El sangrado gastrointestinal ( hemorragia gastrointestinal ), también llamado hemorragia gastrointestinal ( GIB ), es todas las formas de sangrado en el tracto gastrointestinal , desde la boca hasta el recto . [9] Cuando hay una pérdida de sangre significativa en un corto período de tiempo, los síntomas pueden incluir vómitos de sangre roja , vómitos de sangre negra , heces con sangre o heces negras . [1] Pequeñas cantidades de sangrado durante un tiempo prolongado pueden causar anemia por deficiencia de hierro que resulta en sensación de cansancio o dolor en el pecho relacionado con el corazón . [1] Otros síntomas pueden incluir dolor abdominal , dificultad para respirar , piel pálida o desmayo . [1] [9] A veces, en aquellos con pequeñas cantidades de sangrado puede no haber síntomas presentes. [1]
El sangrado se divide típicamente en dos tipos principales: sangrado gastrointestinal superior y sangrado gastrointestinal inferior . [2] Las causas de sangrado gastrointestinal superior incluyen: enfermedad de úlcera péptica , varices esofágicas debido a cirrosis hepática y cáncer , entre otras. [3] Las causas de sangrado gastrointestinal inferior incluyen: hemorroides , cáncer y enfermedad inflamatoria intestinal , entre otras. [2] [1] Pequeñas cantidades de sangrado pueden detectarse mediante una prueba de sangre oculta en heces . [1] La endoscopia del tracto gastrointestinal superior e inferior puede localizar el área de sangrado. [1] Las imágenes médicas pueden ser útiles en casos que no están claros. [1] El sangrado también puede diagnosticarse y tratarse durante procedimientos de angiografía mínimamente invasivos como la embolización de la arteria hemorroidal . [10] [11]
El tratamiento inicial se centra en la reanimación , que puede incluir líquidos intravenosos y transfusiones de sangre . [4] A menudo, no se recomiendan las transfusiones de sangre a menos que la hemoglobina sea inferior a 70 u 80 g/L. [7] [12] En determinados casos, se puede considerar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones , octreotida y antibióticos . [5] [6] [13] Si otras medidas no son efectivas, se puede intentar un balón esofágico en aquellos con presuntas varices esofágicas. [2] La endoscopia del esófago, el estómago y el duodeno o la endoscopia del intestino grueso generalmente se recomiendan dentro de las 24 horas y pueden permitir el tratamiento y el diagnóstico. [4]
La hemorragia gastrointestinal superior es más frecuente que la hemorragia gastrointestinal inferior. [2] La hemorragia gastrointestinal superior se produce en 50 a 150 de cada 100 000 adultos por año. [8] Se estima que la hemorragia gastrointestinal inferior se produce en 20 a 30 de cada 100 000 adultos por año. [2] Produce alrededor de 300 000 admisiones hospitalarias al año en los Estados Unidos . [1] El riesgo de muerte por hemorragia gastrointestinal es de entre el 5 % y el 30 %. [1] [7] El riesgo de hemorragia es más común en los hombres y aumenta con la edad. [2]
El sangrado gastrointestinal se puede dividir aproximadamente en dos síndromes clínicos: sangrado gastrointestinal superior y sangrado gastrointestinal inferior . [2] Aproximadamente 2/3 de todos los sangrados gastrointestinales son de fuentes superiores y 1/3 de fuentes inferiores. [14] Las causas comunes de sangrado gastrointestinal incluyen infecciones , cánceres , trastornos vasculares, efectos adversos de medicamentos y trastornos de coagulación sanguínea . [2] El sangrado gastrointestinal oscuro (OHOB) es cuando una fuente no está clara después de la investigación. [15]
El sangrado gastrointestinal superior se origina entre la faringe y el ligamento de Treitz . Un sangrado gastrointestinal superior se caracteriza por hematemesis (vómitos con sangre) y melena (heces alquitranadas que contienen sangre alterada). Aproximadamente la mitad de los casos se deben a una enfermedad ulcerosa péptica ( úlceras gástricas o duodenales ). [3] La inflamación esofágica y la enfermedad erosiva son las siguientes causas más comunes. [3] En aquellos con cirrosis hepática , el 50-60% del sangrado se debe a varices esofágicas . [3] Aproximadamente la mitad de aquellos con úlceras pépticas tienen una infección por H. pylori . [3] Otras causas incluyen desgarros de Mallory-Weiss , cáncer y angiodisplasia . [2]
