El vuelo 548 de British European Airways fue un vuelo de pasajeros programado desde Londres Heathrow a Bruselas que se estrelló cerca de Staines , Inglaterra, Reino Unido, poco después del despegue el 18 de junio de 1972, matando a las 118 personas a bordo. El accidente se conoció como el desastre aéreo de Staines . A partir de 2024 [actualizar], sigue siendo el accidente aéreo más mortal (a diferencia de los incidentes terroristas ) en la historia de la aviación británica y fue el accidente aéreo más mortal que involucró a un Hawker Siddeley Trident . Inicialmente, hubo dos sobrevivientes del accidente: un hombre que fue descubierto en la cabina del avión y una niña. Ambos murieron en el lugar.
El avión sufrió una pérdida de sustentación profunda en el tercer minuto de vuelo y se estrelló contra el suelo, pasando por poco de una carretera principal muy transitada. La investigación pública culpó principalmente al capitán por no mantener la velocidad aerodinámica y configurar correctamente los dispositivos de hipersustentación . También citó la afección cardíaca no diagnosticada del capitán y la experiencia limitada del copiloto, al tiempo que señaló un "problema técnico" no especificado que la tripulación aparentemente resolvió antes del despegue.
El accidente se produjo en el contexto de una inminente huelga de pilotos que había tensado las relaciones entre los miembros de la tripulación. La huelga también había interrumpido los servicios, lo que provocó que el vuelo 548 se cargara con el peso máximo permitido. Las recomendaciones de la investigación condujeron a la instalación obligatoria de grabadoras de voz de cabina (CVR) en los aviones de pasajeros con matrícula británica. Otra recomendación fue la de tener mayor precaución antes de permitir que los miembros de la tripulación fuera de servicio ocuparan asientos en la cabina de mando. Algunos observadores consideraron que la investigación estaba indebidamente sesgada a favor de los fabricantes de los aviones.
El lunes 19 de junio de 1972, al día siguiente del accidente, la Federación Internacional de Asociaciones de Pilotos de Líneas Aéreas (IFALPA) había declarado, como protesta mundial, una huelga contra el secuestro de aeronaves , que se había convertido en algo habitual a principios de la década de 1970. Se esperaba apoyo, pero la Asociación Británica de Pilotos de Líneas Aéreas (BALPA) organizó una votación por correo para preguntar a los miembros de British European Airways (BEA) si querían unirse a la huelga. [1] Debido a la inminente huelga, los viajeros habían modificado sus planes para evitar interrupciones y, como resultado, el vuelo 548 estaba lleno a pesar de que el domingo es tradicionalmente un día de viajes ligeros. [2] [3]
BALPA también estaba en una disputa laboral con BEA sobre salarios y condiciones. La disputa fue controvertida, los que estaban a favor eran principalmente pilotos jóvenes y los que estaban en contra eran en su mayoría mayores. Un grupo de veintidós copilotos de BEA Trident conocidos como primeros oficiales supervisores (SFO) ya estaban en huelga, citando su bajo estatus y alta carga de trabajo. [1] Para ayudar a entrenar a los copilotos recién calificados, se les dijo a los SFO que ocuparan solo el tercer asiento de la cabina de mando del Trident como "P3", operando los sistemas de la aeronave y ayudando al capitán (conocido como "P1" en la flota BEA Trident) y al copiloto ("P2") que manejaba la aeronave. En otras aerolíneas y aeronaves, el trabajo de SFO/P3 generalmente lo realizaban los ingenieros de vuelo . Como resultado de estar limitados al rol de P3, a los SFO/P3 de BEA Trident se les negó la experiencia en el manejo de aeronaves, lo que llevó a la pérdida de salario, lo que ellos resintieron. Además, su estatus daba lugar a una anomalía habitual: los SFO/P3 experimentados sólo podían ayudar, mientras que los copilotos menos experimentados eran los que realmente volaban el avión. [1]
Las tensiones llegaron a su punto álgido poco antes del accidente. Tres días antes, el 15 de junio, un capitán se quejó de que su copiloto inexperto "sería inútil en caso de emergencia". Disgustado, el copiloto cometió un grave error al despegar del aeropuerto de Londres Heathrow , al bajar completamente los dispositivos hipersustentadores en lugar de subirlos. [4] [5] El error fue detectado y remediado por el SFO, que relató el suceso a sus colegas como un ejemplo de peligro evitable. Esto se conoció entre los pilotos de la BEA como el "Incidente de Dublín". [5]
