Un puente es una restauración dental fija (una prótesis dental fija ) que se utiliza para reemplazar uno o más dientes faltantes uniendo un diente artificial de forma definitiva a dientes adyacentes o implantes dentales .
Puente fijo : Prótesis dental que se fija definitivamente a los dientes naturales y reemplaza los dientes perdidos. [1]
Pilar : Diente que sostiene y retiene una prótesis dental. [2]
Póntico : Diente artificial que reemplaza un diente natural faltante. [2]
Retenedor : Componente adherido al pilar para retención de la prótesis. Los retenedores pueden ser mayores o menores. [3]
Unidad : Los pónticos y los dientes pilares se denominan unidades. El número total de unidades de un puente es igual al número de pónticos más el número de dientes pilares. [1]
Silla de montar: El área de la cresta alveolar que está desdentada donde se debe reinstalar al menos un diente faltante. [3]
Conector: Une el póntico al retenedor o dos retenedores entre sí. Los conectores pueden ser fijos o móviles. [3]
Span: La longitud de la cresta alveolar entre los dientes naturales donde se colocará el puente. [3]
Puente adherido con resina: Prótesis dental en la que el póntico se conecta a la superficie de dientes naturales que no están preparados o están mínimamente preparados. [4]
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Los puentes convencionales son puentes que se apoyan en coronas de cobertura total, coronas de tres cuartos, coronas posretenidas, onlays e inlays en los dientes pilares. En este tipo de puentes, los dientes pilares requieren preparación y reducción para soportar la prótesis. Los puentes convencionales reciben nombres según la forma en que se fija el póntico (dientes postizos) al retenedor. [5]
Un puente fijo-fijo se refiere a un póntico que se fija a un retenedor a ambos lados del espacio con una sola vía de inserción. Este tipo de diseño tiene un conector rígido en cada extremo que conecta el pilar al póntico. Como los pilares están conectados entre sí de forma rígida, es fundamental que durante la preparación de los dientes las superficies proximales de los dientes pilares se preparen de manera que queden paralelas entre sí. [3]
Un voladizo es un puente en el que se fija un póntico a un retenedor sólo en un lado. El diente pilar puede estar mesial o distal al póntico. [3]
En un voladizo de resorte, el póntico y el retenedor están separados entre sí y conectados por una barra de metal. Por lo general, un diente anterior faltante se reemplaza y sostiene por un diente posterior. Este diseño de puente ha sido reemplazado. [3]
El póntico se fija firmemente a un retenedor en un extremo del tramo (retenedor mayor) y se fija mediante una junta móvil en el otro extremo (retenedor menor).
Una ventaja importante de este tipo de puente es que la articulación móvil puede adaptarse a las diferencias de angulación de los dientes pilares en el eje longitudinal, lo que permite que el recorrido de inserción sea independiente de la alineación del diente pilar. [5] Esto permite un enfoque más conservador ya que no es necesario preparar los pilares para que queden paralelos entre sí. Lo ideal es que el conector rígido fije el póntico al pilar más distal. El conector móvil fija el póntico al pilar mesial, permitiendo a este diente pilar un movimiento limitado en dirección vertical. [3]
Una alternativa al puente tradicional es el puente adhesivo (también llamado puente Maryland). Un puente adhesivo utiliza "alas" a los lados del póntico que lo unen a los dientes pilares. Los dientes pilares requieren poca o ninguna preparación. Se utilizan con mayor frecuencia cuando los dientes pilares están completos y sanos (es decir, sin coronas ni empastes importantes). [4]
La incorporación de elementos de diferentes diseños de puentes convencionales. Un diseño combinado popular es el uso de un diseño fijo-fijo con un voladizo. [3]
Puentes que incorporan elementos de diseños de puentes tanto convencionales como adhesivos. [3]
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La selección adecuada del caso es importante al considerar la provisión de puentes fijos. Se deben discutir las expectativas del paciente y se debe obtener una historia completa del paciente. Es posible que no siempre esté indicado el reemplazo de dientes perdidos con puentes fijos y se deben considerar tanto los factores del paciente como los factores restaurativos antes de decidir si es apropiado proporcionar puentes fijos. [6] La tasa de supervivencia de los puentes puede verse afectada por la extensión del puente necesaria, la posición propuesta del puente y el tamaño, la forma, el número y la condición de los dientes pilares planificados. [7] Además, cualquier enfermedad activa, incluidas la caries o la enfermedad periodontal, debe tratarse y seguirse de un período de mantenimiento para garantizar que el paciente cumpla con el mantenimiento de una higiene bucal adecuada. [8] [9]