Se ha descubierto que varios medicamentos causan hemorragias del tracto gastrointestinal superior. [16] Los AINE o los inhibidores de la COX-2 aumentan el riesgo aproximadamente cuatro veces. [16] Los ISRS , los corticosteroides y los anticoagulantes también pueden aumentar el riesgo. [16] El riesgo con dabigatrán es un 30% mayor que con warfarina . [17]
El sangrado gastrointestinal inferior suele ser del colon, recto o ano. [2] Las causas comunes de sangrado gastrointestinal inferior incluyen hemorroides , cáncer, angiodisplasia, colitis ulcerosa , enfermedad de Crohn y fístula aortoentérica . [2] Puede estar indicado por el paso de sangre roja fresca por vía rectal , especialmente en ausencia de vómitos con sangre . El sangrado gastrointestinal inferior también puede provocar melena si el sangrado ocurre en el intestino delgado o el colon proximal. [1]
El sangrado gastrointestinal puede variar desde pequeñas cantidades no visibles, que solo se detectan mediante pruebas de laboratorio, hasta un sangrado masivo en el que se expulsa sangre de color rojo brillante y se desarrolla un shock . El sangrado rápido puede causar síncope . [18] La presencia de sangre de color rojo brillante en las heces, conocida como hematoquecia , generalmente indica sangrado gastrointestinal inferior. La sangre digerida del tracto gastrointestinal superior puede verse negra en lugar de roja, lo que resulta en vómito con "posos de café" o melena. [2] Otros signos y síntomas incluyen sensación de cansancio , mareos y palidez de la piel. [18]
Varios alimentos y medicamentos pueden hacer que las heces se tornen rojas o negras sin que haya sangrado. [2] El bismuto presente en muchos antiácidos puede hacer que las heces se tornen negras, al igual que el carbón activado . [2] La sangre de la vagina o del tracto urinario también puede confundirse con sangre en las heces. [2]
El diagnóstico se basa a menudo en la observación directa de sangre en las heces o el vómito. Aunque la prueba de sangre oculta en heces se ha utilizado en situaciones de urgencia, no se recomienda su uso ya que la prueba solo se ha validado para la detección del cáncer de colon. [19] En algunos casos, puede resultar difícil diferenciar entre hemorragias superiores e inferiores. La gravedad de una hemorragia gastrointestinal superior se puede juzgar según la puntuación de Blatchford [4] o la puntuación de Rockall [16] . La puntuación de Rockall es la más precisa de las dos. [16] A partir de 2008, no existe ningún sistema de puntuación útil para las hemorragias gastrointestinales inferiores. [16]
Aspiración y/o lavado gástrico , donde se inserta un tubo en el estómago a través de la nariz en un intento de determinar si hay sangre en el estómago, si es negativo no descarta una hemorragia gastrointestinal superior [20] pero si es positivo es útil para descartarla. [14] Los coágulos en las heces indican una fuente gastrointestinal inferior, mientras que las heces con melana una superior. [14]
Las pruebas de sangre de laboratorio recomendadas incluyen: pruebas cruzadas de sangre, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tiempo de coagulación y electrolitos. [4] Si la relación entre el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina es mayor a 30, lo más probable es que la fuente sea el tracto gastrointestinal superior. [14]
La angiografía por TC es útil para determinar la ubicación exacta del sangrado dentro del tracto gastrointestinal. [21] La gammagrafía nuclear es una prueba sensible para detectar el sangrado gastrointestinal oculto cuando las imágenes directas con endoscopias superiores e inferiores son negativas. La angiografía directa permite la embolización de una fuente de sangrado, pero requiere una tasa de sangrado superior a 1 ml/min. [22]
En pacientes con varices significativas o cirrosis, los betabloqueantes no selectivos reducen el riesgo de hemorragia futura. [13] Con una frecuencia cardíaca objetivo de 55 latidos por minuto, los betabloqueantes reducen el riesgo absoluto de hemorragia en un 10 %. [13] La ligadura endoscópica con banda (EBL) también es eficaz para mejorar los resultados. [13] Se recomiendan tanto los betabloqueantes como la EBL como medidas preventivas iniciales. [13] En pacientes que han tenido una hemorragia varicosa previa, se recomiendan ambos tratamientos. [13] Algunas evidencias respaldan la adición de mononitrato de isosorbida . [23] Se recomienda realizar pruebas y tratar a aquellos que son positivos para H. pylori . [16] La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) se puede utilizar para prevenir la hemorragia en personas que vuelven a sangrar a pesar de otras medidas. [16]
