El síndrome de dificultad respiratoria infantil ( IRDS ), también conocido como trastorno por deficiencia de surfactante ( SDD ), [2] y anteriormente llamado enfermedad de la membrana hialina ( HMD ), es un síndrome en bebés prematuros causado por una insuficiencia en el desarrollo de la producción de surfactante pulmonar y una inmadurez estructural en el pulmones . También puede ser consecuencia de una infección neonatal y puede deberse a un problema genético con la producción de proteínas asociadas al surfactante. [3] [4]
El IRDS afecta aproximadamente al 1% de los recién nacidos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los recién nacidos prematuros . [5] Los datos han demostrado que la elección de cesáreas electivas aumenta sorprendentemente la incidencia de dificultad respiratoria en los recién nacidos a término; Desde 1995, el Reino Unido documentó por primera vez 2.000 nacimientos anuales por cesárea que requirieron ingreso neonatal por dificultad respiratoria. [6] La incidencia disminuye a medida que avanza la edad gestacional , desde aproximadamente el 50 % en los bebés nacidos entre las 26 y 28 semanas hasta aproximadamente el 25 % entre las 30 y 31 semanas. El síndrome es más frecuente en varones, caucásicos, bebés de madres diabéticas y segundos hijos de gemelos prematuros. [7]
El IRDS es distinto de la hipoplasia pulmonar , otra causa principal de muerte neonatal que implica dificultad respiratoria. [ cita necesaria ]
Las Directrices del Consenso Europeo sobre el Tratamiento del Síndrome de Dificultad Respiratoria destacan nuevas posibilidades para la detección temprana y, por tanto, el tratamiento del IRDS. [8] Las directrices mencionan una prueba predictiva rápida y fácil de usar en el lugar de atención que ya está disponible [9] y cómo la ecografía pulmonar, con la formación, la experiencia y el equipo adecuados, puede ofrecer una forma alternativa de diagnosticar tempranamente el IRDS. [10]
El IRDS comienza poco después del nacimiento y se manifiesta por respiración rápida (más de 60 respiraciones por minuto), frecuencia cardíaca rápida , retracciones de la pared torácica (recesión), gruñidos espiratorios, aleteo nasal y decoloración azul de la piel durante los esfuerzos respiratorios. [ cita necesaria ]
A medida que avanza la enfermedad, el bebé puede desarrollar insuficiencia respiratoria (aumento de las concentraciones de dióxido de carbono en la sangre) y cese prolongado de la respiración (" apnea "). Independientemente de si se trata o no, el curso clínico de la enfermedad aguda dura entre dos y tres días. Durante el primer día, el niño empeora y requiere más apoyo. Durante el segundo día, el bebé puede estar notablemente estable con el apoyo adecuado y se nota una resolución durante el tercer día, anunciada por una pronta diuresis . A pesar de los enormes avances en la atención, el IRDS sigue siendo la causa de muerte más común en el primer mes de vida en el mundo desarrollado. Las complicaciones incluyen trastornos metabólicos (acidosis, niveles bajos de azúcar en sangre ), conducto arterioso permeable , presión arterial baja , cambios pulmonares crónicos y hemorragia cerebral . El síndrome suele complicarse por la prematuridad y su efecto adicional sobre las funciones de otros órganos. [11]
La histopatología característica que se observa en los bebés que mueren a causa del SDR fue la fuente del nombre "enfermedad de la membrana hialina". Capas cerosas de membrana hialina recubren los alvéolos colapsados del pulmón. Además, los pulmones muestran sangrado, distensión excesiva de las vías respiratorias y daño a las células de revestimiento. [ cita necesaria ]
Los pulmones de los bebés con síndrome de dificultad respiratoria tienen un desarrollo deficiente en un material llamado surfactante , que ayuda a prevenir el colapso de los espacios aéreos terminales (el futuro sitio de desarrollo alveolar ) durante el ciclo normal de inhalación y exhalación. Esta deficiencia de surfactante está relacionada con la inhibición de la insulina que se produce en el recién nacido, especialmente en los de madres diabéticas. [12]
