Un implante dental (también conocido como implante endoóseo o fijación ) es una prótesis que se conecta al hueso de la mandíbula o el cráneo para sostener una prótesis dental, como una corona , un puente , una dentadura postiza o una prótesis facial, o para actuar como un anclaje de ortodoncia . La base de los implantes dentales modernos es un proceso biológico llamado osteointegración , en el que materiales como el titanio o la zirconia forman una unión íntima con el hueso. [1] Primero se coloca la fijación del implante de modo que sea probable que se osteointegre, luego se agrega una prótesis dental. Se requiere una cantidad variable de tiempo de curación para la osteointegración antes de que la prótesis dental (un diente, un puente o una dentadura postiza) se adhiera al implante o se coloque un pilar que sostendrá una prótesis dental o una corona.
El éxito o el fracaso de los implantes depende principalmente del grosor y la salud del hueso y los tejidos gingivales que rodean el implante, pero también de la salud de la persona que recibe el tratamiento y los medicamentos que afectan las posibilidades de osteointegración. También se evalúa la cantidad de estrés que se pondrá en el implante y el dispositivo durante el funcionamiento normal. La planificación de la posición y el número de implantes es clave para la salud a largo plazo de la prótesis, ya que las fuerzas biomecánicas creadas durante la masticación pueden ser significativas. La posición de los implantes se determina por la posición y el ángulo de los dientes adyacentes, mediante simulaciones de laboratorio o mediante el uso de tomografía computarizada con simulaciones CAD/CAM y guías quirúrgicas llamadas stents . Los requisitos previos para el éxito a largo plazo de los implantes dentales osteointegrados son un hueso y una encía sanos . Dado que ambos pueden atrofiarse después de la extracción del diente , a veces se requieren procedimientos preprotésicos como elevaciones de seno o injertos gingivales para recrear el hueso y la encía ideales.
La prótesis definitiva puede ser fija, en la que la persona no puede quitarse la prótesis ni los dientes de la boca, o removible, en la que se puede quitar la prótesis. En cada caso, se fija un pilar al implante. Cuando la prótesis es fija, la corona, el puente o la prótesis se fijan al pilar con tornillos de tracción o con cemento dental . Cuando la prótesis es removible, se coloca un adaptador correspondiente en la prótesis para que las dos piezas se puedan asegurar juntas.
Los riesgos y complicaciones relacionados con la terapia con implantes se dividen en aquellos que ocurren durante la cirugía (como sangrado excesivo o lesión nerviosa, estabilidad primaria inadecuada), aquellos que ocurren en los primeros seis meses (como infección y falla de osteointegración) y aquellos que ocurren a largo plazo (como periimplantitis y fallas mecánicas). En presencia de tejidos sanos, un implante bien integrado con cargas biomecánicas apropiadas puede tener tasas de supervivencia de más de 5 años de 93 a 98 por ciento [2] [3] [4] y vidas útiles de 10 a 15 años para los dientes protésicos. [5] Estudios a largo plazo muestran un éxito de 16 a 20 años (implantes que sobreviven sin complicaciones o revisiones) de entre 52% y 76%, con complicaciones que ocurren hasta en 48% del tiempo. [6] [7] La inteligencia artificial es relevante como base para los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas en la actualidad. [8] Los sistemas inteligentes se utilizan como una ayuda para determinar la tasa de éxito de los implantes. [9]
El uso principal de los implantes dentales es el de servir de soporte a las prótesis dentales (es decir, a las dentaduras postizas). Los implantes dentales modernos funcionan mediante un proceso biológico en el que el hueso se fusiona firmemente con la superficie de materiales específicos, como el titanio y algunas cerámicas. La integración del implante y el hueso puede soportar cargas físicas durante décadas sin fallar. [10] : 103–107
En Estados Unidos se ha observado un aumento del uso de implantes dentales, con un aumento del uso del 0,7 % de los pacientes que faltan al menos un diente (1999-2000) al 5,7 % (2015-2016), y se proyecta que potencialmente alcance el 26 % en 2026. [11] Los implantes se utilizan para reemplazar dientes individuales faltantes (restauraciones de un solo diente), dientes múltiples o para restaurar arcos dentales edéntulos (sin dientes) (puente fijo retenido por implantes, sobredentadura soportada por implantes). [12] Si bien el uso de implantes dentales en Estados Unidos ha aumentado, existen otros tratamientos para la pérdida de dientes .
Los implantes dentales también se utilizan en ortodoncia para proporcionar anclaje (miniimplantes de ortodoncia). Es posible que se requiera un tratamiento de ortodoncia [13] antes de colocar un implante dental.
Un campo en evolución es el uso de implantes para retener obturadores (prótesis removibles utilizadas para llenar una comunicación entre las cavidades oral y maxilar o nasal). [12] Las prótesis faciales , utilizadas para corregir deformidades faciales (por ejemplo, por tratamiento de cáncer o lesiones), pueden utilizar conexiones a implantes colocados en los huesos faciales. [14] Dependiendo de la situación, el implante puede usarse para retener una prótesis fija o removible que reemplaza parte de la cara. [15]
Las restauraciones de un solo diente son unidades independientes individuales que no están conectadas a otros dientes o implantes y que se utilizan para reemplazar dientes individuales faltantes. [12] Para el reemplazo de un solo diente, primero se fija un pilar de implante al implante con un tornillo de pilar. Luego, se conecta una corona (la prótesis dental) al pilar con cemento dental , un tornillo pequeño o se fusiona con el pilar como una sola pieza durante la fabricación. [16] : 211–232 Los implantes dentales, de la misma manera, también se pueden utilizar para retener una prótesis dental de múltiples dientes, ya sea en forma de un puente fijo o dentaduras postizas removibles .
