La fluoración del agua es la adición de flúor a un suministro público de agua para reducir la caries dental . El agua fluorada contiene flúor en un nivel que es eficaz para prevenir las caries; esto puede ocurrir de forma natural o mediante la adición de flúor. [2] El agua fluorada actúa sobre las superficies de los dientes: en la boca, crea niveles bajos de flúor en la saliva , lo que reduce la velocidad a la que se desmineraliza el esmalte dental y aumenta la velocidad a la que se remineraliza en las primeras etapas de las caries. [3] Normalmente, se agrega un compuesto fluorado al agua potable , un proceso que en los EE. UU. cuesta un promedio de aproximadamente $ 1,32 por persona al año. [2] [4] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de flúor natural excede los límites recomendados. [5] En 2011, la Organización Mundial de la Salud sugirió un nivel de flúor de 0,5 a 1,5 mg / L (miligramos por litro), dependiendo del clima , el medio ambiente local y otras fuentes de flúor. [6] En 2024, el Programa Nacional de Toxicología del Departamento de Salud y Servicios Humanos descubrió que los niveles de fluoración del agua superiores a 1,5 mg/L están asociados con un coeficiente intelectual más bajo en los niños. [7] En 2024, los fallos de los tribunales estadounidenses han suscitado inquietudes sobre los posibles riesgos para la salud de la fluoración del agua, incluidos los hallazgos de la EPA y nuevas evaluaciones de riesgos que sugieren que los beneficios pueden estar disminuyendo. [8] [9] [10] El agua embotellada normalmente tiene niveles de flúor desconocidos. [11]
La caries dental sigue siendo un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados , que afecta al 60-90% de los escolares y a la gran mayoría de los adultos. [12] La fluoración del agua reduce las caries en los niños, mientras que la eficacia en los adultos es menos clara. [13] [ necesita actualización ] [14] Una revisión Cochrane estima que una reducción de las caries cuando la fluoración del agua fue utilizada por niños que no tenían acceso a otras fuentes de flúor fue del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes. [13] La mayoría de los países europeos han experimentado disminuciones sustanciales en la caries dental, aunque la fluoración de la leche y la sal está muy extendida en lugar de la fluoración del agua. [15] Algunos estudios sugieren que la fluoración del agua, particularmente en las naciones industrializadas, puede ser innecesaria porque los fluoruros tópicos (como en la pasta de dientes ) se usan ampliamente y las tasas de caries se han vuelto bajas. [3]
Aunque la fluoración puede causar fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes en desarrollo o fluorosis del esmalte , [3] las diferencias son leves y generalmente no son un problema estético o de salud pública. [16] No hay evidencia clara de otros efectos secundarios de la fluoración del agua. [17] Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. El agua potable suele ser la fuente más importante; [18] otros métodos de terapia con flúor incluyen la fluoración de la pasta de dientes, la sal y la leche. [19] Las opiniones sobre el método más eficiente para la prevención comunitaria de la caries dental son mixtas. El gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es la forma más eficaz de lograr una exposición al flúor en toda la comunidad. [16] La Organización Mundial de la Salud informa que la fluoración del agua, cuando es factible y culturalmente aceptable, tiene ventajas sustanciales, especialmente para los subgrupos de alto riesgo, [12] mientras que la Comisión Europea considera que, si bien la fluoración del agua probablemente reduce las caries, no hay evidencia de que sea más eficaz que la aplicación tópica. [20]
La fluoración del agua pública se practicó por primera vez en los EE. UU. [21] A partir de 2012, 25 países tienen fluoración artificial del agua en diversos grados, 11 de ellos tienen más del 50% de su población bebiendo agua fluorada. Otros 28 países tienen agua que está fluorada naturalmente, aunque en muchos de ellos el flúor está por encima del nivel óptimo. [22] A partir de 2012, alrededor de 435 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada al nivel recomendado (es decir, alrededor del 5,4% de la población mundial). [22] : 56 Aproximadamente 214 millones de ellos viven en los Estados Unidos. [23] Las principales organizaciones de salud como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Internacional (FDI) apoyan la fluoración del agua como segura y efectiva. [24] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enumeran la fluoración del agua como uno de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX en los EE. UU. [25] A pesar de esto, la práctica es controvertida como medida de salud pública. Algunos países y comunidades han descontinuado la fluoración, mientras que otros la han ampliado. [14] [26] Los opositores a la práctica argumentan que ni los beneficios ni los riesgos han sido estudiados adecuadamente, y debaten el conflicto entre lo que podría considerarse medicación masiva y las libertades individuales . [26] [27]
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir la caries dental ajustando la concentración de flúor en los suministros públicos de agua. [2] La caries dental (caries dental) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. [28] Aunque rara vez pone en peligro la vida, la caries dental puede causar dolor y perjudicar la alimentación , el habla, la apariencia facial y la aceptación en la sociedad, [29] y afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, en particular los de bajo nivel socioeconómico . [28] En la mayoría de los países industrializados , la caries dental afecta al 60-90% de los escolares y a la gran mayoría de los adultos; aunque el problema parece ser menor en los países en desarrollo de África, se espera que aumente en varios países allí debido al cambio de dieta y la exposición inadecuada al flúor. [12] En los EE. UU., las minorías y los pobres tienen tasas más altas de dientes cariados y perdidos, [30] y sus hijos reciben menos atención dental. [31] Una vez que se produce una caries, el destino del diente es el de restauraciones repetidas , con estimaciones de la vida media de un empaste dental de amalgama que van de 9 a 14 años. [32] La enfermedad bucal es la cuarta enfermedad más cara de tratar. [33] La motivación para la fluoración de la sal o el agua es similar a la de la sal yodada para la prevención del hipotiroidismo congénito y el bocio . [34]
El objetivo de la fluoración del agua es prevenir una enfermedad crónica cuya carga recae particularmente sobre los niños y los pobres. [28] Otro de los objetivos era reducir las desigualdades en la salud dental y el cuidado dental . [35] Algunos estudios sugieren que la fluoración reduce las desigualdades en la salud bucal entre los ricos y los pobres , pero la evidencia es limitada. [3] Hay evidencia anecdótica pero no científica de que el flúor permite más tiempo para el tratamiento dental al ralentizar la progresión de la caries dental, y que simplifica el tratamiento al hacer que la mayoría de las caries se produzcan en los hoyos y fisuras de los dientes . [36] Otras revisiones no han encontrado suficiente evidencia para determinar si la fluoración del agua reduce las disparidades sociales en la salud bucal. [13]
Organizaciones sanitarias y dentales de todo el mundo han avalado su seguridad y eficacia. [3] Su uso comenzó en 1945, tras estudios realizados con niños de una región donde los niveles de flúor son más elevados de forma natural en el agua. [37] Investigaciones posteriores demostraron que la fluoración moderada previene la caries dental. [38]
La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable. [1] Normalmente se logra agregando uno de tres compuestos al agua: fluoruro de sodio, ácido fluorosilícico o fluorosilicato de sodio.
Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad , seguridad, disponibilidad y bajo costo. [39] Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. que informaban el tipo de compuesto utilizado, el 63% de la población recibía agua fluorada con ácido fluorosilícico, el 28% con fluorosilicato de sodio y el 9% con fluoruro de sodio. [44]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para la fluoración del agua que especifican los requisitos para el personal, los informes, la capacitación, la inspección, el monitoreo, la vigilancia y las acciones en caso de sobrealimentación, junto con los requisitos técnicos para cada compuesto principal utilizado. [45]
Aunque el flúor alguna vez fue considerado un nutriente esencial , el Consejo Nacional de Investigación de los EE. UU. ha eliminado esta designación debido a la falta de estudios que demuestren que es esencial para el crecimiento humano, aunque todavía considera al flúor un "elemento beneficioso" debido a su impacto positivo en la salud bucal. [46] El Panel de Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que el flúor no es un nutriente esencial, sin embargo, debido a los efectos beneficiosos del flúor dietético en la prevención de la caries dental, ha definido un valor de Ingesta Adecuada (IA) para él. La IA de flúor de todas las fuentes (incluidas las fuentes no dietéticas) es de 0,05 mg / kg de peso corporal por día tanto para niños como para adultos, incluidas las mujeres embarazadas y lactantes. [47]
En 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) y la Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU. (EPA) redujeron el nivel recomendado de flúor a 0,7 mg/L. [48] En 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), basándose en la recomendación del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. (PHS) para la fluoración de los sistemas de agua comunitarios, recomendó que los fabricantes de agua embotellada limiten el flúor en el agua embotellada a no más de 0,7 miligramos por litro (mg/L; equivalente a partes por millón ). [49]
Las recomendaciones anteriores se basaban en evaluaciones de 1962, cuando Estados Unidos especificó que el nivel óptimo de flúor oscilaba entre 0,7 y 1,2 mg/L, dependiendo de la temperatura máxima promedio diaria del aire; el nivel óptimo es más bajo en climas más cálidos, donde la gente bebe más agua, y es más alto en climas más fríos. [50]
Estas normas no son apropiadas para todas las partes del mundo, donde los niveles de flúor pueden ser excesivos y el flúor debe eliminarse del agua, y se basan en suposiciones que se han vuelto obsoletas con el aumento del aire acondicionado y el mayor uso de refrescos , alimentos ultraprocesados , pasta de dientes fluorada y otras fuentes de flúor. [6] En 2011, la Organización Mundial de la Salud declaró que 1,5 mg/L debería ser un límite superior absoluto y que 0,5 mg/L puede ser un límite inferior apropiado. [6] Una revisión sistemática australiana de 2007 recomendó un rango de 0,6 a 1,1 mg/L. [16]
El fluoruro que se encuentra naturalmente en el agua puede estar por encima, en o por debajo de los niveles recomendados. Los ríos y lagos generalmente contienen niveles de fluoruro inferiores a 0,5 mg/L, pero el agua subterránea, particularmente en áreas volcánicas o montañosas, puede contener hasta 50 mg/L. [18] Se encuentran concentraciones más altas de flúor en rocas volcánicas alcalinas , hidrotermales , sedimentarias y otras rocas derivadas de magmas altamente evolucionados y soluciones hidrotermales , y este flúor se disuelve en el agua cercana como fluoruro. En la mayoría de las aguas potables, más del 95% del fluoruro total es el ion F − , siendo el complejo magnesio -fluoruro (MgF + ) el siguiente más común. [ cita requerida ] Debido a que los niveles de fluoruro en el agua generalmente están controlados por la solubilidad del fluorito (CaF 2 ), los altos niveles naturales de fluoruro se asocian con aguas deficientes en calcio , alcalinas y blandas . [51] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. Esto se puede lograr mediante la percolación de agua a través de lechos granulares de alúmina activada , harina de huesos , carbón de huesos o fosfato tricálcico ; mediante coagulación con alumbre ; o mediante precipitación con cal . [5]
Los filtros de agua montados en jarras o grifos no alteran el contenido de flúor; los filtros de ósmosis inversa, más costosos, eliminan entre el 65 y el 95 % del flúor, y la destilación elimina todo el flúor. [11] Algunas aguas embotelladas contienen flúor no declarado, que puede estar presente de forma natural en las aguas de origen o si el agua proviene de un suministro público que ha sido fluorada. [52] La FDA afirma que los productos de agua embotellada etiquetados como desionizados, purificados, desmineralizados o destilados han sido tratados de tal manera que no contienen o solo contienen cantidades mínimas de flúor, a menos que indiquen específicamente que el flúor es un ingrediente añadido. [52]
La evidencia existente sugiere que la fluoración del agua reduce la caries dental. También hay evidencia consistente que sugiere que causa fluorosis dental , la mayoría de las cuales son leves y no suelen ser motivo de preocupación estética. [13] [16] No existe evidencia clara de otros efectos adversos, aunque casi todas las investigaciones al respecto han sido de mala calidad. [17]
Las revisiones han demostrado que la fluoración del agua reduce las caries en los niños. [13] [20] [53] Una conclusión sobre la eficacia en adultos es menos clara, ya que algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [13] [53] Los estudios realizados en los EE. UU. en los años 1950 y 1960 mostraron que la fluoración del agua redujo las caries infantiles en un cincuenta a sesenta por ciento, mientras que los estudios de 1989 y 1990 mostraron reducciones menores (40% y 18% respectivamente), probablemente debido al aumento del uso de flúor de otras fuentes, en particular la pasta de dientes, y también al "efecto halo" de los alimentos y bebidas que se elaboran en áreas fluoradas y se consumen en áreas no fluoradas. [2]
