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Dependencia de benzodiazepinas

La dependencia de las benzodiazepinas ( dependencia de BZD ) define una situación en la que uno ha desarrollado uno o más de los siguientes síntomas: tolerancia , síntomas de abstinencia , conductas de búsqueda de drogas, como el uso continuado a pesar de los efectos nocivos, y un patrón desadaptativo de uso de sustancias, según el DSM-IV . En el caso de la dependencia de las benzodiazepinas , el uso continuado parece estar típicamente asociado con la evitación de la reacción de abstinencia desagradable en lugar de con los efectos placenteros de la droga. [1] La dependencia de las benzodiazepinas se desarrolla con el uso a largo plazo, incluso en dosis terapéuticas bajas, [2] a menudo sin la conducta de búsqueda de drogas y la tolerancia descritas. [3] [4]

La adicción consiste en el uso indebido o el ansia por la droga, no para aliviar los síntomas de abstinencia, sino para experimentar sus efectos eufóricos o intoxicantes. Es necesario distinguir entre la adicción y el abuso de las benzodiazepinas, y la dependencia física de las mismas. La mayor inhibición del GABA en los sistemas neuronales causada por las benzodiazepinas se contrarresta con el desarrollo de tolerancia del cuerpo a los efectos de la droga; el desarrollo de tolerancia se produce como resultado de neuroadaptaciones, que dan como resultado una disminución de la actividad del GABA y un aumento de la excitabilidad del sistema glutamatérgico; estas adaptaciones se producen como resultado de que el cuerpo intenta superar los efectos depresores del sistema nervioso central de la droga para restablecer la homeostasis . Cuando se suspenden las benzodiazepinas, estas neuroadaptaciones se "desenmascaran", lo que lleva a una hiperexcitabilidad del sistema nervioso y a la aparición de los síntomas de abstinencia. [5]

La dependencia de dosis terapéuticas es la categoría más grande de personas dependientes de las benzodiazepinas. Estas personas normalmente no aumentan sus dosis a niveles altos y generalmente usan su medicación según lo indicado por su prescriptor. Grupos más pequeños incluyen pacientes que aumentan su dosis a niveles más altos y también abusan de la droga. La tolerancia se desarrolla en cuestión de días o semanas al anticonvulsivo, hipnótico, relajante muscular y después de 4 meses hay poca evidencia de que las benzodiazepinas mantengan sus propiedades ansiolíticas. [6] Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo y creen que las benzodiazepinas mantienen sus propiedades ansiolíticas. [7] El tratamiento a largo plazo con benzodiazepinas puede seguir siendo necesario en ciertas condiciones clínicas. [8]

El número de prescripciones de benzodiazepinas ha ido disminuyendo, debido principalmente a la preocupación por la dependencia. A corto plazo, las benzodiazepinas pueden ser fármacos eficaces para la ansiedad aguda o el insomnio. Con el uso a largo plazo, otras terapias, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, se vuelven más eficaces. Esto se debe en parte a la mayor eficacia a lo largo del tiempo de otras formas de terapia, y también al desarrollo eventual de tolerancia farmacológica a las benzodiazepinas. [9] [10]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la dependencia de las benzodiazepinas incluyen la sensación de no poder hacer frente a la falta de la droga, intentos infructuosos de reducir o suspender el uso de benzodiazepinas, tolerancia a los efectos de las benzodiazepinas y síntomas de abstinencia cuando no se toma la droga. Algunos síntomas de abstinencia que pueden aparecer incluyen ansiedad , estado de ánimo deprimido , despersonalización , desrealización , alteración del sueño , hipersensibilidad al tacto y al dolor, temblores , temblores , dolores musculares, dolores, espasmos y dolor de cabeza. [11] La dependencia y la abstinencia de las benzodiazepinas se han asociado con el suicidio y las conductas autolesivas, especialmente en los jóvenes. Las directrices del Departamento de Salud sobre el abuso de sustancias recomiendan el seguimiento de los trastornos del estado de ánimo en las personas dependientes de las benzodiazepinas o que se están absteniendo de ellas. [12]

La dependencia de las benzodiazepinas es una complicación frecuente en quienes las toman o consumen durante más de cuatro semanas, siendo la dependencia física y los síntomas de abstinencia los problemas más comunes, pero también, ocasionalmente, la búsqueda de la droga. Los síntomas de abstinencia incluyen ansiedad, alteraciones de la percepción, distorsión de todos los sentidos, disforia y, en casos raros, psicosis y ataques epilépticos. [13]

Anciano

El uso prolongado de benzodiazepinas y la dependencia a las mismas es un problema grave en los ancianos. Si no se trata la dependencia a las benzodiazepinas en los ancianos, pueden producirse complicaciones médicas graves. [14] Los ancianos tienen una menor reserva cognitiva y son más sensibles a los efectos de abstinencia a corto plazo (por ejemplo, entre dosis) y prolongados de las benzodiazepinas, así como a los efectos secundarios tanto del uso a corto como a largo plazo. Esto puede llevar a un contacto excesivo con el médico. Las investigaciones han demostrado que retirar las benzodiazepinas a los ancianos conduce a una reducción significativa de las visitas al médico por año, se presume, debido a la eliminación de los efectos secundarios del fármaco y de los efectos de abstinencia. [10]

