Temblor

Contracción muscular involuntaria

Condición médica

Un temblor es una contracción y relajación muscular involuntaria, ^[1] algo rítmica, que implica oscilaciones o movimientos espasmódicos de una o más partes del cuerpo. Es el más común de todos los movimientos involuntarios y puede afectar manos, brazos, ojos, cara, cabeza, cuerdas vocales , tronco y piernas. La mayoría de los temblores ocurren en las manos. En algunas personas, un temblor es síntoma de otro trastorno neurológico .

Tipos

El temblor se clasifica más comúnmente según las características clínicas y la causa u origen. Algunas de las formas de temblor más conocidas, con sus síntomas, incluyen las siguientes:

• El temblor cerebeloso (también conocido como temblor de intención ) es un temblor lento y amplio de las extremidades que ocurre al final de un movimiento intencionado, como intentar presionar un botón o tocar con un dedo la punta de la nariz. En el temblor cerebeloso clásico, una lesión en un lado del cerebro produce un temblor en ese mismo lado del cuerpo que empeora con el movimiento dirigido. El daño cerebeloso también puede producir un tipo de temblor de "batido de alas" llamado rubral o temblor de Holmes, una combinación de reposo, acción y temblores posturales. El temblor suele ser más prominente cuando la persona afectada está activa o mantiene una postura particular. El temblor cerebeloso puede ir acompañado de otras manifestaciones de ataxia , como disartria (problemas del habla), nistagmo (giro rápido e involuntario de los ojos), problemas de la marcha y temblor postural del tronco y el cuello. La titubación es un temblor de la cabeza, las manos y el torso y es de origen cerebeloso. ^{[ cita médica necesaria ]}
• El temblor distónico ocurre en personas de todas las edades que se ven afectadas por la distonía , un trastorno del movimiento en el que las contracciones musculares involuntarias sostenidas causan movimientos repetitivos y de torsión o posturas o posiciones dolorosas y anormales. El temblor distónico puede afectar cualquier músculo del cuerpo y se observa con mayor frecuencia cuando el paciente está en una posición determinada o se mueve de cierta manera. El patrón del temblor distónico puede diferir del temblor esencial. Los temblores distónicos ocurren de manera irregular y a menudo pueden aliviarse con un reposo completo. Tocar la parte del cuerpo o el músculo afectado puede reducir la gravedad del temblor (un antagonista de la gesta ). El temblor puede ser el signo inicial de distonía localizada en una parte particular del cuerpo. El temblor distónico suele tener una frecuencia de unos 7  Hz . ^[2]
• El temblor esencial (a veces llamado incorrectamente temblor esencial benigno ) es el más común de los más de 20 tipos de temblor. Aunque el temblor puede ser leve y no progresivo en algunas personas, en otras, el temblor es lentamente progresivo y comienza en un lado del cuerpo pero afecta a ambos lados en un plazo de 3 años. Las manos son las más afectadas, pero también pueden verse afectadas la cabeza, la voz, la lengua, las piernas y el tronco. El temblor de cabeza puede verse como un movimiento vertical u horizontal. El temblor esencial puede ir acompañado de una leve alteración de la marcha. La frecuencia de los temblores puede disminuir a medida que la persona envejece, pero la gravedad puede aumentar, afectando la capacidad de la persona para realizar ciertas tareas o actividades de la vida diaria. El aumento de las emociones, el estrés, la fiebre, el agotamiento físico o el nivel bajo de azúcar en la sangre pueden desencadenar temblores o aumentar su gravedad. El inicio es más común después de los 40 años, aunque los síntomas pueden aparecer a cualquier edad. Puede ocurrir en más de un miembro de la familia. Los hijos de un padre que tiene temblor esencial tienen un 50 por ciento de posibilidades de heredar la afección. El temblor esencial no está asociado con ninguna patología conocida. Su frecuencia está entre 4 y 8 Hz. ^[2]
• El temblor ortostático se caracteriza por contracciones musculares rítmicas rápidas (>12 Hz) que ocurren en las piernas y el tronco inmediatamente después de ponerse de pie. Se sienten calambres en los muslos y las piernas y el paciente puede temblar incontrolablemente cuando se le pide que se pare en un lugar. No se presentan otros signos o síntomas clínicos y el temblor cesa cuando el paciente se sienta o se levanta del suelo. La alta frecuencia del temblor a menudo hace que parezca una ondulación de los músculos de las piernas al estar de pie. El temblor ortostático también puede ocurrir en pacientes que tienen temblor esencial y puede haber una superposición entre estas categorías de temblor.
