La terapia de choque insulínico o terapia de coma insulínico fue una forma de tratamiento psiquiátrico en el que a los pacientes se les inyectaban repetidamente grandes dosis de insulina para producir comas diarios durante varias semanas. [1] Fue introducida en 1927 por el psiquiatra austro-estadounidense Manfred Sakel y utilizada ampliamente en las décadas de 1940 y 1950, principalmente para la esquizofrenia , antes de caer en desgracia y ser reemplazada por fármacos neurolépticos en la década de 1960. [2]
Fue uno de los tratamientos físicos introducidos en la psiquiatría en las primeras cuatro décadas del siglo XX. Entre ellos se encontraban las terapias convulsivas ( terapia con cardiazol/metrazol y terapia electroconvulsiva ), la terapia del sueño profundo y la psicocirugía . La terapia del coma insulínico y las terapias convulsivas se conocen colectivamente como terapias de choque .
En 1927, Sakel, que recientemente se había calificado como médico en Viena y estaba trabajando en una clínica psiquiátrica en Berlín , comenzó a usar dosis bajas (subcoma) de insulina para tratar a drogadictos y psicópatas, y cuando uno de los pacientes experimentó una mayor claridad mental después de haber caído en un coma accidental, Sakel razonó que el tratamiento podría funcionar para pacientes con enfermedades mentales. [3] Habiendo regresado a Viena, trató a pacientes esquizofrénicos con dosis más grandes de insulina para producir deliberadamente coma y, a veces, convulsiones. [3] Sakel hizo públicos sus resultados en 1933, y sus métodos pronto fueron adoptados por otros psiquiatras. [3]
Joseph Wortis , después de ver a Sakel practicarlo en 1935, lo introdujo en los EE. UU. Psiquiatras británicos de la Junta de Control visitaron Viena en 1935 y 1936, y en 1938, 31 hospitales en Inglaterra y Gales tenían unidades de tratamiento con insulina. [2] En 1936, Sakel se mudó a Nueva York y promovió el uso del tratamiento del coma con insulina en los hospitales psiquiátricos de EE. UU. [3] A fines de la década de 1940, la mayoría de los hospitales psiquiátricos en los EE. UU. usaban el tratamiento del coma con insulina. [4]
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La terapia del coma insulínico era un tratamiento que requería mucho trabajo y que requería personal capacitado y una unidad especial. [2] Los pacientes, a los que casi invariablemente se les diagnosticaba esquizofrenia , eran seleccionados en función de tener un buen pronóstico y la fuerza física para soportar un tratamiento arduo. [5] No existían pautas estándar para el tratamiento. Diferentes hospitales y psiquiatras desarrollaron sus propios protocolos. [5] Por lo general, las inyecciones se administraban seis días a la semana durante aproximadamente dos meses. [1]
La dosis diaria de insulina se aumentó gradualmente a 100-150 unidades (1 unidad = 34,7 μg [6] ) hasta que se produjeron comas, momento en el que se estabilizaba la dosis. [1] Ocasionalmente se utilizaron dosis de hasta 450 unidades. [7] Después de aproximadamente 50 o 60 comas, o antes si el psiquiatra pensaba que se había logrado el máximo beneficio, la dosis de insulina se redujo rápidamente antes de suspender el tratamiento. [5] [8] Se han documentado ciclos de hasta 2 años. [8]
Después de la inyección de insulina, los pacientes experimentaban diversos síntomas de disminución de la glucosa en sangre: enrojecimiento, palidez, transpiración, salivación, somnolencia o inquietud. [8] Si la dosis era lo suficientemente alta, seguían sopor y coma. [8] Cada coma duraba hasta una hora y terminaba con glucosa intravenosa o por sonda nasogástrica. [1] Las convulsiones se producían antes o durante el coma. [9] Muchos se daban vueltas, gemían, se retorcían, sufrían espasmos o se agitaban. [5]
Algunos psiquiatras consideraban que las convulsiones eran terapéuticas y a veces a los pacientes también se les daba terapia electroconvulsiva o terapia convulsiva con cardiazol/metrazol durante el coma, o el día de la semana en que no tenían tratamiento con insulina. [8] [9] Cuando no estaban en coma, los pacientes con coma insulínico se mantenían juntos en un grupo y se les daba un tratamiento y atención especiales. Un manual para enfermeras psiquiátricas, escrito por el psiquiatra británico Eric Cunningham Dax , instruye a las enfermeras a llevar a sus pacientes de insulina a caminar y mantenerlos ocupados con juegos y competiciones, recogiendo flores y leyendo mapas, etc. [10] Los pacientes requerían supervisión continua ya que existía el peligro de réplicas hipoglucémicas después del coma. [2]