Una hora y media antes de la salida del vuelo 548, su capitán, Stanley Key, un ex piloto de la Real Fuerza Aérea que había servido durante la Segunda Guerra Mundial , se vio envuelto en una pelea en la sala de tripulación del edificio Queens de Heathrow con un primer oficial llamado Flavell. El tema era la amenaza de huelga, que Flavell apoyaba y Key se oponía. Los dos miembros de la tripulación de la cabina de mando de Key en el vuelo 548 presenciaron el altercado, y otro transeúnte describió el arrebato de Key como "la discusión más violenta que había oído nunca". [6] Poco después, Key se disculpó con Flavell y el asunto pareció cerrado. [7]
Las opiniones anti-huelga de Key habían ganado enemigos, y habían aparecido grafitis en su contra en las cubiertas de vuelo de los BEA Tridents, incluido el avión accidentado, G-ARPI ( Papa India ). [a] Un experto en escritura a mano analizó los grafitis en el escritorio de los ingenieros de vuelo de Papa India para identificar quién los había escrito, pero no se pudo determinar. La investigación pública descubrió que ninguno de los grafitis había sido escrito por miembros de la tripulación del vuelo 548 el día del accidente. [9] [10]
El avión que operó el vuelo 548 era un avión de pasajeros de tres motores de corto a medio alcance Hawker Siddeley Trident Serie 1. Este Trident en particular ( s/n 2109) fue uno de los veinticuatro de Havilland DH121 (el nombre "Trident" no se introdujo hasta septiembre de 1960) pedidos por BEA en 1959 y fue registrado en la corporación en 1961 como G-ARPI. [11] [12] En el momento del primer vuelo de Papa India el 14 de abril de 1964, de Havilland había perdido su identidad separada bajo Hawker Siddeley Aviation, y el avión fue entregado a BEA el 2 de mayo de 1964. [13] El Trident I estaba equipado con tres dispositivos de alta sustentación interconectados en cada borde de ataque del ala: dos flaps de caída de borde de ataque en el exterior y un flap Krueger en la sección más cercana al fuselaje.
Aunque técnicamente avanzado, el Trident (y otros aviones con cola en T ) tenían características de pérdida de sustentación potencialmente peligrosas. Si su velocidad aerodinámica era insuficiente, y en particular si sus dispositivos de alta sustentación no estaban desplegados a las bajas velocidades típicas de ascenso después del despegue o de aproximación para aterrizar, podía entrar en una condición de pérdida profunda (o "superpérdida") en la que las superficies de control de cola se volvían ineficaces (ya que se encuentran en la zona de turbulencia del ala principal en pérdida) y la recuperación era prácticamente imposible. [14]
El peligro salió a la luz por primera vez en un vuelo de prueba en 1962, cuando casi se produjo un accidente, cuando los pilotos de De Havilland Peter Bugge y Ron Clear estaban probando las características de pérdida de sustentación del Trident al inclinar progresivamente su morro hacia arriba, reduciendo así su velocidad aerodinámica. El Trident entró en pérdida profunda después de alcanzar un ángulo de ataque crítico. Finalmente, entró en una barrena plana y parecía estar a punto de estrellarse, pero un ala cayó durante la pérdida y, cuando se corrigió con el timón, la otra ala cayó. El avión continuó girando de izquierda a derecha hasta que el morro se inclinó hacia abajo y la tripulación pudo recuperar el vuelo normal. [15] El incidente dio lugar a que el Trident fuera equipado con un sistema automático de advertencia de pérdida conocido como " stick shaker " y un sistema de recuperación de pérdida conocido como " stick pusher ", que inclinaba automáticamente el avión hacia abajo para ganar velocidad si la tripulación no respondía a la advertencia. [15]
Estos sistemas fueron objeto de un programa integral de pérdida de sustentación, que implicó unas 3.500 pérdidas de sustentación realizadas por Hawker Siddeley antes de que la Junta de Registro Aéreo considerara que el asunto estaba resuelto . [16] Los sistemas de advertencia y recuperación de pérdida de sustentación tendían a reaccionar exageradamente: [15] de diez activaciones entre la entrada en servicio del Trident y junio de 1972, solo la mitad fueron genuinas, aunque en las 6+Durante 1 ⁄ 2 años no se habían producido activaciones falsas cuando un avión estaba en el aire. [17] Cuando un capitán interrogó informalmente a los pilotos de BEA Trident, más de la mitad de los pilotos dijeron que desactivarían los sistemas de protección al activarse en lugar de dejar que recuperaran el avión a una actitud segura. Las comprobaciones aleatorias realizadas por BEA después del accidente demostraron que este no era el caso; veintiún capitanes declararon que habían visto a sus copilotos reaccionar correctamente a cualquier advertencia de pérdida. [18]