• El temblor parkinsoniano es causado por daño a las estructuras dentro del cerebro que controlan el movimiento. Este temblor en reposo, que puede ocurrir como un síntoma aislado o observarse en otros trastornos, es a menudo un precursor de la enfermedad de Parkinson (más del 25 por ciento de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un temblor de acción asociado). El temblor, que clásicamente se considera una acción de " hacer rodar la pastilla " de las manos y que también puede afectar la barbilla, los labios, las piernas y el tronco, puede verse notablemente aumentado por el estrés o la emoción. El inicio generalmente ocurre después de los 60 años. El movimiento comienza en una extremidad o en un lado del cuerpo y generalmente progresa hasta incluir el otro lado. La frecuencia del temblor está entre 4 y 6 Hz. ^[2]
• El temblor fisiológico ocurre en todo individuo normal y no tiene importancia clínica. Rara vez es visible y puede verse intensificado por emociones fuertes (como ansiedad ^[3] o miedo), agotamiento físico, hipoglucemia , hipertiroidismo , intoxicación por metales pesados, estimulantes, abstinencia de alcohol o fiebre . Se puede observar en todos los grupos musculares voluntarios y se puede detectar extendiendo los brazos y colocando un trozo de papel encima de las manos. El temblor fisiológico mejorado es un fortalecimiento del temblor fisiológico a niveles más visibles. Por lo general, no es causada por una enfermedad neurológica sino por una reacción a ciertas drogas, abstinencia de alcohol o afecciones médicas que incluyen tiroides hiperactiva e hipoglucemia. Suele ser reversible una vez que se corrige la causa. Este temblor clásicamente tiene una frecuencia de aproximadamente 10 Hz. ^[4]
• El temblor psicógeno (también llamado temblor histérico y temblor funcional ) puede ocurrir en reposo o durante el movimiento postural o cinético. Las características de este tipo de temblor pueden variar, pero generalmente incluyen aparición y remisión repentinas, mayor incidencia con el estrés, cambio en la dirección del temblor o en la parte del cuerpo afectada y una actividad del temblor muy disminuida o que desaparece cuando el paciente está distraído. Muchos pacientes con temblor psicógeno tienen un trastorno de conversión (ver Trastorno de estrés postraumático ) u otra enfermedad psiquiátrica.
• El temblor rubral se caracteriza por un temblor lento y grueso que está presente en reposo, en la postura y con la intención. Este temblor está asociado con afecciones que afectan el núcleo rojo del mesencéfalo, accidentes cerebrovasculares clásicamente inusuales.
• El temblor neuropático puede ocurrir en pacientes con neuropatías periféricas, cuando los nervios que irrigan los músculos del cuerpo están traumatizados por una lesión, enfermedad, anomalía en el sistema nervioso central o como resultado de enfermedades sistémicas. Se observa con mayor frecuencia en pacientes con neuropatía paraproteinémica por inmunoglobulina M (IgMNP), pero también en pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). El temblor se manifiesta predominantemente como acción o temblor postural con una frecuencia de 3 a 10 Hz. ^[5] La neuropatía periférica puede afectar todo el cuerpo o ciertas áreas, como las manos, y puede ser progresiva. La pérdida sensorial resultante puede verse como temblor o ataxia (incapacidad para coordinar el movimiento muscular voluntario) de las extremidades afectadas y problemas con la marcha y el equilibrio. Las características clínicas pueden ser similares a las observadas en pacientes con temblor esencial.
• El temblor neurogénico es un temblor autoinducido que se activa en los humanos. El mecanismo se activa en posición supina pasiva , elevando las rodillas y separándolas. El temblor es similar al mecanismo natural de sacudida de los mamíferos para descargar estrés y trauma. ^[6]

El temblor también puede deberse a otras afecciones.

• El alcoholismo , el consumo excesivo de alcohol o la abstinencia de alcohol pueden matar ciertas células nerviosas, lo que produce un temblor conocido como asterixis . Por el contrario, pequeñas cantidades de alcohol pueden ayudar a disminuir el temblor familiar y esencial, pero se desconoce el mecanismo detrás de esto. El alcohol potencia la transmisión GABAérgica y podría actuar a nivel de la oliva inferior .
• Los síntomas de abstinencia del tabaco incluyen temblores.
• La mayoría de los síntomas también pueden ocurrir al azar cuando se entra en pánico .