Hay evidencia limitada de que las coronas unitarias soportadas por implantes funcionan mejor que las prótesis parciales fijas soportadas por dientes (FPD) a largo plazo. Sin embargo, teniendo en cuenta la favorable relación costo-beneficio y la alta tasa de supervivencia de los implantes, la terapia con implantes dentales es la estrategia de primera línea para el reemplazo de un solo diente. Los implantes preservan la integridad de los dientes adyacentes al área desdentada, y se ha demostrado que la terapia con implantes dentales es menos costosa y más eficiente a lo largo del tiempo que las FPD soportadas por dientes para el reemplazo de un diente faltante. La principal desventaja de la cirugía de implantes dentales es la necesidad de un procedimiento quirúrgico. [17]
Un puente soportado por implantes (o prótesis fija) es un grupo de dientes fijados a implantes dentales de modo que el usuario no pueda quitar la prótesis. Son similares a los puentes convencionales, excepto que la prótesis está sostenida y retenida por uno o más implantes en lugar de dientes naturales. Los puentes normalmente se conectan a más de un implante y también pueden conectarse a los dientes como puntos de anclaje. Normalmente, la cantidad de dientes superará a los puntos de anclaje; los dientes que están directamente sobre los implantes se denominan pilares y los que están entre los pilares se denominan pónticos . Los puentes soportados por implantes se fijan a los pilares de los implantes de la misma manera que un reemplazo de implante de un solo diente. Un puente fijo puede reemplazar tan solo dos dientes (también conocido como prótesis parcial fija) y puede extenderse para reemplazar un arco completo de dientes (también conocido como prótesis completa fija). En ambos casos, se dice que la prótesis es fija porque el usuario de la prótesis no puede quitarla. [16]
Una prótesis removible soportada por implantes (también una sobredentadura soportada por implantes [18] : 31 ) es una prótesis removible que reemplaza los dientes, utilizando implantes para mejorar el soporte, la retención y la estabilidad. Son más comúnmente prótesis completas (a diferencia de las parciales), que se utilizan para restaurar arcos dentales edéntulos. [12] La prótesis dental se puede desconectar de los pilares del implante con la presión de los dedos por parte del usuario. Para permitir esto, el pilar tiene la forma de un pequeño conector (un botón, una bola, una barra o un imán) que se puede conectar a adaptadores análogos en la parte inferior de la prótesis dental.
Los implantes dentales se utilizan en pacientes de ortodoncia para reemplazar dientes faltantes (como se mencionó anteriormente) o como un dispositivo de anclaje temporal (TAD) para facilitar el movimiento de ortodoncia al proporcionar un punto de anclaje adicional. [17] [19] Para que los dientes se muevan, se les debe aplicar una fuerza en la dirección del movimiento deseado. La fuerza estimula las células en el ligamento periodontal para provocar la remodelación ósea , eliminando hueso en la dirección del desplazamiento del diente y añadiéndolo al espacio creado. Para generar una fuerza sobre un diente, se necesita un punto de anclaje (algo que no se mueva). Dado que los implantes no tienen un ligamento periodontal y no se estimulará la remodelación ósea cuando se aplique tensión, son puntos de anclaje ideales en ortodoncia. Por lo general, los implantes diseñados para el movimiento de ortodoncia son pequeños y no se osteointegran por completo, lo que permite una fácil extracción después del tratamiento. [20] Están indicados cuando se necesita acortar el tiempo de tratamiento o como alternativa al anclaje extraoral. Los miniimplantes se colocan con frecuencia entre las raíces de los dientes, pero también pueden ubicarse en el paladar. Luego se conectan a un aparato fijo para ayudar a mover los dientes.
La introducción de implantes de diámetro pequeño ha proporcionado a los dentistas los medios para proporcionar a los pacientes edéntulos y parcialmente edéntulos prótesis transitorias de funcionamiento inmediato mientras se fabrican las restauraciones definitivas. Se han realizado muchos estudios clínicos sobre el éxito del uso a largo plazo de estos implantes. Según los hallazgos de muchos estudios, los mini implantes dentales muestran excelentes tasas de supervivencia a corto y mediano plazo (3 a 5 años). Parecen ser una modalidad de tratamiento alternativa razonable para retener sobredentaduras mandibulares completas según la evidencia disponible. [21]
Un implante convencional típico consiste en un tornillo de titanio (que se asemeja a una raíz de diente) con una superficie rugosa o lisa. La mayoría de los implantes dentales están hechos de titanio comercialmente puro, que está disponible en cuatro grados dependiendo de la cantidad de carbono, nitrógeno, oxígeno y hierro que contiene. [22] El CP4 endurecido por trabajo en frío (límites máximos de impurezas de N .05 por ciento, C .10 por ciento, H .015 por ciento, Fe .50 por ciento y O .40 por ciento) es el titanio más comúnmente utilizado para implantes. El titanio de grado 5, titanio 6AL-4V (que significa la aleación de titanio que contiene 6 por ciento de aluminio y 4 por ciento de aleación de vanadio) es ligeramente más duro que el CP4 y se utiliza en la industria principalmente para tornillos de pilares y pilares. [23] : 284–285 La mayoría de los implantes dentales modernos también tienen una superficie texturizada (a través de grabado, oxidación anódica o chorro de arena de varios medios ) para aumentar el área de superficie y el potencial de osteointegración del implante. [24] : 55 Si el titanio CP o una aleación de titanio tiene más del 85 % de contenido de titanio, formará una capa o revestimiento superficial de óxido de titanio biocompatible con el titanio que encierra los otros metales, evitando que entren en contacto con el hueso. [25]