El tabaco y el alcohol son las sustancias más comunes de las que las personas mayores desarrollan dependencia o abusan . La siguiente sustancia más común de la que las personas mayores desarrollan dependencia o abusan son las benzodiazepinas . Los problemas cognitivos inducidos por fármacos pueden tener consecuencias graves para las personas mayores y pueden conducir a estados de confusión y "pseudo-demencia". Alrededor del 10% de los pacientes ancianos derivados a clínicas de memoria en realidad tienen una causa inducida por fármacos que, con mayor frecuencia, son las benzodiazepinas. Las benzodiazepinas también se han relacionado con un mayor riesgo de accidentes de tráfico y caídas en los ancianos. Los efectos a largo plazo de las benzodiazepinas aún no se comprenden por completo. El uso a largo plazo de benzodiazepinas se asocia con deterioro funcional de la atención y visoespacial. La abstinencia de las benzodiazepinas puede conducir a una mejor alerta y una disminución de la capacidad de olvidar en los ancianos. La abstinencia produjo mejoras estadísticamente significativas en la función de la memoria y en las habilidades relacionadas con el rendimiento en aquellos que habían dejado de tomar benzodiazepinas con éxito, mientras que aquellos que habían continuado con el tratamiento experimentaron un empeoramiento de los síntomas. Las personas que habían dejado de tomar benzodiazepinas también sintieron que su sueño era más reparador, y hacían afirmaciones como " Me siento más despierto cuando me despierto " o " Me siento mejor, más despierto " o " Antes me llevaba una hora despertarme por completo ". Esto sugiere que las benzodiazepinas pueden empeorar el insomnio en los ancianos. [15]

Causa

Se produce tolerancia a los efectos relajantes musculares, anticonvulsivos e inductores del sueño de las benzodiazepinas, y al dejar de tomarlas se produce un síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas. Esto puede hacer que se tomen benzodiazepinas durante más tiempo del previsto originalmente, ya que las personas continúan tomando los medicamentos durante un largo período de tiempo para suprimir los síntomas de abstinencia. Algunas personas usan benzodiazepinas en dosis muy altas y dedican mucho tiempo a hacerlo, satisfaciendo los criterios de diagnóstico del DSM V para el trastorno por consumo de sustancias . Otro grupo de personas incluye a aquellas que toman dosis terapéuticas bajas a moderadas de benzodiazepinas que no usan sus benzodiazepinas de manera diferente a la recomendada por su prescriptor pero desarrollan una tolerancia física y dependencia de las benzodiazepinas. [5] Un número considerable de personas que usan benzodiazepinas para el insomnio aumentan su dosis, a veces por encima de los niveles de dosis prescritos terapéuticamente. La tolerancia al efecto ansiolítico de las benzodiazepinas se ha demostrado claramente en ratas. En los seres humanos, hay poca evidencia de que las benzodiazepinas mantengan sus efectos ansiolíticos más allá de cuatro meses de tratamiento continuo; hay evidencia que sugiere que el uso a largo plazo de benzodiazepinas puede en realidad empeorar la ansiedad, lo que a su vez puede conducir a un aumento de la dosis, y un estudio encontró que el 25% de los pacientes aumentaron su dosis. Sin embargo, algunos autores consideran que las benzodiazepinas son efectivas a largo plazo; sin embargo, es más probable que los medicamentos estén actuando para prevenir los efectos de rebote de la abstinencia de ansiedad que pueden confundirse con la eficacia continua del medicamento. La tolerancia a los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares de las benzodiazepinas se produce en unas pocas semanas en la mayoría de los pacientes. [7] [16]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la dependencia a las benzodiazepinas son el uso prolongado, más allá de las cuatro semanas, el uso de dosis altas, el uso de benzodiazepinas potentes de acción corta, las personalidades dependientes y la tendencia al consumo de sustancias. [13] El uso de benzodiazepinas de acción corta conduce a repetidos efectos de abstinencia que se alivian con la siguiente dosis, lo que refuerza la dependencia en el individuo. [11] La dependencia física se desarrolla más rápidamente con benzodiazepinas de mayor potencia, como el alprazolam (Xanax), que con benzodiazepinas de menor potencia, como el clordiazepóxido (Librium). [10]

La gravedad de los síntomas es peor con el uso de dosis altas o con benzodiazepinas de alta potencia o vida media corta. Otros hipnóticos sedantes con tolerancia cruzada , como los barbitúricos o el alcohol , aumentan el riesgo de dependencia de las benzodiazepinas. [17]