En la "terapia de insulina modificada", utilizada en el tratamiento de la neurosis, los pacientes recibieron dosis más bajas (subcoma) de insulina. [8]
Algunos psiquiatras (incluido Sakel) afirmaron que la terapia de coma insulínico tenía tasas de éxito superiores al 80% en el tratamiento de la esquizofrenia. [11] Algunos otros argumentaron que simplemente aceleraba la remisión en aquellos pacientes que la habrían alcanzado de todos modos. El consenso en ese momento estaba en algún punto intermedio, y se afirmaba que la tasa de éxito era de alrededor del 50% en pacientes que habían estado enfermos durante menos de un año (aproximadamente el doble de la tasa de remisión espontánea) sin influencia en la recaída. [3] [12]
Sakel sugirió que la terapia funcionaba "causando una intensificación del tono del extremo parasimpático del sistema nervioso autónomo, bloqueando la célula nerviosa y fortaleciendo la fuerza anabólica que induce la restauración de la función normal de la célula nerviosa y la recuperación del paciente". [3] Las terapias de choque en general se habían desarrollado sobre la premisa errónea de que la epilepsia y la esquizofrenia rara vez se daban en el mismo paciente. La premisa estaba respaldada por estudios neuropatológicos que encontraron una escasez de glía en los cerebros de pacientes esquizofrénicos y un exceso de glía en cerebros epilépticos. Estas observaciones llevaron al neuropsiquiatra húngaro Ladislas Meduna a inducir convulsiones en pacientes esquizofrénicos con inyecciones de alcanfor, pronto reemplazado por pentilentetrazol (Metrazol). [13] Otra teoría era que los pacientes eran de alguna manera "sacudidos" para salir de su enfermedad mental. [14]
La hipoglucemia (niveles patológicamente bajos de glucosa ) que resultaba de la terapia de coma insulínico hacía que los pacientes estuvieran extremadamente inquietos, sudorosos y propensos a sufrir más convulsiones y "réplicas". Además, los pacientes invariablemente salían del largo tratamiento "extremadamente obesos ", [5] probablemente debido a la enfermedad de almacenamiento de glucógeno inducida por el rescate de glucosa . Los riesgos más graves de la terapia de coma insulínico eran la muerte y el daño cerebral, resultantes de un coma irreversible o prolongado respectivamente. [1] [7] Un estudio realizado en ese momento afirmó que muchos de los casos de daño cerebral eran en realidad una mejora terapéutica porque mostraban "pérdida de tensión y hostilidad". [15] Las estimaciones del riesgo de mortalidad variaban entre aproximadamente un uno por ciento [2] y un 4,9 por ciento. [16]
Se dice que el respetado cantautor Townes Van Zandt perdió gran parte de su memoria a largo plazo debido a este tratamiento que le realizaron por trastorno bipolar y que precedió a una vida de abuso de sustancias y depresión. [17]
La terapia de coma insulínico se utilizó en la mayoría de los hospitales de los EE. UU. y el Reino Unido durante los años 1940 y 1950. El número de pacientes estaba limitado por la necesidad de una supervisión médica y de enfermería intensiva y el tiempo que se necesitaba para completar un ciclo de tratamiento. Por ejemplo, en un gran hospital psiquiátrico británico típico, el Hospital Variousls en Essex, se administró tratamiento de coma insulínico a 39 pacientes en 1956. En el mismo año, 18 pacientes recibieron tratamiento con insulina modificada, mientras que 432 pacientes recibieron tratamiento electroconvulsivo. [18]
En 1953, el psiquiatra británico Harold Bourne publicó un artículo titulado "El mito de la insulina" en The Lancet , en el que argumentaba que no había ninguna base sólida para creer que la terapia de coma insulínico contrarrestaba el proceso esquizofrénico de una manera específica. Si el tratamiento funcionaba, decía, era porque los pacientes eran elegidos por su buen pronóstico y recibían un tratamiento especial: "los pacientes de insulina tienden a ser un grupo de élite que comparte privilegios y peligros comunes". [19] Antes de publicar "El mito de la insulina" en The Lancet , Bourne había intentado enviar el artículo al Journal of Mental Science ; después de un retraso de 12 meses, el Journal informó a Bourne que habían rechazado el artículo, diciéndole que "obtuviera más experiencia". [20]
En 1957, cuando el uso del tratamiento del coma insulínico estaba en declive, The Lancet publicó los resultados de un ensayo controlado aleatorio en el que los pacientes recibieron un tratamiento de coma insulínico o un tratamiento idéntico pero con pérdida de conocimiento producida por barbitúricos . No hubo diferencias en los resultados entre los grupos y los autores concluyeron que, independientemente de los beneficios del régimen de coma, la insulina no era el agente terapéutico específico. [21]
En 1958, el neuropsiquiatra estadounidense Max Fink publicó en el Journal of the American Medical Association los resultados de una comparación controlada aleatoria en 60 pacientes tratados con 50 comas iatrogénicos inducidos por insulina o clorpromazina en dosis de 300 mg a 2000 mg/día. [22] Los resultados fueron esencialmente los mismos en las calificaciones de alivio y alta, pero la clorpromazina fue más segura, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y más adecuada para el cuidado a largo plazo. [ cita requerida ]
En 1958, Bourne publicó un artículo sobre la creciente desilusión en la literatura psiquiátrica sobre la terapia de coma insulínico para la esquizofrenia. Sugirió que había varias razones por las que había recibido una aceptación acrítica casi universal en las revisiones y libros de texto durante varias décadas a pesar del hallazgo negativo inquietante ocasional, incluido el hecho de que, en la década de 1930, cuando todo comenzó, se consideraba que los esquizofrénicos eran inherentemente incapaces de participar en la psicoterapia , y la terapia de coma insulínico "proporcionaba un enfoque personal al esquizofrénico, adecuadamente disfrazado como un tratamiento físico para poder eludir los prejuicios de la época". [23]
En la década de 1970, la terapia de choque con insulina había caído en desuso en los Estados Unidos, aunque todavía se practicaba en algunos hospitales. [24] Es posible que su uso haya continuado durante más tiempo en China, India y la Unión Soviética. [20] [25]
En artículos recientes sobre el tratamiento del coma insulínico se ha intentado explicar por qué se le dio una aceptación tan acrítica. En Estados Unidos, Deborah Doroshow escribió que la terapia del coma insulínico se afianzó en la psiquiatría no por la evidencia científica o el conocimiento de algún mecanismo de acción terapéutica, sino por las impresiones que causó en las mentes de los médicos del mundo local en el que se administró y las espectaculares recuperaciones observadas en algunos pacientes. Hoy, escribe, quienes participaron a menudo se avergüenzan, recordando que fue poco científica e inhumana. La administración de la terapia del coma insulínico hizo que la psiquiatría pareciera un campo médico más legítimo. Harold Bourne, que cuestionó el tratamiento en ese momento, dijo: "Significó que los psiquiatras tenían algo que hacer. Les hizo sentir como verdaderos médicos en lugar de simples asistentes institucionales". [5]
Un psiquiatra jubilado que fue entrevistado por Doroshow "describió que se sintió convencido porque sus pacientes estaban muy enfermos y no existían tratamientos alternativos". [5] Doroshow sostiene que "los psiquiatras usaban las complicaciones para ejercer su experiencia práctica e intelectual en un entorno hospitalario" y que la toma de riesgos colectiva establecía "vínculos especialmente estrechos entre los miembros del personal de la unidad". [5] Le parece irónico que los psiquiatras "que estaban dispuestos a asumir grandes riesgos terapéuticos fueran extremadamente cuidadosos en su manejo de los efectos adversos". Los psiquiatras entrevistados por Doroshow recordaron cómo a los pacientes con coma insulínico se les proporcionaban diversas rutinas y actividades recreativas y terapéuticas grupales, en una medida mucho mayor que a la mayoría de los pacientes psiquiátricos. Los especialistas en coma insulínico a menudo elegían a los pacientes cuyos problemas eran los más recientes y que tenían el mejor pronóstico ; en un caso discutido por Doroshow, un paciente ya había comenzado a mostrar mejoría antes del tratamiento del coma insulínico, y después del tratamiento negó que hubiera ayudado, pero los psiquiatras, sin embargo, argumentaron que sí. [5]