Causas

El temblor puede ser un síntoma asociado con trastornos en aquellas partes del cerebro que controlan los músculos de todo el cuerpo o en áreas particulares, como las manos. Los trastornos o afecciones neurológicas que pueden producir temblor incluyen esclerosis múltiple , accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , enfermedad renal crónica y una serie de enfermedades neurodegenerativas que dañan o destruyen partes del tronco encefálico o del cerebelo , siendo la enfermedad de Parkinson la que se asocia con mayor frecuencia con temblor. Las lesiones del triángulo de Guillain-Mollaret (también llamado triángulo mioclónico o vía dentado-rubro-olivar) alteran las predicciones realizadas por el cerebelo , provocando descargas musculares repetitivas al desencadenar una actividad oscilatoria en el sistema nervioso central. ^[7] Otras causas incluyen el uso de drogas (como anfetaminas , cocaína , cafeína , corticosteroides , ISRS ) o alcohol, intoxicación por mercurio o la abstinencia de drogas como el alcohol o las benzodiazepinas . Los temblores también se pueden observar en bebés con fenilcetonuria (PKU), tiroides hiperactiva o insuficiencia hepática . Los temblores pueden ser un indicio de hipoglucemia , junto con palpitaciones, sudoración y ansiedad. El temblor también puede ser causado por falta de sueño , falta de vitaminas o aumento del estrés . ^{[8] [9]} También se sabe que las deficiencias de magnesio y tiamina ^[10] causan temblores o sacudidas, que se resuelven cuando se corrige la deficiencia. ^[11] Los temblores en los animales también pueden ser causados ​​por las picaduras de algunas arañas, por ejemplo, la araña de espalda roja de Australia. ^[12]

Diagnóstico

Durante un examen físico, el médico puede determinar si el temblor ocurre principalmente durante la acción o en reposo. El médico también comprobará la simetría del temblor, cualquier pérdida sensorial, debilidad o atrofia muscular o disminución de los reflejos. Una historia familiar detallada puede indicar si el temblor se hereda. Los análisis de sangre u orina pueden detectar un mal funcionamiento de la tiroides, otras causas metabólicas y niveles anormales de ciertas sustancias químicas que pueden causar temblores. Estas pruebas también pueden ayudar a identificar las causas que contribuyen, como la interacción con medicamentos, el alcoholismo crónico u otra afección o enfermedad. El diagnóstico por imágenes mediante tomografía computarizada o resonancia magnética puede ayudar a determinar si el temblor es el resultado de un defecto estructural o degeneración del cerebro. ^[13]

El médico realizará un examen neurológico para evaluar la función nerviosa y las habilidades motoras y sensoriales. Las pruebas están diseñadas para determinar cualquier limitación funcional, como dificultad para escribir a mano o la capacidad de sostener un utensilio o una taza. Se le puede pedir al paciente que coloque un dedo en la punta de la nariz, dibuje una espiral o realice otras tareas o ejercicios. ^{[ cita necesaria ]}

El médico puede ordenar un electromiograma para diagnosticar problemas musculares o nerviosos. Esta prueba mide la actividad muscular involuntaria y la respuesta muscular a la estimulación nerviosa. La selección de los sensores utilizados es importante. Además de los estudios de la actividad muscular, el temblor se puede evaluar con precisión mediante acelerómetros. ^[14]

Categorías

El grado de temblor debe evaluarse en cuatro posiciones. Luego, el temblor se puede clasificar según la posición que más lo acentúa: ^[15]

Tratamiento

No existe cura para la mayoría de los temblores. El tratamiento adecuado depende del diagnóstico preciso de la causa. Algunos temblores responden al tratamiento de la afección subyacente. Por ejemplo, en algunos casos de temblor psicógeno, el tratamiento del problema psicológico subyacente del paciente puede hacer que el temblor desaparezca. Algunos medicamentos pueden ayudar a aliviar los síntomas temporalmente. ^{[ cita necesaria ]}

Medicamentos

Los medicamentos siguen siendo la base del tratamiento en muchos casos. La terapia farmacológica sintomática está disponible para varias formas de temblor: ^{[ cita necesaria ] [16]}

