El traumatismo contundente , también conocido como traumatismo por objeto contundente o traumatismo no penetrante , describe un trauma físico debido a un impacto contundente sin penetración de la superficie del cuerpo. El traumatismo cerrado contrasta con el traumatismo penetrante , que ocurre cuando un objeto perfora la piel, ingresa al tejido corporal y crea una herida abierta . El traumatismo cerrado ocurre debido a un trauma físico directo o una fuerza impactante en una parte del cuerpo. Estos incidentes suelen ocurrir en colisiones de tráfico , agresiones , lesiones relacionadas con el deporte y son especialmente comunes entre las personas mayores que sufren caídas . [1] [2]
Los traumatismos cerrados pueden provocar una amplia gama de lesiones, incluidas contusiones , conmociones cerebrales , abrasiones , laceraciones , hemorragias internas o externas y fracturas óseas . [1] La gravedad de estas lesiones depende de factores como la fuerza del impacto, el área del cuerpo afectada y las comorbilidades subyacentes del individuo afectado. En algunos casos, un traumatismo contundente puede poner en peligro la vida y puede requerir atención médica inmediata. [1] Los traumatismos contundentes en la cabeza y/o la pérdida grave de sangre son las causas más probables de muerte debido a una lesión traumática por objeto contundente. [1]
El trauma abdominal cerrado (BAT) representa el 75% de todos los traumatismos cerrados y es el ejemplo más común de esta lesión. [3] El 75% de las BAT se producen en accidentes automovilísticos, [4] en los que una desaceleración rápida puede impulsar al conductor hacia el volante , el tablero o el cinturón de seguridad, [5] provocando contusiones en casos menos graves o ruptura de órganos internos por Aumento breve de la presión intraluminal en los más graves, dependiendo de la fuerza aplicada. Inicialmente, puede haber pocos indicios de que se haya producido una lesión abdominal interna grave, lo que hace que la evaluación sea más difícil y requiera un alto grado de sospecha clínica. [6]
Hay dos mecanismos físicos básicos en juego con el potencial de lesionar los órganos intraabdominales: compresión y desaceleración . [7] El primero se produce por un golpe directo, como un puñetazo, o por una compresión contra un objeto que no cede, como un cinturón de seguridad o la columna de dirección. Esta fuerza puede deformar un órgano hueco, aumentando su presión intraluminal o interna y posiblemente provocando su rotura. [ cita necesaria ]
La desaceleración, por otro lado, provoca estiramientos y cizallamiento en los puntos donde se anclan los contenidos móviles en el abdomen , como el intestino . Esto puede causar desgarro del mesenterio del intestino y lesión de los vasos sanguíneos que viajan dentro del mesenterio. Ejemplos clásicos de estos mecanismos son un desgarro hepático a lo largo del ligamento redondo y lesiones de las arterias renales . [ cita necesaria ]
Cuando el traumatismo abdominal cerrado se complica con una "lesión interna", el hígado y el bazo (ver traumatismo esplénico cerrado ) son los más frecuentemente afectados, seguidos por el intestino delgado . [8]
En casos raros, esta lesión se ha atribuido a técnicas médicas como la maniobra de Heimlich , [9] intentos de RCP y empujes manuales para despejar las vías respiratorias . Aunque estos son ejemplos raros, se ha sugerido que se deben a la aplicación de una presión excesiva al realizar estas técnicas para salvar vidas. Por último, está bien documentada la aparición de rotura esplénica con traumatismo abdominal leve y cerrado en quienes se recuperan de mononucleosis infecciosa o "mono" (también conocida como "fiebre glandular" en países fuera de EE. UU., específicamente en el Reino Unido). [10]
El entorno supervisado en el que se producen la mayoría de las lesiones deportivas permite desviaciones leves de los algoritmos tradicionales de tratamiento de traumatismos, como ATLS , debido a la mayor precisión en la identificación del mecanismo de la lesión. La prioridad a la hora de evaluar los traumatismos cerrados en las lesiones deportivas es separar las contusiones y las lesiones musculotendinosas de las lesiones de órganos sólidos y del intestino, reconocer la posibilidad de que se produzca una pérdida de sangre y reaccionar en consecuencia. Las lesiones contusas en el riñón causadas por cascos, hombreras y rodillas se describen en accidentes de fútbol americano, [11] fútbol americano, artes marciales y vehículos todo terreno.
El término traumatismo torácico contuso o, de manera más informal, lesión torácica contusa , abarca una variedad de lesiones en el tórax . En términos generales, esto también incluye daños causados por fuerza contundente directa (como un puño o un bate en un asalto), aceleración o desaceleración (como la de un accidente automovilístico por alcance), fuerza cortante (una combinación de aceleración y desaceleración). , compresión (como un objeto pesado que cae sobre una persona) y explosiones (como una explosión de algún tipo). Los signos y síntomas comunes incluyen algo tan simple como hematomas , pero en ocasiones tan complicado como hipoxia , desajuste entre ventilación y perfusión , hipovolemia y gasto cardíaco reducido debido a la forma en que los órganos torácicos pueden haberse visto afectados. El traumatismo torácico cerrado no siempre es visible desde el exterior y es posible que dichas lesiones internas no muestren signos o síntomas en el momento en que se produce el traumatismo inicialmente o incluso hasta horas después. A veces puede ser necesario un alto grado de sospecha clínica para identificar tales lesiones; en tales casos , una tomografía computarizada puede resultar útil. Aquellos que experimenten complicaciones más obvias por una lesión contundente en el pecho probablemente se someterán a una evaluación enfocada con ecografía para traumatismos ( FAST ) que puede detectar de manera confiable una cantidad significativa de sangre alrededor del corazón o en los pulmones mediante el uso de una máquina especial que visualiza ondas sonoras enviadas a través de el cuerpo. Sólo entre el 10% y el 15% de los traumatismos torácicos requieren cirugía, pero pueden tener impactos graves en el corazón , los pulmones y los grandes vasos . [12]
Las lesiones que ponen en peligro la vida más inmediatamente y que pueden ocurrir incluyen neumotórax a tensión , neumotórax abierto, hemotórax , tórax inestable , taponamiento cardíaco y obstrucción/rotura de las vías respiratorias . [12]
Las lesiones pueden requerir un procedimiento, más comúnmente la inserción de un drenaje intercostal o un tubo torácico. Este tubo generalmente se instala porque ayuda a restablecer un cierto equilibrio en las presiones (generalmente debido al aire mal colocado o a la sangre circundante) que impiden la capacidad de los pulmones para inflarse y, por lo tanto, intercambiar gases vitales que permiten que el cuerpo funcione. [13] Un procedimiento menos común que se puede emplear es la pericardiocentesis que, al extraer la sangre que rodea el corazón, permite que el corazón recupere cierta capacidad para bombear sangre de manera adecuada. [14] [15] En determinadas circunstancias extremas , se puede emplear una toracotomía emergente . [dieciséis]
La principal preocupación clínica con un traumatismo contuso en la cabeza es el daño al cerebro, aunque otras estructuras, como el cráneo, la cara, las órbitas y el cuello, también están en riesgo. [8] Después de evaluar las vías respiratorias, la circulación y la respiración del paciente, se puede colocar un collarín cervical si se sospecha un traumatismo en el cuello. La evaluación del traumatismo cerrado en la cabeza continúa con el examen secundario en busca de evidencia de traumatismo craneal, incluidos hematomas, contusiones, laceraciones y abrasiones. Además de detectar lesiones externas, generalmente se realiza un examen neurológico completo para evaluar el daño al cerebro. Dependiendo del mecanismo de la lesión y del examen, se puede solicitar una tomografía computarizada del cráneo y el cerebro. Por lo general, esto se hace para evaluar la presencia de sangre dentro del cráneo o fracturas de los huesos del cráneo . [17]
La lesión cerebral traumática (LCT) es una causa importante de morbilidad y mortalidad y es causada más comúnmente por caídas, accidentes automovilísticos, lesiones deportivas y laborales y agresiones. Es la causa más común de muerte en pacientes menores de 25 años. El TBI se clasifica de leve a grave, y una mayor gravedad se correlaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. [17] [18]