El potencial del Trident para entrar en pérdida profunda se puso de manifiesto en el accidente del Trident 1C G-ARPY el 3 de junio de 1966 cerca de Felthorpe , Norfolk , durante un vuelo de prueba, con la pérdida de los cuatro pilotos a bordo. En este accidente, la tripulación había apagado deliberadamente tanto el agitador de palanca como el empujador de palanca como lo exigía el programa de prueba de pérdida, y se determinó que la causa probable fue la incapacidad de la tripulación para tomar medidas de recuperación positivas a tiempo para contrarrestar una pérdida inminente. [19] El Programa Confidencial de Informes de Incidentes de Factores Humanos (CHIRP), un sistema experimental, voluntario, anónimo e informal de informar sobre eventos aéreos peligrosos introducido dentro de la BEA a fines de la década de 1960 (y posteriormente adoptado por la Autoridad de Aviación Civil y la Administración Federal de Aviación ), sacó a la luz dos casi accidentes, los incidentes "Orly" y "Naples": estos involucraron un error de la tripulación de vuelo en el primer caso y sospechas sobre la disposición de los controles del Trident en el segundo caso. [20] [21]
En diciembre de 1968, el capitán de un Trident 1C que despegaba del aeropuerto de Orly con destino a Londres intentó mejorar el rendimiento de ascenso retrayendo los flaps poco después del despegue. Este era un procedimiento no estándar y, poco después, también retrajo los droops del borde de ataque . Esta configuración de dispositivos de alta sustentación a baja velocidad aerodinámica habría resultado en una pérdida de sustentación profunda, pero el copiloto se dio cuenta del error, aumentó la velocidad aerodinámica y volvió a extender los droops, y el vuelo continuó normalmente. El evento se conoció como el "Incidente de París" o el "Incidente de Orly" entre el personal de BEA. [22]
En el segundo accidente casi fatal, un Trident 2E (G-AVFH) que se alejaba del aeropuerto de Londres Heathrow con destino a Nápoles en mayo de 1970 sufrió lo que, según afirmó su tripulación de vuelo, fue una retracción espontánea y no comandada de los slats del borde de ataque, que inicialmente no fue notada por ninguno de ellos. [b] Los sistemas automáticos del avión detectaron la pérdida de velocidad aerodinámica y sustentación y emitieron dos avisos de pérdida. Como la tripulación inicialmente no detectó nada extraño, desactivó el sistema automático. Mientras lo hacía, el copiloto se dio cuenta y remedió inmediatamente el problema volviendo a extender los slats retraídos, y el vuelo continuó con normalidad. [23]
Las investigaciones sobre este incidente no encontraron ningún mal funcionamiento mecánico que pudiera haber causado la retracción prematura del dispositivo de borde de ataque, y afirmaron que el avión "apenas había logrado mantenerse en vuelo". [23] Se sospechó de un posible fallo de diseño en los enclavamientos de control de alta sustentación , aunque esto se descartó durante la investigación del accidente del vuelo 548. [24] El evento se conoció como el "Incidente de Nápoles" o el "Incidente del Hotel Foxtrot" ( por el registro de la aeronave en cuestión ) dentro de BEA y fue examinado durante la investigación del accidente. [25] El fuselaje delantero de esta aeronave involucrada en el "Incidente de Nápoles" se conserva y se exhibe al público en el Centro de Patrimonio de Aeronaves de Havilland , London Colney . [26]
El 3 de julio de 1968 se produjo un accidente que afectó al G-ARPI. Debido a un fallo de control, un avión de carga Airspeed Ambassador (G-AMAD) se desvió de la pista al aterrizar en Heathrow y chocó contra el G-ARPI y su avión gemelo vecino, el G-ARPT, mientras estaban estacionados desocupados cerca de la Terminal 1 , lo que provocó la muerte de seis de los ocho ocupantes del carguero. [27] El G-ARPT quedó partido en dos y sufrió daños que no se podían reparar económicamente; el G-ARPI perdió su aleta de cola, que fue reparada con un coste de 750.000 libras esterlinas (16,4 millones de libras esterlinas actuales). El G-ARPI funcionó satisfactoriamente a partir de entonces y se cree que el incidente no tuvo relación con su posterior accidente. [23] [28]