Los implantes de cerámica ( a base de zirconio ) existen en sistemas de una pieza (que combinan el tornillo y el pilar) o de dos piezas (el pilar puede estar cementado o atornillado) y podrían reducir el riesgo de enfermedades periimplantarias, pero faltan datos a largo plazo sobre las tasas de éxito. [26]
La planificación de los implantes dentales se centra en el estado de salud general del paciente, el estado de salud local de las membranas mucosas y de los maxilares y la forma, el tamaño y la posición de los huesos de los maxilares, los dientes adyacentes y opuestos. Hay pocas condiciones de salud que impidan absolutamente la colocación de implantes [ ejemplo necesario ] y hay ciertas condiciones que pueden aumentar el riesgo de fracaso. Las personas con mala higiene bucal, los fumadores empedernidos y los diabéticos tienen un mayor riesgo de sufrir una variante de la enfermedad de las encías que afecta a los implantes llamada periimplantitis , lo que aumenta la posibilidad de fracasos a largo plazo. El uso de esteroides a largo plazo, la osteoporosis y otras enfermedades que afectan a los huesos pueden aumentar el riesgo de fracaso temprano de los implantes. [16] : 199
Se ha sugerido que la radioterapia puede afectar negativamente la supervivencia de los implantes. [27] Sin embargo, un estudio sistémico publicado en 2016 concluyó que los implantes dentales instalados en el área irradiada de una cavidad oral pueden tener una alta tasa de supervivencia, siempre que el paciente mantenga medidas de higiene bucal y seguimientos regulares para prevenir complicaciones. [28]
El éxito a largo plazo de los implantes está determinado en parte por las fuerzas que deben soportar. Como los implantes no tienen ligamento periodontal, no hay sensación de presión al morder, por lo que las fuerzas creadas son mayores. Para compensar esto, la ubicación de los implantes debe distribuir las fuerzas de manera uniforme a través de las prótesis que sostienen. [29] : 15–39 Las fuerzas concentradas pueden provocar la fractura del puente, los componentes del implante o la pérdida de hueso adyacente al implante. [30] La ubicación final de los implantes se basa en factores tanto biológicos (tipo de hueso, estructuras vitales, salud) como mecánicos. Los implantes colocados en un hueso más grueso y fuerte, como el que se encuentra en la parte delantera de la mandíbula inferior, tienen tasas de fracaso más bajas que los implantes colocados en un hueso de menor densidad, como la parte trasera de la mandíbula superior . Las personas que rechinan los dientes también aumentan la fuerza sobre los implantes y aumentan la probabilidad de fracasos. [16] : 201–208
El diseño de los implantes debe tener en cuenta su uso durante toda la vida útil en la boca de una persona. Los reguladores y la industria de los implantes dentales han creado una serie de pruebas para determinar la fiabilidad mecánica a largo plazo de los implantes en la boca de una persona, en las que se golpea el implante repetidamente con fuerzas cada vez mayores (similares en magnitud a la de una mordida) hasta que falla. [31]
Cuando se necesita un plan más preciso que el criterio clínico, el dentista fabricará una guía acrílica (llamada stent) antes de la cirugía que guía la colocación óptima del implante. Cada vez más, los dentistas optan por obtener una tomografía computarizada de las mandíbulas y de las prótesis dentales existentes, y luego planificar la cirugía en un software CAD/CAM . El stent se puede fabricar luego utilizando estereolitografía siguiendo la planificación computarizada de un caso a partir de la tomografía computarizada. El uso de la tomografía computarizada en casos complejos también ayuda al cirujano a identificar y evitar estructuras vitales como el nervio alveolar inferior y el seno. [32] [33] : 1199
El uso de medicamentos para fortalecer los huesos, como los bifosfonatos y los medicamentos anti-RANKL , requiere una consideración especial con los implantes porque se han asociado con un trastorno llamado osteonecrosis de la mandíbula asociada a medicamentos (MRONJ). Los medicamentos cambian el recambio óseo , lo que se cree que pone a las personas en riesgo de muerte ósea cuando se someten a una cirugía oral menor. En dosis rutinarias (por ejemplo, las que se usan para tratar la osteoporosis de rutina ), los efectos de los medicamentos persisten durante meses o años, pero el riesgo parece ser muy bajo. Debido a esta dualidad, existe incertidumbre en la comunidad dental sobre cómo manejar mejor el riesgo de BRONJ al colocar implantes. Un documento de posición de 2009 de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales discutió que el riesgo de BRONJ de la terapia oral de dosis baja (o inyectable de liberación lenta) es de entre 0,01 y 0,06 por ciento para cualquier procedimiento realizado en las mandíbulas (implante, extracción, etc.). El riesgo es mayor en el caso de la terapia intravenosa, los procedimientos en la mandíbula inferior, las personas con otros problemas médicos, las que toman esteroides, las que toman bifosfonatos más potentes y las personas que han tomado el medicamento durante más de tres años. El documento de posición recomienda no colocar implantes en personas que están recibiendo terapia intravenosa de alta dosis o alta frecuencia para el tratamiento del cáncer. De lo contrario, los implantes generalmente se pueden colocar [34] y el uso de bifosfonatos no parece afectar la supervivencia del implante. [35] Se puede tomar una precaución adicional administrando pentoxifilina y tocoferol tanto antes como después de la operación. [36]
La mayoría de los sistemas de implantes tienen cinco pasos básicos para la colocación de cada implante: [16] : 214–221
Existen diferentes enfoques para la colocación de implantes dentales después de la extracción dental. [38] Los enfoques son:
