La periimplantitis es un proceso inflamatorio destructivo que afecta los tejidos blandos y duros que rodean los implantes dentales . [1] Los tejidos blandos se inflaman, mientras que el hueso alveolar (tejido duro), que rodea el implante con fines de retención, se pierde con el tiempo.
La pérdida ósea involucrada en la periimplantitis diferencia esta afección de la perimucositis , una reacción inflamatoria reversible que afecta solo a los tejidos blandos alrededor del implante. [2] [3] [4]
La periimplantitis no se presenta de la misma forma en todos los pacientes. [4] Se recomienda a los pacientes que asistan regularmente a las citas dentales y busquen consejo de su dentista si tienen alguna inquietud sobre su salud bucal . [5]
Antes de explicar los signos y síntomas, vale la pena señalar que el tejido periimplantario sano no debe estar hinchado, sangrando, produciendo pus ni tener una apariencia enrojecida. [2]
Desde la perspectiva del paciente, éste puede notar que el implante se afloja o se tambalea. [5] Este síntoma no suele presentarse en las primeras etapas de la periimplantitis, ya que el implante aún estará fusionado al hueso en sus aspectos más profundos. [4] [6] Es más probable que el paciente note sangrado mientras se cepilla los dientes. Un paciente también puede notar hinchazón alrededor del implante, mal aliento y/o mal sabor. [5]
Clínicamente, la periimplantitis implica tanto inflamación de los tejidos blandos como destrucción del hueso; por lo tanto, suele haber evidencia tanto de pérdida ósea (evaluada mediante una radiografía ) como de sangrado cuando se palpan los tejidos cercanos, un hallazgo común en la inflamación de los tejidos blandos. Ha habido informes de pérdida ósea sin ningún signo acompañante de inflamación de los tejidos blandos. Sin evidencia de pérdida ósea, el diagnóstico se limita a perimucositis (consulte la comparación entre periimplantitis y mucositis periimplantaria a continuación para obtener más información). [2] [3] [4] [5] [7]
Otras características reportadas incluyen dolor e hiperplasia gingival . [3] [6] Se cree que el dolor es un síntoma poco común y generalmente está relacionado con una infección aguda . [3]
En una situación sana, no debería haber ningún signo de pérdida ósea aparte de una posible remodelación ósea en la cresta alveolar después de la colocación del implante. [2]
La forma del hueso alveolar en las regiones de pérdida ósea varía según la longitud vestibular-lingual (o la longitud desde la mejilla hasta la lengua) del hueso. Cuando esta longitud es mayor que la extensión de la periimplantitis, la región de pérdida ósea puede tomar la forma de un cráter, con paredes de hueso rodeando la patología; [4] esta es la presentación más común de pérdida ósea. [3] Cuando la longitud vestibular-lingual es menor, es posible que no haya paredes de hueso que rodeen la patología . [4]
El sangrado al sondaje se considera normal mientras los tejidos se curan poco después de la colocación del implante; sin embargo, si hay sangrado meses o años después de la colocación, se debe sospechar inflamación. [5] Otras características que pueden estar presentes durante el sondaje incluyen pus, la presencia de una bolsa alrededor del implante y/o la recesión de las encías . El odontólogo también puede notar hinchazón y enrojecimiento de las encías, este último denominado eritema . [2] [3] [4] [6] [7]
Durante el sondeo, es importante tener en cuenta que la profundidad de la bolsa alrededor de un implante suele ser mayor que alrededor de los dientes naturales. [8] Además, el valor de la profundidad de la bolsa alrededor de un implante varía según la salud, por lo tanto, el diagnóstico de una bolsa depende de un cambio en la profundidad de la bolsa al comparar mediciones de diferentes citas. [2] Por esta razón, un examen periodontal básico (BPE) no es apropiado y, en su lugar, se recomienda una tabla de bolsillo de 4 o 6 puntos. [8]
A continuación se muestra una tabla resumen de los signos y síntomas asociados con la periimplantitis. [2] [3] [4] [5] [6] [7]
Los estudios en muestras humanas y animales encontraron que la presencia de placa y su conglomerado alrededor de los tejidos invariablemente conducía a una inflamación alrededor del tejido blando periimplantario.
Para encontrar la patología de la periimplantitis, se compararon experimentos con la perimucositis y se encontró que en la periimplantitis había más granulocitos neutrófilos y una mayor proporción de células B ( CD19+ ) . De manera similar, en la periodontitis , las lesiones de periimplantitis contenían muchas células plasmáticas y linfocitos , sin embargo, había una mayor proporción de células de macrófagos y células leucocíticas . [9] [10]
Los factores de riesgo se han subdividido para distinguir aquellos con evidencia sólida que los respalda (debajo del subtítulo 'factor de riesgo') de aquellos con evidencia contradictoria (debajo del subtítulo 'factores de riesgo potenciales').