Posteriormente, el G-ARPI sufrió algunos daños menores en el tren de aterrizaje como resultado de salirse de la pista en Basilea durante un aterrizaje con viento cruzado el 4 de febrero de 1970. [29]
La tripulación el día del accidente estaba formada por el capitán Stanley Key como P1, el segundo oficial Jeremy Keighley como P2 y el segundo oficial Simon Ticehurst como P3. Key tenía 51 años y 15.000 horas de vuelo , incluidas 4.000 en Tridents. Keighley tenía 22 años y se había incorporado a la línea de vuelo un mes y medio antes, con 29 horas como P2. Ticehurst tenía 24 años y tenía más de 1.400 horas, incluidas 750 horas en Tridents. [31] La tripulación de cabina estaba formada por el mayordomo sénior Frederick Farey, el mayordomo Alan Lamb y la azafata Jennifer Mowat (la tripulante más joven del vuelo, a los 19 años). [32] [33]
Entre los pasajeros había 29 estadounidenses, 29 belgas, 28 británicos, 12 irlandeses, cuatro sudafricanos y tres canadienses. También había un pasajero de cada uno de los siguientes países: África Occidental Francesa, India, Jamaica, América Latina, Nigeria y Tailandia. Entre los pasajeros había entre veinticinco y treinta mujeres y varios niños. [30]
Nota: Todos los horarios están expresados en hora media de Greenwich (GMT) del informe oficial del accidente.
La tripulación de vuelo abordó el BE 548 ( indicativo de llamada Bealine 548 ) [34] a las 15:20 para prepararse para la salida a las 15:45.
A las 15:36, el despachador de vuelo J. Coleman presentó la hoja de carga a Key, cuya solicitud de autorización para el arranque de motores fue concedida tres minutos más tarde. Cuando las puertas estaban a punto de cerrarse, Coleman le pidió a Key que acomodara a una tripulación de vuelo de BEA que tenía que recoger un avión Merchantman de Bruselas . El peso adicional de los tres miembros de la tripulación requirió la remoción de una cantidad de correo y carga del Trident para asegurar que su peso total no excediera el máximo permitido de 41.730 kilogramos (92.000 lb). Esto se excedió en 24 kilogramos (53 lb), pero como se había quemado un considerable combustible entre el arranque y el despegue, el peso total de la aeronave (incluido el combustible) estaba dentro del peso máximo permitido al despegue . [35] [36]
La tripulación que " volaba sin rumbo " estaba dirigida por el capitán John Collins, un experimentado ex primer oficial de Trident , a quien se le asignó el asiento del observador en la cabina de vuelo. Un asiento, ocupado por un bebé, fue liberado por la madre sosteniéndolo en sus brazos. [37]
Las puertas se cerraron a las 15:58 y a las 16:00 Key solicitó un retroceso . A las 16:03, el vuelo 548 recibió autorización para rodar hasta el punto de espera adyacente al inicio de la pista 28 derecha. Durante el rodaje, a las 16:06, el vuelo recibió su autorización de ruta de salida: una ruta conocida como "Dover One Standard Instrument Departure". Esta salida instrumental estándar implicaba despegar hacia el oeste sobre el localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos y la baliza de señalización central de la pista recíproca 10 izquierda, virar a la izquierda para interceptar el rumbo de 145° hacia la baliza no direccional (NDB) de Epsom (que se debía pasar a 3000 pies (910 m) o más), y luego proceder a Dover . Key informó a la torre que estaba listo para despegar y recibió autorización para hacerlo. Posteriormente informó de un problema técnico no especificado y permaneció en el punto de espera durante dos minutos para resolverlo. [38]
A las 16:08, Key solicitó y recibió nuevamente autorización para despegar. Soplaba un viento cruzado de 210° a 17 nudos (31 km/h; 20 mph). Las condiciones eran turbulentas, con lluvia torrencial y una base de nubes baja de 1000 pies (300 m); también se informó de nubes dispersas a 600 pies (180 m), y el informe oficial dice que la tripulación habría estado sin ninguna referencia visual en "momentos cruciales" durante el vuelo. [39] [40] A las 16:08:30, el vuelo 548 comenzó su carrera de despegue, que duró cuarenta y cuatro segundos, y el avión despegó del suelo a una velocidad aérea indicada (IAS) de 145 nudos (269 km/h; 167 mph). La velocidad de ascenso segura ( V2 ) de 152 nudos (282 km/h; 175 mph) se alcanzó rápidamente y el tren de aterrizaje se retrajo. [38] Después de diecinueve segundos en el aire, el piloto automático se activó a 355 pies (108 m) y 170 nudos (310 km/h; 200 mph); el bloqueo de velocidad aerodinámica del piloto automático se activó a pesar de que la velocidad de ascenso inicial requerida real era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph). [38]
