La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa sistémica poco frecuente causada por la bacteria Tropheryma whipplei . Descrita por primera vez por George Hoyt Whipple en 1907 y considerada comúnmente como un trastorno gastrointestinal, la enfermedad de Whipple causa principalmente malabsorción , pero puede afectar cualquier parte del cuerpo humano, incluido el corazón, el cerebro, las articulaciones, la piel, los pulmones y los ojos. [1] La pérdida de peso, la diarrea, el dolor en las articulaciones y la artritis son síntomas de presentación comunes, pero la presentación puede ser muy variable en ciertas personas, y aproximadamente el 15% de los pacientes no presentan los signos y síntomas estándar. [2]
La enfermedad de Whipple es significativamente más común en hombres, y el 87 % de los pacientes diagnosticados son varones. [3] Cuando se reconoce y se trata, la enfermedad de Whipple generalmente se puede curar con terapia antibiótica a largo plazo, pero si la enfermedad no se diagnostica ni se trata, puede ser mortal. [3] [4]
Los síntomas más comunes son diarrea , dolor abdominal , pérdida de peso y dolores articulares . Los dolores articulares pueden deberse a una artritis migratoria no deformante, que puede aparecer muchos años antes de que aparezcan síntomas en el tracto digestivo; tienden a afectar las articulaciones grandes, pero pueden presentarse de cualquier forma y no suelen dañar la superficie articular hasta el punto de deformarla. En una pequeña proporción de personas se presentan fiebre y escalofríos . [5]
En su forma más avanzada, la malabsorción (absorción insuficiente de nutrientes de la dieta) conduce a un desgaste y al agrandamiento de los ganglios linfáticos en el abdomen. Los síntomas neurológicos (discutidos a continuación) son más comunes en aquellos con la forma grave de la enfermedad abdominal. La diarrea crónica por malabsorción conduce a una mala absorción de grasa, causando esteatorrea (heces grasas y con olor desagradable), flatulencia y distensión abdominal. También puede ocurrir enteropatía perdedora de proteínas, causando depleción de albúmina , una proteína de la sangre, que puede conducir a un edema periférico causado por la disminución de las presiones oncóticas . [5]
La hiperpigmentación de la piel se presenta en casi la mitad de los casos; algunos también presentan nódulos cutáneos. Pueden presentarse diversos problemas oculares, como uveítis ; esto suele estar asociado con deterioro de la visión y dolor en el ojo afectado. Se ha informado de endocarditis (infección de la válvula cardíaca ) en una pequeña cantidad de casos, a veces en personas sin otros síntomas de la enfermedad de Whipple; esto generalmente se nota como falta de aire e hinchazón de las piernas debido a la acumulación de líquido, ya que el corazón no puede bombear líquido a través del cuerpo. [5]
De los afectados por la enfermedad de Whipple, entre el 10 y el 40 % tienen problemas relacionados con la afectación del cerebro ; los síntomas se relacionan con la parte del cerebro afectada. Los problemas más comunes son demencia , pérdida de memoria , confusión y disminución del nivel de conciencia . Las alteraciones del movimiento ocular y la miorritmia (movimientos rápidos y repetitivos de los músculos) de la cara, denominadas en conjunto miorritmia oculomasticatoria, son muy características de la enfermedad de Whipple. En algunos casos se presentan debilidad y mala coordinación de partes del cuerpo, dolores de cabeza , convulsiones y una serie de características neurológicas menos comunes. [5]
T. whipplei es uno de los Actinomycetes y es un pariente lejano del complejo Mycobacterium avium , lo que explica en parte por qué la enfermedad de Whipple es similar a las enfermedades causadas por las bacterias MAC. [6] La enfermedad es común en agricultores y en aquellos expuestos al suelo y a los animales, lo que sugiere que la infección se adquiere de estas fuentes. [5]
Las personas más susceptibles a la enfermedad son aquellas con una capacidad reducida para llevar a cabo la degradación intracelular de los patógenos o partículas ingeridas, en particular dentro de los macrófagos. Varios estudios indican que la función defectuosa de los linfocitos T (en particular de la población TH1) puede ser un factor predisponente importante para la enfermedad. [7] En particular, las células circulantes que expresan CD11b (también conocida como integrina alfa) están reducidas en individuos susceptibles. El CD11b tiene un papel vital en la activación de los macrófagos para destruir las bacterias T. whipplei ingeridas intracelularmente . [6]
