La inyección intravítrea es el método de administración de medicamentos en el ojo mediante una inyección con una aguja fina. El medicamento se aplicará directamente en el humor vítreo . [1] Se utiliza para tratar diversas enfermedades oculares, como la degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) , la retinopatía diabética y las infecciones dentro del ojo como la endoftalmitis . [1] En comparación con la administración tópica , este método es beneficioso para una administración más localizada de medicamentos en el sitio objetivo, ya que la aguja puede pasar directamente a través de la barrera ocular anatómica (por ejemplo, córnea, conjuntiva y cristalino) y la barrera dinámica (por ejemplo, lágrimas y humor acuoso). [2] [3] También podría minimizar los efectos adversos de los medicamentos en otros tejidos corporales a través de la circulación sistémica, lo que podría ser un posible riesgo para la inyección intravenosa de medicamentos. [2] [4] Aunque existen riesgos de infecciones u otras complicaciones, con las precauciones adecuadas durante todo el proceso de inyección, las posibilidades de que se produzcan estas complicaciones podrían reducirse. [5]
La inyección intravítrea se mencionó por primera vez en un estudio en 1911, en el que se utilizó la inyección de aire para reparar una retina desprendida. [6] [7] [8] También hubo investigaciones que evaluaron la inyección intravítrea de antibióticos utilizando sulfanilamida y penicilina para tratar la endoftalmitis en la década de 1940, pero debido a la inconsistencia de los resultados y las preocupaciones de seguridad, esta forma de administración de medicamentos fue solo para uso experimental y no se aplicó en pacientes. [8] No fue hasta 1998, que fomivirsen (Vitravene™) , el primer medicamento administrado intravítreamente, fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA). [8]
En 2004, cuando Aiello et al. publicaron las primeras directrices para la inyección intravítrea en la revista 'Retina', el fomivirsen todavía era el único medicamento autorizado por la FDA para inyección intravítrea. [8] A finales de año, el 17 de diciembre, el primer fármaco anti-VEGF intravítreo , pegaptanib (Macugen), también fue autorizado por la FDA para el tratamiento de la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMAE húmeda). [2] [9]
La inyección intravítrea se ha vuelto más común y se ha observado un aumento en el número de inyecciones realizadas. [10] Seis medicamentos adicionales, a saber, acetónido de triamcinolona , ranibizumab (Lucentis) , aflibercept (Eylea/Zaltrap) , dexametasona , ocriplasmina y acetónido de fluocinolona fueron aprobados para esta inyección a fines de 2014. [2] También hay un uso cada vez mayor fuera de etiqueta de bevacizumab (Avastin) para el tratamiento de varias enfermedades oftalmológicas, como la DMAE, la oclusión de la vena retiniana y el edema macular diabético. [2] [9] Además de eso, el número de inyecciones intravítreas ha aumentado de menos de 3000 por año en 1999, a una estimación de cerca de 6 millones en 2016. [2] [7]
La inyección intravítrea se utiliza para inyectar un medicamento en el ojo para reducir la inflamación ( antiinflamatorio ), inhibir el crecimiento y desarrollo de nuevos vasos sanguíneos ( angiostático ) o disminuir la permeabilidad de los vasos sanguíneos (antipermeabilidad), curando a su vez diversas enfermedades oculares. [11]
Los trastornos/enfermedades que pueden tratarse con inyección intravítrea incluyen:
En ocasiones, se administra una inyección intravítrea de antibióticos y esteroides como parte de la cirugía de cataratas de rutina . Esto evita tener que usar gotas después de la cirugía. [1]
Los antimicrobianos se inyectan intravítreamente para tratar infecciones oculares, como endoftalmitis y retinitis . [10] La medicación utilizada depende del patógeno responsable de la enfermedad.
