Las infecciones posparto , también conocidas como fiebre puerperal y fiebre puerperal , son infecciones bacterianas del tracto reproductivo femenino después del parto o aborto espontáneo . [1] Los signos y síntomas suelen incluir fiebre mayor a 38,0 °C (100,4 °F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor . [1] Suele ocurrir después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. [5]
La infección más común es la del útero y los tejidos circundantes conocida como sepsis puerperal , metritis posparto o endometritis posparto . [1] [6] Los factores de riesgo incluyen la cesárea , la presencia de ciertas bacterias como el estreptococo del grupo B en la vagina, la ruptura prematura de membranas , los exámenes vaginales múltiples , la extracción manual de la placenta y el parto prolongado , entre otros. [1] [2] La mayoría de las infecciones involucran varios tipos de bacterias. [1] El diagnóstico rara vez se ve ayudado por el cultivo de la vagina o la sangre. [1] En aquellas que no mejoran, puede ser necesario realizar imágenes médicas . [1] Otras causas de fiebre después del parto incluyen congestión mamaria , infecciones del tracto urinario , infecciones de una incisión abdominal o una episiotomía y atelectasia . [1] [2]
Debido a los riesgos que existen después de una cesárea, se recomienda que todas las mujeres reciban una dosis preventiva de antibióticos , como ampicilina , cerca del momento de la cirugía. [1] El tratamiento de las infecciones establecidas se realiza con antibióticos y la mayoría de las mujeres mejoran en dos o tres días. [1] En aquellas con enfermedad leve, se pueden utilizar antibióticos orales; de lo contrario, se recomiendan antibióticos intravenosos . [1] Los antibióticos comunes incluyen una combinación de ampicilina y gentamicina después del parto vaginal o clindamicina y gentamicina en aquellas que han tenido una cesárea. [1] En aquellas que no mejoran con el tratamiento adecuado, se deben considerar otras complicaciones, como un absceso . [1]
En 2015, se produjeron alrededor de 11,8 millones de infecciones maternas. [3] En el mundo desarrollado, entre el 1% y el 2% desarrollan infecciones uterinas después del parto vaginal . [1] Esto aumenta al 5% al 13% entre las que tienen partos más difíciles y al 50% con cesáreas antes del uso de antibióticos preventivos. [1] En 2015, estas infecciones provocaron 17.900 muertes, frente a las 34.000 muertes en 1990. [4] [7] Son la causa de alrededor del 10% de las muertes en torno al momento del embarazo. [2] Las primeras descripciones conocidas de la afección se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates . [8] Estas infecciones fueron una causa muy común de muerte en torno al momento del parto a partir de al menos el siglo XVIII hasta la década de 1930, cuando se introdujeron los antibióticos. [9] En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweiss redujo la mortalidad por esta enfermedad en la Primera Clínica Obstétrica de Viena de casi un 20% a un 2% mediante el uso del lavado de manos con hipoclorito de calcio . [10] [11]
Los signos y síntomas suelen incluir fiebre mayor a 38,0 °C (100,4 °F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor. [1] Suele presentarse después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. [5]
Después del parto, el tracto genital de la mujer tiene una gran superficie desnuda, que es propensa a las infecciones. La infección puede limitarse a la cavidad y la pared del útero , o puede extenderse más allá y causar septicemia (envenenamiento de la sangre) u otras enfermedades, especialmente cuando su resistencia se ha reducido por un parto prolongado o un sangrado intenso. La infección puerperal es más común en la superficie en carne viva del interior del útero después de la separación de la placenta (parto), pero los organismos patógenos también pueden afectar las laceraciones de cualquier parte del tracto genital. Por cualquier portal, pueden invadir el torrente sanguíneo y el sistema linfático y causar sepsis , celulitis (inflamación del tejido conectivo) y peritonitis pélvica o generalizada (inflamación del revestimiento abdominal). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo infectante, la resistencia de los tejidos invadidos y la salud general de la mujer. Los organismos que comúnmente producen esta infección son Streptococcus pyogenes ; estafilococos (habitantes de la piel y de granos , carbuncos y muchas otras erupciones pustulosas ); los estreptococos anaeróbicos , que proliferan en tejidos desvitalizados como los que pueden estar presentes después de un parto largo y lesivo y un parto instrumental no especializado; Escherichia coli y Clostridium perfringens (habitantes del intestino inferior); y Clostridium tetani . [ cita requerida ]