Los signos y síntomas clínicos comunes de la enfermedad de Whipple incluyen diarrea, esteatorrea, dolor abdominal, pérdida de peso, artropatía migratoria, fiebre y síntomas neurológicos. [8] La pérdida de peso y la diarrea son los síntomas más comunes que llevan a la identificación del proceso, pero pueden estar precedidos por episodios crónicos, inexplicables y recurrentes de artritis seronegativa no destructiva, a menudo de articulaciones grandes. [9]
La endoscopia del duodeno y el yeyuno puede revelar una mucosa peluda de color amarillo pálido con parches eritematosos erosionados en pacientes con enfermedad de Whipple intestinal clásica, y las radiografías del intestino delgado pueden mostrar algunos pliegues engrosados. Otros hallazgos patológicos pueden incluir ganglios linfáticos mesentéricos agrandados , hipercelularidad de la lámina propia con "macrófagos espumosos" y una disminución concurrente del número de linfocitos y células plasmáticas , según la vista de campo de alta potencia de la biopsia. [ cita requerida ]
El diagnóstico se realiza mediante biopsia , generalmente por endoscopia duodenal , que revela macrófagos PAS positivos en la lámina propia que contienen bacilos grampositivos no ácido-alcohol resistentes . [5] [a] La tinción inmunohistoquímica para anticuerpos contra T. whipplei se ha utilizado para detectar el organismo en una variedad de tejidos, y también está disponible un ensayo basado en la reacción en cadena de la polimerasa , [5] que puede ser confirmatorio si se realiza en sangre, líquido vítreo , líquido sinovial , válvulas cardíacas o líquido cefalorraquídeo . [11] La PCR de muestras de saliva, líquido gástrico o intestinal y heces es muy sensible, pero no lo suficientemente específica, lo que indica que los individuos sanos también pueden albergar la bacteria causante sin la manifestación de la enfermedad de Whipple, pero que una PCR negativa es muy probablemente indicativa de un individuo sano. [5]
El tratamiento se realiza con penicilina , ampicilina , tetraciclina o cotrimoxazol durante uno o dos años. [2] Cualquier tratamiento que dure menos de un año tiene una tasa de recaída de alrededor del 40%. [ cita requerida ] La opinión de los expertos a partir de 2007 es que la enfermedad de Whipple debe tratarse con doxiciclina con hidroxicloroquina durante 12 a 18 meses. [3] La hidroxicloroquina aumenta la actividad antibiótica y bactericida contra la replicación de las bacterias en las vacuolas ácidas de los macrófagos al aumentar el pH intrafagosomal de los macrófagos. [12] Se pueden agregar sulfonamidas ( sulfadiazina o sulfametoxazol ) para el tratamiento de los síntomas neurológicos. [3]
La enfermedad se considera extremadamente rara, con una incidencia (número nuevo de casos por año) de un caso por millón de personas. Los pacientes son predominantemente varones, y varios estudios y fuentes informan típicamente una proporción entre 2:1 y 3:1 de pacientes varones a mujeres. [13] En los Estados Unidos y algunos otros países, se presenta predominantemente en personas de etnia caucásica , lo que sugiere una posible predisposición genética en esa población. [5] [13] T. whipplei parece ser un organismo ambiental que está comúnmente presente en el tracto gastrointestinal, pero permanece asintomático. [5] Varias líneas de evidencia sugieren que se requiere algún defecto (hereditario o adquirido) en la inmunidad para que se vuelva patógeno. [14] El posible defecto inmunológico puede ser específico para T. whipplei , ya que la enfermedad no está asociada con un riesgo sustancialmente mayor de otras infecciones. [15] La enfermedad generalmente se diagnostica en la mediana edad (mediana de 49 años). Estudios de Alemania han demostrado que la edad en el momento del diagnóstico ha aumentado desde la década de 1960. [5]
Whipple describió la enfermedad en 1907 en un artículo publicado en el ahora desaparecido Bulletin of Johns Hopkins Hospital . El paciente era un misionero médico de 36 años. Whipple se refirió a la enfermedad como " lipodistrofia intestinal ". [1] Durante mucho tiempo se creyó que era una enfermedad infecciosa, pero el organismo causante no se identificó por completo hasta 1992. [16] En 2003, los médicos del Johns Hopkins Hospital , junto con el microbiólogo francés Didier Raoult, aplicaron nuevos métodos de diagnóstico a muestras de tejido almacenadas del paciente original de Whipple y demostraron la presencia de T. whipplei en estos tejidos. [3] [17]