Una revisión sistemática del Reino Unido de 2000 (York) encontró que la fluoración del agua estaba asociada con una proporción reducida de niños con caries del 15% y con una disminución de los dientes primarios cariados, perdidos y obturados (la disminución promedio fue de 2,25 dientes). La revisión encontró que la evidencia era de calidad moderada: pocos estudios intentaron reducir el sesgo del observador , controlar los factores de confusión , informar medidas de varianza o utilizar análisis apropiados. Aunque no hubo diferencias importantes evidentes entre la fluoración natural y artificial, la evidencia fue inadecuada para llegar a una conclusión sobre las diferencias. [17] Una revisión sistemática australiana de 2007 utilizó los mismos criterios de inclusión que la de York, más un estudio adicional. Esto no afectó las conclusiones de York. [54] Una revisión sistemática de la Comisión Europea de 2011 basó su eficacia en la conclusión de la revisión de York. [14] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 estimó que la reducción de caries cuando se utilizó la fluoración del agua en niños que no tenían acceso a otras fuentes de flúor fue del 35 % en los dientes de leche y del 26 % en los dientes permanentes. [13] La evidencia fue de mala calidad. [13] Un estudio de 2020 en el Journal of Political Economy encontró que la fluoración del agua mejoró significativamente la salud dental y los resultados en el mercado laboral, pero tuvo efectos no significativos en la capacidad cognitiva. [55]
El flúor también puede prevenir las caries en adultos de todas las edades. Un metaanálisis de 2007 realizado por investigadores de los CDC descubrió que la fluoración del agua previno un 27 % estimado de caries en adultos, aproximadamente la misma fracción que la prevenida por la exposición a cualquier método de administración de flúor (un promedio del 29 %). [56] Una revisión de la Comisión Europea de 2011 descubrió que los beneficios de la fluoración del agua para adultos en términos de reducción de caries son limitados. [20] Una revisión Cochrane de 2015 no encontró ninguna investigación concluyente sobre la eficacia de la fluoración del agua en adultos. [13] Una revisión de 2016 encontró evidencia de calidad variable de que, en general, la interrupción de los programas comunitarios de fluoración del agua generalmente fue seguida por un aumento de las caries. [57]
La mayoría de los países europeos han experimentado una reducción sustancial de las caries sin el uso de la fluoración del agua debido a la introducción de la pasta dental fluorada y el uso generalizado de otros productos que contienen flúor, incluidos los enjuagues bucales, los suplementos dietéticos y los geles, espumas o barnices aplicados o prescritos por profesionales. [3] Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries dentales se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se interrumpiera la fluoración del agua en comunidades con una exposición generalizada al flúor de otras fuentes. Sin embargo, la fluoración sigue siendo claramente necesaria en los EE. UU. porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, este país no cuenta con atención dental en las escuelas, muchos niños no visitan al dentista con regularidad y, para muchos niños estadounidenses, la fluoración del agua es la principal fuente de exposición al flúor. [35] La eficacia de la fluoración del agua puede variar según las circunstancias, como por ejemplo si la atención dental preventiva es gratuita para todos los niños. [58]
Los efectos adversos del flúor dependen de la dosis total de flúor de todas las fuentes. En la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso claro es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo dental ; esto es en su mayoría leve y es poco probable que represente algún efecto real en la apariencia estética o en la salud pública. [16] En abril de 2015, los niveles de flúor recomendados en los Estados Unidos se cambiaron a 0,7 ppm de 0,7 a 1,2 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental. [59] La revisión Cochrane de 2015 estimó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm, el porcentaje de participantes con fluorosis de preocupación estética fue aproximadamente del 12%. [13] Esto aumenta al 40% cuando se considera la fluorosis de cualquier nivel que no sea de preocupación estética. [13] En los EE. UU., se ha informado fluorosis dental leve o muy leve en el 20% de la población, fluorosis moderada en el 2% y fluorosis grave en menos del 1%. [59]
El período crítico de exposición es entre uno y cuatro años de edad, y el riesgo termina alrededor de los ocho años. La fluorosis se puede prevenir controlando todas las fuentes de flúor; se estima que el agua fluorada es responsable directa o indirectamente de un 40% del riesgo y otras fuentes, en particular la pasta de dientes, del 60% restante. [60] En comparación con el agua fluorada naturalmente a 0,4 mg/L, se estima que la fluoración a 1 mg/L causa fluorosis adicional en una de cada 6 personas (IC del 95%: 4-21 personas) y causa fluorosis adicional de preocupación estética en una de cada 22 personas (IC del 95%: 13,6-∞ personas). Aquí, preocupación estética es un término utilizado en una escala estandarizada basada en lo que los adolescentes considerarían inaceptable, según lo medido por un estudio de 1996 de jóvenes británicos de 14 años. [17] En muchos países industrializados la prevalencia de fluorosis está aumentando incluso en comunidades no fluoradas, principalmente debido al flúor de la pasta de dientes ingerida. [61] Una revisión sistemática de 2009 indicó que la fluorosis está asociada con el consumo de fórmula infantil o de agua añadida para reconstituir la fórmula, que la evidencia estaba distorsionada por el sesgo de publicación y que la evidencia de que el flúor de la fórmula causaba la fluorosis era débil. [62] En los EE. UU. la disminución de la caries dental estuvo acompañada de un aumento de la fluorosis tanto en las comunidades fluoradas como en las no fluoradas; en consecuencia, el flúor se ha reducido de diversas formas en todo el mundo en las fórmulas infantiles, la pasta de dientes para niños, el agua y los programas de suplementos de flúor. [36]
