La caquexia ( / k ə ˈ k ɛ k s i ə / [1] ) es un síndrome complejo asociado con una enfermedad subyacente, que causa una pérdida muscular continua que no se revierte por completo con suplementos nutricionales . Una variedad de enfermedades pueden causar caquexia, más comúnmente cáncer , insuficiencia cardíaca congestiva , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , enfermedad renal crónica y SIDA . La inflamación sistémica de estas afecciones puede causar cambios perjudiciales en el metabolismo y la composición corporal. A diferencia de la pérdida de peso por ingesta calórica inadecuada, la caquexia causa principalmente pérdida muscular en lugar de pérdida de grasa. El diagnóstico de caquexia puede ser difícil debido a la falta de criterios de diagnóstico bien establecidos. La caquexia puede mejorar con el tratamiento de la enfermedad subyacente, pero otros enfoques de tratamiento tienen un beneficio limitado. La caquexia se asocia con un aumento de la mortalidad y una mala calidad de vida.
El término proviene del griego κακός kakos 'malo' y ἕξις hexis 'condición'.
La caquexia puede ser causada por diversas afecciones médicas, pero se asocia con mayor frecuencia al cáncer terminal , conocido como caquexia por cáncer . Alrededor del 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan caquexia. Aquellos con cánceres gastrointestinales superiores y de páncreas tienen la mayor frecuencia de desarrollar un síntoma caquéxico. La prevalencia de la caquexia aumenta en etapas más avanzadas y se estima que afecta al 80% de los pacientes con cáncer terminal. [2]
La insuficiencia cardíaca congestiva , el SIDA , la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad renal crónica son otras afecciones que a menudo causan caquexia. [3] La caquexia también puede ser el resultado de etapas avanzadas de fibrosis quística , esclerosis múltiple , enfermedad de la neurona motora , enfermedad de Parkinson , demencia , tuberculosis , atrofia multisistémica , envenenamiento por mercurio , enfermedad de Crohn , tripanosomiasis , artritis reumatoide y enfermedad celíaca , así como otras enfermedades sistémicas. [4] [5]
El mecanismo exacto por el cual estas enfermedades causan caquexia es poco conocido y probablemente sea multifactorial con múltiples vías patológicas involucradas. Las citocinas inflamatorias parecen desempeñar un papel central, incluyendo el factor de necrosis tumoral (TNF) (que también se conoce como "caquexina" o "caquectina"), el interferón gamma y la interleucina 6. Se ha demostrado que el TNF tiene un efecto catabólico directo sobre el músculo esquelético y el tejido adiposo a través de la vía del proteasoma de la ubiquitina . Este mecanismo implica la formación de especies reactivas de oxígeno que conducen a la regulación positiva del factor de transcripción NF-κB . NF-κB es un regulador conocido de los genes que codifican citocinas y receptores de citocinas. El aumento de la producción de citocinas induce la proteólisis y la degradación de las proteínas miofibrilares . [6] La inflamación sistémica también causa una síntesis proteica reducida a través de la inhibición de la vía Akt/ mTOR . [7]
Aunque muchos tejidos y tipos de células diferentes pueden ser responsables del aumento de las citocinas circulantes, la evidencia indica que los tumores en sí mismos son una fuente importante de factores que pueden promover la caquexia en el cáncer. Las moléculas derivadas de tumores, como el factor movilizador de lípidos, el factor inductor de proteólisis y las proteínas desacopladoras mitocondriales , pueden inducir la degradación de proteínas y contribuir a la caquexia. [8] La inflamación descontrolada en la caquexia puede conducir a una tasa metabólica en reposo elevada, lo que aumenta aún más las demandas de proteínas y fuentes de energía. [7]
También hay evidencia de alteración en los circuitos de control de la alimentación en la caquexia. Los altos niveles de leptina , una hormona secretada por los adipocitos, bloquean la liberación del neuropéptido Y , que es el péptido estimulador de la alimentación más potente en la red orexigénica hipotalámica , lo que conduce a una disminución de la ingesta de energía a pesar de la alta demanda metabólica de nutrientes. [8]
Las pautas y criterios de diagnóstico para diferenciarla de la sarcopenia se han propuesto recientemente [ ¿cuándo? ] a pesar de la prevalencia de la caquexia y de los diversos criterios; las características principales de la caquexia incluyen el agotamiento progresivo de la masa muscular y grasa, la reducción de la ingesta de alimentos, el metabolismo anormal de los carbohidratos, las proteínas y las grasas, la reducción de la calidad de vida y el aumento del deterioro físico. [9]
Históricamente, los cambios de peso corporal se han utilizado como métricas principales de la caquexia, incluyendo un índice de masa corporal bajo y una pérdida de peso involuntaria de más del 10%. El uso del peso solo está limitado por la presencia de edema, masa tumoral y la alta prevalencia de obesidad en la población general. [10] Los criterios basados en el peso no tienen en cuenta los cambios en la composición corporal, especialmente la pérdida de masa corporal magra.