En 1959, John Nash, premio Nobel de Economía en 1994, se volvió psicótico y fue tratado en el Hospital McLean. Cuando recayó, fue ingresado en el hospital estatal de Trenton, Nueva Jersey. Sus colegas de la Universidad de Princeton suplicaron al director del hospital que Nash fuera tratado en la unidad de coma insulínico, reconociendo que contaba con más personal que otras unidades hospitalarias. Respondió al tratamiento y se continuó con neurolépticos. [26]
La historia de vida de Nash fue presentada en la película Una mente maravillosa , que retrató con precisión las convulsiones asociadas con sus tratamientos. [27] En una revisión de la historia de Nash, Fink atribuyó el éxito de los tratamientos del coma al 10% de convulsiones asociadas, señalando que los médicos a menudo aumentaban los comas con convulsiones inducidas por TEC. Él imaginó el tratamiento del coma con insulina como una forma débil de terapia convulsiva. [28]
En el Reino Unido, el psiquiatra Kingsley Jones considera que el apoyo de la Junta de Control es importante para persuadir a los psiquiatras de utilizar la terapia de coma insulínico. El tratamiento adquirió entonces el estatus privilegiado de procedimiento estándar, protegido por intereses organizativos profesionales. También señala que se ha sugerido que la Ley de Tratamiento Mental de 1930 alentó a los psiquiatras a experimentar con tratamientos físicos. [2]
El abogado británico Phil Fennell señala que los pacientes "deben haber estado aterrorizados" por los procedimientos de la terapia de coma insulínico y los efectos de las sobredosis masivas de insulina, y a menudo se volvieron más dóciles y más fáciles de manejar después de un tratamiento. [14]
Leonard Roy Frank , un activista estadounidense del movimiento de sobrevivientes psiquiátricos que se sometió a 50 tratamientos forzados de coma insulínico combinado con TEC, describió el tratamiento como "la experiencia más devastadora, dolorosa y humillante de mi vida", una "atrocidad absoluta" disimulada por un eufemismo psiquiátrico y una violación de los derechos humanos básicos. [29]
En 2013, el médico y novelista francés Laurent Seksik escribió una novela histórica sobre la trágica vida de Eduard Einstein : Le cas Eduard Einstein . Relató el encuentro entre el Dr. Sakel y Mileva Maric , la primera esposa de Albert Einstein (y madre de Eduard), y la forma en que la terapia de Sakel había sido administrada a Eduard, quien tenía esquizofrenia . [30]
Al igual que muchos tratamientos médicos nuevos para enfermedades que antes se consideraban incurables, las descripciones de la terapia de coma insulínico en los medios fueron inicialmente favorables. En la película de 1940 El extraño caso del Dr. Kildare , el joven Kildare usa la nueva "cura de choque insulínico para la esquizofrenia" para traer a un hombre de vuelta de la locura. La película muestra dramáticamente un tratamiento de cinco horas que termina con un paciente comiendo sándwiches de mermelada y reconectando con su esposa. Otras películas de la época comenzaron a mostrar un enfoque más siniestro, comenzando con la película de 1946 Shock , en la que el actor Vincent Price interpreta a un médico que planea asesinar a un paciente usando una sobredosis de insulina para mantener en secreto el hecho de que era un asesino. Películas más recientes incluyen Frances (1982) en la que la actriz Frances Farmer se somete a un tratamiento de coma insulínico, y Una mente maravillosa , que mostró al genio John Nash sometido a un tratamiento con insulina. En un episodio del drama médico House MD , House se somete a un choque insulínico para tratar de hacer desaparecer sus alucinaciones. [31] La campana de cristal de Sylvia Plath hace referencia a la terapia de coma insulínico en el capítulo 15. En el libro de Kelly Rimmer , La esposa alemana , el personaje Henry Davis se somete a una terapia de choque insulínico para tratar la "fatiga de combate".