La fluoración tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que niveles excesivamente altos de fluoración o ninguna fluoración. [16]
No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como también específicamente para el cáncer de huesos y el osteosarcoma. [63] Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de flúor en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación de la exposición al flúor y el osteosarcoma provienen de un estudio del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. en 1990, que mostró evidencia incierta de asociación del flúor y el osteosarcoma en ratas macho. Pero todavía no hay evidencia sólida de la tendencia del flúor a causar cáncer en ratones. [64] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito en materia de salud. [65] Los niveles de concentración de flúor en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos regula los niveles de flúor para que no sean superiores a 4 miligramos por litro. [66] En realidad, los suministros de agua ya tienen flúor natural, pero muchas comunidades optaron por agregar más flúor hasta el punto de que puede reducir la caries dental. [67] El flúor también es conocido por su capacidad para provocar la formación de nuevos huesos. [68] Sin embargo, otras investigaciones no muestran riesgos de osteosarcoma por el agua fluorada en humanos. [69] La mayoría de las investigaciones implicaron el recuento del número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de flúor en el agua potable. [70] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [71] Otra investigación importante implicó la recolección de muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de flúor y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medias de flúor en muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. [72] No solo la concentración de flúor en los huesos, sino también la exposición al flúor de los pacientes con osteosarcoma no es significativamente diferente de la de las personas sanas. [73] Estudios más recientes han cuestionado cualquier relación con el consumo de agua potable fluorada durante la infancia. [74]
El fluoruro puede estar presente de forma natural en el agua en concentraciones muy superiores a los niveles recomendados, lo que puede tener varios efectos adversos a largo plazo , entre ellos fluorosis dental grave , fluorosis esquelética y debilitamiento de los huesos; las empresas de suministro de agua del mundo desarrollado reducen los niveles de fluoruro a los niveles máximos regulados en las regiones donde los niveles naturales son altos, y la OMS y otros grupos trabajan con países y regiones del mundo en desarrollo con niveles naturalmente excesivos de fluoruro para alcanzar niveles seguros. [75] La Organización Mundial de la Salud recomienda un valor máximo de fluoruro de 1,5 mg/L como nivel en el que la fluorosis debería ser mínima. [76]
En casos excepcionales, la aplicación inadecuada de la fluoración del agua puede dar lugar a una sobrefluoración que causa brotes de intoxicación aguda por flúor , con síntomas que incluyen náuseas , vómitos y diarrea . Se registraron tres brotes de este tipo en los EE. UU. entre 1991 y 1998, causados por concentraciones de flúor de hasta 220 mg/L; en el brote de Alaska de 1992, 262 personas enfermaron y una murió. [77] En 2010, se liberaron aproximadamente 60 galones de flúor en el suministro de agua en Asheboro, Carolina del Norte en 90 minutos, una cantidad que se pretendía liberar en un período de 24 horas. [78]
Al igual que otros aditivos comunes para el agua, como el cloro , el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio disminuyen el pH y provocan un pequeño aumento de la corrosividad , pero este problema se soluciona fácilmente aumentando el pH. [79] Aunque se ha planteado la hipótesis de que el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio podrían aumentar la absorción humana de plomo del agua, un análisis estadístico de 2006 no respaldó las preocupaciones de que estos productos químicos provoquen mayores concentraciones de plomo en la sangre de los niños. [80] Puede haber niveles traza de arsénico y plomo en los compuestos de flúor añadidos al agua, pero no existe evidencia creíble de que su presencia sea motivo de preocupación: las concentraciones están por debajo de los límites de medición. [79]
Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua sobre el medio ambiente natural y no se han establecido efectos adversos. Entre los problemas estudiados se incluyen las concentraciones de fluoruro en las aguas subterráneas y en los ríos de aguas abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones atmosféricas y ruido de los equipos. [79]