Los modelos de estudio montados sobre un articulador semiajustable utilizando un registro de arco facial son una ayuda útil para estudiar la oclusión antes de proporcionar una prótesis fija. También se pueden utilizar para practicar la preparación dental planificada. Posteriormente, se puede realizar un encerado de diagnóstico para ayudar al paciente a visualizar la prótesis definitiva y construir un índice de silicona. Este índice se puede utilizar para realizar una prótesis temporal. [3] [10]
Múltiples factores influyen en la selección de los dientes pilares adecuados. Estos incluyen el tamaño del diente pilar potencial, siendo preferible que los dientes más grandes tengan una mayor superficie para la retención, utilizando dientes con un estado periodontal estable, una angulación dental favorable, una posición dental favorable y una relación corona-raíz adecuada. [1] [11]
La selección cuidadosa de los pilares es fundamental para el éxito de la construcción de puentes. La prótesis debe ser capaz de tolerar las fuerzas oclusales que normalmente recibiría el diente faltante, así como su carga oclusal normal. Estas fuerzas se transmiten a los pilares a través de la prótesis. [3]
Para los pilares de puentes se prefieren los dientes vitales a los tratados endodónticamente. Los dientes tratados endodónticamente han perdido una gran cantidad de estructura dental, debilitándolos y haciéndolos menos capaces de tolerar cargas oclusales adicionales. En algunos estudios se ha demostrado que las coronas de poste tienen una mayor tasa de fracaso. [3]
Para puentes cementados con resina, lo ideal es que los dientes pilares no estén restaurados y tengan suficiente esmalte para soportar el retenedor de ala metálica. Además, debe haber suficiente espacio para acomodar el ancho mínimo del conector de 0,7 mm y la altura del conector de 2 mm. Es aceptable que el pilar se restaure mínimamente con pequeñas restauraciones de composite, siempre que estén sanas. Se recomienda reemplazar las restauraciones antiguas de composite antes de la cementación para proporcionar una resistencia de unión óptima a través de la capa de óxido. [4]
Los dientes con enfermedades activas como caries o enfermedad periodontal no deben utilizarse como pilares hasta que la enfermedad se haya estabilizado. Una vez que los dientes periodontalmente comprometidos estén estables, se pueden usar como pilares, dependiendo de la relación corona-raíz que se describe a continuación. [3]
La ley de Ante , que establece que las raíces de los dientes pilares deben tener una superficie periodontal combinada en tres dimensiones que sea mayor que la de las estructuras radiculares faltantes de los dientes reemplazados con un puente, se utiliza en el diseño de puentes. Esta ley sigue siendo controvertida en términos de evidencia clínica que la respalda. [4]
La relación corona-raíz es la distancia desde la superficie oclusal/incisal del diente hasta la cresta alveolar en relación con la longitud de la raíz dentro del hueso. La relación mínima corona-raíz se considera de 1:1, aunque la más favorable es una relación corona:raíz de 2:3. A medida que disminuye la proporción de diente sostenido por hueso, aumenta el efecto palanca. [3] [4]
Se debe considerar la configuración de la raíz al seleccionar los pilares. Las raíces divergentes de los posteriores brindan mayor soporte en comparación con las raíces convergentes, fusionadas o cónicas. Las raíces que se curvan apicalmente brindan mayor soporte en comparación con aquellas que tienen un cono fijo. [4]
El número de pilares necesarios depende tanto de la posición del diente a sustituir como de la longitud del tramo. Los diseños en voladizo que utilizan un pilar son el diseño de elección para reemplazar un solo diente en la parte anterior y también se pueden usar en la parte posterior. [3]
Se debe evaluar la oclusión del póntico con el diente antagonista. Esto puede determinar qué tipo de diseño es el más apropiado y, por tanto, cuántos pilares se necesitan. [3] Para puentes cementados con resina, el póntico debe tener un contacto ligero en la posición intercuspídea (ICP) y ningún contacto en las excursiones laterales. [4] [10]
Pueden producirse fuerzas de torsión cuando el póntico se encuentra fuera de la línea del eje entre pilares, ya que el póntico actúa como un brazo de palanca. Esto es particularmente aplicable a puentes de gran luz que reemplazan múltiples anteriores. [4]