Las causas (enumeradas en orden decreciente de frecuencia) incluyen endometritis , infección del tracto urinario , neumonía / atelectasia , infección de la herida y tromboflebitis séptica pélvica . Los factores de riesgo séptico para cada afección se enumeran en orden del día posparto (PPD) en el que generalmente se presenta la afección. [ cita requerida ]
La fiebre puerperal se diagnostica con:
La fiebre puerperal (del latín puer , niño varón ), ya no se considera una categoría diagnóstica preferida. En cambio, la terminología contemporánea especifica: [13]
La endometritis es una infección polimicrobiana que con frecuencia incluye organismos como Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma y Bacteroides , y también puede incluir organismos como Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia y Staphylococcus . [14]
Una serie de otras afecciones pueden causar fiebre después del parto, entre ellas: infecciones del tracto urinario , congestión mamaria , atelectasias e incisiones quirúrgicas, entre otras. [1]
Se han utilizado antibióticos para prevenir y tratar estas infecciones; sin embargo, el uso indebido de antibióticos es un problema grave para la salud mundial. [2] Se recomienda seguir las pautas que describen cuándo es apropiado administrar antibióticos y qué antibióticos son más eficaces. [2]
Atelectasia : fiebre leve a moderada, sin cambios o estertores leves en la auscultación torácica . [15]
Manejo: ejercicios pulmonares, deambulación (respiración profunda y caminata).
Infección del tracto urinario : fiebre alta, malestar, dolor costovertebral , cultivo de orina positivo. [16]
Manejo: antibióticos según sensibilidad del cultivo (cefalosporina).
Endometritis : fiebre moderada, dolor uterino intenso, hallazgos abdominales mínimos. [17]
Manejo: antibióticos intravenosos múltiples para cubrir organismos polimicrobianos: clindamicina, gentamicina, adición de ampicilina si no hay respuesta, no son necesarios cultivos.
Infección de la herida : fiebre persistente a pesar de los antibióticos, eritema o fluctuación de la herida, drenaje de la herida. [18]
Tratamiento: antibióticos para celulitis, herida abierta y drenada, taponamiento con solución salina dos veces al día, cierre secundario.
Tromboflebitis séptica pélvica : oscilaciones febriles amplias y persistentes a pesar de los antibióticos, exámenes abdominales o pélvicos generalmente normales. [19]
Tratamiento: heparina intravenosa durante 7 a 10 días a una velocidad suficiente para prolongar el TTP hasta duplicar los valores basales.
Mastitis : eritema unilateral, localizado, edema , dolor. [20]
Manejo: antibióticos para celulitis, abrir y drenar el absceso si está presente.
El número de casos de sepsis puerperal por año muestra amplias variaciones en la literatura publicada; esto puede estar relacionado con diferentes definiciones, registros, etc. [12] A nivel mundial, las infecciones bacterianas son la causa del 10% de las muertes maternas ; esto es más común en los países de bajos ingresos, pero también es una causa directa de muertes maternas en los países de altos ingresos. [2] [21]
En los Estados Unidos, se cree que las infecciones puerperales ocurren entre el 1% y el 8% de todos los nacimientos. Aproximadamente tres mueren por sepsis puerperal por cada 100.000 nacimientos. El factor de riesgo más importante es la cesárea . [22] La cantidad de muertes maternas en los Estados Unidos es de aproximadamente 13 por cada 100.000. Representan aproximadamente el 11% de las muertes relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos. [1]
En el Reino Unido, entre 1985 y 2005, el número de muertes directas asociadas con sepsis del tracto genital por cada 100.000 embarazos fue de 0,40 a 0,85. [23] En 2003-2005, la sepsis del tracto genital representó el 14% de las causas directas de muerte materna. [24]
Las infecciones puerperales en los siglos XVIII y XIX afectaron, en promedio, a 6 a 9 mujeres por cada 1000 nacimientos, matando a dos o tres de ellas por peritonitis o sepsis. Fue la causa más común de mortalidad materna, representando aproximadamente la mitad de todas las muertes relacionadas con el parto , y fue la segunda causa de muerte de mujeres en edad fértil después de la tuberculosis . Una estimación aproximada es que alrededor de 250.000 a 500.000 murieron de fiebre puerperal en los siglos XVIII y XIX solo en Inglaterra y Gales. [25]