• El tratamiento farmacológico del temblor parkinsoniano implica L-DOPA o fármacos similares a la dopamina como pergolida , bromocriptina y ropinirol ; Sin embargo, pueden ser peligrosos, ya que pueden causar síntomas como discinesia tardía , acatisia , clonus y, en casos raros, psicosis tardía (de desarrollo tardío). Otros medicamentos utilizados para disminuir el temblor parkinsoniano incluyen la amantadina y los fármacos anticolinérgicos como la benzotropina.
• El temblor esencial se puede tratar con betabloqueantes (como propranolol y nadolol ) o primidona , un anticonvulsivo.
• Los síntomas del temblor cerebeloso pueden disminuir con la aplicación de alcohol (etanol) o medicamentos con benzodiazepinas, los cuales conllevan cierto riesgo de dependencia o adicción.
• Los pacientes con temblor rubral pueden recibir cierto alivio con L-DOPA o fármacos anticolinérgicos . La cirugía puede ser útil
• El temblor distónico puede responder al diazepam , a los fármacos anticolinérgicos y a las inyecciones intramusculares de toxina botulínica . La toxina botulínica también se prescribe para tratar los temblores de la voz y la cabeza y varios trastornos del movimiento.
• El temblor ortostático primario a veces se trata con una combinación de diazepam y primidona . La gabapentina proporciona alivio en algunos casos.
• El temblor fisiológico intensificado suele ser reversible una vez que se corrige la causa. Si se necesita tratamiento sintomático, se pueden utilizar betabloqueantes.

Estilo de vida

A menudo se recomienda eliminar de la dieta los "desencadenantes" del temblor, incluidos estimulantes como la cafeína . ^[17] El temblor esencial puede beneficiarse de ligeras dosis de etanol , pero se deben tener en cuenta las posibles consecuencias negativas de la ingesta regular de etanol. Debido a los riesgos, se prefieren alternativas como "fármacos GABAérgicos como el oxibato de sodio y NAS, bloqueadores de los canales LVA Ca2+ como la zonisamida, antagonistas de los receptores de glutamato como el perampanel y alcoholes de cadena larga como el 1-octanol". ^{[18] [19]} Los betabloqueantes se han utilizado como una alternativa al alcohol en deportes como el juego competitivo de dardos y tienen menos potencial de adicción. ^[20]

La fisioterapia y la terapia ocupacional pueden ayudar a reducir los temblores y mejorar la coordinación y el control muscular en algunos pacientes. Un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional evaluará al paciente para determinar la posición del temblor, el control muscular, la fuerza muscular y las habilidades funcionales. A veces es útil enseñar al paciente a sujetar la extremidad afectada durante el temblor o a mantener el brazo afectado cerca del cuerpo para obtener control del movimiento. Los ejercicios de coordinación y equilibrio pueden ayudar a algunos pacientes. Algunos terapeutas ocupacionales recomiendan el uso de pesas, férulas, otros equipos de adaptación y platos y utensilios especiales para comer. ^[21]

Cirugía

La intervención quirúrgica como la talamotomía y la estimulación cerebral profunda pueden aliviar ciertos temblores. Estas cirugías generalmente se realizan sólo cuando el temblor es severo y no responde a los medicamentos, y se requiere más evidencia para determinar el mejor curso de tratamiento para cada paciente individual. ^{[22] [23] [24]} La respuesta a las cirugías puede ser excelente, reduciendo algunos síntomas como "temblores, rigidez, lentitud y discinesias" en pacientes con enfermedad de Parkinson. ^[25]

La talamotomía , que implica la creación de lesiones en la región del cerebro llamada tálamo, es bastante eficaz en el tratamiento de pacientes con temblor esencial, cerebeloso o parkinsoniano. Este procedimiento hospitalario se realiza bajo anestesia local, con el paciente despierto. Después de asegurar la cabeza del paciente en un marco de metal, el cirujano mapea el cerebro del paciente para localizar el tálamo. Se perfora un pequeño orificio a través del cráneo y se inserta un electrodo de temperatura controlada en el tálamo. Se pasa una corriente de baja frecuencia a través del electrodo para activar el temblor y confirmar la colocación adecuada. Una vez que se ha confirmado el sitio, el electrodo se calienta para crear una lesión temporal. Se realizan pruebas para examinar el habla, el lenguaje, la coordinación y la activación de los temblores, si corresponde. Si no se producen problemas, la sonda se calienta nuevamente para crear una lesión permanente de 3 mm. La sonda, cuando se enfría a la temperatura corporal, se retira y se cubre el orificio del cráneo. La lesión hace que el temblor desaparezca permanentemente sin alterar el control sensorial o motor.