Este tipo de fármaco se dirige a la infección bacteriana. El primer uso de antibióticos intravítreos se remonta a experimentos en la década de 1940, en los que se utilizaron penicilina y sulfonamidas para tratar los modelos de endoftalmitis de conejo. [10] [14] Más tarde, más estudios demostraron los efectos beneficiosos de los antibióticos intravítreos en la endoftalmitis postoperatoria aguda. [10] [14] En la década de 1970, se publicó la investigación de Peyman sobre las dosis sugeridas para los medicamentos. [14] Los antibióticos intravítreos se han convertido gradualmente en el principal tratamiento para controlar la endoftalmitis bacteriana. [14] Algunos antibióticos comunes que se administran hoy en día son la vancomicina (para bacterias grampositivas ) y la ceftazidima (para bacterias gramnegativas ). [15]
La dosis de antibióticos inyectados intravítreamente suele ser baja para evitar una posible toxicidad retiniana. [10] [14] También se han probado algunos antibióticos alternativos para reemplazar aquellos que tienen un mayor riesgo de causar toxicidad macular (por ejemplo, aminoglucósidos ). [10] [14] A la luz de la mayor incidencia de resistencia a los antibióticos , los medicamentos deben elegirse y evaluarse con el apoyo de cultivos bacterianos y resultados de pruebas de sensibilidad a los antibióticos . [14] A veces, pueden necesitarse combinaciones de diferentes antibióticos para tratar infecciones polimicrobianas (infecciones causadas por más de un tipo de microorganismos) o como tratamiento empírico . [14]
Los antibióticos, como la moxifloxacina , la vancomicina , etc., se utilizan en el perioperatorio y el posoperatorio como un método común de prevención de la endoftalmitis en la cirugía de cataratas. Las investigaciones muestran que dicha inyección de antibióticos es más útil para prevenir la infección en comparación con la quimioprofilaxis (quimioprevención) administrada por vía tópica. [16] Sin embargo, recientemente ha sido controvertido si tiene suficiente eficacia para la profilaxis de la endoftalmitis y si mejora la efectividad en la prevención de la endoftalmitis mediante povidona yodada perioperatoria cuando se usa en combinación con el antiséptico. [16]
Si se sospecha que la endoftalmitis es una infección fúngica, se podrían inyectar intravítreamente antimicóticos , como anfotericina B y voriconazol , para tratar la enfermedad. [10] [17] Aunque la anfotericina B tiene un amplio espectro, ahora se usa más comúnmente voriconazol porque tiene una mayor eficacia y una menor toxicidad. [10]
Desde la década de 1990, los antivirales intravítreos se han utilizado para tratar la retinitis por citomegalovirus (retinitis por CMV) en pacientes inmunodeficientes, como los pacientes con SIDA. [10] [18] Algunos medicamentos que podrían usarse incluyen ganciclovir , foscarnet y cidofovir . [10] [19] La cantidad y frecuencia del agente intravítreo inyectado varía según el fármaco elegido: por ejemplo, el foscarnet debe administrarse con mayor frecuencia que el ganciclovir, ya que tiene una vida media intravítrea más corta. [10] Si la terapia antiviral tradicional falla, se puede inyectar una combinación de estos dos medicamentos. [10] Por otro lado, también se podrían administrar medicamentos antivirales a pacientes con necrosis retiniana aguda debido a la retinitis por el virus varicela-zóster . [10]
El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) es un tipo de proteína que las células del cuerpo producen para estimular el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. [20] Los agentes anti-VEGF son sustancias químicas que podrían inhibir estos factores de crecimiento para reducir o prevenir el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos, lo que podría provocar daños en los ojos y la visión. [21]
Los medicamentos anti-VEGF a menudo se inyectan para reducir la hinchazón o el sangrado de la retina, lo que puede usarse para tratar la degeneración macular húmeda relacionada con la edad (DMRE), el edema macular (que podría ser diabético), la retinopatía diabética, la oclusión de la vena retiniana, etc. [22]
Algunos fármacos anti-VEGF comunes son bevacizumab (Avastin) , ranibizumab (Lucentis) y aflibercept (Eylea/Zaltrap) . [23]