A las 16:09:44 (setenta y cuatro segundos después del inicio de la carrera de despegue), pasando 690 pies (210 m), Key comenzó el viraje hacia el NDB de Epsom e informó que estaba ascendiendo según lo autorizado y el vuelo entró en una nube. [41] A las 16:10 (noventa segundos), Key comenzó un procedimiento estándar de reducción de ruido que implicaba reducir la potencia del motor. Como parte de esto, a las 16:10:03 (noventa y tres segundos) retrajo los flaps de su configuración de despegue de 20°. Poco después, el vuelo 548 informó que pasaba a 1.500 pies (460 m) sobre el nivel del suelo y se le volvió a autorizar a ascender a 6.000 pies (1.800 m). [38] Durante el viraje, la velocidad aerodinámica disminuyó a 157 nudos (291 km/h), 20 nudos (37 km/h) por debajo de la velocidad objetivo. [42]
A las 16:10:24 (114 segundos), se seleccionó que los dispositivos del borde de ataque se retrajeran a una altura sobre el suelo de 1.770 pies (540 m) y una velocidad de 162 nudos (300 km/h; 186 mph), [43] 63 nudos (117 km/h; 72 mph) por debajo de la velocidad segura de retracción de los flaps de caída de 225 nudos (417 km/h; 259 mph). [39] Un segundo después, se activaron advertencias visuales y audibles de pérdida en la cabina de vuelo, seguidas a las 16:10:26 (116 segundos) por una sacudida de la palanca de mando y a las 16:10:27 (117 segundos) por un empujón de la palanca de mando que desconectó el piloto automático, lo que a su vez activó una fuerte bocina de advertencia de desconexión del piloto automático que continuó sonando durante el resto del vuelo. Key niveló las alas pero mantuvo el morro del avión levantado, lo que mantuvo el ángulo de ataque alto, acercándose aún más a un estancamiento. [44]
A las 16:10:32 (122 segundos), los dispositivos de borde de ataque se habían guardado completamente en el ala. La velocidad era de 177 nudos (328 km/h; 204 mph), y la altura sobre el suelo era de 1.560 pies (475 m), con el avión todavía en su actitud de ascenso habitual. Key continuó manteniendo la actitud de morro arriba cuando hubo una segunda sacudida y un empujón de la palanca en los dos segundos siguientes. Un tercer empujón de la palanca se produjo a los 127 segundos de vuelo, pero no se intentó ninguna recuperación. Un segundo después, un miembro de la tripulación de vuelo anuló el sistema de advertencia y recuperación de pérdida de sustentación. [45]
A las 16:10:39 (129 segundos), el avión había descendido a 1.275 pies (390 m) y acelerado a 193 nudos (357 km/h; 222 mph) como resultado de que el sistema de recuperación de pérdida había inclinado el morro del avión hacia abajo para aumentar la velocidad aerodinámica. G-ARPI estaba en un viraje inclinado 16° hacia la izquierda, todavía en curso para interceptar su ruta asignada. Key levantó el morro una vez más para reducir ligeramente la velocidad aerodinámica, a la velocidad de ascenso normal "con las alas extendidas" de 177 nudos (328 km/h; 204 mph), lo que hizo que el avión entrara en pérdida aún más. [45]
A las 16:10:43 (133 segundos), el Trident entró en pérdida profunda. Estaba descendiendo a 1200 pies (365 m), su morro estaba inclinado 31° hacia arriba y su velocidad aerodinámica había caído por debajo de la indicación mínima de 54 nudos (100 km/h; 62 mph). A las 16:10:47 (137 segundos) y 1000 pies (305 m), el Trident estaba descendiendo a 4500 pies por minuto (23 m/s). [45] El impacto con el suelo se produjo a las 16:11, 150 segundos después de soltar los frenos. [45] El avión acababa de sobrepasar líneas eléctricas aéreas de alta tensión y se detuvo en una estrecha franja de tierra rodeada de árboles altos inmediatamente al sur de la carretera A30 , [46] y a poca distancia al sur del embalse King George VI cerca de Staines-upon-Thames . [47] No se produjo ningún incendio en el momento del impacto, pero se produjo uno durante las tareas de rescate al utilizar un aparato de corte. [40]
Hubo tres testigos presenciales: los hermanos Paul y Trevor Burke, de 9 y 13 años, que caminaban cerca, [45] y un automovilista que llamó a una casa para llamar al aeropuerto. [46]
Estábamos afuera con el perro y miré hacia arriba y vi el avión. Estaba saliendo de la niebla cuando los motores se detuvieron y parecía que se deslizaba hacia abajo. Fue como un sueño. El avión simplemente cayó del cielo. Casi lo vimos chocar contra el suelo... porque estaba justo en un grupo de árboles. Cuando chocó contra el suelo, la parte delantera golpeó primero y la parte trasera simplemente salió volando.