Una estrategia cada vez más común para preservar el hueso y reducir los tiempos de tratamiento incluye la colocación de un implante dental en un sitio de extracción reciente. Por un lado, acorta el tiempo de tratamiento y puede mejorar la estética porque se preserva la envoltura de tejido blando. Por otro lado, los implantes pueden tener una tasa ligeramente mayor de fracaso inicial. Sin embargo, es difícil sacar conclusiones sobre este tema porque pocos estudios han comparado los implantes inmediatos y diferidos de una manera científicamente rigurosa. [38]
Después de colocar un implante, los componentes internos se cubren con un pilar de cicatrización o con un tornillo de cierre. Un pilar de cicatrización pasa a través de la mucosa y la mucosa circundante se adapta a su alrededor. Un tornillo de cierre está al ras de la superficie del implante dental y está diseñado para estar completamente cubierto por la mucosa. Después de un período de integración, se requiere una segunda cirugía para desdoblar la mucosa y colocar un pilar de cicatrización. [39] : 190–1
En las primeras etapas del desarrollo de los implantes (1970-1990), los sistemas de implantes utilizaban un enfoque de dos etapas, creyendo que mejoraba las probabilidades de supervivencia inicial del implante. Investigaciones posteriores sugieren que no existían diferencias en la supervivencia del implante entre las cirugías de una y dos etapas, y la elección de si "enterrar" o no el implante en la primera etapa de la cirugía se convirtió en una preocupación del manejo de los tejidos blandos ( encía ). [40]
Cuando el tejido es inadecuado, deficiente o mutilado por la pérdida de dientes, hueso adyacente o encía, se colocan implantes y se permite que se osteointegran, luego se coloca quirúrgicamente el plano gingival alrededor de los pilares de cicatrización. La desventaja de una técnica de dos etapas es la necesidad de cirugía adicional y el compromiso de la circulación al tejido debido a cirugías repetidas. [41] : 9–12 La elección de una o dos etapas ahora se centra en la mejor manera de reconstruir los tejidos blandos alrededor de los dientes perdidos.
Para que un implante se osteointegre , debe estar rodeado por una cantidad saludable de hueso. Para que sobreviva a largo plazo, necesita tener una envoltura gruesa de tejido blando ( encía ) sano a su alrededor. Es común que el hueso o el tejido blando sean tan deficientes que el cirujano necesita reconstruirlos antes o durante la colocación del implante. [33] : 1084 Todas las técnicas de aumento del hueso alveolar en preparación para la colocación del implante son invasivas y se asocian con un grado de morbilidad . [42]
El injerto óseo es necesario cuando hay falta de hueso. Además, ayuda a estabilizar el implante aumentando la supervivencia del implante y disminuyendo la pérdida del nivel óseo marginal. [43] Si bien siempre hay nuevos tipos de implantes, como implantes cortos, y técnicas que permiten un compromiso, un objetivo general del tratamiento es tener un mínimo de 10 mm (0,39 pulgadas) de altura ósea y 6 mm (0,24 pulgadas) de ancho. Alternativamente, los defectos óseos se clasifican de A a D (A = 10+ mm de hueso, B = 7–9 mm, C = 4–6 mm y D = 0–3 mm) donde la probabilidad de osteointegración de un implante está relacionada con el grado de hueso. [44] : 250
Para lograr un ancho y una altura de hueso adecuados, se han desarrollado varias técnicas de injerto óseo. La más utilizada se denomina aumento de injerto óseo guiado , en el que se rellena un defecto con hueso natural (obtenido o autoinjerto ) o con aloinjerto (hueso de un donante o sustituto óseo sintético), se cubre con una membrana semipermeable y se deja cicatrizar. Durante la fase de cicatrización, el hueso natural reemplaza al injerto, formando una nueva base ósea para el implante. [39] : 223
Tres procedimientos comunes son: [44] : 236
También existen otros procedimientos más invasivos para defectos óseos más grandes, incluida la movilización del nervio alveolar inferior para permitir la colocación de un dispositivo, injerto óseo superpuesto utilizando la cresta ilíaca u otra fuente grande de hueso e injerto óseo microvascular donde el suministro de sangre al hueso se trasplanta con el hueso fuente y se reconecta al suministro de sangre local. [29] : 5–6 La decisión final sobre qué técnica de injerto óseo es mejor se basa en una evaluación del grado de pérdida ósea vertical y horizontal que existe, cada uno de los cuales se clasifica en leve (pérdida de 2 a 3 mm), moderada (pérdida de 4 a 6 mm) o severa (pérdida mayor a 6 mm). [45] : 17 La extrusión de ortodoncia o el desarrollo del sitio del implante de ortodoncia se pueden utilizar en casos seleccionados para el aumento alveolar vertical / horizontal. [46]
La encía que rodea al diente tiene una banda de 2 a 3 mm de mucosa adherida muy fuerte y de color rosa brillante, y luego una zona más grande y oscura de mucosa no adherida que se pliega hacia las mejillas. Cuando se reemplaza un diente con un implante, se necesita una banda de encía adherida fuerte para mantener el implante sano a largo plazo. Esto es especialmente importante con los implantes porque el suministro de sangre es más precario en la encía que rodea al implante y, en teoría, es más susceptible a lesiones debido a una adhesión más larga al implante que a un diente (un ancho biológico más grande ). [47] : 629–633
Cuando no hay una banda adecuada de tejido adherido, se puede recrear con un injerto de tejido blando. Hay cuatro métodos que se pueden utilizar para trasplantar tejido blando. Un rollo de tejido adyacente a un implante (denominado rollo palatino) se puede mover hacia el labio (bucal), se puede trasplantar encía del paladar , se puede trasplantar tejido conectivo más profundo del paladar o, cuando se necesita un trozo de tejido más grande, se puede reposicionar en la zona un dedo de tejido basado en un vaso sanguíneo del paladar (llamado colgajo de tejido conectivo perióstico interposicional vascularizado [VIP-CT]). [41] : 113–188 Las matrices de colágeno xenogénico se utilizan para el aumento gingival después de la implantación dental. [48] [49]