Mecanismo

Tolerancia y dependencia física

La tolerancia a los efectos inductores del sueño de las benzodiazepinas se desarrolla rápidamente. Los efectos anticonvulsivos y relajantes musculares duran unas pocas semanas antes de que se desarrolle la tolerancia en la mayoría de los individuos. La tolerancia produce una desensibilización de los receptores GABA y una mayor sensibilización del sistema de neurotransmisores excitatorios, como los receptores de glutamato NMDA . Estos cambios se producen como resultado de que el cuerpo intente superar los efectos del fármaco. Otros cambios que ocurren son la reducción del número de receptores GABA ( regulación negativa ) así como posibles cambios a largo plazo en la codificación de la transcripción genética de las células cerebrales. La diferente velocidad a la que se produce la tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas puede explicarse por la velocidad de los cambios en la gama de sistemas y subsistemas de neurotransmisores que se alteran por el uso crónico de benzodiazepinas. Los diversos sistemas y subsistemas de neurotransmisores pueden revertir la tolerancia a diferentes velocidades, lo que explica la naturaleza prolongada de algunos síntomas de abstinencia. Como resultado de una dependencia física que se desarrolla debido a la tolerancia, a menudo se produce un síndrome de abstinencia característico de las benzodiazepinas después de la suspensión del fármaco o de una reducción de la dosis. [18] Los cambios en la expresión de neuropéptidos como la hormona liberadora de corticotropina y el neuropéptido Y pueden desempeñar un papel en la dependencia de las benzodiazepinas. [19] Las personas que toman benzodiazepinas a diario tienen una sensibilidad reducida a dosis adicionales de benzodiazepinas. [20] La tolerancia a las benzodiazepinas se puede demostrar inyectando diazepam a usuarios a largo plazo. En sujetos normales, se produce un aumento de la hormona del crecimiento, mientras que, en individuos tolerantes a las benzodiazepinas, este efecto se atenúa. [21]

Los estudios realizados en animales han demostrado que la abstinencia repetida de las benzodiazepinas provoca síntomas de abstinencia cada vez más graves, incluido un mayor riesgo de convulsiones; este fenómeno se conoce como kindling . Los fenómenos de kindling están bien establecidos para la abstinencia repetida de etanol (alcohol); el alcohol tiene un mecanismo de tolerancia y abstinencia muy similar al de las benzodiazepinas, que involucra a los receptores GABA A , NMDA y AMPA . [5]

El cambio de los receptores de benzodiazepinas a un estado agonista inverso después del tratamiento crónico hace que el cerebro sea más sensible a los fármacos o estímulos excitatorios. La actividad excesiva del glutamato puede provocar excitotoxicidad , que puede provocar neurodegeneración . El subtipo de receptor de glutamato NMDA es bien conocido por su papel en la excito- neurotoxicidad . Se cree que el subtipo de receptor de glutamato AMPA desempeña un papel importante en la activación neuronal, así como en la excitotoxicidad durante la abstinencia del alcohol y de las benzodiazepinas. Es muy posible que los receptores NMDA estén implicados en la tolerancia a algunos efectos de las benzodiazepinas. [5]

Estudios realizados en animales han demostrado que los cambios glutamatérgicos como resultado del uso de benzodiazepinas son responsables de un síndrome de abstinencia retardado, que en ratones alcanza su punto máximo 3 días después de la interrupción de las benzodiazepinas. Esto se demostró por la capacidad de evitar el síndrome de abstinencia mediante la administración de antagonistas de AMPA. Se cree que diferentes subreceptores de glutamato, por ejemplo, NMDA y AMPA, son responsables de diferentes etapas/momentos del síndrome de abstinencia. Los receptores NMDA se regulan positivamente en el cerebro como resultado de la tolerancia a las benzodiazepinas. Los receptores AMPA también están involucrados en la tolerancia y la abstinencia de las benzodiazepinas. [5] [22] Una disminución en los sitios de unión de las benzodiazepinas en el cerebro también puede ocurrir como parte de la tolerancia a las benzodiazepinas. [23]

Tolerancia cruzada

Las benzodiazepinas comparten un mecanismo de acción similar con varios compuestos sedantes que actúan potenciando el receptor GABA A . La tolerancia cruzada significa que un fármaco aliviará los efectos de abstinencia de otro. También significa que la tolerancia de un fármaco dará lugar a la tolerancia de otro fármaco de acción similar. Las benzodiazepinas se utilizan a menudo por este motivo para desintoxicar a los pacientes dependientes del alcohol y pueden tener propiedades que salvan vidas en la prevención o el tratamiento de síndromes de abstinencia graves y potencialmente mortales del alcohol, como el delirium tremens . Sin embargo, aunque las benzodiazepinas pueden ser muy útiles en la desintoxicación aguda de los alcohólicos, las benzodiazepinas en sí mismas actúan como reforzadores positivos en los alcohólicos, al aumentar el deseo de alcohol. Se descubrió que las dosis bajas de benzodiazepinas aumentan significativamente el nivel de alcohol consumido en los alcohólicos. [24] A los alcohólicos dependientes de las benzodiazepinas no se les debe retirar la medicación de forma abrupta, sino muy lentamente, ya que una retirada demasiado rápida puede producir ansiedad o pánico graves, que son bien conocidos por ser un factor de riesgo de recaída en los alcohólicos en recuperación. [25]

Existe tolerancia cruzada entre el alcohol , las benzodiazepinas , los barbitúricos , los fármacos no benzodiazepínicos y los corticosteroides , que actúan mejorando la función del receptor GABA A a través de la modulación de la función del canal de iones cloruro del receptor GABA A. [26] [27] [28] [29] [30]