Falta de terapia de mantenimiento regular. Para evitar esto, se deben programar visitas periódicas al dentista para permitir la detección temprana y el tratamiento de la periimplantitis. [11]
Diabetes mellitus (comúnmente conocida como diabetes tipo 1 y tipo 2)
Exceso de cemento. El cemento se utiliza para retener el implante, aunque su superficie potencialmente rugosa puede ayudar a retener la placa. Por lo tanto, cualquier cemento residual que rodee la interfaz del pilar del implante puede dar lugar a periimplantitis. La alternativa al cemento son los implantes atornillados, aunque algunos estudios han informado de un mayor riesgo de periimplantitis en comparación con los implantes cementados.
Se requieren más investigaciones para establecer si los siguientes son realmente factores de riesgo de periimplantitis:
A pesar de su asociación con una serie de enfermedades bucales, existe cierto debate sobre si fumar es un factor de riesgo de periimplantitis a pesar de su asociación con periodontitis . [10] [17] [18]
La enfermedad periimplantaria es un término general para las enfermedades inflamatorias de los tejidos que incluyen tanto la periimplantitis como la mucositis periimplantaria . La mucositis periimplantaria es una enfermedad en la que la inflamación se limita a la mucosa circundante de un implante, por lo que la periimplantitis es una enfermedad inflamatoria que afecta tanto a la mucosa como al hueso. [4]
En salud, la mucosa periimplantaria se describe como “epitelio oral que se extiende hacia un epitelio de barrera no queratinizado con lámina basal y hemidesmosomas orientados hacia la superficie del implante o pilar”. La mucosa periimplantaria sana se convierte en mucositis periimplantaria cuando las biopelículas que albergan bacterias colonizan los implantes y provocan una respuesta inflamatoria. [19] Las características de la mucositis periimplantaria son muy similares a las de la gingivitis : enrojecimiento, hinchazón e inflamación. Para diagnosticar la mucositis periimplantaria, se debe identificar el sangrado en respuesta al sondaje de la encía. Las investigaciones han afirmado que la causa de esta enfermedad es similar a la de la gingivitis: eliminación inadecuada de la placa en las zonas que rodean el implante. [4] Zitzmann et al. (2001) reclutaron a 12 participantes parcialmente dentados con implantes que tenían tejidos periodontales sanos. Se les pidió que se abstuvieran de realizar higiene bucal durante un período de 3 semanas. Los resultados de este estudio demostraron que la acumulación de placa había provocado el desarrollo de inflamación junto con un aumento del infiltrado gingival que contenía células inmunes [20].
Las investigaciones han destacado que los mecanismos de la mucositis y la gingivitis periimplantaria son muy similares: la invasión bacteriana de la placa provoca enrojecimiento, hinchazón e inflamación en los tejidos blandos. La mucositis periimplantaria tiene la capacidad de transformarse en periimplantitis si no se toman medidas para revertir los signos de la mucositis periimplantaria, similar a la gingivitis y la periodontitis. Para revertir la mucositis periimplantaria, se debe realizar una buena higiene bucal con regularidad para eliminar la placa que inició esta enfermedad. [21]
La mucositis periimplantaria se convierte en periimplantitis cuando se identifica la resorción ósea alrededor del implante en una radiografía y se observan todos los signos asociados con la mucositis periimplantaria. A menudo, también puede exudar pus de los tejidos que rodean el implante. Sin embargo, la movilidad del implante no es un signo de periimplantitis ya que esta enfermedad comienza en los márgenes del implante. Sólo en los casos más graves de periimplantitis se puede observar movilidad del implante donde queda un mínimo de tejido óseo.
Si hay mucositis periimplantaria, se debe tratar para evitar que progrese a periimplantitis, para la cual actualmente no existen tratamientos para revertir sus efectos.
Los pacientes deben realizar una eliminación de placa con regularidad para prevenir y tratar la mucositis periimplantaria mediante el cepillado de dientes. Los dentistas deben impartir instrucciones sobre higiene bucal para garantizar que sus pacientes eliminen la placa lo suficiente y eliminen el cálculo, que es un factor conocido de retención de placa. El pronóstico de los implantes es significativamente mayor en quienes fuman en comparación con quienes no lo hacen. Por lo tanto, se debe animar a los pacientes a que dejen de fumar para lograr los mejores resultados.