La mayoría de los pacientes con lesión cerebral traumática más grave tienen una combinación de lesiones intracraneales, que pueden incluir lesión axonal difusa , contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal, incluida hemorragia subaracnoidea , hematoma subdural , hematoma epidural y hemorragia intraparenquimatosa . [8] [17] La recuperación de la función cerebral después de una lesión traumática es muy variable y depende de las lesiones intracraneales específicas que se produzcan; sin embargo, existe una correlación significativa entre la gravedad de la lesión inicial y el nivel de función neurológica durante la lesión. evaluación inicial y el nivel de déficits neurológicos duraderos. [17] El tratamiento inicial puede estar dirigido a reducir la presión intracraneal si existe preocupación por hinchazón o sangrado dentro de este cráneo, lo que puede requerir cirugía como una hemicraniectomía , en la que se extirpa parte del cráneo. [8] [17]
Las lesiones en las extremidades (como brazos, piernas, manos, pies) son extremadamente comunes. [19] Las caídas son la etiología más común y representan hasta el 30% de las lesiones de las extremidades superiores y el 60% de las inferiores . El mecanismo más común para las lesiones exclusivas de las extremidades superiores es la operación de máquinas o el uso de herramientas. Los accidentes laborales y los accidentes automovilísticos también son causas comunes. [20] La extremidad lesionada se examina en busca de cuatro componentes funcionales principales que incluyen tejidos blandos , nervios , vasos y huesos . [21] Se examinan los vasos para detectar hematoma en expansión , soplo , examen del pulso distal y signos/síntomas de isquemia , y esencialmente se pregunta: "¿Parece que la sangre atraviesa el área lesionada de manera que llegue suficiente a las partes más allá de la lesión?". ?" [22] Cuando no es obvio que la respuesta es "sí", se puede utilizar un índice de la extremidad lesionada o un índice tobillo-brazo para ayudar a guiar si se realiza una evaluación adicional con arteriografía por tomografía computarizada . Para ello se utiliza un escáner especial y una sustancia que facilita el examen de los vasos con mayor detalle de lo que la mano humana puede sentir o lo que el ojo humano puede ver. [23] El daño a los tejidos blandos puede provocar rabdomiolisis (una descomposición rápida del músculo lesionado que puede abrumar a los riñones ) o puede desarrollar potencialmente un síndrome compartimental (cuando la presión se acumula en los compartimentos musculares daña los nervios y los vasos en el mismo compartimento). [24] [25] Los huesos se evalúan con radiografía simple o tomografía computarizada si se observa deformidad (deformes), hematomas o laxitud de las articulaciones (más flojas o más flexibles de lo habitual). La evaluación neurológica implica pruebas de las funciones nerviosas principales de los nervios axilar , radial y mediano en la extremidad superior , así como de los nervios femoral , ciático , peroneo profundo y tibial en la extremidad inferior . Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico según la extensión de la lesión y las estructuras afectadas, pero muchos se tratan de forma no quirúrgica. [26]
Las causas más comunes de traumatismo pélvico cerrado son los accidentes automovilísticos y las caídas de varios pisos y, por lo tanto, las lesiones pélvicas suelen asociarse con lesiones traumáticas adicionales en otros lugares. [27] En la pelvis específicamente, las estructuras en riesgo incluyen los huesos pélvicos , el fémur proximal , los vasos sanguíneos principales como las arterias ilíacas , el tracto urinario , los órganos reproductivos y el recto . [28] [27]
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Una de las principales preocupaciones es el riesgo de fractura pélvica , que a su vez se asocia con una gran cantidad de complicaciones que incluyen sangrado, daño a la uretra y la vejiga y daño a los nervios . [29] Si se sospecha un traumatismo pélvico, el personal de los servicios médicos de emergencia puede colocar una faja pélvica a los pacientes para estabilizar la pelvis del paciente y evitar daños mayores a estas estructuras mientras los pacientes son transportados a un hospital. Durante la evaluación de pacientes traumatizados en un departamento de emergencias, el proveedor de atención médica generalmente evalúa la estabilidad de la pelvis para determinar si se puede haber producido una fractura. Luego, los proveedores pueden decidir solicitar imágenes como una radiografía o una tomografía computarizada para detectar fracturas; sin embargo, si existe preocupación por una hemorragia que ponga en peligro la vida, los pacientes deben recibir una radiografía de la pelvis. [30] Después del tratamiento inicial del paciente, es posible que las fracturas deban tratarse quirúrgicamente si son importantes, mientras que algunas fracturas menores pueden sanar sin requerir cirugía. [27]