Además, para que un implante tenga un aspecto estético, se necesita una banda de encía completa y tersa para rellenar el espacio a cada lado del implante. La complicación más común de los tejidos blandos se denomina triángulo negro , donde la papila (la pequeña pieza triangular de tejido entre dos dientes) se encoge hacia atrás y deja un vacío triangular entre el implante y los dientes adyacentes. Los dentistas solo pueden esperar 2-4 mm de altura de papila sobre el hueso subyacente. Se puede esperar un triángulo negro si la distancia entre el lugar donde los dientes se tocan y el hueso es mayor. [33] : 81–84
La reabsorción ósea alveolar es un efecto secundario común de la extracción de dientes debido a caries dentales graves, traumatismo o infección que limita la colocación de implantes dentales. El aumento óseo quirúrgico se asocia con limitaciones como el alto costo, el rechazo o fracaso del injerto óseo, el dolor, la infección y la adición de 6 a 12 meses al tiempo de tratamiento hasta que el injerto madure. En comparación con la cirugía invasiva de aumento óseo, el movimiento dental ortodóncico tiene la capacidad de regenerar la cresta alveolar deficiente y crear un volumen óseo adecuado para la colocación del implante. Esto es particularmente útil cuando se restauran uno o dos dientes faltantes con implantes; sin embargo, la técnica de cambio de sitio de implante ortodóncico [50] [51] solo se puede utilizar cuando hay un área edéntula adyacente a dientes sanos que se puede mover ortodóncicamente al sitio edéntulo y generar un volumen óseo saludable para la colocación del implante. [52]
El movimiento dentario mediante ortodoncia puede generar hueso nuevo. [53] Esto se debe a que las fibras del ligamento periodontal (LPD) que rodean los dientes y están unidas al hueso alveolar, las fibras estiradas del LPD estimulan a los osteoblastos a depositar hueso alveolar nuevo . Por ejemplo, la erupción forzada mediante ortodoncia de dientes inservibles puede aumentar el hueso verticalmente y eliminar o reducir la cantidad de injerto óseo necesario antes de la colocación del implante. [54]
De manera similar, cuando hay un sitio edéntulo (sin dientes) con deficiencia ósea, es posible mover los dientes sanos adyacentes a esta área, cerrando el espacio edéntulo y creando simultáneamente un sitio de implante con suficiente hueso adyacente al lugar donde se planeó originalmente la colocación del implante. [55] [56] [57]
La fase protésica comienza una vez que el implante está bien integrado (o tiene una seguridad razonable de que se integrará) y se coloca un pilar para llevarlo a través de la mucosa. Incluso en el caso de una carga temprana (menos de tres meses), muchos profesionales colocarán dientes temporales hasta que se confirme la osteointegración. La fase protésica de la restauración de un implante requiere una cantidad igual de experiencia técnica que la quirúrgica debido a las consideraciones biomecánicas, especialmente cuando se deben restaurar varios dientes. El dentista trabajará para restaurar la dimensión vertical de la oclusión , la estética de la sonrisa y la integridad estructural de los dientes para distribuir uniformemente las fuerzas de los implantes. [16] : 241–251
Existen diversas opciones sobre cuándo colocar los dientes en los implantes dentales, [58] clasificadas en:
Para que un implante se vuelva permanentemente estable , el cuerpo debe hacer crecer hueso en la superficie del implante ( osteointegración ). Con base en este proceso biológico, se pensó que cargar un implante durante el período de osteointegración daría como resultado un movimiento que evitaría la osteointegración y, por lo tanto, aumentaría las tasas de fracaso del implante. Como resultado, se permitió de tres a seis meses de tiempo de integración (dependiendo de varios factores) antes de colocar los dientes sobre implantes (restaurarlos). [16] Sin embargo, investigaciones posteriores sugieren que la estabilidad inicial del implante en el hueso es un determinante más importante del éxito de la integración del implante, en lugar de un cierto período de tiempo de curación. Como resultado, el tiempo permitido para sanar generalmente se basa en la densidad del hueso en el que se coloca el implante y la cantidad de implantes ferulizados juntos, en lugar de una cantidad de tiempo uniforme. Cuando los implantes pueden soportar un alto torque (35 Ncm ) y se ferulizan a otros implantes, no hay diferencias significativas en la supervivencia del implante a largo plazo o la pérdida ósea entre los implantes cargados inmediatamente, a los tres meses o a los seis meses. [58] El corolario es que los implantes individuales, incluso en hueso sólido, requieren un período sin carga para minimizar el riesgo de falla inicial. [59]
Se selecciona un pilar según la aplicación. En muchos casos de prótesis parciales fijas y coronas individuales (puentes), se utilizan pilares personalizados. Se toma una impresión de la parte superior del implante con los dientes adyacentes y la encía. Luego, un laboratorio dental fabrica simultáneamente un pilar y una corona. El pilar se asienta sobre el implante y un tornillo pasa a través del pilar para asegurarlo a una rosca interna en el implante (tornillo de tracción). Existen variaciones en esto, como cuando el pilar y el cuerpo del implante son una sola pieza o cuando se utiliza un pilar estándar (prefabricado). Los pilares personalizados se pueden hacer a mano, como una pieza de metal fundido o fresados a medida a partir de metal o circonio, todos los cuales tienen tasas de éxito similares. [33] : 1233
La plataforma entre el implante y el pilar puede ser plana (contrafuerte) o de ajuste cónico. En los pilares de ajuste cónico, el collar del pilar se asienta dentro del implante, lo que permite una unión más fuerte entre el implante y el pilar y un mejor sellado contra las bacterias en el cuerpo del implante. Para mejorar el sellado gingival alrededor del collar del pilar, se utiliza un collar más estrecho en el pilar, conocido como cambio de plataforma . La combinación de ajustes cónicos y cambio de plataforma brinda condiciones periodontales a largo plazo marginalmente mejores en comparación con los pilares de parte superior plana. [60]