Los dentistas son responsables de garantizar que los diferentes elementos del implante tengan el tamaño correcto para evitar crear superficies adicionales que las bacterias puedan colonizar. Los márgenes de la restauración deben colocarse supragingivalmente para eliminar cualquier cemento extruido durante la colocación. Después de la colocación del implante, los dentistas deben controlar cuidadosa y periódicamente la salud de la mucosa periimplantaria a intervalos adecuados, por ejemplo cada 3/6/12 meses. [7] [19] [22]
Es un desafío tratar la periimplantitis. Dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, el tratamiento puede variar significativamente: desde terapias no quirúrgicas con el objetivo de controlar la infección y desintoxicar la superficie del implante, hasta procedimientos quirúrgicos para regenerar el hueso alveolar perdido. [3]
Debido al diseño en forma de tornillo y a las modificaciones de la superficie de titanio de los implantes, el desbridamiento mecánico en la superficie del implante es ineficaz para eliminar todos los microorganismos adheridos . Por lo tanto, para mejorar las opciones de tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis, se puede utilizar el desbridamiento mecánico en combinación con terapia antiséptica , antibiótica y/o cirugía resectiva o regenerativa. La combinación de tratamientos puede variar dependiendo de la gravedad de la periimplantitis, y la terapia de apoyo interceptiva acumulativa proporciona orientación en este aspecto. [23]
La terapia de apoyo interceptiva acumulativa , un protocolo de medidas terapéuticas, proporciona orientación a los médicos para decidir qué régimen se debe utilizar para tratar la periimplantitis, dependiendo de la condición de la mucosa (si hay presencia de placa dental, sangrado al sondaje suave, supuración ). , profundidad de sondaje periimplantario y evidencia de pérdida ósea radiológica. [23]
Para evitar que la superficie del implante se vuelva áspera y se dañe, para la eliminación del cálculo se utilizan raspadores ultrasónicos con punta no metálica o curetas de resina/ fibra de carbono . [3] Se deben evitar las curetas de acero convencionales o los instrumentos ultrasónicos con puntas metálicas, ya que la superficie del implante puede dañarse y cualquier marca residual aumenta la susceptibilidad del implante a la acumulación de placa en el futuro. Pulir con copas de goma y pasta de pulir también ayuda a eliminar la placa. [23]
Esto se realiza junto con el desbridamiento mecánico con base empírica. El antiséptico más comúnmente empleado es el digluconato de clorhexidina , un antimicrobiano comúnmente utilizado en la periodontitis. Se ha recomendado este antiséptico para mantener un control satisfactorio de la placa alrededor de los implantes basándose principalmente en datos de estudios sobre los dientes, pero no se recomienda su uso a largo plazo debido a eventos adversos que incluyen tinción de los dientes y tejidos bucales y alteración de la sensación del gusto. [23] La clorhexidina puede mejorar levemente la condición de la mucosa con respecto al sangrado al sondaje, que es una medida de la inflamación del tejido. [24] La concentración al 1% de peróxido de hidrógeno ha demostrado ser tan efectiva como la clorhexidina sin el efecto secundario de manchar. [25] Recientemente, se han planteado preocupaciones con respecto a la aplicación directa de clorhexidina en las superficies de los implantes durante el tratamiento de la inflamación periimplantaria, porque se absorbe en los implantes y exhibe fuertes efectos citotóxicos para los fibroblastos y osteoblastos que pueden prevenir la curación de la periimplantitis. . [26] Sin embargo, la preponderancia actual de la evidencia respalda que el efecto antimicrobiano a largo plazo del uso de clorhexidina supera significativamente el período comparativamente breve de citotoxicidad.
Este enfoque tiene como objetivo eliminar o al menos reducir significativamente los patógenos en la biopelícula submucosa. Durante los últimos diez días del tratamiento antiséptico se administra un antibiótico dirigido a bacterias anaerobias gramnegativas, por ejemplo, metronidazol u ornidazol , lo que permite tratar con éxito la infección periimplantaria y mantenerla estable. Posteriormente se previene la reinfección instituyendo procedimientos profilácticos . [23] Alternativamente, las fibras periodontales de tetraciclina se pueden insertar localmente durante un período de diez días; esto crea un ambiente de dosis altas sostenidas del agente antimicrobiano en el sitio afectado durante varios días. [27] Otro método consiste en utilizar microesferas de minociclina junto con el desbridamiento mecánico ; Se ha demostrado que esto mejora la profundidad del sondaje, pero es posible que sea necesario repetir el tratamiento en el futuro. [28] La ingesta de antibióticos sistémicos orales no ha demostrado una solución permanente sin una terapia complementaria que sea la aplicación mecánica y/o local de doxiciclina y peróxido de hidrógeno al 1%. [29]
El manejo del colgajo quirúrgico con uno (o ambos) enfoques resectivo y regenerativo solo se considera si la infección se controla con éxito. Este tratamiento se utiliza para restaurar el soporte óseo mediante regeneración ósea guiada o para remodelar el tejido blando periimplantario. [23] Esto también ayuda al desbridamiento integral y la descontaminación local del implante afectado. [3] Es vital considerar las características estéticas y morfológicas de la lesión periimplantaria al considerar técnicas quirúrgicas resectivas. [23]
Actualmente se está investigando la prevención de la periimplantitis mediante estrategias de biomateriales para prevenir o eliminar la adhesión bacteriana inicial. Estas estrategias de biomateriales tienen como objetivo suprimir o inhibir la colonización bacteriana de las superficies de los implantes a favor de las células y tejidos huésped. Además, nuevos estudios sugieren que es necesario utilizar instrumentos específicos para implantes que reduzcan las bacterias periimplantarias y al mismo tiempo mantengan la integridad de la superficie del implante. [30] Por el contrario, si la superficie del implante se daña con instrumentos abrasivos, como cepillos de titanio, se liberan micropartículas de titanio al entorno periimplantario que contribuyen a la inflamación. Se están desarrollando varias combinaciones de estrategias, como superficies antimicrobianas o mecanismos de administración, junto con métodos para favorecer una osteointegración estable y un sellado permucoso; este tipo de superficies serán más efectivas para desarrollar implantes resistentes a la enfermedad periimplantaria. [31]
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