El surfactante pulmonar es un sistema complejo de lípidos , proteínas y glicoproteínas que se produce en células pulmonares especializadas llamadas células tipo II o neumocitos tipo II . El tensioactivo es empaquetado por la célula en estructuras llamadas cuerpos laminares y extruido hacia los espacios de aire. Los cuerpos laminares se despliegan entonces formando un complejo revestimiento del espacio aéreo. Esta capa reduce la tensión superficial del líquido que recubre el espacio aéreo alveolar. La tensión superficial es responsable de aproximadamente 2/3 de las fuerzas de retroceso elástico hacia adentro . De la misma manera que una burbuja se contraerá para dar la superficie más pequeña para un volumen dado, la interfaz aire/agua significa que la superficie del líquido tenderá a ser lo más pequeña posible, provocando así que el espacio de aire se contraiga. Al reducir la tensión superficial, el surfactante evita que los espacios de aire colapsen por completo al exhalar. Además, la disminución de la tensión superficial permite la reapertura del espacio aéreo con una menor cantidad de fuerza. Por lo tanto, sin cantidades adecuadas de tensioactivo, los espacios de aire colapsan y son muy difíciles de expandir. [ cita necesaria ]
Microscópicamente, un pulmón con deficiencia de surfactante pulmonar se caracteriza por espacios aéreos colapsados que se alternan con áreas hiperexpandidas, congestión vascular y, con el tiempo, membranas hialinas . Las membranas hialinas están compuestas de fibrina , restos celulares, glóbulos rojos , neutrófilos raros y macrófagos . Aparecen como un material amorfo eosinófilo, que recubre o llena los espacios aéreos y bloquea el intercambio de gases. Como resultado, la sangre que pasa por los pulmones no puede captar oxígeno ni descargar dióxido de carbono. Los niveles de oxígeno en sangre caen y el dióxido de carbono aumenta, lo que provoca un aumento de los niveles de ácido en sangre e hipoxia . La inmadurez estructural, que se manifiesta por una disminución del número de unidades de intercambio de gases y paredes más gruesas, también contribuye al proceso de la enfermedad. El oxígeno terapéutico y la ventilación con presión positiva, si bien pueden salvar vidas, pueden dañar el pulmón. [ cita necesaria ]
El diagnóstico se realiza mediante el cuadro clínico y la radiografía de tórax , que demuestra una disminución del volumen pulmonar (tórax en forma de campana), ausencia del timo (después de aproximadamente seis horas), una pequeña (0,5-1 mm), discreta y uniforme. infiltrado (a veces descrito como apariencia de "vidrio esmerilado" u "espacio aéreo difuso y opacidades intersticiales") que involucra todos los lóbulos del pulmón y broncogramas aéreos (es decir, el infiltrado delineará los conductos respiratorios más grandes, que permanecen llenos de aire). En casos graves, esto se exagera hasta que los bordes cardíacos se vuelven imperceptibles (una apariencia de "blanqueo"). [ cita necesaria ]
Para mejorar los resultados clínicos es necesario un tratamiento muy temprano con surfactante. [13] Sin embargo, solo aproximadamente la mitad de los bebés con una edad gestacional (EG) inferior a 30 semanas necesitan tratamiento con surfactante [14] [15] y el tratamiento con surfactante profiláctico aumenta la mortalidad y la incidencia combinadas de displasia broncopulmonar (DBP), a diferencia del surfactante de rescate selectivo. tratamiento. [16] Por lo tanto, existe la necesidad de una prueba de diagnóstico rápido para guiar el tratamiento temprano con surfactante dirigido. [17]
El profesor Henrik Verder lleva más de 15 años trabajando en el diagnóstico de la madurez pulmonar a partir de aspirados gástricos obtenidos al nacer. Con la introducción del tratamiento con surfactante para el IRDS, Henrik Verder desarrolló pruebas de madurez pulmonar adicionales basadas en aspirados gástricos (GAS); por ejemplo, la prueba de estabilidad de microburbujas [18] y el recuento de cuerpos laminares (LBC) [19] , así como un gran ensayo aleatorio que utilizó recuentos de cuerpos laminares para guiar el tratamiento con surfactante. [20] Sin embargo, un problema común con todos estos métodos es la dilución con orina fetal. Además, los métodos son pruebas de laboratorio que requieren mucho tiempo y son demasiado lentos para usarse como prueba en el lugar de atención (POC) para guiar el tratamiento con surfactante.