Los esteroides neuroactivos , por ejemplo, la progesterona y su metabolito activo alopregnanolona , ​​son moduladores positivos del receptor GABA A y son tolerantes cruzados con las benzodiazepinas. [31] Se ha descubierto que el metabolito activo de la progesterona mejora la unión de las benzodiazepinas a los sitios de unión de las benzodiazepinas en el receptor GABA A. [32] La tolerancia cruzada entre los moduladores positivos del receptor GABA A , incluidas las benzodiazepinas, se produce debido al mecanismo de acción similar y los cambios de subunidades que ocurren por el uso crónico de uno o más de estos compuestos en las isoformas expresadas del receptor. La retirada abrupta de cualquiera de estos compuestos, por ejemplo, barbitúricos , benzodiazepinas , alcohol, corticosteroides , esteroides neuroactivos y no benzodiazepinas, precipita efectos de abstinencia similares caracterizados por hiperexcitabilidad del sistema nervioso central, lo que resulta en síntomas como mayor susceptibilidad a las convulsiones y ansiedad. [33] Si bien muchos de los esteroides neuroactivos no producen una tolerancia total a sus efectos terapéuticos, aún se produce una tolerancia cruzada a las benzodiazepinas, como se ha demostrado entre el esteroide neuroactivo ganaxolona y el diazepam . Las alteraciones de los niveles de esteroides neuroactivos en el cuerpo durante el ciclo menstrual, la menopausia , el embarazo y las circunstancias estresantes pueden conducir a una reducción de la eficacia de las benzodiazepinas y a un efecto terapéutico reducido. Durante la retirada de los esteroides neuroactivos, las benzodiazepinas se vuelven menos eficaces. [34]

Fisiología de la abstinencia

Los síntomas de abstinencia son una respuesta normal en personas que han consumido benzodiazepinas de forma crónica y un efecto adverso y resultado de la tolerancia al fármaco . Los síntomas suelen aparecer cuando se reduce la dosis del fármaco. El GABA es el segundo neurotransmisor más común en el sistema nervioso central (el más común es el glutamato [35] [36] [37] ) y, con diferencia, el neurotransmisor inhibidor más abundante; aproximadamente entre un cuarto y un tercio de las sinapsis utilizan GABA. [38] El uso de benzodiazepinas tiene un efecto profundo en casi todos los aspectos del funcionamiento del cerebro y del cuerpo, ya sea de forma directa o indirecta. [39]

Con el uso crónico de benzodiazepinas, se desarrolla rápidamente una tolerancia a la mayoría de sus efectos, de modo que, cuando se suspenden las benzodiazepinas, varios sistemas de neurotransmisores entran en hiperactividad debido a la falta de actividad inhibidora GABA -érgica. Como resultado, aparecen los síntomas de abstinencia, que persisten hasta que el sistema nervioso revierte físicamente las adaptaciones (dependencia física) que se han producido en el SNC. [39]

Los síntomas de abstinencia generalmente consisten en una imagen especular de los efectos de la droga: los efectos sedantes y la supresión de las etapas REM y SWS del sueño pueden ser reemplazados por insomnio , pesadillas y alucinaciones hipnagógicas ; sus efectos ansiolíticos son reemplazados por ansiedad y pánico; los efectos relajantes musculares son reemplazados por espasmos o calambres musculares; y los efectos anticonvulsivos son reemplazados por convulsiones, especialmente en una abstinencia repentina o demasiado rápida. [39]

La abstinencia de benzodiazepinas representa en parte la excitotoxicidad para las neuronas cerebrales. [40] La actividad de rebote del eje hipotálamo-hipofisario-adrenocortical también desempeña un papel importante en la gravedad de la abstinencia de benzodiazepinas. [41] La tolerancia y el síndrome de abstinencia resultante pueden deberse a alteraciones en la expresión genética, lo que produce cambios a largo plazo en la función del sistema neuronal GABAérgico. [42] [43]

Durante la retirada de agonistas totales o parciales, se producen cambios en el receptor de benzodiazepina con una regulación positiva de algunos subtipos de receptores y una regulación negativa de otros subtipos de receptores. [44]

Retiro

El uso prolongado de benzodiazepinas conduce a problemas de salud física y mental cada vez mayores y, como resultado, se recomienda la interrupción del tratamiento para muchos usuarios a largo plazo. El síndrome de abstinencia de las benzodiazepinas puede variar desde un síndrome leve y de corta duración hasta un síndrome prolongado y grave. Los síntomas de abstinencia pueden llevar a un uso continuado de benzodiazepinas durante muchos años, mucho después de que haya desaparecido el motivo original por el que las tomaban. Muchos pacientes saben que las benzodiazepinas ya no les funcionan, pero no pueden dejar de tomarlas debido a los síntomas de abstinencia. [39]

Los síntomas de abstinencia pueden aparecer a pesar de una reducción lenta, pero pueden reducirse con una reducción del ritmo de abstinencia. Por ello, se ha recomendado que los ritmos de abstinencia se adapten a cada paciente. El tiempo necesario para la abstinencia puede variar desde un par de meses hasta un año o más y, a menudo, depende de la duración del consumo, la dosis ingerida, el estilo de vida, la salud y los factores de estrés social y ambiental. [39]