La deflexión varía directamente con el cubo de la longitud e inversamente con el cubo del espesor oclusogingival del póntico. Cuanto mayor sea el tramo, mayor será la deflexión. La cantidad de deflexión es 8 veces mayor cuando la longitud del tramo aumenta a 2 pónticos, y aumenta a 27 veces mayor con 3 pónticos en comparación con un solo póntico. Es probable que una mayor longitud del tramo provoque que los estribos estén sujetos a mayores fuerzas de torsión. Cuanto más delgado es el póntico, mayor es la desviación. Si el espesor del póntico se reduce en un 50%, esto provoca un aumento de 8 veces en la deflexión. La elección de pónticos con mayor dimensión oclusogingival y el uso de aleaciones de alto límite elástico para construir la prótesis ayudará a reducir la deflexión. [4]
Tipos de dientes artificiales de plástico (conocidos en la industria como pónticos)
Un póntico tiene como objetivo restaurar la estética, dar estabilidad oclusal y mejorar la función. [3]
El póntico higiénico no entra en contacto con la cresta alveolar subyacente, lo que lo hace más sencillo de mantener limpio. Debido a la mala estética de este diseño, se emplea más comúnmente para reemplazar los molares mandibulares. [3]
El póntico tipo bala es el segundo más favorable en términos de poder mantener una buena higiene bucal, ya que el póntico sólo entra en contacto con un punto de la cresta alveolar. [3]
Los pónticos de solapamiento de cresta y de solapamiento de cresta modificados tienen una estética superior a los diseños discutidos anteriormente, con la superficie vestibular/bucal destinada a restaurar la apariencia de un diente natural desde el borde incisal hasta el margen gingival. Para minimizar la cobertura de los tejidos blandos, la porción lingual/palatina del póntico se reduce para mejorar la accesibilidad y mantener una buena higiene bucal. Para el diseño de solapamiento de cresta modificado, el póntico sólo hace contacto con la cara vestibular de la cresta alveolar. [3]
El póntico ovado entra en contacto con el tejido blando subyacente y oculta los defectos de la cresta edéntula aplicando una ligera presión. [14] Se utiliza comúnmente en puentes provisionales después de la extracción de dientes para mejorar el perfil de emergencia y ayuda a dar forma a la encía alrededor de la futura prótesis fija. [15]
Los puentes pueden ser provisionales (temporales/provisionales) o permanentes. El puente provisional es una restauración de transición que protege los dientes debilitados por la preparación, y estabiliza los tejidos dentales hasta la fabricación de la restauración final, además, puede allanar el camino hacia la estética de la futura restauración permanente y su apariencia. lo que puede ayudar al paciente a aceptar el perfil final. [16] Las restauraciones provisionales están diseñadas para usarse durante algunas semanas o meses; se pueden fabricar directamente (en el sillón) o indirectamente (en el laboratorio dental ). Se suele probar varias veces para comprobar si encaja correctamente y si sus márgenes se adaptan bien a la superficie dentaria y encía , es posible que necesite un rebase o algunos ajustes. [17] Los puentes provisionales pueden estar hechos de resinas acrílicas o de metal. Las resinas son las más utilizadas y están hechas de acetato de celulosa, policarbonato o polimetacrilato de metilo . Otras resinas activadas químicamente incluyen metacrilatos de poli-R: son metacrilatos a los que se añaden sustancias de etilo o isobutilo para aumentar la resistencia del material. Además, las resinas comúnmente utilizadas incluyen el dimetacrilato basado en BisGMA y el dimetilacrilato de uretano de luz visible. [17] [18] Se descubrió que los materiales a base de dimetacrilato eran mejores que los monometacrilatos para restauraciones temporales en términos de resistencia a la flexión y dureza. [19] [20]
La resina acrílica fue el primer material de revestimiento utilizado para ayudar a restaurar la estética de coronas y puentes, el objetivo era mantener un color similar al de los dientes naturales adhiriéndolo a la superficie vestibular de coronas/puentes metálicos; sin embargo, las prótesis dentales revestidas con resina carecían de estabilidad. y resistencia a la abrasión. [16] Luego se introdujo la porcelana fundida sobre metal (PFM); La porcelana se compone de dos capas (una opaca para cubrir la subestructura metálica y otra translúcida para proporcionar una ilusión de esmalte ). Aún así, varios investigadores consideran que el PFM es el estándar de oro, ya que se ha informado que tiene un éxito del 95 % en un período de 10 años, una razón por la cual los tipos más nuevos de restauraciones totalmente cerámicas generalmente se comparan con las coronas/puentes de PFM para evaluar su éxito y durabilidad. [21] Sin embargo, las restauraciones PFM pueden mostrar un color gris en los márgenes cervicales del diente que muestra la subestructura metálica.