— Trevor Burke, Primero de Mayo
Los controladores aéreos no se habían percatado de la desaparición del avión del radar . Los servicios de emergencia no se percataron del accidente hasta pasados quince minutos y no supieron las circunstancias durante casi una hora. Los primeros en llegar al lugar fueron una enfermera que vivía cerca, que había sido alertada por los chicos, y un equipo de ambulancia que pasaba por allí. [46] [47] Un pasajero masculino que había sobrevivido al accidente fue descubierto en la cabina del avión, pero murió poco después de llegar al Hospital de Ashford sin recuperar la conciencia. [47] Una niña también fue encontrada con vida, pero murió en el lugar; no hubo otros supervivientes. [48] En total, 30 ambulancias y 25 camiones de bomberos acudieron al accidente. [49]
Los conductores formaron grandes atascos de tráfico y fueron descritos por el Ministro de Aeroespacial Michael Heseltine en la BBC Television esa noche como "espíritus, desafortunados espíritus". [50] Los informes de que el público obstaculizó los servicios de rescate fueron desestimados durante la investigación. [46] [47] Además, algunos testigos afirmaron que los atascos de tráfico fueron el resultado de la recuperación y el rescate, durante el cual la policía cerró la carretera A30. [51]
Un capitán de la BEA, Eric Pritchard, llegó poco después de que se retiraran los cuerpos; observó el estado de los restos y sacó conclusiones: [50]
El avión había impactado en una posición con el morro elevado. El motor nº 2 había abierto un cráter considerable. La sección de cola estaba casi, si no completamente, separada del resto del fuselaje. Había poca evidencia de movimiento hacia delante; de hecho, el avión entero parecía intacto, aunque deformado y roto, principalmente el fuselaje. Ambas alas no sufrieron muchos daños visibles. Noté que los droops y flaps estaban retraídos.
— Eric Pritchard, Primero de Mayo
El accidente fue el peor desastre aéreo en el Reino Unido hasta el bombardeo del vuelo 103 de Pan Am sobre Lockerbie , Escocia, en 1988. [52] El accidente fue el primero en el Reino Unido que implicó la pérdida de más de 100 vidas. [53]
El lunes 19 de junio de 1972, Michael Heseltine, Ministro de Aeronáutica y del Espacio, comunicó a la Cámara de los Comunes que había ordenado que un tribunal de investigación, un tribunal ad hoc conocido popularmente como " investigación pública ", investigara e informara sobre el accidente. [40] Las investigaciones públicas pasaban por alto la práctica británica habitual, según la cual la División de Investigación de Accidentes (AIB) investigaba e informaba sobre los accidentes aéreos, y se celebraban únicamente en casos de gran interés público. El 14 de julio, el juez del Tribunal Superior Sir Geoffrey Lane fue designado para presidir la investigación en calidad de comisario. [54]
La comunidad de aviación británica desconfiaba de las investigaciones públicas por varias razones. [55] En dichas investigaciones, los inspectores de la AIB estaban en igualdad de condiciones con todas las demás partes, y los informes finales no eran redactados por ellos, sino por el Comisionado y sus Evaluadores. Los procedimientos eran a menudo contradictorios, y los abogados de las familias de las víctimas intentaban regularmente conseguir puestos para futuros litigios , y con frecuencia se imponían plazos a los investigadores. [56] La presión de trabajo causada por la Investigación Lane fue culpada de la muerte de un inspector de alto rango de la AIB que se suicidó durante la investigación. [57]
Las dos grabadoras de datos de vuelo del avión fueron retiradas para su examen inmediato, y las investigaciones en el lugar del accidente se completaron en una semana. [40] Los restos del Papa India fueron trasladados a un hangar en el Royal Aircraft Establishment en Farnborough , Hampshire, para un reensamblaje parcial destinado a verificar la integridad de sus sistemas de control de vuelo . [58] Se realizó una investigación sobre las 118 muertes, que comenzó el 27 de junio de 1972. [59]
