La fluorosis dental es un trastorno común [2] , caracterizado por la hipomineralización del esmalte dental causada por la ingestión excesiva de fluoruro durante la formación del esmalte. [3]
Aparece como una variedad de cambios visuales en el esmalte [4] que causan grados de decoloración intrínseca de los dientes y, en algunos casos, daño físico a los dientes. La gravedad de la afección depende de la dosis, la duración y la edad del individuo durante la exposición. [1] La forma "muy leve" (y más común) de fluorosis se caracteriza por áreas pequeñas, opacas, "blancas como el papel", esparcidas irregularmente sobre el diente, cubriendo menos del 25% de la superficie del diente. En la forma "leve" de la enfermedad, estas manchas moteadas pueden afectar hasta la mitad de la superficie de los dientes. Cuando la fluorosis es moderada, todas las superficies de los dientes están moteadas y los dientes pueden estar triturados y las manchas marrones frecuentemente "desfiguran" los dientes. La fluorosis grave se caracteriza por una decoloración marrón y picaduras discretas o confluentes; Las manchas marrones están muy extendidas y los dientes suelen presentar un aspecto corroído. [1]
Las personas con fluorosis son relativamente resistentes a la caries dental (caries causadas por bacterias), [2] aunque puede haber problemas estéticos. [2] En la fluorosis de moderada a grave, los dientes se debilitan y sufren daños físicos permanentes. [5]
El diagnóstico adecuado de fluorosis se puede diagnosticar mediante un examen clínico visual. Esto requiere la inspección de las superficies dentales secas y limpias bajo una buena iluminación. [6] Existen variaciones individuales en la manifestación clínica de la fluorosis que dependen en gran medida de la duración, el momento y la dosis de la exposición al fluoruro. Existen diferentes clasificaciones para diagnosticar la gravedad según las apariencias. La manifestación clínica de la fluorosis dental leve se caracteriza principalmente por una apariencia de escamas de nieve que carecen de un borde claro, manchas blancas opacas, líneas blancas estrechas que siguen los periquimas o parches, ya que las opacidades pueden fusionarse con una superficie de esmalte intacta, dura y lisa en la mayor parte de la superficie. el diente. [7] Con una gravedad cada vez mayor, el esmalte subsuperficial, a lo largo del diente, se vuelve más poroso. El esmalte puede presentar una decoloración amarilla/marrón y/o muchas lesiones puntiagudas de color blanco-marrón que parecen caries. A menudo se los describe como "dientes moteados". [8] La fluorosis no causa decoloración del esmalte directamente, ya que al momento de la erupción en la boca, los dientes permanentes afectados aún no están descoloridos. En el esmalte dental, la fluorosis causa porosidad subsuperficial o hipomineralizaciones, que se extienden hacia la unión amelodentinaria a medida que la afección progresa y los dientes afectados se vuelven más susceptibles a las manchas. Debido a la difusión de iones exógenos (p. ej., hierro y cobre), las manchas se desarrollan en un esmalte cada vez más anormalmente poroso. [7]
El diagnóstico diferencial de esta afección incluye:
Los dos sistemas de clasificación principales se describen a continuación. Otros incluyen el índice de fluorosis de la superficie del diente (Horowitz et al. 1984), que combina el índice de Deans y el índice TF; y el índice de riesgo de fluorosis (Pendrys 1990), que pretende definir el momento en que se produce la exposición al fluoruro y relaciona el riesgo de fluorosis con la etapa de desarrollo del diente. [12]
El índice de fluorosis de Dean fue publicado por primera vez en 1934 por H. Trendley Dean . El índice sufrió dos cambios y apareció en su forma final en 1942. [5] La puntuación de fluorosis de un individuo se basa en la forma más grave de fluorosis que se encuentra en dos o más dientes. [6]
Propuesto por Thylstrup y Fejerskov en 1978, el índice TF representa una extensión lógica del índice de Dean, incorporando la comprensión moderna de la patología subyacente de la fluorosis. [12] Califica el espectro de cambios fluoróticos en el esmalte de 0 a 9, lo que permite una definición más precisa de casos leves y graves. [13]
La fluorosis dental es causada por la ingestión de una cantidad de fluoruro superior a la normal mientras se forman los dientes. La fluorosis primaria de la dentina y del esmalte solo puede ocurrir durante la formación de los dientes, por lo que la exposición al fluoruro ocurre en la infancia. La fluorosis del esmalte tiene un aspecto blanco opaco que se debe a que la superficie del esmalte está hipomineralizada. [14]
La preocupación más superficial en la fluorosis dental son los cambios estéticos en la dentición permanente (los dientes permanentes). El período en el que estos dientes tienen mayor riesgo de desarrollar fluorosis es desde el nacimiento del niño hasta los 6 años, aunque se han realizado algunas investigaciones que proponen que el curso más crucial es durante los primeros 2 años de vida del niño. [15] [16] A partir de aproximadamente los 7 años de edad, los dientes permanentes de la mayoría de los niños habrán experimentado un desarrollo completo (excepto las muelas del juicio) y, por lo tanto, su susceptibilidad a la fluorosis se reduce considerablemente, o incluso es insignificante, a pesar de la cantidad de ingesta de fluoruro. . [17] La gravedad de la fluorosis dental depende de la cantidad de exposición al fluoruro, la edad del niño, la respuesta individual, el peso, el grado de actividad física, la nutrición y el crecimiento óseo. [18] La susceptibilidad individual a la fluorosis también está influenciada por factores genéticos. [19]
Muchas fuentes conocidas de fluoruro pueden contribuir a la sobreexposición, incluidos los dentífricos/enjuagues bucales fluorados (que los niños pequeños pueden tragar), la ingestión excesiva de pasta dental con fluoruro, el agua embotellada cuyo contenido de fluoruro no se ha analizado, el uso inadecuado de suplementos de fluoruro, la ingestión de alimentos. especialmente importados de otros países, y fluoración de aguas públicas . [20] La última de estas fuentes es directa o indirectamente responsable del 40% de toda la fluorosis, pero el efecto resultante debido a la fluoración del agua es en gran medida y típicamente estético. [20] [21] Los casos graves pueden ser causados por la exposición a agua que está naturalmente fluorada a niveles superiores a los recomendados, o por la exposición a otras fuentes de fluoruro como el té de ladrillo o la contaminación del carbón con alto contenido de fluoruro. [22]
La fluorosis dental ha aumentado en los Estados Unidos al mismo tiempo que la fluoración de los suministros de agua municipales, aunque de manera desproporcionada según la raza. [23] Un informe de los CDC de 2010 reconoce que una incidencia general de fluorosis dental del 22 % entre 1986 y 1987 aumentó al 41 % a principios del siglo XXI, con un aumento de la fluorosis dental de moderada a grave del 1 % al 4 %. [24] Las cifras de NHANES de 2011-12 documentaron otro aumento general del 31% entre los adolescentes estadounidenses desde la década anterior, con un impacto total en la población adolescente afectada del 61%. Más de uno de cada cinco adolescentes estadounidenses (23%) tiene fluorosis dental de moderada a grave en al menos dos dientes. [25]
Los dientes son los tejidos corporales más estudiados para examinar el impacto del fluoruro en la salud humana. Se han propuesto algunos mecanismos posibles. Generalmente se cree que la hipomineralización del esmalte afectado se debe principalmente a los efectos tóxicos in situ del fluoruro sobre los ameloblastos en la formación del esmalte, y no a los efectos generales del fluoruro sobre el metabolismo del calcio, ni a los efectos de envenenamiento que produce. Suprime el metabolismo del fluoruro. Sin embargo, a pesar de décadas de investigaciones y estudios, aún no se han realizado estudios que fundamenten el mecanismo creído por el cual la fluorosis dental es el resultado de una alteración en la mineralización que tiene lugar cuando el fluoruro interactúa con los tejidos mineralizantes [26] . [27]
En el entorno extracelular del esmalte en maduración, un exceso de iones fluoruro altera la velocidad a la que las proteínas de la matriz del esmalte ( amelogenina ) se descomponen enzimáticamente y la velocidad a la que se eliminan los productos de degradación posteriores. [2] [12] El fluoruro también puede alterar indirectamente la acción de la proteasa mediante una disminución en la disponibilidad de iones de calcio libres en el ambiente de mineralización. [12] Esto da como resultado la formación de esmalte con menos mineralización. Este esmalte hipomineralizado tiene propiedades ópticas alteradas y parece opaco y sin brillo en relación con el esmalte normal. [2]
Tradicionalmente, la fluorosis grave se ha descrito como hipoplasia del esmalte , sin embargo, la hipoplasia no se produce como resultado de la fluorosis. [12] Las fosas, bandas y pérdida de áreas de esmalte que se observan en la fluorosis grave son el resultado del daño al esmalte gravemente hipomineralizado, quebradizo y frágil que se produce después de que entra en erupción en la boca. [12]
La hidroxiapatita se convierte en fluorapatita en un proceso de tres pasos . La fluorosis dental se puede prevenir a nivel poblacional mediante la defluoración . Es el ajuste a la baja del nivel de fluoruro en el agua potable.
La fluorosis dental puede o no ser un problema estético. En algunos casos, puede haber diversos grados de efectos psicosociales negativos. Las opciones de tratamiento son:
La fluorosis es extremadamente común: el 41% de los adolescentes tienen fluorosis definitiva y otro 20% tiene fluorosis "cuestionablemente", según los Centros para el Control de Enfermedades. [28] A partir de 2005, [actualizar]las encuestas realizadas por el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial en los EE. UU. entre 1986 y 1987 [29] y por el Centro de Control de Enfermedades entre 1999 y 2004 [28] son las únicas fuentes nacionales de datos sobre la Prevalencia de fluorosis dental. Antes de que se publicara el estudio de 1999-2004, los CDC publicaron un informe provisional que cubría datos de 1999 a 2002. [30]
Los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU. encontraron un aumento de 9 puntos porcentuales en la prevalencia de fluorosis dental confirmada en un estudio realizado entre 1999 y 2002 en niños y adolescentes estadounidenses, en comparación con una encuesta similar realizada entre 1986 y 1987 (del 22,8% en 1986-1987 a 32% en 1999-2002). Además, la encuesta proporciona más evidencia de que los afroamericanos sufren tasas más altas de fluorosis que los estadounidenses caucásicos.
La afección es más frecuente en las zonas rurales donde el agua potable se obtiene de pozos poco profundos o bombas manuales. [ cita necesaria ] También es más probable que ocurra en áreas donde el agua potable tiene un contenido de fluoruro superior a 1 ppm (parte por millón).
Si el suministro de agua está fluorado a un nivel de 1 ppm, es necesario consumir un litro de agua para absorber 1 mg de fluoruro. Por lo tanto, es improbable que una persona reciba más del límite superior tolerable por consumir únicamente agua fluorada de manera óptima.
El consumo de fluoruro puede exceder el límite superior tolerable cuando alguien bebe mucha agua que contiene fluoruro en combinación con otras fuentes de fluoruro, como al tragar pasta de dientes fluorada, consumir alimentos con un alto contenido de fluoruro o consumir suplementos de fluoruro. El uso de suplementos de fluoruro como prevención de las caries es poco común en áreas con fluoración del agua, pero fue recomendado por muchos dentistas en el Reino Unido hasta principios de la década de 1990.
En noviembre de 2006, la Asociación Dental Estadounidense publicó información que afirma que la fluoración del agua es segura, eficaz y saludable; que la fluorosis del esmalte, generalmente leve y difícil de ver para cualquier persona, excepto para un profesional de la salud dental, puede resultar de la ingestión de cantidades superiores a las óptimas de fluoruro en la primera infancia; que es seguro utilizar agua fluorada para mezclar la fórmula infantil; y que la probabilidad de que los bebés desarrollen fluorosis se puede reducir usando fórmula infantil lista para tomar o usando agua libre de fluoruro o baja en fluoruro para preparar la fórmula concentrada líquida o en polvo. Continúan diciendo que la forma de obtener los beneficios del fluoruro y minimizar el riesgo de fluorosis en un niño es obtener la cantidad adecuada de fluoruro, ni demasiado ni muy poco. "Su dentista, pediatra o médico de familia puede ayudarle a determinar cómo optimizar la ingesta de flúor de su hijo". [31]
La fluorosis dental se puede prevenir reduciendo la cantidad de fluoruro que se consume por debajo del límite superior tolerable. Esto se puede lograr consumiendo agua desfluorada y mejorando el estado nutricional general de la población. [32] [ se necesita una mejor fuente ]
En la antigüedad, Galeno describe lo que se pensaba que era fluorosis dental. [12] Sin embargo, no fue hasta principios del siglo XX que la fluorosis dental fue cada vez más reconocida y estudiada científicamente.
En 1901, Eager publicó la primera descripción del "esmalte moteado" de inmigrantes de un pequeño pueblo cerca de Nápoles, Italia. [33] Escribe que la condición se llama "Denti di Chiaie" (dientes de Chiaie), en honor a Stefano Chiaie, un profesor italiano. [33] En los Estados Unidos de América, un dentista, Frederick McKay , estableció su práctica en Colorado Springs en 1901 y descubrió que una alta proporción de los residentes tenía dientes manchados, lo que localmente se denomina "mancha marrón de Colorado". [12] Llevó esta información a Greene Vardiman Black , un destacado dentista estadounidense de la época. Después de examinar muestras de esmalte afectado, en 1916 Black describió la afección como "[una] imperfección endémica del esmalte de los dientes, hasta ahora desconocida en la literatura odontológica". [12] Hicieron la interesante observación de que, aunque el esmalte moteado estaba hipomineralizado y, por lo tanto, debería ser más susceptible a la descomposición, este no era el caso. [12] Poco a poco, se dieron cuenta de informes existentes y futuros de una condición similar en todo el mundo. [12]
En 1931, 3 grupos diferentes de científicos de todo el mundo publicaron sus descubrimientos de que esta afección era causada por el fluoruro en el agua potable durante la infancia. [34] [35] [36] [37] La afección comenzó a denominarse "fluorosis dental". [37] A través de estudios epidemiológicos en los EE. UU., Henry Trendley Dean ayudó a identificar un vínculo causal entre las altas concentraciones de fluoruro en el agua potable y el esmalte moteado. [12] También produjo un sistema de clasificación para la fluorosis dental que todavía se utiliza en los tiempos modernos, el Índice de Dean. [12] A medida que avanzaban las investigaciones, se demostró el efecto protector del flúor contra las caries dentales. [12]