Un problema potencialmente mortal es la hemorragia , que puede deberse a daños en la aorta , las arterias ilíacas o las venas de la pelvis. La mayoría del sangrado debido a un traumatismo pélvico se debe a una lesión en las venas. [29] Se puede detectar líquido (a menudo sangre) en la pelvis mediante ultrasonido durante la exploración FAST que a menudo se realiza después de lesiones traumáticas. Si un paciente parece hemodinámicamente inestable en ausencia de sangre obvia en la exploración FAST, puede haber preocupación por un sangrado en el espacio retroperitoneal , conocido como hematoma retroperitoneal . Detener el sangrado puede requerir una intervención endovascular o cirugía, según la ubicación y la gravedad. [28]
El trauma cardíaco contuso, también conocido como lesión cardíaca contundente (BCI), abarca un espectro de lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo contundente en el tórax. Si bien las BCI requieren una cantidad sustancial de fuerza porque el corazón está bien protegido por la caja torácica y el esternón , la mayoría de los pacientes son asintomáticos. [31] Las presentaciones clínicas pueden variar desde cambios menores y clínicamente insignificantes en los latidos del corazón o pueden progresar a insuficiencia cardíaca grave y muerte . [32] A menudo, las lesiones de la pared torácica se observan junto con BCI, lo que confunde la presencia de dolor en el pecho que experimenta la mayoría de los pacientes. [31] Para evaluar el espectro de lesión cardíaca, se puede utilizar la escala de lesión de órganos de la Asociación Estadounidense para la Cirugía de Trauma (AAST) para ayudar a determinar el alcance de la lesión (consulte Evaluación y diagnóstico a continuación). [31] La BCI puede descomponerse en lesión pericárdica , lesión valvular, lesión de la arteria coronaria , rotura de la cámara cardíaca y contusión miocárdica . [31]
En la mayoría de los entornos, la evaluación inicial y la estabilización de una lesión traumática siguen los mismos principios generales de identificación y tratamiento de lesiones que ponen en peligro la vida de inmediato. En los EE. UU., el Colegio Estadounidense de Cirujanos publica las pautas de Soporte Vital Avanzado en Trauma, que brindan un enfoque paso a paso para la evaluación inicial, la estabilización, el razonamiento diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas que codifica este principio general. [8] La evaluación generalmente comienza asegurándose de que las vías respiratorias del sujeto estén abiertas y competentes, que la respiración sea fluida y que la circulación (es decir, pulsos que se puedan sentir) esté presente. Esto a veces se describe como "A, B, C" (vías respiratorias, respiración y circulación) y es el primer paso en cualquier reanimación o clasificación. Luego, la historia del accidente o lesión se amplía con cualquier historial médico, dietético (momento de la última ingesta oral) e historial, de cualquier fuente, como familiares, amigos y médicos tratantes anteriores que puedan estar disponibles. A este método a veces se le asigna el mnemónico " SAMPLE ". La cantidad de tiempo dedicado al diagnóstico debe minimizarse y acelerarse mediante una combinación de evaluación clínica y uso apropiado de la tecnología, [33] como el lavado peritoneal diagnóstico (DPL) o la ecografía de cabecera (FAST) [34] antes de proceder a la laparotomía . si es requerido. Si el tiempo y la estabilidad del paciente lo permiten, se puede realizar un examen por TC si está disponible. [35] Sus ventajas incluyen una definición superior de la lesión, lo que lleva a la clasificación de la lesión y, a veces, a la confianza para evitar o posponer la cirugía. Sus desventajas incluyen el tiempo necesario para adquirir imágenes, aunque este se acorta con cada generación de escáneres, y la eliminación del paciente de la vista inmediata del personal de urgencias o quirúrgico. Muchos proveedores utilizan la ayuda de un algoritmo como las pautas ATLS para determinar qué imágenes obtener después de la evaluación inicial. Estos algoritmos tienen en cuenta el mecanismo de la lesión, el examen físico y los signos vitales del paciente para determinar si los pacientes deben someterse a imágenes o proceder directamente a la cirugía. [8]
En 2011, se definieron criterios que podrían permitir que los pacientes con traumatismo abdominal cerrado sean dados de alta de forma segura sin evaluación adicional. Las características de tales pacientes incluyen:
Para ser considerado de bajo riesgo, los pacientes deberían cumplir todos los criterios de bajo riesgo. [36]