Entre los pacientes ingresados en la UCI con alto riesgo de sangrado, un IBP o un H2RA parece útil. [24] [25]
El enfoque inicial se centra en la reanimación, comenzando con el manejo de las vías respiratorias y la reanimación con líquidos, ya sea por vía intravenosa o con sangre. [4] Una serie de medicamentos pueden mejorar los resultados dependiendo de la fuente del sangrado. [4]
Con base en la evidencia de personas con otros problemas de salud, se cree que los cristaloides y coloides son equivalentes para el sangrado de úlcera péptica. [4] El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de la endoscopia puede disminuir la necesidad de tratamiento hemostático endoscópico, sin embargo, no está claro si este tratamiento reduce la mortalidad, el riesgo de resangrado o la [ aclaración necesaria ] y la necesidad de cirugía. [26] Las formulaciones orales e intravenosas pueden ser equivalentes; sin embargo, la evidencia que respalda esto es subóptima. [27] En aquellos con enfermedad menos grave y donde la endoscopia está rápidamente disponible, son de menor importancia clínica inmediata. [26] Existe evidencia tentativa de beneficio para el ácido tranexámico que inhibe la descomposición del coágulo. [28] La somatostatina y el octreótido , aunque se recomiendan para el sangrado varicoso, no se ha encontrado que sean de uso general para sangrados no varicosos. [4] Después del tratamiento de una úlcera sangrante de alto riesgo, administrar endoscópicamente un IBP una vez al día en lugar de una infusión parece funcionar igual de bien y es menos costoso (el método puede ser por vía oral o intravenosa). [29]
Para el reemplazo inicial de líquidos, se prefieren coloides o albúmina en personas con cirrosis. [4] Los medicamentos suelen incluir octreotida o, si no está disponible, vasopresina y nitroglicerina para reducir las presiones venosas portales. [13] La terlipresina parece ser más eficaz que la octreotida, pero no está disponible en muchas áreas del mundo. [16] [30] Es el único medicamento que ha demostrado reducir la mortalidad en el sangrado varicoso agudo. [30] Esto se suma a la ligadura endoscópica o la escleroterapia para las varices. [13] Si esto es suficiente, se pueden utilizar betabloqueantes y nitratos para prevenir el resangrado. [13] Si el sangrado continúa, se puede utilizar un taponamiento con balón con un tubo de Sengstaken-Blakemore o un tubo de Minnesota en un intento de comprimir mecánicamente las varices. [13] Esto puede ser seguido por una derivación portosistémica intrahepática transyugular . [13] En pacientes con cirrosis, los antibióticos disminuyen la posibilidad de sangrado nuevamente, acortan el tiempo de hospitalización y disminuyen la mortalidad. [5] La octreotida reduce la necesidad de transfusiones de sangre [31] y puede disminuir la mortalidad. [32] No se han realizado ensayos con vitamina K. [33]
La evidencia de los beneficios de las transfusiones de sangre en el sangrado gastrointestinal es pobre, y hay evidencia que encuentra daño. [8] En aquellos en shock, se recomiendan los glóbulos rojos concentrados O-negativos . [2] Si se utilizan grandes cantidades de glóbulos rojos concentrados, se deben administrar plaquetas adicionales y plasma fresco congelado (PFC) para prevenir coagulopatías . [4] En alcohólicos, se sugiere el PFC antes de la confirmación de una coagulopatía debido a presuntos problemas de coagulación sanguínea. [2] La evidencia apoya la postergación de las transfusiones de sangre en aquellos que tienen una hemoglobina mayor de 7 a 8 g/dL y sangrado moderado, incluso en aquellos con enfermedad coronaria preexistente . [7] [12]
