El hipogonadismo significa una actividad funcional disminuida de las gónadas (los testículos o los ovarios ) que puede resultar en una disminución de la producción de hormonas sexuales . Los niveles bajos de andrógenos (p. ej., testosterona ) se denominan hipoandrogenismo y los niveles bajos de estrógeno (p. ej., estradiol ) como hipoestrogenismo . Estos son responsables de los signos y síntomas observados tanto en hombres como en mujeres.
El hipogonadismo, comúnmente denominado por el síntoma "testosterona baja" o "T baja", también puede disminuir otras hormonas secretadas por las gónadas, incluidas la progesterona , la DHEA , la hormona antimülleriana , la activina y la inhibina . El desarrollo de los espermatozoides (espermatogénesis) y la liberación del óvulo de los ovarios (ovulación) pueden verse afectados por el hipogonadismo que, según el grado de gravedad, puede provocar infertilidad parcial o completa .
En enero de 2020, el Colegio Estadounidense de Médicos emitió pautas clínicas para el tratamiento con testosterona en hombres adultos con niveles bajos de testosterona relacionados con la edad. Las directrices cuentan con el respaldo de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia . Las directrices incluyen discusiones con pacientes sobre el tratamiento con testosterona para la disfunción sexual ; evaluación anual del paciente sobre posibles mejoras notables y, en caso de no haberlas, suspender el tratamiento con testosterona; los médicos deberían considerar tratamientos intramusculares, en lugar de tratamientos transdérmicos, debido a los costos y dado que la efectividad y el daño de ambos métodos son similares; y es posible que no se recomiende el tratamiento con testosterona por motivos distintos a la posible mejora de la disfunción sexual. [1] [2]
La deficiencia de hormonas sexuales puede provocar un desarrollo sexual primario o secundario defectuoso o efectos de abstinencia (p. ej., menopausia prematura ) en adultos. El desarrollo defectuoso de óvulos o espermatozoides produce infertilidad . El término hipogonadismo suele significar defectos permanentes en lugar de transitorios o reversibles, y suele implicar una deficiencia de hormonas reproductivas, con o sin defectos de fertilidad . El término se usa con menos frecuencia para la infertilidad sin deficiencia hormonal. Hay muchos tipos posibles de hipogonadismo y varias formas de categorizarlos. Los endocrinólogos también clasifican el hipogonadismo según el nivel del sistema reproductivo que es defectuoso. Los médicos miden las gonadotropinas ( LH y FSH ) para distinguir el hipogonadismo primario del secundario. En el hipogonadismo primario la LH y/o FSH suelen estar elevadas, lo que significa que el problema está en los testículos (hipogonadismo hipergonatrópico); mientras que en el hipogonadismo secundario, ambos son normales o bajos, lo que sugiere que el problema está en el cerebro (hipogonadismo hipogonatrópico). [ cita necesaria ]
El hipogonadismo puede implicar sólo la producción de hormonas o simplemente la fertilidad , pero lo más común es que afecte a ambas. [ cita necesaria ]
El hipogonadismo puede ocurrir en otras afecciones, como el síndrome de Prader-Willi . [ cita necesaria ]
Las mujeres con hipogonadismo no comienzan a menstruar y esto puede afectar su altura y desarrollo mamario . La aparición en las mujeres después de la pubertad provoca el cese de la menstruación, disminución de la libido, pérdida del vello corporal y sofocos . En los hombres, causa deterioro del desarrollo de los músculos y del vello corporal, ginecomastia , disminución de la altura, disfunción eréctil y dificultades sexuales. Si el hipogonadismo es causado por un trastorno del sistema nervioso central (p. ej., un tumor cerebral ), entonces esto se conoce como hipogonadismo central . Los signos y síntomas del hipogonadismo central pueden incluir dolores de cabeza, problemas de visión, visión doble , secreción lechosa del seno y síntomas causados por otros problemas hormonales. [6]
Los síntomas del hipogonadismo hipogonadotrófico , un subtipo de hipogonadismo, incluyen desarrollo tardío, incompleto o falta de desarrollo en la pubertad y, en ocasiones, baja estatura o incapacidad para oler; en las mujeres, falta de senos y períodos menstruales, y en los hombres, falta de desarrollo sexual, por ejemplo, agrandamiento del vello facial, pene y testículos, voz más grave. [ cita necesaria ]
La prueba de los niveles séricos de LH y FSH se utiliza a menudo para evaluar el hipogonadismo en las mujeres, especialmente cuando se cree que está en camino la menopausia . Estos niveles cambian durante el ciclo menstrual normal de una mujer, por lo que el historial de haber cesado la menstruación junto con niveles altos ayuda al diagnóstico de menopausia. Comúnmente, a la mujer posmenopáusica no se le llama hipogonadal si tiene la edad típica de la menopausia. En contraste con una mujer joven o adolescente, que tendría hipogonadismo en lugar de menopausia. Esto se debe a que el hipogonadismo es una anomalía, mientras que la menopausia es un cambio normal en los niveles hormonales. En cualquier caso, los niveles de LH y FSH aumentarán en casos de hipogonadismo primario o menopausia, mientras que serán bajos en mujeres con hipogonadismo secundario o terciario. [7]
El hipogonadismo a menudo se descubre durante la evaluación del retraso de la pubertad , pero es un retraso ordinario, que eventualmente da como resultado un desarrollo puberal normal , en el que la función reproductiva se denomina retraso constitucional . Puede descubrirse durante una evaluación de infertilidad tanto en hombres como en mujeres. [8]