Cuando el traumatismo cerrado es lo suficientemente importante como para requerir una evaluación por parte de un proveedor de atención médica, el tratamiento generalmente está dirigido a tratar lesiones potencialmente mortales, como mantener las vías respiratorias del paciente y prevenir la pérdida continua de sangre . Los pacientes que han sufrido un traumatismo cerrado y cumplen criterios de clasificación específicos han mostrado mejores resultados cuando son atendidos en un centro de traumatología . [1] El tratamiento de pacientes con traumatismo por objeto contundente requiere la colaboración de un equipo de atención médica interpersonal, que puede incluir, entre otros; un cirujano traumatólogo , un médico del departamento de urgencias, un anestesiólogo y personal de enfermería de urgencias y traumatología. [1]
En casos de lesión abdominal contusa, el daño más frecuente ocurre en el intestino delgado , y en situaciones severas, esto puede resultar en una perforación del intestino delgado . [7] La perforación del intestino delgado o grueso es una preocupación grave debido al tremendo potencial de infección. [7] En estos casos, es fundamental realizar una cirugía exploratoria para evaluar el daño interno, drenar el líquido infectado en el abdomen y limpiar la herida con solución salina. [7] A menudo son necesarios antibióticos profilácticos . [7] En el caso de múltiples agujeros o daño significativo al suministro de sangre de los intestinos , es posible que sea necesario extirpar por completo el segmento de tejido afectado. [7]
El tratamiento del traumatismo craneal cerrado depende de la extensión de la lesión. Se llevará a cabo una discusión entre el paciente y los profesionales de la salud para evaluar cuidadosamente la condición del paciente y determinar el mejor enfoque de tratamiento. Al considerar el tratamiento del traumatismo craneal, es fundamental garantizar que el paciente pueda respirar de forma eficaz. [17] La respiración efectiva se puede controlar utilizando el contenido de oxígeno en la sangre del paciente mediante un oxímetro de pulso . El objetivo es mantener una saturación de oxígeno en la sangre superior al 90%. [17] Si el paciente no puede mantener niveles adecuados de oxígeno en la sangre por sí solo, se puede indicar ventilación mecánica . [31] La ventilación mecánica agregará oxígeno y eliminará el dióxido de carbono de la sangre. [31] También es de vital importancia evitar la presión arterial baja en el contexto de lesiones cerebrales traumáticas . Los estudios han demostrado mejores resultados en pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 120 mmHg. [17] Por último, los profesionales de la salud deben realizar exámenes neurológicos consecutivos para permitir la identificación temprana de la presión intracraneal elevada y la posterior implementación de intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo y reducir el estrés en el cuerpo. [17] Es de destacar que los pacientes que toman terapia anticoagulante o antiplaquetaria durante el momento del traumatismo craneal cerrado deben someterse a una reversión rápida de los agentes anticoagulantes. [17]
Nueve de cada diez pacientes con traumatismo torácico pueden ser tratados eficazmente sin una operación quirúrgica . [37] Si está indicada la cirugía, existen numerosas opciones disponibles. Se llevará a cabo una discusión exhaustiva entre el paciente y el cirujano para evaluar cuidadosamente el mejor enfoque, adaptado a la condición y lesión específicas del paciente. Para tratar el traumatismo torácico cerrado, a menudo se administran medidas conservadoras, como mantener una vía aérea despejada y abierta, soporte de oxígeno , toracostomía con tubo y reanimación con volumen . [37] A menudo, el control del dolor es el enfoque de tratamiento más básico y eficaz porque la presencia de dolor intenso puede provocar un deterioro de la respiración adecuada, lo que agrava aún más el deterioro de los pulmones. [37] El tratamiento del dolor en pacientes con traumatismo torácico mejora la capacidad de respirar adecuadamente por sí solos, estimula la excreción de secreciones pulmonares y disminuye el agravamiento de la inflamación y los niveles bajos de oxígeno en la sangre. [37] Para controlar el dolor se pueden utilizar medicamentos antiinflamatorios no esteroides , opioides o métodos de manejo del dolor regional, como anestésicos locales . [37]
En todo el mundo, una causa importante de discapacidad y muerte en personas menores de 35 años son los traumatismos, la mayoría de los cuales se deben a traumatismos contundentes. [1]
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