El uso principal de los corticosteroides es reducir la inflamación inhibiendo las citocinas inflamatorias . [11] Podría usarse para tratar numerosos trastornos oculares, como la retinopatía diabética y la oclusión de la vena retiniana. [10] [11]
A continuación se muestran algunos ejemplos de este tipo de medicamentos:
El acetónido de triamcinolona es uno de los agentes esteroides más utilizados para el tratamiento de varias enfermedades de la retina. El fármaco se suele ver como un éster en los medicamentos comerciales y aparece como un polvo cristalino de color blanco a crema. [11] Es mucho más soluble en alcohol que en agua, lo que podría ser la razón de su mayor duración de acción (alrededor de 3 meses después de la inyección intravítrea de 4 mg del fármaco). [11] [24] El fármaco también es cinco veces más potente que la hidrocortisona, aunque solo tiene una décima parte de su potencia de retención de sodio. [11]
Se ha demostrado que es eficaz para el tratamiento de trastornos asociados a la proliferación anormal de células endoteliales y la acumulación de líquido intrarretiniano y subretinal. [11]
La dexametasona es un potente inhibidor de citocinas que se libera de forma natural a partir de los pericitos humanos . [11] Se ha demostrado que puede reducir significativamente los niveles de ARNm y proteína de la molécula de adhesión intercelular-1 y, por lo tanto, reducir la leucostasis y ayudar a mantener la barrera hematorretiniana . [11] Su potencia es 5 veces mayor que la del acetónido de triamcinolona. [11] Debido a su vida media relativamente corta, el medicamento a menudo se administra como un implante intravítreo para una liberación continua y estable en el sitio objetivo. [11] [25] Algunos implantes de dexametasona desarrollados recientemente, como Ozurdex, están hechos de materiales biodegradables que podrían inyectarse intravítreamente en lugar de implantarse quirúrgicamente. [11] [26]
Este corticosteroide se utiliza generalmente para tratar trastornos y enfermedades que incluyen edema macular secundario a oclusión de la vena retiniana , edema macular cistoide pseudofáquico , edema macular secundario a uveítis , edema macular diabético y degeneración macular relacionada con la edad . [11]
El acetónido de fluocinolona es un corticosteroide sintético tan potente como la dexametasona, pero con una solubilidad en agua mucho menor, lo que podría explicar el período prolongado de liberación del implante intravítreo inyectado. [11] También se ha demostrado que tiene un efecto localizado en el segmento posterior del ojo y no se absorbe en la circulación sistémica, por lo que es menos probable que dé lugar a efectos adversos sistémicos. [11]
El medicamento podría utilizarse en el tratamiento de la uveítis posterior no infecciosa y el edema macular diabético, mientras que las aplicaciones en el manejo de otras enfermedades oftálmicas aún están bajo investigación. [11] [27] [28]
La inyección se realiza generalmente en el cuadrante inferotemporal (es decir, el cuadrante inferior alejado de la nariz) del ojo sometido al procedimiento, ya que suele ser más accesible. [6] [12] Sin embargo, dependiendo de la condición del ojo, la preferencia del paciente y del oftalmólogo, también se podrían utilizar otras regiones. [6] [22]
Los pacientes con ojo afáquico (sin lente debido a una cirugía de cataratas) o pseudofáquico (con lente implantado después de la extracción del lente natural) tendrían la inyección 3,0-3,5 mm posterior al limbo , mientras que la inyección en el ojo fáquico (con lente natural) se realiza 3,5-4,0 mm posterior al limbo. [6]
Al igual que muchas inyecciones, la inyección intravítrea se realiza comúnmente en el consultorio. [29] [30] Un quirófano puede ser una mejor opción para proporcionar un entorno más estéril para el procedimiento y reducir la posibilidad de infecciones, pero también aumentará los costos. [29] Dado que la incidencia de infecciones graves posteriores a la inyección (por ejemplo, endoftalmitis ) es baja, se prefiere la inyección intravítrea en el consultorio. [29] [31]
Los procedimientos y técnicas exactos de la inyección intravítrea varían según las distintas pautas y pueden depender de las prácticas de la persona que realiza la inyección. A continuación, se muestra un ejemplo de los pasos para la inyección:
El paciente generalmente se recuesta en la silla (en posición supina ), en la que el reposacabezas es estable y el paciente está cómodo. [12] [30] A veces se utiliza un paño estéril para cubrir la cara del paciente y mostrar solo el ojo para la inyección. [12] [32]
El especialista primero aplica anestesia en el ojo y el párpado para adormecer el área, de modo que el paciente no sienta dolor durante el procedimiento. [12] [22] [30] El tipo de anestesia utilizada depende de las prácticas del médico y de la historia del paciente. Algunas formas comunes de anestesia utilizadas son gotas para los ojos (por ejemplo, tetracaína / proparacaína ) o gel (por ejemplo, lidocaína al 2% o al 4% en gelatina), que se aplica tópicamente . [12] [30] Otras opciones de anestesia incluyen el uso de una torunda empapada en lidocaína (una pequeña almohadilla de algodón o lana) y la inyección subconjuntival (inyección debajo de la conjuntiva ) de agentes anestésicos. [23] Sin embargo, esto último puede causar una mayor probabilidad de hemorragia subconjuntival . [12] A veces, para un ojo con inflamación, se puede administrar un bloqueo retrobulbar , pero generalmente la anestesia tópica o subconjuntival es suficiente. [12] La anestesia tarda un tiempo en mostrar su efecto adormecedor, que varía entre 1 y 5 minutos, dependiendo del producto químico elegido. [12]
El especialista esteriliza luego el ojo y la zona circundante, a menudo con solución de povidona yodada (PVP-I), para prevenir cualquier infección en el sitio inyectado. [22] [30] En cambio, se utiliza clorhexidina acuosa en caso de efectos adversos a la povidona yodada. [23]
A continuación, se coloca un espéculo para párpados para retraer los párpados y así mantener el ojo abierto. [22] [30] Ayuda a prevenir la contaminación de la aguja y el lugar de la inyección por el párpado o las pestañas. [33] Se aplica solución de povidona yodada a la conjuntiva en el lugar de la inyección. [22] Se puede administrar otra dosis de anestésico local en la superficie conjuntival nuevamente (por ejemplo, colocando un hisopo de algodón empapado con la solución del fármaco anestésico sobre la región objetivo), que es seguida por la reaplicación de la solución de PVP-I. [22]
El lugar de la inyección se mide y se marca con un calibrador de medición u otros dispositivos. [6] [32] Luego se le pide al paciente que aparte la mirada del lugar de la inyección para mostrar el cuadrante que se va a inyectar, y el médico inserta la aguja en el sitio objetivo en un solo movimiento en la cavidad vítrea media. [12] Una vez que la aguja está en la cavidad vítrea, el médico empuja el émbolo para liberar el medicamento en la cavidad. [12] Después de eso, se retira la aguja y el lugar de la inyección se cubre inmediatamente con un hisopo de algodón para evitar el reflujo vítreo (reflujo de líquido de la cavidad vítrea). [6] [12] El exceso de solución de PVP-I se enjuaga. [12]
Por último, el médico comprueba la visión del paciente y la presión intraocular (PIO) del ojo. [12] La inyección de ciertos medicamentos, como el acetónido de triamcinolona (Kenalog o Triesence), puede provocar un aumento repentino de la PIO, [34] [35] y se debe vigilar al paciente hasta que la presión vuelva a un nivel normal. Si se inyecta un gran volumen de fármaco, puede ser necesaria una paracentesis . [12]
Los efectos secundarios de la inyección intravítrea se pueden clasificar en dos categorías: efectos secundarios relacionados con el fármaco y efectos secundarios relacionados con la inyección. [11] Por ejemplo, en una inyección intravítrea de esteroides, las complicaciones se podrían dividir en efectos adversos relacionados con los esteroides y efectos adversos relacionados con la inyección, en los que los primeros incluyen más comúnmente la formación de cataratas y el aumento de la presión intraocular (PIO). [11]
Otros ejemplos de posibles efectos adversos se enumeran a continuación:
Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para tratar ciertas complicaciones graves. Algunas de las complicaciones mencionadas anteriormente también pueden provocar ceguera o incluso la pérdida del ojo (en caso de una infección grave). [12]
Se deben tomar precauciones antes, durante y después de la inyección para reducir las posibilidades de complicaciones: