La histoplasmosis es una infección fúngica causada por Histoplasma capsulatum . [2] [3] Los síntomas de esta infección varían mucho, pero la enfermedad afecta principalmente a los pulmones . [4] Ocasionalmente, se ven afectados otros órganos; llamada histoplasmosis diseminada, puede ser fatal si no se trata.
H. capsulatum se encuentra en el suelo, a menudo asociado con guano de murciélago en descomposición o excrementos de aves. La alteración del suelo por excavaciones o construcciones libera esporas infecciosas que pueden ser inhaladas por los seres humanos. H. capsulatum tiene un período de incubación de una a dos semanas dentro de los pulmones humanos antes de que aparezcan los síntomas. [5] La enfermedad es común entre los pacientes con SIDA debido a su inmunosupresión . [6]
De 1938 a 2013 en los EE. UU., se informaron 105 brotes en un total de 26 estados más Puerto Rico. En 1978 a 1979, durante un gran brote urbano en el que 100.000 personas estuvieron expuestas al hongo en Indianápolis , [7] las víctimas tuvieron pericarditis , síndromes reumatológicos, úlceras esofágicas y de las cuerdas vocales, parotiditis , insuficiencia suprarrenal , uveítis , mediastinitis fibrosante , nefritis intersticial , linfangiectasia intestinal y epididimitis . La histoplasmosis imita los resfriados , la neumonía y la gripe , y los murciélagos pueden eliminarla en sus heces .
Si aparecen síntomas de infección por histoplasmosis, comienzan entre 3 y 17 días después de la exposición; el tiempo típico es de 12 a 14 días. La mayoría de las personas afectadas tienen manifestaciones clínicamente asintomáticas y no muestran efectos nocivos aparentes. La fase aguda de la histoplasmosis se caracteriza por síntomas respiratorios inespecíficos, a menudo tos o similares a la gripe. Los hallazgos de la radiografía de tórax son normales en el 40-70% de los casos. [8] Los casos de histoplasmosis crónica pueden parecerse a la tuberculosis ; [9] [10] La histoplasmosis diseminada afecta a múltiples sistemas orgánicos y es mortal a menos que se trate. [11]
Si bien la histoplasmosis es la causa más común de mediastinitis , sigue siendo una enfermedad relativamente rara. Las infecciones graves pueden causar hepatoesplenomegalia , linfadenopatía y agrandamiento de las glándulas suprarrenales. [4] Las lesiones a menudo dejan nódulos de calcificación a medida que se curan. [12]
El síndrome de histoplasmosis ocular presunta causa coriorretinitis , en la que la coroides y la retina de los ojos quedan cicatrizadas, lo que provoca una pérdida de visión similar a la degeneración macular . A pesar de su nombre, la relación con Histoplasma es controvertida. [13] [14] A diferencia de la POHS, la histoplasmosis ocular aguda puede ocurrir raramente en casos de inmunodeficiencia. [15] [16]
En ausencia de un tratamiento adecuado y especialmente en individuos inmunodeprimidos , pueden surgir complicaciones. Estas incluyen neumonía recurrente, insuficiencia respiratoria , mediastinitis fibrosante, síndrome de la vena cava superior , obstrucción de los vasos pulmonares y fibrosis progresiva de los ganglios linfáticos. La mediastinitis fibrosante es una complicación grave y puede ser fatal. Los fumadores con enfermedad pulmonar estructural tienen mayor probabilidad de desarrollar histoplasmosis cavitaria crónica. [ cita requerida ]
Después de la curación de las lesiones, los ganglios linfáticos duros y calcificados pueden erosionar las paredes de las vías respiratorias y causar hemoptisis . [17]
H. capsulatum crece en el suelo y en material contaminado con excrementos de aves o murciélagos ( guano ). El hongo se ha encontrado en la basura de los gallineros, cuevas, áreas que albergan murciélagos y refugios de aves (en particular los de los estorninos ). El hongo es térmicamente dimórfico ; en el medio ambiente, crece como un micelio pardusco y, a temperatura corporal (37 °C en humanos), se transforma en una levadura . La histoplasmosis no es contagiosa, pero se contrae por inhalación de las esporas del suelo removido o del guano. [4] El inóculo está representado principalmente por microconidios . Estos se inhalan y llegan a los alvéolos. En los alvéolos, los macrófagos ingieren estos microconidios. Sobreviven dentro del fagosoma . Como el hongo es térmicamente dimórfico, estos microconidios se transforman en levaduras. Crecen y se multiplican dentro del fagosoma. Los macrófagos viajan en la circulación linfática y pueden propagar la enfermedad a diferentes órganos. [18]
Dentro del fagosoma, el hongo tiene un requerimiento absoluto de tiamina . [19] La inmunidad celular para la histoplasmosis se desarrolla en 2 semanas. Si el paciente tiene una inmunidad celular fuerte, los macrófagos, las células epiteliales y los linfocitos rodean a los organismos y los contienen, y finalmente se calcifican. En individuos inmunodeprimidos, los organismos se diseminan a diferentes órganos como el hueso, el bazo, el hígado, las glándulas suprarrenales y las membranas mucocutáneas, lo que resulta en una histoplasmosis diseminada progresiva . La enfermedad pulmonar crónica puede manifestarse. [20]
Clínicamente, se produce un amplio espectro de manifestaciones de la enfermedad, lo que dificulta un poco el diagnóstico. Las formas más graves incluyen la forma pulmonar crónica, que a menudo se presenta en presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, y una forma diseminada, que se caracteriza por la propagación progresiva de la infección a sitios extrapulmonares. Las manifestaciones orales se han descrito como la queja principal de las formas diseminadas, lo que lleva al paciente a buscar tratamiento, mientras que los síntomas pulmonares en la enfermedad diseminada pueden ser leves o incluso malinterpretarse como gripe. [21] La histoplasmosis se puede diagnosticar mediante muestras que contienen el hongo tomadas del esputo (a través del lavado broncoalveolar ), sangre u órganos infectados. También se puede diagnosticar mediante la detección de antígenos en muestras de sangre u orina mediante ELISA o reacción en cadena de la polimerasa . Los antígenos pueden reaccionar de forma cruzada con antígenos de la histoplasmosis africana (causada por Histoplasma duboisii ), blastomicosis , coccidioidomicosis , paracoccidioidomicosis y talaromicosis . La histoplasmosis también se puede diagnosticar mediante una prueba de anticuerpos contra Histoplasma en la sangre. Las pruebas cutáneas de histoplasma indican si las personas han estado expuestas, pero no indican si padecen la enfermedad. [4] Los diagnósticos formales de histoplasmosis a menudo se confirman solo mediante el cultivo directo del hongo. [6] El agar Sabouraud es un medio de cultivo de agar en el que se puede cultivar el hongo. Las manifestaciones cutáneas de la enfermedad diseminada son diversas y a menudo se presentan como una erupción indescriptible con molestias sistémicas. El diagnóstico se establece mejor mediante una prueba de antígeno en orina, ya que los hemocultivos pueden tardar hasta 6 semanas en producirse el crecimiento diagnóstico y la prueba de antígeno sérico a menudo arroja un falso negativo antes de las 4 semanas de infección diseminada. [22]
La histoplasmosis se puede dividir en estos tipos: [23] : 316–317
La realización de pruebas o la descontaminación de la mayoría de los sitios que pueden estar contaminados con H. capsulatum no son prácticas, pero las fuentes que aparecen a continuación enumeran los entornos en los que la histoplasmosis es común y las precauciones que se deben tomar para reducir el riesgo de exposición de una persona en las tres partes del mundo donde la enfermedad es prevalente. Las precauciones comunes a todas las ubicaciones geográficas serían evitar la acumulación de excrementos de pájaros o murciélagos. [ cita requerida ]
El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de EE. UU. proporciona información sobre prácticas laborales y equipos de protección personal que pueden reducir el riesgo de infección. [24]
Un artículo de revisión incluye información sobre lugares en los que se ha encontrado Histoplasma en África (en gallineros, en murciélagos, en las cuevas que habitan los murciélagos y en el suelo) y una lista de referencias completa que incluye referencias en inglés, francés y español. [25]
En la mayoría de los individuos inmunocompetentes , la histoplasmosis se resuelve sin tratamiento. Los medicamentos antimicóticos se utilizan para tratar los casos graves de histoplasmosis aguda y todos los casos de enfermedad crónica y diseminada. El tratamiento típico de la enfermedad grave implica primero el tratamiento con anfotericina B , seguido de itraconazol oral . [26] [27]
Las preparaciones liposomales de anfotericina B son más eficaces que las preparaciones de desoxicolato. La preparación liposomal es la preferida en pacientes que podrían estar en riesgo de nefrotoxicidad, aunque todas las preparaciones de anfotericina B tienen riesgo de nefrotoxicidad. A las personas que toman anfotericina B se les controla la función renal. [28] La anfotericina B liposomal es mejor para tratar a las personas con histoplasmosis diseminada progresiva y VIH subyacente en comparación con la anfotericina B desoxicolato. Mientras tanto, el fluconazol tiene un rendimiento deficiente en comparación con otros azoles. [29]