Aunque ya desde la época del corpus hipocrático se reconocía que las mujeres en el parto eran propensas a sufrir fiebre, el nombre específico de "fiebre puerperal" aparece en los registros históricos recién a principios del siglo XVIII. [26]
La tasa de mortalidad de las mujeres que dan a luz disminuyó en el siglo XX en los países desarrollados . La disminución puede atribuirse en parte a la mejora de las condiciones ambientales, una mejor atención obstétrica y el uso de antibióticos . Otra razón parece ser una disminución de la virulencia o invasividad de Streptococcus pyogenes. Este organismo también es la causa de la escarlatina , que durante el mismo período había disminuido, pero ha experimentado un aumento en la última década en todo el mundo, especialmente en Asia, con brotes más pequeños en EE. UU. y Canadá. El Reino Unido había notificado 12.906 casos entre septiembre de 2015 y abril de 2016, lo que supone el brote más grande desde 1969. [27]
Desde el siglo XVII hasta mediados y finales del siglo XIX, la mayoría de los casos de fiebre puerperal eran provocados por los propios médicos. Al no tener conocimiento sobre los gérmenes , los médicos no creían que fuera necesario lavarse las manos. [ cita requerida ]
Los hospitales para partos se hicieron comunes en el siglo XVII en muchas ciudades europeas. Estos hospitales de "parto" se establecieron en una época en la que no se sabía nada de antisepsia ni de epidemiología , y las mujeres estaban sometidas al hacinamiento, a exámenes vaginales frecuentes y al uso de instrumentos, apósitos y ropa de cama contaminados. Era habitual que un médico atendiera un parto tras otro, sin lavarse las manos ni cambiarse de ropa entre un paciente y otro. [ cita requerida ]
La primera epidemia registrada de fiebre puerperal ocurrió en el Hôtel-Dieu de París en 1646. Los hospitales de toda Europa y América informaron sistemáticamente tasas de mortalidad de entre el 20% y el 25% de todas las mujeres que daban a luz, acentuadas por epidemias intermitentes con hasta el 100% de muertes de mujeres que daban a luz en salas de parto. [28]
En el siglo XIX, Ignaz Semmelweis se dio cuenta de que las mujeres que daban a luz en casa tenían una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz en la sala de maternidad del médico . Su investigación descubrió que lavarse las manos con un antiséptico, en este caso una solución de hipoclorito de calcio , antes del parto reducía las muertes por fiebre puerperal en un 90%. [29] La publicación de sus hallazgos no fue bien recibida por la profesión médica. La idea entraba en conflicto tanto con los conceptos médicos existentes como con la imagen que los médicos tenían de sí mismos. [30] El desprecio y el ridículo de los médicos eran tan extremos que Semmelweis se mudó de Viena y, tras una crisis nerviosa, finalmente fue internado en un asilo psiquiátrico, donde murió. [31]
Semmelweis no fue el único médico ignorado después de lanzar una advertencia sobre este tema: en su Tratado sobre la epidemia de fiebre puerperal (1795), el ex cirujano naval y obstetra de Aberdeen, Alexander Gordon (1752-1799), advirtió que la enfermedad se transmitía de un caso a otro a través de parteras y médicos. Gordon escribió: "Es una declaración desagradable para mí mencionar que yo mismo fui el medio de transmitir la infección a un gran número de mujeres". [32] [33]
Thomas Watson (1792-1882), profesor de medicina en el King's College Hospital de Londres, escribió en 1842: "Allí donde la fiebre puerperal es común, o cuando un médico ha asistido a un caso de ella, debe utilizar la ablución más diligente ". Watson recomendó el lavado de manos con solución de cloro y cambios de ropa para los asistentes obstétricos "para evitar que el médico se convierta en un vehículo de contagio y muerte entre un paciente y otro". [34] [35]
En 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. publicó The Contagiousness of Puerperal Fever (El contagio de la fiebre puerperal) y concluyó de manera controvertida que la fiebre puerperal era frecuentemente transmitida de paciente a paciente por médicos y enfermeras; sugirió que la ropa limpia y evitar las autopsias por parte de quienes asistían el parto evitarían la propagación de la fiebre puerperal. [36] [37] Holmes citó al Dr. James Blundell, quien afirmó: "... en mi propia familia, preferiría que aquellos a quienes más estimo nacieran sin ayuda, en un establo, junto al pesebre, que recibir la mejor ayuda, en el apartamento más hermoso, pero expuestos a los vapores de esta enfermedad despiadada". [38]