En un intento por incluir una evaluación más amplia de la carga de la caquexia, se han propuesto criterios de diagnóstico que utilizan evaluaciones de métricas de laboratorio y síntomas además del peso. Los criterios incluyeron pérdida de peso de al menos el 5% en 12 meses o índice de masa corporal bajo (menos de 22 kg/m2 ) con al menos tres de las siguientes características: disminución de la fuerza muscular, fatiga, anorexia, índice de masa libre de grasa bajo o bioquímica anormal (aumento de los marcadores inflamatorios, anemia, albúmina sérica baja). [11] En pacientes con cáncer, la caquexia se diagnostica a partir de una pérdida de peso no intencionada de más del 5%. Para pacientes con cáncer con un índice de masa corporal de menos de 20 kg/m2 , la caquexia se diagnostica después de una pérdida de peso no intencionada de más del 2%. Además, se puede diagnosticar a través de sarcopenia o pérdida de masa muscular esquelética . [12]
Los marcadores de laboratorio se utilizan en la evaluación de personas con caquexia, incluyendo albúmina , prealbúmina, proteína C reactiva o hemoglobina . Sin embargo, las métricas de laboratorio y los valores de corte no están estandarizados en los diferentes criterios de diagnóstico. A veces se miden los reactantes de fase aguda (IL-6, IL-1b, factor de necrosis tumoral-a, IL-8, interferón-g), pero se correlacionan mal con los resultados. No existen biomarcadores para identificar a las personas con cáncer que pueden desarrollar caquexia. [9] [10]
En un esfuerzo por clasificar mejor la gravedad de la caquexia, se han propuesto varios sistemas de puntuación, entre ellos el Cachexia Staging Score (CSS) y el Cachexia Score (CASCO). El CSS tiene en cuenta la pérdida de peso, el informe subjetivo de la función muscular, el estado funcional, la pérdida de apetito y los cambios de laboratorio para clasificar a los pacientes en no caquexia, precaquexia, caquexia y caquexia refractaria. El Cachexia SCOre (CASCO) es otra puntuación validada que incluye la evaluación de la pérdida de peso y la composición corporal, la inflamación, los trastornos metabólicos, la inmunosupresión, el rendimiento físico, la anorexia y la calidad de vida. [10]
La evaluación de los cambios en la composición corporal está limitada por la dificultad de medir la masa muscular y la salud de una manera no invasiva y rentable. Se han investigado las técnicas de imagen con cuantificación de la masa muscular, como el análisis de impedancia bioeléctrica , la tomografía computarizada, la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) y la resonancia magnética , pero no se utilizan ampliamente. [10]
Históricamente, la identificación, el tratamiento y la investigación de la caquexia se han visto limitados por la falta de una definición ampliamente aceptada de caquexia. En 2011, un grupo de consenso internacional adoptó una definición de caquexia como "un síndrome multifactorial definido por una pérdida continua de masa muscular esquelética (con o sin pérdida de masa grasa) que puede revertirse parcialmente, pero no totalmente, mediante un apoyo nutricional convencional". [13]
La caquexia se diferencia de la pérdida de peso debida a la desnutrición por malabsorción , la anorexia nerviosa o la anorexia debida a un trastorno depresivo mayor . La pérdida de peso debida a una ingesta calórica inadecuada generalmente provoca pérdida de grasa antes de pérdida de masa muscular, mientras que la caquexia provoca predominantemente pérdida de masa muscular. La caquexia también se diferencia de la sarcopenia o pérdida de masa muscular relacionada con la edad, aunque a menudo coexisten. [11]