Un patólogo afirmó que el capitán Key tenía una afección cardíaca preexistente, aterosclerosis , y que había sufrido un episodio arterial potencialmente angustiante causado por la presión arterial elevada típica del estrés, un evento que a menudo fue interpretado por el público como un ataque cardíaco. [60] Había tenido lugar "no más de dos horas antes de la muerte y no menos de un minuto", según la opinión del patólogo presentada como prueba durante la investigación pública. [61] En otras palabras, Key podría haberlo sufrido en cualquier momento entre la fila en la sala de tripulación del edificio Queens y noventa segundos después del inicio de la carrera de despegue (el instante en que comenzaron los procedimientos de reducción del ruido). El patólogo no pudo especificar el grado de incomodidad o incapacidad que Key podría haber sentido. El estado médico de Key continuó siendo objeto de "opiniones contradictorias de expertos médicos" durante toda la investigación y más allá. [62]
La investigación pública, conocida como la "Investigación Lane", se abrió en el Hotel Piccadilly de Londres el 20 de noviembre de 1972 y continuó hasta el 25 de enero de 1973, con un receso en Navidad, [63] a pesar de las expectativas de que terminaría antes. [64] Fue abierta por Geoffrey Wilkinson de la AIB con una descripción del accidente, y los abogados de los familiares de los miembros de la tripulación y los pasajeros presentaron luego los resultados de sus investigaciones privadas. En particular, Lee Kreindler del Colegio de Abogados de la Ciudad de Nueva York presentó afirmaciones y argumentos que fueron considerados tendenciosos e inadmisibles por los pilotos y los periodistas. [65] Incluyeron hipótesis sobre el estado mental del capitán Key, conjeturas sobre su estado físico (Kreindler destacó los desacuerdos entre los cardiólogos estadounidenses y británicos ) y acusaciones sobre la gestión de BEA. Las acusaciones se presentaron utilizando tácticas consideradas como "que rayaban en lo poco ético". [66] [67]
La investigación también llevó a cabo inspecciones de campo, voló en Tridents reales y "voló" el simulador BEA Trident , además de observar el equipo de control de los sistemas Hawker Siddeley Trident. Sus miembros visitaron los restos reensamblados del G-ARPI en Farnborough y fueron seguidos por la prensa durante todos sus movimientos. Los hechos desnudos se descubrieron más o menos poco después del suceso, por lo que la investigación se vio frustrada por la falta de una grabadora de voz de cabina instalada en el avión accidentado. [68] [d]
Los sistemas de aviso de pérdida y recuperación de pérdida fueron el centro de la investigación, que examinó con cierto detalle su funcionamiento y por qué la tripulación de vuelo podría haberlos anulado. Se descubrió que una válvula de presión de aire de tres vías (parte del sistema de recuperación de pérdida) estaba un sexto de vuelta fuera de su posición, y faltaba el cable de bloqueo que la aseguraba. [70] Los cálculos realizados por Hawker Siddeley determinaron que si la válvula hubiera estado en esta posición durante el vuelo, la reducción de la potencia del motor para el procedimiento de reducción del ruido podría haber activado la luz de advertencia que indicaba baja presión de aire en el sistema. [70] Las indicaciones de falla podrían haber aparecido justo antes del despegue y podrían haber explicado el retraso de dos minutos al final de la pista. [57] Un capitán que había volado en Papa India en la mañana del vuelo del accidente no notó problemas técnicos, y la investigación pública concluyó que la posición de la válvula no tuvo un efecto significativo en el sistema. [70]
El Informe Lane se publicó el 14 de abril de 1973. Al hablar en la Cámara de los Comunes , Heseltine rindió homenaje al trabajo realizado por el juez Lane, Sir Morien Morgan y el capitán Jessop por el trabajo que habían llevado a cabo durante la investigación del accidente. [71]
Las conclusiones de la investigación sobre las principales causas del accidente, [72] fueron las siguientes:
También se identificaron las causas subyacentes del accidente: [72]