El profesor Henrik Verder , en colaboración con el científico quimiométrico Agnar Hoskuldsson , desarrolló un método rápido en el lugar de atención para predecir el IRDS midiendo la relación lecitina-esfingomielina (L/S) en el aspirado gástrico (GA). [9] Se demostró que el nuevo método, que se basa en la espectroscopia infrarroja por transformada de Fourier (FTIR) de rojo medio , [21] mide la relación L/S al nacer con una alta sensibilidad. [9] Esta prueba rápida de cabecera para los componentes de surfactante en el aspirado gástrico ahora también está disponible, y se están llevando a cabo ensayos clínicos de esta nueva prueba en el lugar de atención para determinar la necesidad de surfactante al nacer. [22] [9]
La ecografía pulmonar, con la experiencia, el equipo y la formación adecuados, puede ofrecer otra forma alternativa de diagnosticar el IRDS en una etapa más temprana, sin que aparentemente resulte en que se trate a más bebés en general. [10]
El oxígeno se administra con una pequeña cantidad de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y se administran líquidos por vía intravenosa para estabilizar el azúcar en sangre, las sales en sangre y la presión arterial. La aplicación de CPAP a recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria se asocia con una reducción de la insuficiencia respiratoria, la ventilación mecánica y la mortalidad. [23] Sin embargo, la CPAP se asocia con una mayor tasa de neumotórax en comparación con la respiración espontánea con o sin oxígeno suplementario. [23] Si la condición del bebé empeora, se inserta un tubo endotraqueal (tubo de respiración) en la tráquea y se administran respiraciones intermitentes mediante un dispositivo mecánico. Se administra una preparación exógena de surfactante pulmonar , ya sea sintético o extraído de pulmones de animales, a través del tubo respiratorio hasta los pulmones. Los medicamentos surfactantes pueden disminuir en un 30% el riesgo de muerte de los bebés con muy bajo peso al nacer que son hospitalizados. [24] Estos pequeños bebés prematuros pueden permanecer ventilados durante meses. Un estudio muestra que un aerosol de un perfluorocarbono como la perfluorometildecalina puede reducir la inflamación en el modelo porcino de IRDS. [25] La enfermedad pulmonar crónica, incluida la displasia broncopulmonar , es común en el SDR grave. La etiología de la DBP es problemática y puede ser el resultado del oxígeno, la ventilación excesiva o insuficiente. La tasa de mortalidad de bebés mayores de 27 semanas de gestación es inferior al 20%. [ cita necesaria ]
Henrik Verder es el inventor y pionero de los métodos INSURE (Intubation Surfactant Extubation) y LISA (Less Invasive Surfactant Administration) combinados con CPAP nasal ( presión positiva continua en las vías respiratorias ), enfoques muy eficaces para el tratamiento de recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria. En 1989 utilizó este método pionero para tratar con éxito al primer bebé prematuro con SDR grave. [26]
Se ha demostrado, mediante metanálisis, que el método INSURE disminuye con éxito el uso de ventilación mecánica y reduce la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP). [27] Desde su concepción en 1989, el método INSURE ha sido citado académicamente en más de 500 artículos. [28] El primer estudio aleatorizado que utilizó el método INSURE se publicó en 1994 [29] y el grupo publicó un segundo estudio aleatorizado en bebés con menos de 30 semanas de gestación en 1999. [30] Basado en el método INSURE, Henrik Verder ha desde entonces desarrolló una prueba rápida de cabecera que predice el IRDS al nacer. [8]
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es un tratamiento potencial que proporciona oxigenación a través de un aparato que imita el proceso de intercambio de gases de los pulmones. Sin embargo, a los recién nacidos no se les puede administrar ECMO si pesan menos de 4,5 libras (2 kg), porque tienen vasos extremadamente pequeños para la canulación , lo que dificulta el flujo adecuado debido a las limitaciones del tamaño de la cánula y la posterior mayor resistencia al flujo sanguíneo (compárese con la resistencia vascular ). Además, en los bebés con menos de 34 semanas de gestación , varios sistemas fisiológicos no están bien desarrollados, especialmente la vasculatura cerebral y la matriz germinal , lo que resulta en una alta sensibilidad a cambios leves en el pH , la PaO 2 y la presión intracraneal. Posteriormente, los bebés prematuros tienen un riesgo inaceptablemente alto de sufrir hemorragia intraventricular (HIV) si se les administra ECMO en una edad gestacional inferior a 32 semanas. [31]