Independientemente del material o la técnica del pilar, se toma una impresión del pilar y se fija una corona al pilar con cemento dental. Otra variación del modelo pilar/corona es cuando la corona y el pilar son de una sola pieza y el tornillo de tracción atraviesa ambos para fijar la estructura de una sola pieza a la rosca interna del implante. No parece haber ningún beneficio, en términos de éxito, para las prótesis cementadas frente a las atornilladas, aunque se cree que estas últimas son más fáciles de mantener (y cambiar cuando la prótesis se fractura) y las primeras ofrecen un alto rendimiento estético. [33] : 1233
Cuando se utiliza una prótesis dental removible, los retenedores para mantener la prótesis en su lugar pueden ser hechos a medida o pilares "listos para usar" (de serie). Cuando se utilizan retenedores personalizados, se colocan cuatro o más fijaciones para implantes y se toma una impresión de los implantes y un laboratorio dental crea una barra de metal personalizada con accesorios para mantener la prótesis en su lugar. Se puede crear una retención significativa con múltiples accesorios y el uso de accesorios de semiprecisión (como un pasador de diámetro pequeño que empuja a través de la prótesis y dentro de la barra) que permite poco o ningún movimiento en la prótesis, pero sigue siendo removible. [18] : 33–34 Sin embargo, los mismos cuatro implantes angulados de tal manera que distribuyan las fuerzas oclusales pueden ser capaces de mantener de forma segura una prótesis fija en su lugar con costos comparables y una cantidad de procedimientos que le dan al usuario de la prótesis una solución fija. [61]
Como alternativa, se utilizan pilares estándar para retener las prótesis dentales mediante un adaptador macho conectado al implante y un adaptador hembra en la prótesis. Dos tipos comunes de adaptadores son el retenedor de estilo rótula y el adaptador de estilo botón. Estos tipos de pilares estándar permiten el movimiento de la prótesis dental, pero la retención es suficiente para mejorar la calidad de vida de los usuarios de prótesis dentales, en comparación con las prótesis dentales convencionales. [62] Independientemente del tipo de adaptador, la parte hembra del adaptador que se aloja en la prótesis dental requerirá un reemplazo periódico; sin embargo, la cantidad y el tipo de adaptador no parecen afectar la satisfacción del paciente con la prótesis para varias alternativas removibles. [63]
Después de la colocación, los implantes deben limpiarse (de manera similar a los dientes naturales) con un raspador periodontal para eliminar cualquier placa . Debido al suministro de sangre más precario a la encía, se debe tener cuidado con el hilo dental. Los implantes perderán hueso a un ritmo similar al de los dientes naturales en la boca (por ejemplo, si alguien tiene enfermedad periodontal, un implante puede verse afectado por un trastorno similar), pero por lo demás durarán. Se debe esperar que la porcelana de las coronas se decolore, se fracture o requiera reparación aproximadamente cada diez años, aunque existe una variación significativa en la vida útil de las coronas dentales según la posición en la boca, las fuerzas que se aplican desde los dientes opuestos y el material de restauración. Cuando se utilizan implantes para retener una dentadura completa, dependiendo del tipo de fijación, las conexiones deben cambiarse o renovarse cada uno o dos años. [29] : 76 Un irrigador bucal también puede ser útil para limpiar alrededor de los implantes. [64]
Se recomiendan los mismos tipos de técnicas que se utilizan para limpiar los dientes para mantener la higiene alrededor de los implantes, y pueden administrarse de forma manual o profesional. [65] Algunos ejemplos de esto serían el uso de cepillos de dientes suaves o cepillos interproximales recubiertos de nailon. [65] La única implicación durante el tratamiento profesional es que los instrumentos de metal pueden dañar la superficie metálica del implante o pilar, lo que puede conducir a la colonización bacteriana. [65] Para evitar esto, existen instrumentos especialmente diseñados hechos con plástico duro o goma. Además, se ha demostrado que el enjuague bucal (dos veces al día) con enjuagues bucales antimicrobianos es beneficioso. [65] No hay evidencia de que un tipo de antimicrobiano sea mejor que el otro. [65]
La periimplantitis es una afección que puede ocurrir con los implantes debido a bacterias, placa o diseño y está en aumento. [65] [66] [67] Esta enfermedad comienza como una afección reversible llamada mucositis periimplantaria, pero puede progresar a periimplantitis si no se trata, lo que puede provocar la falla del implante. [66] [65] Se recomienda a las personas que hablen sobre la higiene bucal y el mantenimiento de los implantes con sus dentistas. [65] [66] [67]
Existen diferentes intervenciones en caso de periimplantitis, como desbridamiento mecánico, irrigación antimicrobiana y antibióticos. También puede haber cirugía como desbridamiento con colgajo abierto para eliminar bacterias, evaluar/alisar la superficie del implante o descontaminarla. [66] No hay evidencia suficiente para saber qué intervención es mejor en caso de periimplantitis. [66]
La colocación de implantes dentales es un procedimiento quirúrgico y conlleva los riesgos normales de la cirugía, incluyendo infección, sangrado excesivo y necrosis del colgajo de tejido alrededor del implante. Las estructuras anatómicas cercanas, como el nervio alveolar inferior , el seno maxilar y los vasos sanguíneos, también pueden lesionarse cuando se crea la osteotomía o se coloca el implante. [68] Incluso cuando el revestimiento del seno maxilar está perforado por un implante, la sinusitis a largo plazo es rara. [69] La incapacidad de colocar el implante en el hueso para proporcionar estabilidad al implante (lo que se conoce como estabilidad primaria del implante) aumenta el riesgo de fracaso de la osteointegración . [ 29] : 68