El flúor ejerce su efecto principal al interferir con el mecanismo de desmineralización de la caries dental. La caries dental es una enfermedad infecciosa , cuya característica principal es un aumento dentro de la placa dental de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus . Estos producen ácidos orgánicos cuando se ingieren carbohidratos, especialmente azúcar. [81] Cuando se produce suficiente ácido para reducir el pH por debajo de 5,5, [82] el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental, en un proceso conocido como desmineralización . Una vez que se ha ido el azúcar, parte de la pérdida mineral se puede recuperar (o remineralizar ) a partir de iones disueltos en la saliva. Las caries se producen cuando la tasa de desmineralización supera la tasa de remineralización, normalmente en un proceso que requiere muchos meses o años. [81]
Todos los métodos de fluoración, incluida la fluoración del agua, crean niveles bajos de iones de flúor en la saliva y el líquido de la placa, ejerciendo así un efecto tópico o de superficie. Una persona que vive en un área con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de flúor en la saliva hasta aproximadamente 0,04 mg/L varias veces durante un día. [3] Técnicamente, este flúor no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan. [83] Cuando los iones de flúor están presentes en el líquido de la placa junto con la hidroxiapatita disuelta, y el pH es superior a 4,5, [82] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta capa es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente de lo que se formaría el esmalte remineralizado ordinario. [81] El efecto de prevención de caries del flúor se debe principalmente a estos efectos de superficie, que ocurren durante y después de la erupción dental . [84] Aunque una parte del flúor sistémico (de todo el cuerpo) regresa a la saliva a través del plasma sanguíneo y a los dientes no erupcionados a través del plasma o el líquido de las criptas, hay pocos datos para determinar qué porcentajes del efecto anticaries del flúor provienen de estos mecanismos sistémicos. [85] Además, aunque el flúor afecta la fisiología de las bacterias dentales , [86] su efecto sobre el crecimiento bacteriano no parece ser relevante para la prevención de caries. [87]
Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. [18] Alrededor del 70-90% del flúor ingerido se absorbe en la sangre, donde se distribuye por todo el cuerpo. En los bebés, el 80-90% del flúor absorbido se retiene, y el resto se excreta , principalmente a través de la orina ; en los adultos, se retiene alrededor del 60%. Alrededor del 99% del flúor retenido se almacena en los huesos, los dientes y otras áreas ricas en calcio, donde las cantidades excesivas pueden causar fluorosis. [75] El agua potable suele ser la mayor fuente de flúor. [18] En muchos países industrializados, la pasta de dientes ingerida es la principal fuente de exposición al flúor en las comunidades no fluoradas. [61] Otras fuentes incluyen productos dentales distintos de la pasta de dientes; contaminación del aire por carbón que contiene flúor o por fertilizantes fosfatados; trona , utilizada para ablandar la carne en Tanzania ; y hojas de té, en particular los ladrillos de té preferidos en algunas partes de China. Se han encontrado altos niveles de flúor en otros alimentos, entre ellos la cebada, la mandioca, el maíz, el arroz, el taro, el ñame y el concentrado de proteína de pescado. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha establecido Ingestas Dietéticas de Referencia para el flúor: los valores de Ingesta Adecuada varían de 0,01 mg/día para bebés de 6 meses o menos, a 4 mg/día para hombres de 19 años o más; y el Nivel Máximo de Ingesta Tolerable es de 0,10 mg/kg/día para bebés y niños hasta los 8 años, y 10 mg/día a partir de entonces. [88] Una estimación aproximada es que un adulto en un clima templado consume 0,6 mg/día de flúor sin fluoración, y 2 mg/día con fluoración. Sin embargo, estos valores difieren enormemente entre las regiones del mundo: por ejemplo, en Sichuan, China, la ingesta diaria promedio de flúor es de sólo 0,1 mg/día en el agua potable, pero de 8,9 mg/día en los alimentos y de 0,7 mg/día directamente del aire debido al uso de carbón blando con alto contenido de flúor para cocinar y secar alimentos en interiores. [18]
Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son diversas. La revisión del gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es el medio más eficaz para lograr una exposición al flúor a nivel comunitario. [16] La revisión de la Comisión Europea afirma que "no parece haber ninguna ventaja obvia a favor de la fluoración del agua en comparación con la prevención tópica". [20] Otras terapias con flúor también son eficaces para prevenir la caries dental; [28] incluyen la pasta de dientes, el enjuague bucal , el gel y el barniz fluorados , [89] y la fluoración de la sal y la leche. [19] Los selladores dentales también son eficaces, [28] con estimaciones de caries prevenidas que van del 33% al 86%, dependiendo de la edad del sellador y el tipo de estudio. [89]
La pasta dental con flúor es el tratamiento con flúor más utilizado y evaluado rigurosamente. [19] Su introducción se considera la principal razón de la disminución de la caries dental en los países industrializados , [3] y la pasta dental parece ser el único factor común en los países donde la caries dental ha disminuido. [90] La pasta dental es la única estrategia realista de flúor en muchos países de bajos ingresos, donde la falta de infraestructura hace que la fluoración del agua o la sal sea inviable. [91] Depende del comportamiento individual y familiar, y su uso es menos probable entre las clases económicas más bajas; [19] en los países de bajos ingresos es inasequible para los pobres. [91] La pasta dental con flúor previene aproximadamente el 25% de las caries en los dientes permanentes jóvenes, y su eficacia mejora si se utilizan concentraciones más altas de flúor o si se supervisa el cepillado de dientes. El enjuague bucal y el gel con flúor son casi tan eficaces como la pasta dental con flúor; el barniz de flúor previene aproximadamente el 45% de las caries. [89] En comparación, cepillarse los dientes con una pasta de dientes sin flúor tiene poco efecto sobre las caries. [61]