Los niveles bajos de testosterona se pueden identificar mediante un simple análisis de sangre realizado en un laboratorio, ordenado por un proveedor de atención médica. La sangre para la prueba debe extraerse en las horas de la mañana, cuando los niveles son más altos, ya que los niveles pueden disminuir hasta un 13% durante el día y todos los rangos de referencia normales se basan en los niveles de la mañana. [9] [10]
Los niveles normales de testosterona total dependen de la edad del hombre, pero generalmente oscilan entre 240 y 950 ng/dL (nanogramos por decilitro) o 8,3-32,9 nmol/L (nanomoles por litro). [11] Según la Asociación Estadounidense de Urología, el diagnóstico de niveles bajos de testosterona puede respaldarse cuando el nivel total de testosterona es inferior a 300 ng/dl. [12] Algunos hombres con testosterona total normal tienen niveles bajos de testosterona libre o biodisponible que aún podrían explicar sus síntomas. A los hombres con niveles bajos de testosterona sérica se les deben controlar otras hormonas, particularmente la hormona luteinizante, para ayudar a determinar por qué sus niveles de testosterona son bajos y ayudar a elegir el tratamiento más apropiado (en particular, la testosterona generalmente no es apropiada para las formas secundarias o terciarias de hipogonadismo masculino, en que los niveles de LH suelen estar reducidos). [ cita necesaria ]
El tratamiento a menudo se prescribe para niveles totales de testosterona inferiores a 230 ng/dL con síntomas. [13] Si el nivel de testosterona total en suero está entre 230 y 350 ng/dL, se debe controlar la testosterona libre o biodisponible, ya que con frecuencia son bajos cuando el total es marginal. [ cita necesaria ]
El rango estándar proporcionado se basa en edades muy variables y, dado que los niveles de testosterona disminuyen naturalmente a medida que los humanos envejecen, se deben tener en cuenta los promedios específicos de cada grupo de edad cuando se analiza el tratamiento entre el médico y el paciente. [14] En los hombres, la testosterona cae aproximadamente entre un 1 y un 3 por ciento cada año. [15]
Una declaración de posición de la Endocrine Society expresó su insatisfacción con la mayoría de los análisis de testosterona total, libre y biodisponible. [16] En particular, la investigación ha cuestionado la validez de los ensayos comúnmente administrados de testosterona libre mediante radioinmunoensayo. [16] Se ha descubierto que el índice de andrógenos libres, esencialmente un cálculo basado en los niveles de testosterona total y globulina transportadora de hormonas sexuales, es el peor predictor de los niveles de testosterona libre y no debe usarse. [17] Generalmente se requiere la medición mediante diálisis de equilibrio o espectroscopia de masas para obtener resultados precisos, particularmente para la testosterona libre que normalmente está presente en concentraciones muy pequeñas. [ cita necesaria ]
A partir de 2018, no se recomienda realizar pruebas de detección a hombres que no presentan síntomas de hipogonadismo. [18]
El hipogonadismo primario o hipergonadotrópico masculino a menudo se trata con terapia de reemplazo de testosterona si no están intentando concebir. [13]
En la terapia de reemplazo de testosterona a corto y mediano plazo, el riesgo de eventos cardiovasculares (incluidos accidentes cerebrovasculares , ataques cardíacos y otras enfermedades cardíacas) no aumenta. Aún no se conoce la seguridad a largo plazo de la terapia. [19] [20] Los efectos secundarios pueden incluir una elevación del hematocrito a niveles que requieren extracción de sangre ( flebotomía ) para prevenir complicaciones por sangre excesivamente espesa. A veces se produce ginecomastia (crecimiento de los senos en los hombres). Finalmente, a algunos médicos les preocupa que la apnea obstructiva del sueño pueda empeorar con la terapia con testosterona y deba ser monitoreada. [21]
Si bien históricamente se advirtió a los hombres con riesgo de cáncer de próstata contra la terapia con testosterona, se ha demostrado que eso es un mito. [22]
Otro tratamiento para el hipogonadismo es la gonadotropina coriónica humana (hCG). [23] Esto estimula el receptor de LH, promoviendo así la síntesis de testosterona. Esto no será efectivo en hombres cuyos testículos simplemente ya no pueden sintetizar testosterona (hipogonadismo primario), y el fracaso de la terapia con hCG es un respaldo adicional para la existencia de una verdadera insuficiencia testicular en un paciente. Está especialmente indicado en hombres con hipogonadismo que desean conservar su fertilidad, ya que no suprime la espermatogénesis (producción de esperma) como lo hace la terapia de reemplazo de testosterona. [ cita necesaria ]
Tanto para hombres como para mujeres, una alternativa al reemplazo de testosterona es el tratamiento con dosis bajas de clomifeno , que puede estimular al cuerpo a aumentar naturalmente los niveles hormonales y al mismo tiempo evitar la infertilidad y otros efectos secundarios que pueden resultar de la terapia de reemplazo hormonal directa. [24] El clomifeno bloquea la unión del estrógeno a algunos receptores de estrógeno en el hipotálamo , provocando así un aumento de la liberación de la hormona liberadora de gonadotropina y, posteriormente, de LH desde la hipófisis. El clomifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM). Generalmente, el clomifeno no presenta efectos adversos a las dosis utilizadas para este fin.