Las recomendaciones incluían un llamamiento urgente a la instalación de grabadoras de voz en cabina y a una cooperación más estrecha entre la Autoridad de Aviación Civil y las aerolíneas británicas. [73] Aunque el informe cubría el estado de las relaciones laborales en la BEA, no se hacía mención de ello en sus conclusiones, a pesar de que los observadores sentían que se entrometía de forma directa y exhaustiva en la cabina de vuelo del avión. [66] La BEA dejó de existir como entidad independiente en 1974, cuando se fusionó con la British Overseas Airways Corporation para formar British Airways . Una recomendación del informe de que todas las aeronaves civiles de transporte de pasajeros registradas en Gran Bretaña con un peso total de más de 27.000 kg (60.000 lb) debían estar equipadas con grabadoras de voz en cabina dio lugar a que su instalación se convirtiera en obligatoria en los aviones de pasajeros de mayor tamaño registrados en Gran Bretaña a partir de 1973. [74] [75]
Un tema tratado como secundario en la investigación fue la presencia del capitán Collins en el asiento del observador de la cabina de mando. El informe de Lane recomendó una mayor cautela a la hora de permitir que los miembros de la tripulación de vuelo fuera de servicio ocuparan los asientos de la cabina de mando, y emitió especulaciones sobre la posibilidad de que Collins pudiera haber estado distrayendo a sus colegas. [72] [74] El informe señaló que se encontró que el cuerpo de Collins sostenía una lata de ambientador en aerosol en su mano derecha. [43] Fuentes cercanas a los acontecimientos de la época sugieren que Collins jugó un papel mucho más positivo al intentar bajar los dispositivos de borde de ataque en los segundos finales del vuelo; Eric Pritchard, un capitán de Trident que resultó ser el primer aviador en llegar al lugar del accidente, recordó que un bombero había declarado que Collins estaba tendido sobre el pedestal central y notó él mismo que sus auriculares habían caído en el espacio para los pies del lado derecho de la cabina de mando, en diagonal frente al asiento del observador, como podría esperarse si hubiera intentado intervenir como último recurso. [76]
Hubo protestas por la forma en que se llevó a cabo la investigación por parte de BALPA (que la comparó con "un picnic de abogados"), y por parte del Gremio de Pilotos y Navegantes Aéreos , que condenó las normas de prueba adoptadas y la naturaleza contradictoria de los procedimientos. Los observadores también señalaron una disposición indebidamente favorable de la investigación hacia Hawker Siddeley, fabricante del Trident, y hacia los fabricantes de los sistemas del avión. [60] El debate sobre la investigación continuó durante todo 1973 y después. [77] [78]
El accidente dio lugar a un énfasis mucho mayor en el entrenamiento de gestión de recursos de la tripulación , un sistema de concientización sobre la seguridad en la cabina de vuelo que sigue utilizándose en la actualidad. [21]
Las 118 personas que iban a bordo del avión murieron: 112 pasajeros y seis miembros de la tripulación. Entre los pasajeros había doce altos empresarios de Irlanda, incluido el jefe de la Confederación de la Industria Irlandesa , que se dirigían a Bruselas para asistir a reuniones preparatorias para la adhesión de Irlanda a la Comunidad Económica Europea . [79] Un grupo de dieciséis médicos y personal de alto rango del Royal London Homeopathic Hospital también estaban a bordo, y se colocó un banco en su memoria cerca del Great Ormond Street Hospital en Queen Square . [80]
El ex funcionario de la CIA Carmel Offie , que había sido despedido por su homosexualidad, considerada en aquel momento un factor de riesgo para la seguridad, también estaba a bordo. [81]
El 18 de junio de 2004 se inauguraron en la ciudad de Staines dos monumentos en memoria de todas las víctimas. El primero es una vidriera de la iglesia de St Mary , donde se celebra anualmente un servicio conmemorativo el 18 de junio. [82] El segundo es un jardín cerca del final de Waters Drive en Moormede Estate, cerca del lugar del accidente. [83] El 18 de junio de 2022, el quincuagésimo aniversario, se celebró un servicio conmemorativo al que asistieron los familiares de los fallecidos, miembros de los servicios de emergencia, el Lord Lieutenant de Surrey, el diputado local y el presidente de British Airways. [84]
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Medios relacionados con el vuelo 548 de British European Airways en Wikimedia Commons