Las conclusiones de Holmes fueron ridiculizadas por muchos contemporáneos, incluido Charles Delucena Meigs , un conocido obstetra, que afirmó: "Los médicos son caballeros y las manos de los caballeros están limpias". [39] Richard Gordon afirma que las exhortaciones de Holmes "indignaron a los obstetras, particularmente en Filadelfia". [40] En aquellos días, "los cirujanos operaban con levitas endurecidas por la sangre: cuanto más rígida era la levita, más orgulloso estaba el cirujano ocupado", "el pus era tan inseparable de la cirugía como la sangre" y "la limpieza estaba al lado de la mojigatería". Cita a Sir Frederick Treves sobre esa época: "No tenía sentido estar limpio. De hecho, la limpieza estaba fuera de lugar. Se consideraba meticulosa y afectada. Un verdugo también podría hacerse la manicura antes de cortar una cabeza". [41] [42]
En 1844, Ignaz Semmelweis fue nombrado profesor asistente en la Primera División de Obstetricia del Hospital General de Viena (Allgemeines Krankenhaus), donde los estudiantes de medicina recibían su formación. Sin saber nada del ensayo de Holmes, Semmelweis se dio cuenta de que la tasa de mortalidad del 16% por fiebre en su pabellón era sustancialmente mayor que la tasa de mortalidad del 2% en la Segunda División, donde se formaban los estudiantes de obstetricia. Semmelweis también se dio cuenta de que la fiebre puerperal era poco frecuente en las mujeres que daban a luz antes de llegar al hospital. Semmelweis observó que los médicos de la Primera División realizaban autopsias cada mañana a las mujeres que habían muerto el día anterior, pero las parteras no estaban obligadas ni permitidas a realizar dichas autopsias. Hizo la conexión entre las autopsias y la fiebre puerperal después de que un colega, Jakob Kolletschka , muriera de sepsis después de cortarse accidentalmente la mano mientras realizaba una autopsia. [ cita requerida ]
Semmelweis comenzó a experimentar con varios agentes de limpieza y, a partir de mayo de 1847, ordenó a todos los médicos y estudiantes que trabajaban en la Primera División que se lavaran las manos con una solución de cal clorada antes de comenzar a trabajar en la sala y, más tarde, antes de cada examen vaginal. La tasa de mortalidad por fiebre puerperal en la división cayó del 18% en mayo de 1847 a menos del 3% en junio-noviembre del mismo año. [43] Si bien sus resultados fueron extraordinarios, fue tratado con escepticismo y ridículo (ver Respuesta a Semmelweis ).
Realizó el mismo trabajo en el hospital St. Rochus en Pest, Hungría , y publicó sus hallazgos en 1860, pero su descubrimiento fue nuevamente ignorado. [44]
En 1935, Leonard Colebrook demostró que el Prontosil era eficaz contra el estreptococo hemolítico y, por lo tanto, curaba la fiebre puerperal. [45] [46]
El estatus de élite no era una protección contra las infecciones posparto, como lo atestiguan las muertes de varias reinas inglesas. Isabel de York , reina consorte de Enrique VII , murió de fiebre puerperal una semana después de dar a luz a una hija, que también falleció. Su hijo Enrique VIII tuvo dos esposas que murieron de esta manera, Jane Seymour y Catherine Parr . [ cita requerida ]
Suzanne Barnard, madre del filósofo Jean-Jacques Rousseau , contrajo fiebre puerperal después de dar a luz a su hijo y murió nueve días después. Su hijo pequeño también tenía una salud peligrosa después del nacimiento; el Rousseau adulto escribió más tarde que "vine al mundo con tan pocos signos de vida que había pocas esperanzas de preservarme". Una tía lo cuidó hasta que recuperó la salud. [47] La filósofa natural francesa Émilie du Châtelet murió en 1749. Mary Wollstonecraft , autora de Vindicación de los derechos de la mujer , murió diez días después de dar a luz a su segunda hija , que creció para escribir Frankenstein . Otras personalidades notables incluyen a la poeta afroamericana Phillis Wheatley (1784), la autoridad británica en tareas domésticas Isabella Beeton y el autor estadounidense Jean Webster , que en 1916 murió de fiebre puerperal. [ cita requerida ]
En la novela de Charles Dickens Un cuento de Navidad , se da a entender que tanto la madre como la hermana menor de Scrooge fallecieron a causa de esta condición, lo que explica la animosidad del personaje hacia su sobrino Fred y también su mala relación con su propio padre [ cita requerida ] .