El tratamiento con itraconazol debe continuar al menos durante un año en los casos graves, [30] mientras que en la histoplasmosis pulmonar aguda, un tratamiento de 6 a 12 semanas es suficiente. Las alternativas al itraconazol son posaconazol , voriconazol y fluconazol . A las personas que toman itraconazol se les controla la función hepática. [ cita requerida ]
Alrededor del 90% de los pacientes con sistemas inmunológicos normales recuperan la salud sin intervención alguna. Menos del 5% necesita tratamientos serios. [ cita requerida ]
H. capsulatum se encuentra en todo el mundo. Es endémica en ciertas áreas de los Estados Unidos, particularmente en los estados que bordean el valle del río Ohio y el bajo río Misisipi . Los patrones de humedad y acidez del suelo están asociados con la endemicidad. Los excrementos de pájaros y murciélagos en el suelo promueven el crecimiento de Histoplasma . El contacto con dicho suelo aerosoliza los microconidios, que pueden infectar a los humanos. También es común en cuevas del sur y este de África . Las pruebas cutáneas de histoplasmina positivas ocurren en hasta el 90% de las personas que viven en áreas donde H. capsulatum es común, como el este y centro de los Estados Unidos. [4]
En Canadá, el valle del río San Lorenzo es el sitio de las infecciones más frecuentes, con un 20-30% de la población que da positivo. [31] Una revisión de los casos notificados en 2018 mostró la presencia de la enfermedad en todo el sudeste asiático , [32] En la India, la Bengala Occidental del Ganges es el sitio de las infecciones más frecuentes, con un 9,4% de la población que da positivo. [33] H. c. capsulatum se aisló del suelo local, lo que demuestra la endemicidad de la histoplasmosis en Bengala Occidental. [34]
En países no endémicos, entre el 40 y el 50% de los casos de histoplasmosis se diagnostican en pacientes inmunodeprimidos (VIH/SIDA, pacientes trasplantados, pacientes con cáncer). [35]
H. capsulatum se encuentra comúnmente en los Estados Unidos. El hongo puede crecer en cualquier material corrompido con excrementos de pájaros y murciélagos, pero se manifiesta particularmente en los suelos. [36] El histoplasma puede presentarse como un riesgo laboral a través de la causa de la infección Histoplasmosis. Los trabajadores en una variedad de campos pueden estar expuestos al hongo ya que las esporas pueden liberarse al aire a través de cualquier actividad que altere el suelo. [37] Debido a esto, las ocupaciones con mayor riesgo de exposición incluyen la construcción y demolición, el paisajismo , la minería , las canteras , la extracción de petróleo y gas , la agricultura y las industrias forestales . [37] Los síntomas comunes en los trabajadores son similares a los del público en general expuesto, como síntomas respiratorios no específicos como tos. Sin embargo, las exposiciones en el lugar de trabajo tienden a provocar brotes más grandes que la histoplasmosis no ocupacional, [36] y las revisiones científicas han demostrado que la histoplasmosis ocupacional representa aproximadamente un tercio de todos los brotes documentados. [38] Aunque la enfermedad no suele ser grave, ha habido casos de brotes entre trabajadores que provocaron la muerte. [39]
Estos sucesos enfatizan la importancia de las medidas de protección para los trabajadores. El CDC recomienda que quienes trabajan en entornos potencialmente peligrosos reduzcan su exposición tanto como sea posible siguiendo la Jerarquía de controles de riesgos . [37] Recomiendan que se evite cualquier acumulación de excrementos de pájaros y murciélagos si es posible, pero si no se puede prevenir, se pueden implementar varios controles administrativos y de ingeniería y equipos de protección personal en el lugar de trabajo. [40] El CDC también sugiere que los lugares de trabajo deben ser responsables de los controles administrativos, como desarrollar un plan de seguridad, publicar un aviso del riesgo de exposición, desechar cualquier material potencialmente contaminado y brindar educación adecuada sobre los peligros asociados con el histoplasma. [37] El equipo de protección personal adecuado incluye un respirador, monos con capucha, cubiertas para zapatos, guantes y protección para los ojos. [40]
El histoplasma fue descubierto en 1906 por Samuel T. Darling [41] , pero recién en la década de 1930 se descubrió que era una infección muy extendida. Antes de esa fecha, muchos casos de histoplasmosis se habían atribuido erróneamente a la tuberculosis y los pacientes eran internados por error en sanatorios para tuberculosos. Algunos pacientes contrajeron tuberculosis en esos sanatorios [42] .