El diazepam se recomienda a menudo debido a su larga vida media de eliminación y también por su disponibilidad en dosis de baja potencia. Los fármacos Z no benzodiazepínicos, como el zolpidem, el zaleplón y la zopiclona, ​​no deben utilizarse como sustituto de las benzodiazepinas, ya que tienen un mecanismo de acción similar y pueden inducir una dependencia similar. El mecanismo farmacológico de la tolerancia y dependencia de las benzodiazepinas es la internalización (eliminación) del sitio del receptor en el cerebro y los cambios en los códigos de transcripción genética en el cerebro. [39]

Con el uso a largo plazo y durante la abstinencia de las benzodiazepinas, pueden aparecer depresión y embotamiento emocional [7] emergentes del tratamiento y, a veces, también ideación suicida. Hay evidencia de que cuanto mayor sea la dosis utilizada, más probable es que el uso de benzodiazepinas induzca estos sentimientos. En tales casos, puede estar indicado reducir la dosis o suspender las benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia pueden persistir durante bastante tiempo después de suspender las benzodiazepinas. Algunos síntomas de abstinencia prolongados comunes incluyen ansiedad , depresión , insomnio y síntomas físicos como efectos gastrointestinales , neurológicos y musculoesqueléticos . El estado de abstinencia prolongado aún puede ocurrir a pesar de la titulación lenta de la dosis. Se cree que los efectos de abstinencia prolongados se deben a neuroadaptaciones persistentes. [10]

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico de dependencia de las benzodiazepinas, la CIE-10 requiere que se cumplan al menos 3 de los criterios siguientes y que hayan estado presentes durante al menos un mes o, si es menos de un mes, que hayan aparecido repetidamente durante un período de 12 meses. [45] [46]

Estos criterios diagnósticos son útiles para fines de investigación, pero, en la práctica clínica diaria, deben interpretarse según el criterio clínico. En la práctica clínica, debe sospecharse dependencia de las benzodiazepinas en aquellas personas que han consumido benzodiazepinas durante más de un mes, en particular, si pertenecen a un grupo de alto riesgo. Los principales factores asociados con una mayor incidencia de dependencia de las benzodiazepinas incluyen: [45]

También se debe sospechar la dependencia de las benzodiazepinas en personas con trastornos por consumo de sustancias, incluido el alcohol, y en personas que obtienen sus propios suministros de benzodiazepinas. La dependencia de las benzodiazepinas es casi segura en personas que son miembros de un grupo de autoayuda que consumen tranquilizantes. [45]

Las investigaciones han demostrado que aproximadamente el 40 por ciento de las personas con diagnóstico de dependencia a las benzodiazepinas no son conscientes de que son dependientes de ellas, mientras que aproximadamente el 11 por ciento de las personas a las que se considera que no son dependientes creen que lo son. Al evaluar a una persona para determinar si tiene dependencia a las benzodiazepinas, los expertos recomiendan hacer preguntas específicas en lugar de preguntas basadas en conceptos como el mejor enfoque para obtener un diagnóstico más preciso. Por ejemplo, preguntar a las personas si "piensan en la medicación en momentos del día distintos a cuando toman el fármaco" proporcionaría una respuesta más significativa que preguntar "¿cree que es psicológicamente dependiente?". [45] El Cuestionario de autoinforme sobre dependencia a las benzodiazepinas es un cuestionario utilizado para evaluar y diagnosticar la dependencia a las benzodiazepinas. [45]

Definición

La dependencia de las benzodiazepinas es el trastorno que se produce como resultado del uso repetido de fármacos benzodiazepínicos. Puede incluir tanto una dependencia física como una dependencia psicológica y se caracteriza por un síndrome de abstinencia tras una caída de los niveles plasmáticos de benzodiazepinas, por ejemplo, durante la reducción de la dosis o la abstinencia abrupta. [47]

Prevención

Debido al riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia y efectos adversos para la salud, [48] como el deterioro cognitivo, [19] las benzodiazepinas están indicadas solo para uso a corto plazo: unas pocas semanas, seguidas de una reducción gradual de la dosis. [49]

El Comité de Revisión de Medicamentos (Reino Unido)

El Comité de Revisión de Medicamentos llevó a cabo una revisión de las benzodiazepinas debido a las preocupaciones significativas sobre la tolerancia, la dependencia de los medicamentos , los problemas de abstinencia de las benzodiazepinas y otros efectos adversos y publicó los resultados en el British Medical Journal en marzo de 1980. El comité encontró que las benzodiazepinas no tienen propiedades antidepresivas o analgésicas y, por lo tanto, no son tratamientos adecuados para afecciones como la depresión, los dolores de cabeza tensionales y la dismenorrea . Las benzodiazepinas tampoco son beneficiosas en el tratamiento de la psicosis . El comité también recomendó no usar benzodiazepinas en el tratamiento de la ansiedad o el insomnio en niños. [6]

El comité coincidió con el Instituto de Medicina (EE. UU.) y con las conclusiones de un estudio realizado por la Oficina de Política de Drogas de la Casa Blanca y el Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (EE. UU.) en que hay poca evidencia de que el uso a largo plazo de hipnóticos benzodiazepínicos sea beneficioso en el tratamiento del insomnio debido al desarrollo de tolerancia. Las benzodiazepinas tienden a perder sus propiedades promotoras del sueño en un plazo de 3 a 14 días de uso continuo y, en el tratamiento de la ansiedad, el comité encontró que había poca evidencia convincente de que las benzodiazepinas mantengan su eficacia en el tratamiento de la ansiedad después de 4 meses de uso continuo debido al desarrollo de tolerancia. [6]

El comité encontró que el uso regular de benzodiazepinas causa el desarrollo de dependencia caracterizada por tolerancia a los efectos terapéuticos de las benzodiazepinas y el desarrollo del síndrome de abstinencia de benzodiazepinas que incluye síntomas como ansiedad , aprensión , temblores , insomnio , náuseas y vómitos al suspender el uso de benzodiazepinas. Los síntomas de abstinencia tienden a desarrollarse dentro de las 24 horas posteriores al cese del uso de benzodiazepinas de acción corta y de 3 a 10 días después del cese de benzodiazepinas de acción más prolongada. Los efectos de abstinencia podrían ocurrir incluso después de un tratamiento que dura solo 2 semanas a niveles de dosis terapéuticas; sin embargo, los efectos de abstinencia tienden a ocurrir con el uso habitual más allá de las 2 semanas y son más probables cuanto mayor sea la dosis. Los síntomas de abstinencia pueden parecer similares a la condición original. [6]

El comité recomendó que todo tratamiento con benzodiazepinas se retire gradualmente y recomendó que el tratamiento con benzodiazepinas se use solo en pacientes cuidadosamente seleccionados y que la terapia se limite a un uso a corto plazo solamente. Se observó en la revisión que el alcohol puede potenciar los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas y debe evitarse. Los efectos depresores del sistema nervioso central de las benzodiazepinas pueden hacer que conducir o manejar maquinaria sea peligroso, y los ancianos son más propensos a estos efectos adversos. Se ha informado que dosis únicas altas o dosis bajas repetidas producen hipotonía , succión deficiente e hipotermia en el neonato e irregularidades en el corazón fetal . El comité recomendó que se eviten las benzodiazepinas durante la lactancia . [6]

El comité recomendó que la retirada de las benzodiazepinas sea gradual, ya que la retirada abrupta de dosis altas de benzodiazepinas puede causar confusión , psicosis tóxica , convulsiones o un estado similar al delirium tremens . La retirada abrupta de dosis más bajas puede causar depresión, nerviosismo , insomnio de rebote , irritabilidad , sudoración y diarrea . [6]

Tratamiento

Las benzodiazepinas se consideran una clase de drogas altamente adictivas. [50] La dependencia psicológica y física puede desarrollarse en tan solo unas semanas, pero en otras personas puede tardar años en desarrollarse. Los pacientes que desean dejar las benzodiazepinas suelen recibir poco asesoramiento o apoyo, y dicha abstinencia debe realizarse en pequeños incrementos a lo largo de un período de meses. [51]

Las benzodiazepinas suelen recetarse sólo a corto plazo para el tratamiento de trastornos psiquiátricos, ya que no hay justificación para su prescripción a largo plazo. [52] Sin embargo, algunos médicos no están de acuerdo y creen que el uso psiquiátrico a largo plazo más allá de las 4 semanas a veces está justificado, aunque hay pocos datos que respalden este punto de vista. [9] Estos puntos de vista son minoritarios en la literatura médica. [53]

Sin embargo, el uso a largo plazo de benzodiazepinas está indicado como tratamiento complementario para algunos trastornos convulsivos . Un ejemplo de ello es el clobazam , una 1,5-benzodiazepina aprobada por la FDA en 2013 para el tratamiento de las convulsiones asociadas con el síndrome de Lennox-Gastaut (LGS) en personas de dos años o más. [54]

No hay evidencia de que las "vacaciones de la droga" o los períodos de abstinencia reduzcan el riesgo de dependencia; hay evidencia de estudios en animales de que tal enfoque no previene la aparición de la dependencia. El uso de benzodiazepinas de acción corta se asocia con síntomas de abstinencia entre dosis. El kindling tiene relevancia clínica con respecto a las benzodiazepinas; por ejemplo, hay un cambio creciente hacia el uso de benzodiazepinas con una vida media más corta y un uso intermitente, lo que puede resultar en abstinencia entre dosis y efectos de rebote. [5]

Terapia cognitivo conductual

Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual es más eficaz para el tratamiento a largo plazo del insomnio que los fármacos hipnóticos sedantes. No existen programas formales de retirada de benzodiazepinas con proveedores locales en el Reino Unido. El metaanálisis de datos publicados sobre tratamientos psicológicos para el insomnio muestra una tasa de éxito de entre el 70 y el 80%. [ cita requerida ] Un ensayo a gran escala que utilizó la terapia cognitivo-conductual en usuarios crónicos de hipnóticos sedantes, incluidos nitrazepam, temazepam y zopiclona, ​​encontró que la TCC era un tratamiento a largo plazo significativamente más eficaz para el insomnio crónico que los fármacos hipnóticos sedantes. Se encontraron mejoras persistentes en la calidad del sueño, la latencia del inicio del sueño, el aumento del sueño total, las mejoras en la eficiencia del sueño, las mejoras significativas en la vitalidad y la salud física y mental en los seguimientos de 3, 6 y 12 meses en los que recibieron TCC. Se observó una marcada reducción del consumo total de fármacos hipnóticos sedantes en los pacientes que recibieron TCC, y el 33 % informó que no consumía ningún fármaco hipnótico. Se ha comprobado que la edad no es un obstáculo para el éxito de la TCC. Se concluyó que la TCC para el tratamiento del insomnio crónico es un tratamiento flexible, práctico y rentable, y también se concluyó que la TCC conduce a una reducción del consumo de benzodiazepinas en un número significativo de pacientes. [55]