La estabilidad primaria del implante se refiere a la estabilidad de un implante dental inmediatamente después de la implantación. La estabilidad del implante de tornillo de titanio en el tejido óseo del paciente después de la cirugía se puede evaluar de forma no invasiva mediante el análisis de frecuencia de resonancia . Una estabilidad inicial suficiente puede permitir la carga inmediata con la reconstrucción protésica , aunque la carga temprana plantea un mayor riesgo de falla del implante que la carga convencional. [70]
La importancia de la estabilidad primaria del implante disminuye gradualmente con el recrecimiento del tejido óseo alrededor del implante en las primeras semanas posteriores a la cirugía, lo que conduce a la estabilidad secundaria. La estabilidad secundaria es diferente de la estabilización inicial, porque resulta del proceso continuo de recrecimiento óseo en el implante ( osteointegración ). Cuando se completa este proceso de curación, la estabilidad mecánica inicial se convierte en estabilidad biológica. La estabilidad primaria es fundamental para el éxito de la implantación hasta que el recrecimiento óseo maximice el soporte mecánico y biológico del implante. El recrecimiento generalmente ocurre durante las 3 a 4 semanas posteriores a la implantación. Una estabilidad primaria insuficiente o una alta movilidad inicial del implante pueden provocar un fracaso.
Se prueba un implante entre las 8 y 24 semanas para determinar si está integrado. Existe una variación significativa en los criterios utilizados para determinar el éxito del implante; los criterios más citados a nivel del implante son la ausencia de dolor, movilidad, infección, sangrado gingival, lucidez radiográfica o pérdida ósea periimplantaria mayor a 1,5 mm. [72]
El éxito de los implantes dentales está relacionado con la habilidad del operador, la calidad y cantidad del hueso disponible en el sitio y la higiene bucal del paciente , pero el factor más importante es la estabilidad primaria del implante . [73] Si bien existe una variación significativa en la tasa en que los implantes no se integran (debido a factores de riesgo individuales), los valores aproximados son del 1 al 6 por ciento [29] : 68 [58]
El fracaso de la integración es poco frecuente, en particular si el paciente sigue de cerca las instrucciones del dentista o del cirujano oral. Los implantes de carga inmediata pueden tener una mayor tasa de fracaso, posiblemente debido a que se cargan inmediatamente después de un traumatismo o una extracción, pero la diferencia con el cuidado y el mantenimiento adecuados se encuentra dentro de la varianza estadística para este tipo de procedimiento. Con mayor frecuencia, el fracaso de la osteointegración ocurre cuando un paciente no está lo suficientemente sano como para recibir el implante o tiene un comportamiento que contraindica una higiene dental adecuada, como fumar o consumir drogas.
Las complicaciones a largo plazo que resultan de restaurar dientes con implantes se relacionan directamente con los factores de riesgo del paciente y la tecnología. Existen los riesgos asociados con la apariencia incluyendo una línea de sonrisa alta, mala calidad gingival y papilas faltantes, dificultad para igualar la forma de los dientes naturales que pueden tener puntos de contacto desiguales o formas poco comunes, hueso faltante, atrofiado o de otra manera formado de manera inadecuada, expectativas poco realistas del paciente o mala higiene bucal. Los riesgos pueden estar relacionados con factores biomecánicos , donde la geometría de los implantes no soporta los dientes de la misma manera que los dientes naturales lo hacían, como cuando hay extensiones en voladizo, menos implantes que raíces o dientes que son más largos que los implantes que los soportan (una mala relación corona-raíz ). De manera similar, el rechinamiento de los dientes , la falta de hueso o los implantes de bajo diámetro aumentan el riesgo biomecánico. [74] : 27–51 Finalmente, existen riesgos tecnológicos, donde los propios implantes pueden fallar debido a una fractura o una pérdida de retención de los dientes que están destinados a soportar. [74] : 27–51
Los fallos a largo plazo se deben a la pérdida de hueso alrededor del diente y/o la encía debido a la periimplantitis o a un fallo mecánico del implante. Debido a que no hay esmalte dental en un implante, no falla debido a caries como los dientes naturales. Si bien los estudios a gran escala y a largo plazo son escasos, varias revisiones sistemáticas estiman la supervivencia a largo plazo (de cinco a diez años) de los implantes dentales en un 93-98 por ciento dependiendo de su uso clínico. [2] [3] [4] Durante el desarrollo inicial de los dientes retenidos por implantes, todas las coronas se fijaban a los dientes con tornillos, pero los avances más recientes han permitido la colocación de coronas sobre los pilares con cemento dental (similar a colocar una corona sobre un diente). Esto ha creado la posibilidad de que el cemento, que se escapa de debajo de la corona durante la cementación, se quede atrapado en la encía y cree una periimplantitis (ver imagen a continuación). Si bien la complicación puede ocurrir, no parece haber ninguna periimplantitis adicional en las coronas retenidas con cemento en comparación con las coronas retenidas con tornillos en general. [75] En los implantes compuestos (implantes de dos etapas), entre el implante propiamente dicho y la superestructura (pilar) existen huecos y cavidades en los que pueden penetrar bacterias procedentes de la cavidad oral. Posteriormente, estas bacterias volverán al tejido adyacente y pueden provocar periimplantitis.