Administrar glucocorticoides a la madre del bebé acelera la producción de surfactante. Para partos muy prematuros, se administra un glucocorticoide sin comprobar la madurez pulmonar del feto. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), el Royal College of Medicine y otras organizaciones importantes han recomendado el tratamiento prenatal con glucocorticoides para mujeres con riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación . [32] Múltiples ciclos de administración de glucocorticoides, en comparación con un solo ciclo, no parecen aumentar ni disminuir el riesgo de muerte o trastornos del desarrollo neurológico del niño. [33]
En embarazos de más de 30 semanas, la madurez pulmonar fetal se puede evaluar tomando muestras de la cantidad de surfactante en el líquido amniótico mediante amniocentesis , en la que se inserta una aguja a través del abdomen y el útero de la madre. Hay varias pruebas disponibles que se correlacionan con la producción de surfactante. Estos incluyen la relación lecitina-esfingomielina (" relación L/S "), la presencia de fosfatidilglicerol (PG) y, más recientemente, la relación tensioactivo/albúmina (S/A) . Para la relación L/S , si el resultado es inferior a 2:1, los pulmones fetales pueden tener deficiencia de surfactante. La presencia de PG suele indicar madurez pulmonar fetal. Para la relación S/A, el resultado se expresa en miligramos de tensioactivo por gramo de proteína. Una relación AS/A inferior a 35 indica pulmones inmaduros, entre 35 y 55 es indeterminada y superior a 55 indica producción madura de surfactante (correlacionándose con una relación L/S de 2,2 o mayor). [ cita necesaria ]
El síndrome de dificultad respiratoria infantil (IRDS) es la principal causa de muerte en bebés prematuros. [34] A pesar de que sólo el 1% de todas las complicaciones del parto se atribuyen al síndrome de dificultad respiratoria, existe una prevalencia significativamente mayor en los bebés prematuros. [35] Las tasas de incidencia de IRDS en bebés prematuros nacidos a las 30 semanas de edad gestacional (EG) son del 50 %, y aumentan aún más al 93 % para los bebés nacidos prematuramente a las 28 semanas de edad gestacional o menos. [35] El IRDS se diagnostica pocas horas después del parto y generalmente conduce a morbilidad y mortalidad en bebés prematuros. Hay muchos factores de riesgo que potencialmente pueden causar IRDS. Los factores de riesgo más comunes que potencialmente pueden causar IRDS incluyen el sexo masculino, la raza blanca, el parto prematuro tardío, la diabetes materna, la hipoxia perinatal (exposición a niveles bajos de oxígeno) y la isquemia (disminución del flujo sanguíneo) y el bajo peso al nacer. [36] El setenta por ciento de los bebés diagnosticados con síndrome de dificultad respiratoria nacen entre las 29 y 34 semanas de edad gestacional y tienen un 55% más de probabilidades de ser varones. [35] Un estudio realizado en la Red de Investigación Neonatal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver estudió a bebés prematuros nacidos entre 22 y 37 semanas y los resultados que conducen al IRDS. Este estudio se realizó entre 2002 y 2008. La tasa de incidencia de IRDS durante 24 semanas fue del 98 %, durante 34 semanas la incidencia es del 5 % y durante 37 semanas la tasa de incidencia fue inferior al 1 %. Los resultados demuestran que la incidencia de IRDS aumenta al disminuir la edad al nacer. [37]
Según un estudio del Departamento de Pediatría y la División de Neonatología de la Universidad de Miami, entre 2003 y 2014, la prevalencia del síndrome de dificultad respiratoria saltó de 170 por 1000 nacidos vivos prematuros a 360 por 1000 nacidos vivos prematuros en todo el país en los Estados Unidos. . [38] La duración de la atención hospitalaria de esta población de estudio promedió 32 días en 2003, aumentando en casi una semana a 38 días en 2014. [38] Además, este estudio arrojó tasas de prevalencia promedio de 260 casos por 1000 nacidos vivos desde los años 2003 a 2014, [38] que coincidió con los resultados arrojados por un informe de Vermont Oxford Network en 2008 de 300 por 1000 nacidos vivos. [39]
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