La estimulación cerebral profunda (DBS) utiliza electrodos implantables para enviar señales eléctricas de alta frecuencia al tálamo. Los electrodos se implantan como se describe anteriormente. El paciente utiliza un imán de mano para encender y apagar un generador de impulsos que se implanta quirúrgicamente debajo de la piel. La estimulación eléctrica desactiva temporalmente el temblor y puede "revertirse", si es necesario, apagando el electrodo implantado. Las baterías del generador duran unos 5 años y se pueden reemplazar quirúrgicamente. La estimulación cerebral profunda se utiliza actualmente para tratar el temblor parkinsoniano y el temblor esencial. También se aplica con éxito para otras causas raras de temblor.

Los efectos secundarios más comunes de la cirugía de temblores incluyen disartria (problemas con el control motor del habla), deterioro cognitivo temporal o permanente (incluidas dificultades visuales y de aprendizaje) y problemas de equilibrio. ^[26]

Carga biomecánica

Además de la medicación, los programas de rehabilitación y las intervenciones quirúrgicas, se ha demostrado que la aplicación de carga biomecánica sobre el movimiento del temblor es una técnica capaz de suprimir los efectos del temblor en el cuerpo humano. Se ha establecido en la literatura ^[27] que la mayoría de los diferentes tipos de temblor responden a la carga biomecánica. En particular, se ha probado clínicamente que el aumento de la amortiguación o la inercia en el miembro superior conduce a una reducción del movimiento tembloroso. La carga biomecánica se basa en un dispositivo externo que actúa mecánicamente de forma pasiva o activa en paralelo al miembro superior para contrarrestar el movimiento del temblor. Este fenómeno da lugar a la posibilidad de un tratamiento ortopédico del temblor. ^{[ cita necesaria ]}

Partiendo de este principio, el desarrollo de exoesqueletos robóticos ambulatorios no invasivos para las extremidades superiores se presenta como una solución prometedora para los pacientes que no pueden beneficiarse de la medicación para suprimir el temblor. En este ámbito han surgido exoesqueletos robóticos, en forma de órtesis , para proporcionar asistencia motora y compensación funcional a personas discapacitadas. Una órtesis es un dispositivo portátil que actúa en paralelo a la extremidad afectada. En el caso del tratamiento de los temblores, la ortesis debe aplicar una carga amortiguadora o inercial a un conjunto seleccionado de articulaciones de las extremidades. ^{[ cita necesaria ]}

Recientemente, algunos estudios demostraron que los exoesqueletos podrían lograr una reducción constante del 40% de la potencia del temblor para todos los usuarios, pudiendo alcanzar una relación de reducción del orden del 80% de la potencia del temblor en articulaciones específicas de usuarios con temblor severo. ^[28] Además, los usuarios informaron que el exoesqueleto no afectó su movimiento voluntario. Estos resultados indican la viabilidad de la supresión del temblor mediante carga biomecánica.

Los principales inconvenientes de este manejo mecánico del temblor son (1) las soluciones voluminosas resultantes, (2) la ineficiencia en la transmisión de cargas desde el exoesqueleto al sistema musculoesquelético humano y (3) las limitaciones tecnológicas en términos de tecnologías de actuadores. En este sentido, las tendencias actuales en este campo se centran en la evaluación del concepto de carga biomecánica del temblor mediante estimulación eléctrica funcional selectiva (FES) basada en una detección de (temblor) involuntario (interacción cerebro-computadora) impulsada por BCI. actividad del motor. ^[29]

Ver también

• Parálisis cerebral
• Fasciculación  (contracciones musculares "en reposo"; generalmente benignas).
• Fibrilación
• Sindrome de la pierna inquieta
• Temblando
• Encefalopatía crónica inducida por disolventes
• Neurología

Referencias

1. "temblor" en el Diccionario médico de Dorland
2. Chen, Wei; Hopfner, Franziska; Becktepe, Jos Steffen; Deuschl, Günther (16 de junio de 2017). "Revisión del temblor en reposo: enfermedad de Parkinson y otros trastornos". Neurodegeneración traslacional . 6 (1): 16.doi : 10.1186 /s40035-017-0086-4 . ISSN  2047-9158. PMC  5472969 . PMID  28638597.
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enlaces externos

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• ortostatictremor.org