El uso crónico de medicamentos hipnóticos no se recomienda debido a sus efectos adversos para la salud y el riesgo de dependencia . Una reducción gradual es el curso clínico habitual para que las personas dejen de tomar benzodiazepinas, pero, incluso con una reducción gradual, una gran proporción de personas no logran dejar de tomar benzodiazepinas. Los ancianos son particularmente sensibles a los efectos adversos de los medicamentos hipnóticos . Un ensayo clínico en ancianos dependientes de hipnóticos benzodiazepínicos mostró que la adición de TCC a un programa de reducción gradual de benzodiazepinas aumentó la tasa de éxito de la interrupción de los fármacos hipnóticos benzodiazepínicos del 38% al 77% y en el seguimiento de 12 meses del 24% al 70%. El artículo concluyó que la TCC es una herramienta eficaz para reducir el uso de hipnóticos en los ancianos y reducir los efectos adversos para la salud que se asocian con los hipnóticos, como la dependencia de drogas , los deterioros cognitivos y el aumento de los accidentes de tráfico. [56]

Un estudio de pacientes sometidos a abstinencia de benzodiazepinas que tenían un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada mostró que aquellos que habían recibido TCC tenían una tasa de éxito muy alta de suspensión de las benzodiazepinas en comparación con los que no la habían recibido. Esta tasa de éxito se mantuvo en el seguimiento de 12 meses. Además, se encontró que, en pacientes que habían suspendido las benzodiazepinas , ya no cumplían el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada , y que el número de pacientes que ya no cumplían el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada era mayor en el grupo que había recibido TCC. Por lo tanto, la TCC puede ser una herramienta eficaz para agregar a un programa de reducción gradual de la dosis de benzodiazepinas que conduce a beneficios mejorados y sostenidos para la salud mental (Disputado). [57]

Carta a los pacientes

Se ha demostrado que enviar una carta a los pacientes advirtiendo de los efectos adversos del uso prolongado de benzodiazepinas y recomendando una reducción de la dosis es una estrategia eficaz y rentable para reducir el consumo de benzodiazepinas en la práctica general. En el plazo de un año desde el envío de la carta, se observó una caída del 17% en el número de benzodiazepinas prescritas, y el 5% de los pacientes las habían suspendido por completo. [58] [59] Un estudio realizado en los Países Bajos informó de una mayor tasa de éxito al enviar una carta a los pacientes dependientes de las benzodiazepinas. Los resultados del estudio holandés informaron de que el 11,3% de los pacientes suspendieron por completo las benzodiazepinas en el plazo de un año. [60]

Flumazenil

El flumazenil administrado mediante infusión subcutánea lenta representa un procedimiento seguro para quienes abandonan la dependencia a largo plazo de las benzodiazepinas en dosis altas. [61] Tiene un bajo riesgo de convulsiones incluso entre quienes han experimentado convulsiones al intentar previamente la abstinencia de las benzodiazepinas. [62]

Epidemiología

Los estudios de investigación han llegado a diferentes conclusiones sobre el número de usuarios de dosis terapéuticas que desarrollan dependencia física y síndrome de abstinencia. Los investigadores estiman que entre el 20 y el 100 % (un rango amplio) de los pacientes que toman benzodiazepinas en dosis terapéuticas durante un período prolongado son físicamente dependientes y experimentarán síntomas de abstinencia. [63]

Las benzodiazepinas pueden ser adictivas e inducir dependencia incluso en dosis bajas; el 23% de los pacientes desarrollan adicción en los tres meses siguientes a su consumo. La adicción a las benzodiazepinas se considera un problema de salud pública. Aproximadamente el 68,5% de las prescripciones de benzodiazepinas proceden de centros de salud locales, y los hospitales psiquiátricos y generales representan el 10% cada uno. Una encuesta realizada a médicos generales indicó que el motivo para iniciar el tratamiento con benzodiazepinas se debía a una empatía por el sufrimiento de los pacientes y a la falta de otras opciones terapéuticas, más que a que los pacientes las exigieran. Sin embargo, se presume que el uso a largo plazo se debía más comúnmente a la insistencia del paciente, porque se había desarrollado una dependencia física o una adicción. [64] [65] [66]

Se prescriben benzodiazepinas a aproximadamente el doble de mujeres que de hombres. Se cree que esto se debe en gran medida a que los hombres suelen recurrir al alcohol para hacer frente al estrés y las mujeres a los medicamentos recetados. La percepción sesgada de las mujeres por parte de los médicos varones también puede desempeñar un papel en el aumento de las tasas de prescripción a las mujeres; sin embargo, el aumento de las características de ansiedad en las mujeres no explica por sí solo la amplia brecha entre hombres y mujeres. [21]