Si el INR es mayor de 1,5 a 1,8, la corrección con plasma fresco congelado o complejo de protrombina puede disminuir la mortalidad. [4] No se ha determinado la evidencia de un daño o beneficio del factor VII activado recombinante en pacientes con enfermedades hepáticas y sangrado gastrointestinal. [34] Se puede utilizar un protocolo de transfusión masiva , pero no hay evidencia para esta indicación. [16]
No se han determinado los beneficios frente a los riesgos de colocar una sonda nasogástrica en pacientes con sangrado gastrointestinal superior. [4] Se recomienda una evaluación endoscópica dentro de las 24 horas, [4] además del tratamiento médico. [35] Se pueden utilizar varios tratamientos endoscópicos, que incluyen: inyección de epinefrina , ligadura con banda, escleroterapia y pegamento de fibrina según lo que se encuentre. [2] Los agentes procinéticos como la eritromicina antes de la endoscopia pueden disminuir la cantidad de sangre en el estómago y, por lo tanto, mejorar la visión del operador. [4] También disminuyen la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. [36] La endoscopia temprana disminuye la hospitalización y la cantidad de transfusiones de sangre necesarias. [4] Algunos recomiendan rutinariamente una segunda endoscopia dentro de un día [16], pero otros solo lo recomiendan en situaciones específicas. [22] Los inhibidores de la bomba de protones, si no se han iniciado antes, se recomiendan en aquellos en quienes se encuentran signos de alto riesgo de sangrado. [4] Los IBP de dosis alta y baja parecen equivalentes en este punto. [37] También se recomienda que las personas con signos de alto riesgo permanezcan hospitalizadas durante al menos 72 horas. [4] Las personas con bajo riesgo de volver a sangrar pueden comenzar a comer normalmente 24 horas después de la endoscopia. [4] Si otras medidas fallan o no están disponibles, se puede intentar el taponamiento esofágico con balón . [2] Si bien existe una tasa de éxito de hasta el 90 %, existen algunas complicaciones potencialmente significativas, incluida la aspiración y la perforación esofágica . [2]
La colonoscopia es útil para el diagnóstico y tratamiento de hemorragias del tracto gastrointestinal inferior. [2] Se pueden emplear varias técnicas, como el clipaje, la cauterización y la escleroterapia. [2] La preparación para la colonoscopia lleva un mínimo de seis horas, lo que en aquellos que sangran mucho puede limitar su aplicabilidad. [38] La cirugía, aunque rara vez se utiliza para tratar hemorragias del tracto gastrointestinal superior, todavía se utiliza comúnmente para controlar hemorragias del tracto gastrointestinal inferior cortando la parte de los intestinos que está causando el problema. [2] La embolización angiográfica se puede utilizar tanto para hemorragias del tracto gastrointestinal superior como del inferior. [2] También se puede considerar la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). [16]
La muerte en aquellos con una hemorragia gastrointestinal se debe más comúnmente a otras enfermedades (algunas de las cuales pueden haber contribuido a la hemorragia, como el cáncer o la cirrosis) que a la hemorragia en sí. [2] De los ingresados en un hospital debido a una hemorragia gastrointestinal, la muerte ocurre en aproximadamente el 7%. [16] A pesar del tratamiento, el sangrado repetido ocurre en aproximadamente el 7-16% de aquellos con hemorragia gastrointestinal superior. [3] En aquellos con varices esofágicas, el sangrado ocurre en aproximadamente el 5-15% al año y si han sangrado una vez, existe un mayor riesgo de sangrado adicional dentro de las seis semanas. [13] La prueba y el tratamiento de H. pylori si se encuentra pueden prevenir el sangrado repetido en aquellos con úlceras pépticas. [4] Los beneficios versus los riesgos de reiniciar anticoagulantes como la aspirina o la warfarina y antiinflamatorios como los AINE deben considerarse cuidadosamente. [4] Si se necesita aspirina para la prevención de enfermedades cardiovasculares, es razonable reiniciarla dentro de los siete días en combinación con un IBP para aquellos con sangrado gastrointestinal superior no varicoso. [22]
El sangrado gastrointestinal del tracto superior ocurre en 50 a 150 por cada 100.000 adultos por año. [8] Es más común que el sangrado gastrointestinal inferior, que se estima que ocurre a una tasa de 20 a 30 por cada 100.000 por año. [2] El riesgo de sangrado es más común en los hombres y aumenta con la edad. [2]