La eficacia de la fluoración de la sal es aproximadamente la misma que la de la fluoración del agua, si bien la mayor parte de la sal destinada al consumo humano está fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en forma de sal en el hogar, en las comidas en las escuelas y en las grandes cocinas, y en el pan. Por ejemplo, Jamaica tiene un solo productor de sal, pero un complejo sistema público de suministro de agua; comenzó a fluorar toda la sal en 1987, con lo que logró reducir las caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Colombia y en el cantón suizo de Vaud ; en Alemania, la sal fluorada se utiliza ampliamente en los hogares, pero también se dispone de sal sin fluorar, lo que ofrece a los consumidores una opción. Las concentraciones de fluoruro en la sal varían de 90 a 350 mg/kg, y los estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250 mg/kg. [19]
La Fundación Borrow practica la fluoración de la leche en algunas partes de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Macedonia, Tailandia y el Reino Unido. Según la ubicación, el flúor se agrega a la leche, a la leche en polvo o al yogur . Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se utiliza en áreas rurales chilenas donde la fluoración del agua no es técnicamente factible. [92] Estos programas están dirigidos a niños y no se han dirigido ni evaluado para adultos. [19] Una revisión sistemática encontró evidencia de baja calidad para respaldar la práctica, pero también concluyó que se necesitaban más estudios. [93]
Otras estrategias de salud pública para controlar la caries dental, como la educación para cambiar el comportamiento y la dieta, no han dado resultados impresionantes. [36] Aunque el flúor es el único agente bien documentado que controla la velocidad a la que se desarrollan las caries, se ha sugerido que agregar calcio al agua reduciría aún más las caries. [94] Otros agentes para prevenir la caries dental incluyen antibacterianos como la clorhexidina y sustitutos del azúcar como el xilitol . [89] Se ha recomendado la goma de mascar endulzada con xilitol como complemento del flúor y otros tratamientos convencionales si la goma de mascar no es demasiado costosa. [95] Dos enfoques propuestos, la terapia de reemplazo de bacterias ( probióticos ) y la vacuna contra la caries , compartirían la ventaja de la fluoración del agua de requerir solo un cumplimiento mínimo del paciente, pero no se ha demostrado que sean seguros y efectivos. [89] Otros enfoques experimentales incluyen azúcar fluorada, polifenoles y nanocomplejos de fosfato de calcio amorfo-fosfopéptido de caseína . [96]
Una revisión australiana de 2007 concluyó que la fluoración del agua es la forma más eficaz y socialmente más equitativa de exponer a comunidades enteras a los efectos del flúor en la prevención de caries. [16] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que los selladores reducían las caries en un 60% en general, en comparación con el 18-50% del flúor. [97] Una revisión italiana de 2007 sugirió que la fluoración del agua puede no ser necesaria, particularmente en los países industrializados donde las caries se han vuelto raras, y concluyó que la pasta de dientes y otros flúor tópicos son la mejor manera de prevenir las caries en todo el mundo. [3] Una revisión de la Organización Mundial de la Salud de 2004 afirmó que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales en la prevención de la caries dental, especialmente para los subgrupos de alto riesgo. [12]
En noviembre de 2012, un total de 378 millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada artificialmente. La mayoría de ellas se encontraban en los Estados Unidos. Alrededor de 40 millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada naturalmente según los niveles recomendados. [22]
Gran parte del trabajo inicial para establecer la conexión entre el flúor y la salud dental fue realizado por científicos en los EE. UU. a principios del siglo XX, y Estados Unidos fue el primer país en implementar la fluoración del agua pública a gran escala. [21] Se ha introducido en diversos grados en muchos países y territorios fuera de los EE. UU., incluidos Argentina, Australia , Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Hong Kong, Irlanda, Israel, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Filipinas, Serbia, Singapur, España, el Reino Unido y Vietnam. En 2004, se estima que 13,7 millones de personas en Europa occidental y 194 millones en los EE. UU. recibieron agua fluorada artificialmente. [22] En 2010, aproximadamente el 66% de la población de los EE. UU. recibía agua fluorada. [98]
Aproximadamente el 4% de la población mundial utiliza agua fluorada de forma natural en países como Argentina, Francia, Gabón, Libia, México, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Estados Unidos y Zimbabue. En algunos lugares, en particular en partes de África, China e India, la fluoración natural supera los niveles recomendados. [22]