Según los resultados del Conjunto de datos de episodios de tratamiento (TEDS) en Estados Unidos, una recopilación anual de características de los pacientes en centros de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias en Estados Unidos, las admisiones por consumo de drogas "tranquilizantes primarias" (incluidas, entre otras, las benzodiazepinas) aumentaron un 79% entre 1992 y 2002. [67]

Un estudio publicado en el British Journal of General Practice en julio de 2017 concluyó que, en una muestra extraída de una encuesta realizada en 2014-2015 en Bradford, una media del 0,69 % de los pacientes registrados habían recibido prescripciones de benzodiazepinas durante más de un año. Esto indicaría que había alrededor de 300 000 usuarios de diazepina a largo plazo en el Reino Unido. [68]

Historia

Anteriormente, se pensaba que la dependencia física de las benzodiazepinas se producía solo en personas que consumían dosis terapéuticas altas. La dependencia a dosis bajas o normales no se sospechó hasta la década de 1970, y no fue hasta principios de la década de 1980 que se confirmó. [69] [70] La dependencia a dosis bajas se ha demostrado claramente en estudios con animales y humanos, [71] [72] y es una desventaja clínica reconocida de las benzodiazepinas. Pueden producirse síndromes de abstinencia graves a partir de estas dosis bajas de benzodiazepinas incluso después de una reducción gradual de la dosis. [73] [74] Se estima que entre el 30 y el 45 % de los usuarios crónicos de benzodiazepinas en dosis bajas son dependientes y se ha recomendado que las benzodiazepinas, incluso en dosis bajas, se prescriban durante un máximo de 7 a 14 días para evitar la dependencia. [75] Como resultado, la tendencia mundial es hacia regulaciones estrictas para la prescripción de benzodiazepinas debido a este riesgo de dependencia a dosis bajas. [76]

Sin embargo, en la literatura médica sigue habiendo cierta controversia sobre la naturaleza exacta de la dependencia de dosis bajas y la dificultad de lograr que los pacientes interrumpan sus benzodiazepinas; algunos artículos atribuyen el problema a un comportamiento predominantemente de búsqueda de drogas y ansia por la droga, mientras que otros artículos han encontrado lo contrario, atribuyendo el problema a un problema de dependencia física, ya que la búsqueda y la ansia por la droga no son típicas de los usuarios de benzodiazepinas en dosis bajas. [77] [78]

Sociedad y cultura

Mal uso y adicción

Las benzodiazepinas son una de las clases más grandes de sustancias de uso ilícito; están clasificadas como drogas controladas de la Lista IV en los Estados Unidos debido a sus usos médicos reconocidos. [79] En todo el mundo, las benzodiazepinas más frecuentemente desviadas y utilizadas con fines no médicos incluyen temazepam, diazepam, nimetazepam, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, midazolam y, en los Estados Unidos, alprazolam, clonazepam y lorazepam.

Las benzodiazepinas pueden causar graves problemas de adicción. Una encuesta realizada entre médicos en Senegal reveló que muchos de ellos consideran que su formación y sus conocimientos sobre las benzodiazepinas son, en general, deficientes; un estudio realizado en Dakar reveló que casi una quinta parte de los médicos ignoraban las directrices de prescripción relativas al uso a corto plazo de las benzodiazepinas, y casi tres cuartas partes de los médicos consideraban que su formación y sus conocimientos sobre las benzodiazepinas eran inadecuados. Se ha recomendado que los médicos reciban más formación sobre las benzodiazepinas. [80] Debido a las graves preocupaciones que suscita la adicción, se recomendó a los gobiernos nacionales que se esforzaran urgentemente por aumentar los conocimientos mediante la formación sobre la naturaleza adictiva de las benzodiazepinas y la prescripción adecuada de las mismas. [81]

Se realizó un estudio de seis años sobre 51 veteranos de Vietnam que tenían un trastorno por consumo de sustancias relacionado principalmente con estimulantes (11 personas), opiáceos (26 personas) o benzodiazepinas (14 personas) para evaluar los síntomas psiquiátricos relacionados con las sustancias específicas. Después de seis años, las personas que consumían opiáceos tuvieron pocos cambios en la sintomatología psiquiátrica; cinco de las personas que consumían estimulantes desarrollaron psicosis y ocho de las personas que consumían benzodiazepinas desarrollaron depresión. Por lo tanto, el uso y la dependencia de benzodiazepinas a largo plazo parece tener un efecto negativo en la salud mental , con un riesgo significativo de causar depresión. [82] Las benzodiazepinas también se toman a veces por vía intranasal cuando su prescriptor no recomienda su uso de esta manera. [83]

En los ancianos , el alcohol y las benzodiazepinas son las sustancias adictivas más comúnmente utilizadas, y la población anciana es más susceptible al síndrome de abstinencia de benzodiazepinas y al delirio que los pacientes más jóvenes. [84]

Véase también

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    ... el comité concluyó que, según las pruebas disponibles, el potencial adictivo real de las benzodiazepinas era bajo. Se ha estimado que el número de personas dependientes de las benzodiazepinas en el Reino Unido entre 1960 y 1977 fue de 28, lo que equivale a una tasa de dependencia de 5 a 10 casos por millón de pacientes-mes.

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