El tratamiento de la caquexia depende de la causa subyacente, el pronóstico general y las necesidades de la persona afectada. [14] El enfoque más eficaz para la caquexia es tratar el proceso patológico subyacente. Un ejemplo es la reducción de la caquexia causada por el SIDA mediante una terapia antirretroviral de gran actividad . [15] Sin embargo, esto a menudo no es posible o puede ser inadecuado para revertir el síndrome de caquexia en otras enfermedades. Los enfoques para mitigar la pérdida muscular incluyen ejercicio, terapias nutricionales y medicamentos.
Se puede recomendar una terapia que incluya ejercicio físico regular para el tratamiento de la caquexia debido a los efectos positivos del ejercicio sobre el músculo esquelético, pero la evidencia actual sigue siendo incierta en cuanto a su eficacia, aceptabilidad y seguridad para los pacientes con cáncer. [16] Las personas con caquexia generalmente informan niveles bajos de actividad física y pocos participan en una rutina de ejercicios, debido a la baja motivación para hacer ejercicio y la creencia de que el ejercicio puede empeorar sus síntomas o causar daño. [17]
Los medicamentos estimulantes del apetito se utilizan para tratar la caquexia con el fin de aumentar la ingesta de alimentos, pero no son eficaces para detener el desgaste muscular y pueden tener efectos secundarios perjudiciales. Los estimulantes del apetito incluyen glucocorticoides , cannabinoides o progestinas como el acetato de megestrol . [9] [18] [19] Los antieméticos como los antagonistas de 5-HT 3 también se utilizan comúnmente en la caquexia por cáncer si las náuseas son un síntoma destacado. [6]
Los esteroides anabólico-androgénicos como la oxandrolona pueden ser beneficiosos en la caquexia, pero se recomienda su uso durante un máximo de dos semanas ya que una mayor duración del tratamiento aumenta los efectos secundarios . [19] [20] Si bien los estudios preliminares han sugerido que la talidomida puede ser útil, una revisión Cochrane no encontró evidencia para tomar una decisión informada sobre el uso de este fármaco en pacientes con cáncer y caquexia. [21]
El aumento de la tasa metabólica y la supresión del apetito, comunes en la caquexia, pueden agravar la pérdida muscular. [7] Los estudios que utilizan una suplementación proteica de alta densidad calórica han sugerido que al menos se puede lograr una estabilización del peso, aunque no se han observado mejoras en la masa corporal magra en estos estudios. [6]
Se ha investigado la administración de aminoácidos exógenos para que sirvan como combustible metabólico ahorrador de proteínas al proporcionar sustratos tanto para el metabolismo muscular como para la gluconeogénesis . Los aminoácidos de cadena ramificada leucina y valina pueden tener potencial para inhibir la sobreexpresión de las vías de degradación de proteínas. [22] El aminoácido glutamina se ha utilizado como un componente de la suplementación oral para revertir la caquexia en personas con cáncer avanzado [23] o VIH/SIDA . [24]
El β-hidroxi β-metilbutirato (HMB) es un metabolito de la leucina que actúa como molécula de señalización para estimular la síntesis de proteínas. Los estudios han mostrado resultados positivos en la enfermedad pulmonar crónica, la fractura de cadera y la caquexia relacionada con el SIDA y el cáncer. Sin embargo, muchos de estos estudios clínicos utilizaron el HMB como componente de un tratamiento combinado con glutamina, arginina, leucina, proteínas dietéticas más altas y/o vitaminas, lo que limita la evaluación de la eficacia del HMB solo. [25] [26]