Las cerámicas IPs Emax ofrecen altas propiedades estéticas, es por eso que su uso ha sido cada vez más popular, sin embargo, no existe evidencia suficiente para determinar la longevidad de Emax en puentes; algunos informes encontraron una supervivencia regular a corto plazo, pero una supervivencia desfavorable a medio plazo. [22] Los fracasos de las restauraciones se informaron con mayor frecuencia en la región de los dientes posteriores. IPs Emax está disponible como lingotes de prensa o como sistema CAD-CAM IPs Emax. [23] No se recomienda el uso de Emax en coronas o puentes para pacientes que sufren de bruxismo. [24]
La circona se utiliza en puentes fijos anteriores y posteriores, también sobre implantes. La circona se fabrica utilizando la tecnología dental CAD-CAM. [25] Tiene una alta resistencia mecánica y puede soportar altas fuerzas oclusales en comparación con todos los materiales cerámicos. [26] Además, puede resistir la propagación de grietas en el material del núcleo; sin embargo, a menudo se producen grietas en el material de recubrimiento que conducen a su fractura, ya sea en los puentes soportados por dientes o por implantes. [27] [28] Los informes encontraron que los conectores diseñados de 3 × 3 mm en puentes de circonio aumentaron la resistencia a la fractura en un 20%. [29] [30]
Aunque el uso de prótesis fijas a base de cerámica ha sido popular porque logra una apariencia realista y altamente estética, una revisión Cochrane encontró evidencia insuficiente para respaldar o refutar la efectividad de los materiales cerámicos para el tratamiento de prótesis fijas sobre la metal-cerámica. [31]
Al igual que con las coronas unitarias, los puentes se pueden fabricar utilizando la técnica de cera perdida si la restauración será FGC o PFM de unidades múltiples. Otra técnica de fabricación es utilizar software CAD/CAM para mecanizar el puente. [32] Como se mencionó anteriormente, existen consideraciones especiales al preparar una restauración de unidades múltiples en el sentido de que la relación entre los dos o más pilares debe mantenerse en la restauración. Es decir, debe haber un paralelismo adecuado para que el puente se asiente correctamente en los márgenes.
A veces, el puente no asienta, pero el odontólogo no está seguro de si es porque la relación espacial entre los pilares es incorrecta o si los pilares realmente no encajan en las preparaciones. La única manera de determinar esto es seccionar el puente y probar cada pilar por sí solo. Si cada uno de ellos encaja individualmente, la relación espacial era incorrecta y el pilar que se seccionó del póntico ahora se debe volver a unir al póntico de acuerdo con la relación espacial recién confirmada. Esto se logra con un índice de soldadura .
Las superficies proximales de las unidades seccionadas (es decir, las superficies adyacentes del metal en el corte) se hacen rugosas y la relación se conserva con un material que se adherirá a ambos lados, como PATTERN RESIN™ de la empresa GC America. [33] Con los dos pilares del puente asentados individualmente sobre sus dientes pilares preparados, se aplica la resina en la ubicación de la sección para restablecer una relación espacial adecuada entre las dos piezas. Luego se puede enviar al laboratorio donde se soldarán las dos piezas y se devolverán para otra prueba o cementación final.
Los puentes dentales ofrecen varias ventajas.
Por lo general, se pueden completar en sólo dos citas dentales, restauran el diente a su función masticatoria completa, no requieren extracción periódica para limpieza, tienen una larga esperanza de vida y son estéticamente agradables. [34]
La rotura del revestimiento metálico o del póntico también puede provocar fallos mecánicos. La fractura de los conectores de los puentes en el lado gingival es un hallazgo común en la mayoría de los puentes totalmente de cerámica. [39]
Los fallos estéticos también pueden ocurrir durante un período de tiempo, incluso por desgaste de los dientes, recesión gingival o desplazamiento de los dientes.
Las fallas del puente resultan en complicaciones clínicas y los pacientes pueden presentar:
El tratamiento de las fallas del puente depende del alcance y el tipo de falla y se pueden prevenir elaborando un plan de tratamiento exhaustivo con el paciente y enfatizando regularmente la importancia de mantener un muy buen nivel de higiene bucal después de colocar el puente. También se debe reforzar la importancia de la limpieza debajo del póntico, mediante el uso de productos de limpieza interdentales, ya que el control de la placa alrededor de las restauraciones fijas es más difícil. [9]
Las opciones de gestión incluyen:
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