En algunos países, como Finlandia, Alemania, Japón, los Países Bajos y Suiza, las comunidades han dejado de fluorar el agua. [99] Los cambios han sido motivados por la oposición política a la fluoración del agua, pero a veces la necesidad de fluorar el agua se ha satisfecho con estrategias alternativas. El uso de flúor en sus diversas formas es la base de la prevención de la caries dental en toda Europa; varios países han introducido la sal fluorada, con distintos grados de éxito: en Suiza y Alemania, la sal fluorada representa entre el 65% y el 70% del mercado interno, mientras que en Francia la cuota de mercado alcanzó el 60% en 1993, pero disminuyó al 14% en 2009; España, en 1986 el segundo país de Europa occidental en introducir la fluoración de la sal de mesa, informó de una cuota de mercado en 2006 de sólo el 10%. En otros tres países de Europa occidental, Grecia, Austria y los Países Bajos, existe el marco jurídico para la producción y comercialización de sal comestible fluorada. Al menos seis países de Europa central (Hungría, Chequia, Eslovaquia, Croacia, Eslovenia y Rumania) han mostrado cierto interés en la fluoración de la sal; sin embargo, sólo en la República Checa se ha logrado un uso significativo de aproximadamente el 35%. La República Eslovaca contaba con el equipo para tratar la sal en 2005; en los otros cuatro países, los intentos de introducir la sal fluorada no tuvieron éxito. [100] [101] Cuando Israel implementó el Programa de Promoción de la Salud Dental de 2014, que incluye educación, seguimiento médico y el uso de productos y suplementos que contienen flúor, evaluó que la fluoración obligatoria del agua ya no era necesaria, y afirmó que "el suministro de agua fluorada obliga a quienes no lo desean a consumir también agua con flúor añadido. Por lo tanto, este enfoque no es aceptado en la mayoría de los países del mundo". [102]
La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero ( c. 1801–1933 ) fue la investigación sobre la causa de una forma de esmalte dental moteado llamada mancha marrón de Colorado. El segundo ( c. 1933–1945 ) se centró en la relación entre las concentraciones de flúor, la fluorosis y la caries dental, y estableció que los niveles moderados de flúor previenen las caries. El tercer período, a partir de 1945, se centró en agregar flúor a los suministros de agua de la comunidad. [38]
En la primera mitad del siglo XIX, los investigadores establecieron que el flúor se encuentra en concentraciones variables en los dientes, los huesos y el agua potable. En la segunda mitad especularon que el flúor protegería contra la caries dental, propusieron complementar la dieta con flúor y observaron esmalte moteado (ahora llamado fluorosis dental severa ) sin saber la causa. [104] En 1874, el funcionario de salud pública alemán Carl Wilhelm Eugen Erhardt recomendó suplementos de fluoruro de potasio para preservar los dientes. [105] [106] En 1892, el médico británico James Crichton-Browne sugirió que el cambio a la harina refinada , que redujo el consumo de cáscaras y tallos de cereales, llevó a la ausencia de flúor de las dietas y dientes que eran "peculiarmente propensos a la caries". Propuso "la reintroducción en nuestra dieta ... de flúor en alguna forma natural adecuada ... para fortalecer los dientes de la próxima generación". [107]
La fluoración del agua en Estados Unidos se basó en las investigaciones del dentista Frederick McKay (1874-1959). McKay pasó treinta años investigando la causa de lo que entonces se conocía como la mancha marrón de Colorado, que producía dientes moteados pero también sin caries; con la ayuda de GV Black y otros investigadores, estableció que la causa era el flúor. [108] El primer informe de una asociación estadística entre la mancha y la ausencia de caries fue realizado por el dentista británico Norman Ainsworth en 1925. En 1931, un químico de Alcoa , HV Churchill, preocupado por un posible vínculo entre el aluminio y las manchas, analizó el agua de varias áreas donde las manchas eran comunes y descubrió que el flúor era el factor común. [109]
En la década de 1930 y principios de la de 1940, H. Trendley Dean y sus colegas de los recién creados Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos publicaron varios estudios epidemiológicos que sugerían que una concentración de flúor de aproximadamente 1 mg/L estaba asociada con sustancialmente menos caries en climas templados, y que aumentaba la fluorosis pero solo a un nivel que no era de preocupación médica o estética. [111] Otros estudios no encontraron otros efectos adversos significativos incluso en áreas con niveles de flúor tan altos como 8 mg/L. [112] Para probar la hipótesis de que agregar flúor prevendría las caries, Dean y sus colegas llevaron a cabo un experimento controlado fluorando el agua en Grand Rapids, Michigan , a partir del 25 de enero de 1945. Los resultados, publicados en 1950, mostraron una reducción significativa de las caries. [37] [113] También se informaron reducciones significativas en la caries dental en importantes estudios tempranos fuera de los EE. UU., incluido el estudio Brantford-Sarnia-Stratford en Canadá (1945-1962), el estudio Tiel-Culemborg en los Países Bajos (1953-1969), el estudio Hastings en Nueva Zelanda (1954-1970) y el estudio del Departamento de Salud del Reino Unido (1955-1960). [109] Para los estándares actuales, estos y otros estudios pioneros eran rudimentarios, pero las grandes reducciones en las caries convencieron a los profesionales de la salud pública de los beneficios de la fluoración. [35]
La fluoración se convirtió en una política oficial del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. en 1951, y en 1960 la fluoración del agua se había vuelto ampliamente utilizada en los EE. UU., llegando a alrededor de 50 millones de personas. [112] Para 2006, el 69,2% de la población de los EE. UU. en sistemas públicos de agua estaba recibiendo agua fluorada, lo que equivale al 61,5% de la población total de los EE. UU.; el 3,0% de la población en sistemas públicos de agua estaba recibiendo flúor de origen natural. [114] En algunos otros países el patrón fue similar. Nueva Zelanda, que lideró el mundo en consumo de azúcar per cápita y tenía los peores dientes del mundo, comenzó la fluoración en 1953, y en 1968 la fluoración era utilizada por el 65% de la población servida por un suministro de agua potable. [115] La fluoración se introdujo en Brasil en 1953, fue regulada por ley federal a partir de 1974, y en 2004 la usaba el 71% de la población. [116] En la República de Irlanda, la fluoración se legisló en 1960, y después de un desafío constitucional las dos ciudades principales de Dublín y Cork la iniciaron en 1964; [109] la fluoración se volvió obligatoria para todos los sistemas públicos de agua de gran tamaño y en 1996 llegó al 66% de la población. [22] En otros lugares, la fluoración se utilizó y luego se interrumpió: en Kuopio , Finlandia, la fluoración se utilizó durante décadas, pero se interrumpió porque el servicio dental escolar proporcionaba importantes programas de flúor y el riesgo de caries era bajo, y en Basilea , Suiza, se reemplazó con sal fluorada. [109]
El trabajo de McKay había establecido que la fluorosis se producía antes de la erupción dentaria . Dean y sus colegas asumieron que la protección del flúor contra las caries también se producía antes de la erupción, y esta suposición incorrecta se aceptó durante años. Sin embargo, en el año 2000, los efectos tópicos del flúor (tanto en el agua como en la pasta de dientes) ya se entendían bien y se sabía que un nivel bajo y constante de flúor en la boca funciona mejor para prevenir las caries. [117]
La fluoración cuesta un promedio estimado de 1,32 dólares por persona y año (rango: 0,31–13,94 dólares; todos los costos en este párrafo son para los EE. UU. [2] y están en dólares de 2023, ajustados por inflación a partir de estimaciones anteriores [4] ). Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita menor, y el costo también se ve afectado por el número de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de alimentador y equipo de monitoreo, el químico fluorado y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua. [2] En los países ricos, el costo de la fluoración de la sal también es insignificante; los países en desarrollo pueden encontrar prohibitivamente caro importar el aditivo de fluoruro. [118] En comparación, la pasta dental con flúor cuesta un estimado de 11 a 22 dólares por persona y año, y el costo incremental es cero para las personas que ya se cepillan los dientes por otras razones; y la limpieza dental y la aplicación de barniz o gel de flúor cuestan un estimado de 121 dólares por persona y año. Suponiendo el peor de los casos, con la menor efectividad estimada y los mayores costos operativos estimados para ciudades pequeñas, la fluoración cuesta aproximadamente entre 20 y 31 dólares por cada superficie cariada salvada, lo que es menor que los 119 dólares estimados para restaurar la superficie [2] y el costo promedio descontado de por vida estimado de 201 dólares de la superficie cariada, que incluye el costo de mantenimiento de la superficie dental restaurada. [32] No se sabe cuánto se gasta en los países industriales para tratar la fluorosis dental, que se debe principalmente al flúor de la pasta de dientes ingerida. [61]
Aunque un taller de 1989 sobre la relación coste-eficacia de la prevención de caries concluyó que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorran más dinero del que cuestan, se han realizado pocas investigaciones de alta calidad sobre la relación coste-eficacia y los datos sólidos son escasos. [2] [50] Los selladores dentales son rentables solo cuando se aplican a niños y dientes de alto riesgo. [119] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que, en promedio, sellar los primeros molares permanentes ahorra costos cuando se están descomponiendo más rápido que 0,47 superficies por persona-año, mientras que la fluoración del agua ahorra costos cuando la incidencia total de caries supera las 0,06 superficies por persona-año. [97] En los EE. UU., la fluoración del agua es más rentable que otros métodos para reducir la caries dental en los niños, y una revisión de 2008 concluyó que la fluoración del agua es la mejor herramienta para combatir las caries en muchos países, particularmente entre los grupos socialmente desfavorecidos. [36] Una revisión de 2016 de estudios publicados entre 1995 y 2013 concluyó que la fluoración del agua en los EE. UU. era rentable y que lo era aún más en comunidades más grandes. [120]
Los datos de Estados Unidos de 1974 a 1992 indican que cuando se introduce la fluoración del agua en una comunidad, se producen reducciones significativas en el número de empleados por consultorio dental y en el número de consultorios dentales. Los datos sugieren que algunos dentistas responden al impacto de la demanda trasladándose a zonas sin fluoración y capacitándose como especialistas . [121]
La controversia sobre la fluoración del agua surge de preocupaciones políticas, morales, éticas, económicas y de seguridad con respecto a la fluoración del agua de los suministros públicos de agua . [99] [122] Para los grupos empobrecidos tanto en países en desarrollo como desarrollados, las agencias internacionales y nacionales y las asociaciones dentales de todo el mundo apoyan la seguridad y la eficacia de la fluoración del agua. [3] Las opiniones de las autoridades sobre la terapia con flúor más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son mixtas; algunos afirman que la fluoración del agua es más eficaz, mientras que otros no ven ninguna ventaja especial y prefieren estrategias de aplicación tópica. [16] [20]
Los que se oponen argumentan que la fluoración del agua no tiene o tiene pocos beneficios cariostáticos , puede causar serios problemas de salud, no es lo suficientemente eficaz para justificar los costos, es farmacológicamente obsoleta, [2] [123] [124] [125] y presenta un conflicto moral entre el bien común y los derechos individuales . [126]
{{cite journal}}: CS1 maint: location (link)Los únicos canales por los que aparentemente puede encontrar su camino hacia la economía animal son a través de los tallos silíceos de las gramíneas y las cáscaras externas de los cereales, en los que existe en relativa abundancia.