Los criterios para el éxito de la prótesis dental soportada por implantes varían de un estudio a otro, pero se pueden clasificar ampliamente en fallas debido al implante, los tejidos blandos o los componentes protésicos o una falta de satisfacción por parte del paciente. Los criterios de éxito citados con más frecuencia son la función de al menos cinco años en ausencia de dolor, movilidad, lucencia radiográfica y pérdida ósea periimplantaria de más de 1,5 mm en el implante, la falta de supuración o sangrado en los tejidos blandos y la aparición de complicaciones técnicas/mantenimiento protésico, función adecuada y estética en la prótesis. Además, el paciente idealmente debe estar libre de dolor, parestesia , capaz de masticar y saborear y estar satisfecho con la estética. [72]
Las tasas de complicaciones varían según el uso del implante y el tipo de prótesis y se enumeran a continuación:
La complicación más común es la fractura o desgaste de la estructura dental, especialmente después de diez años [4] [5], y las prótesis dentales fijas hechas de metal-cerámica tienen una supervivencia a diez años significativamente mayor en comparación con las hechas de oro-acrílico. [4]
Hay evidencia arqueológica de que los humanos han intentado reemplazar los dientes perdidos con implantes en forma de raíz durante miles de años. Restos de la antigua China (que datan de hace 4000 años) tienen clavijas de bambú talladas, clavadas en el hueso, para reemplazar los dientes perdidos, y restos de 2000 años de antigüedad del antiguo Egipto tienen clavijas de forma similar hechas de metales preciosos. Se encontró que algunas momias egipcias habían trasplantado dientes humanos y, en otros casos, dientes hechos de marfil. [10] : 26 [79] [80] Los etruscos produjeron los primeros pónticos usando bandas de oro individuales ya en 630 a. C. y quizás antes. [81] [82] Wilson Popenoe y su esposa en 1931, en un sitio en Honduras que data de 600 d. C., encontraron la mandíbula inferior de una joven maya , con tres incisivos faltantes reemplazados por pedazos de conchas marinas , con forma para parecerse a dientes. [83] El crecimiento óseo alrededor de dos de los implantes y la formación de cálculos indican que eran funcionales y estéticos. El fragmento forma parte actualmente de la Colección Osteológica del Museo Peabody de Arqueología y Etnología de la Universidad de Harvard. [10] [79]
En tiempos modernos, ya en 1969 se informó sobre un implante de réplica de diente, pero el análogo de diente de polimetacrilato estaba encapsulado por tejido blando en lugar de osteointegrarse. [84]
A principios del siglo XX se fabricaron numerosos implantes de distintos materiales. Uno de los primeros implantes que tuvo éxito fue el sistema de implantes Greenfield de 1913 (también conocido como cuna o cesta Greenfield). [85] El implante de Greenfield, un implante de iridioplatino unido a una corona de oro, mostró evidencia de osteointegración y duró varios años. [85] El primer uso del titanio como material implantable fue realizado por Bothe, Beaton y Davenport en 1940, quienes observaron lo cerca que crecía el hueso de los tornillos de titanio y la dificultad que tenían para extraerlos. [86] Bothe et al. fueron los primeros investigadores en describir lo que más tarde se llamaría osteointegración (un nombre que sería comercializado más tarde por Per-Ingvar Brånemark ). En 1951, Gottlieb Leventhal implantó varillas de titanio en conejos. [87] Los resultados positivos de Leventhal lo llevaron a creer que el titanio representaba el metal ideal para la cirugía. [87]
En la década de 1950, en la Universidad de Cambridge (Inglaterra) se estaba llevando a cabo una investigación sobre el flujo sanguíneo en los organismos vivos. Estos trabajadores idearon un método para construir una cámara de titanio que luego se incrustaba en el tejido blando de las orejas de los conejos . En 1952 , el cirujano ortopédico sueco Per-Ingvar Brånemark estaba interesado en estudiar la curación y regeneración ósea. Durante su tiempo de investigación en la Universidad de Lund, adoptó la "cámara de oreja de conejo" diseñada por Cambridge para su uso en el fémur de conejo. Después del estudio, intentó recuperar estas costosas cámaras de los conejos y descubrió que no podía quitarlas. Brånemark observó que el hueso había crecido tan cerca del titanio que se adhirió efectivamente al metal. Brånemark llevó a cabo más estudios sobre este fenómeno, utilizando sujetos tanto animales como humanos, que confirmaron esta propiedad única del titanio. [88] Leonard Linkow , en la década de 1950, fue uno de los primeros en insertar implantes de titanio y otros metales en los huesos de la mandíbula. A estas piezas de metal se les colocaron dientes artificiales. [89] En 1965, Brånemark colocó su primer implante dental de titanio en un voluntario humano. Comenzó a trabajar en la boca, ya que era más accesible para realizar observaciones continuas y había una alta tasa de dientes faltantes en la población general, lo que ofrecía más sujetos para un estudio generalizado. Denominó la adherencia clínicamente observada del hueso con el titanio como "osteointegración". [47] : 626 Desde entonces, los implantes han evolucionado en tres tipos básicos: