajo de contenido gratuito . Licenciado bajo CC BY 4.0. Texto tomado de Anatomía y Fisiología, J. Gordon Betts et al , Openstax.