Se ha demostrado que la creatina es prometedora como suplemento nutricional para tratar la caquexia, al reducir el desgaste muscular. [27]
No existen datos epidemiológicos precisos sobre la prevalencia de la caquexia debido a los cambios en los criterios de diagnóstico y a la falta de identificación de las personas que padecen este trastorno. [28] Se estima que la caquexia causada por cualquier enfermedad afecta a más de 5 millones de personas en los Estados Unidos. [9] La prevalencia de la caquexia está aumentando y se estima que es del 1% de la población. La prevalencia es menor en Asia, pero debido a que la población es mayor, representa una carga similar. La caquexia también es un problema importante en América del Sur y África. [28]
Las causas más frecuentes de caquexia en los Estados Unidos por prevalencia poblacional son: 1) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 2) insuficiencia cardíaca, 3) caquexia por cáncer, 4) enfermedad renal crónica . La prevalencia de caquexia varía de 15 a 60% entre personas con cáncer, aumentando a un estimado 80% en cáncer terminal. [2] Este amplio rango se atribuye a diferencias en la definición de caquexia, variabilidad en poblaciones de cáncer y momento del diagnóstico. [9] Aunque la prevalencia de caquexia entre personas con EPOC o insuficiencia cardíaca es menor (estimada 5% a 20%), la gran cantidad de personas con estas afecciones aumenta drásticamente la carga total de caquexia. [5] [28]
La caquexia contribuye a una pérdida significativa de la función y del uso de la atención médica. Las estimaciones basadas en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de los Estados Unidos sugieren que la caquexia fue la causa de 177.640 hospitalizaciones en 2016. [29] La caquexia se considera la causa inmediata de muerte de muchas personas con cáncer, y se estima que es entre el 22 y el 40 %. [30]
La palabra "caquexia" se deriva de las palabras griegas " kakos " (malo) y " hexis " (condición). El oftalmólogo inglés John Zachariah Laurence fue el primero en utilizar la frase "caquexia cancerosa", haciéndolo en 1858. Aplicó la frase al desgaste crónico asociado con la malignidad. No fue hasta 2011 que el término "caquexia asociada al cáncer" recibió una definición formal, con una publicación de Kenneth Fearon . Fearon lo definió como "un síndrome multifactorial caracterizado por la pérdida continua de músculo esquelético (con o sin pérdida de masa grasa) que no se puede revertir por completo con el apoyo nutricional convencional y conduce a un deterioro funcional progresivo". [12]
Hay varios medicamentos bajo investigación o que ya se han probado previamente para su uso en la caquexia, pero actualmente no se utilizan ampliamente en la clínica:
El uso de marihuana medicinal se ha permitido para el tratamiento de la caquexia en algunos estados de EE. UU., como Missouri, Illinois, Maryland, Delaware, Nevada, Michigan, Washington, Oregón, California, Colorado, Nuevo México, Arizona, Vermont, Nueva Jersey, Rhode Island, Maine y Nueva York [34] [35] Hawái [36] y Connecticut. [18] [37]
A pesar de la amplia investigación sobre dianas terapéuticas únicas para la caquexia, los tratamientos más eficaces utilizan terapias con múltiples dianas. En Europa, se utiliza una combinación de enfoques no farmacológicos que incluyen entrenamiento físico, asesoramiento nutricional e intervención psicoterapéutica , con la creencia de que este enfoque puede ser más eficaz que la monoterapia. [19] La administración de medicamentos antiinflamatorios ha demostrado ser eficaz y segura en el tratamiento de personas con caquexia avanzada por cáncer. [31]
