La gestión de recursos de tripulación o gestión de recursos de cabina ( CRM ) [1] [2] es un conjunto de procedimientos de entrenamiento para su uso en entornos donde el error humano puede tener efectos devastadores. CRM se utiliza principalmente para mejorar la seguridad de la aviación y se centra en la comunicación interpersonal , el liderazgo y la toma de decisiones en las cabinas de los aviones. Su fundador es David Beaty , ex Royal Air Force y piloto de BOAC que escribió "El factor humano en los accidentes de aviación" (1969). A pesar del considerable desarrollo de las ayudas electrónicas desde entonces, muchos de los principios que desarrolló siguen resultando eficaces.
CRM en los EE. UU. comenzó formalmente con una recomendación de la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) escrita por el investigador de seguridad aérea y psicólogo de aviación de la NTSB Alan Diehl [3] durante su investigación del accidente del vuelo 173 de United Airlines en 1978 . Los problemas que rodearon ese accidente incluyeron que una tripulación de DC-8 se quedó sin combustible sobre Portland, Oregon, mientras solucionaba un problema en el tren de aterrizaje. [4]
El término "gestión de recursos de la cabina", que luego se generalizó a "gestión de recursos de la tripulación", fue acuñado en 1979 por el psicólogo de la NASA John Lauber, quien durante varios años había estudiado los procesos de comunicación en las cabinas. [5] Si bien se conserva una jerarquía de mando, el concepto tenía como objetivo fomentar una cultura de cabina menos autoritaria en la que se alienta a los copilotos a interrogar a los capitanes si los observaban cometer errores. [5]
CRM surgió a raíz del desastre del aeropuerto de Tenerife en 1977 , en el que dos aviones Boeing 747 chocaron en la pista, matando a 583 personas. Unas semanas más tarde, la NASA celebró un taller sobre el tema, respaldando esta formación. [6] En Estados Unidos, United Airlines fue la primera aerolínea en lanzar un programa integral de CRM, a partir de 1981. [7] En la década de 1990, CRM se había convertido en un estándar global. [5]
United Airlines capacitó a sus asistentes de vuelo para usar CRM junto con los pilotos para brindar otra capa de comunicación y trabajo en equipo mejorados. Los estudios han demostrado que el uso de CRM por parte de ambos grupos de trabajo reduce las barreras de comunicación y los problemas se pueden resolver de manera más eficiente, lo que conduce a una mayor seguridad. [8] Los conceptos de capacitación CRM se han modificado para su uso en una amplia gama de actividades, incluido el control del tráfico aéreo, el manejo de barcos, la extinción de incendios y la cirugía, en las que las personas deben tomar decisiones peligrosas y en las que el tiempo es crítico . [9]
El término genérico actual "gestión de recursos de la tripulación" (CRM) ha sido ampliamente adoptado, pero también se conoce como gestión de recursos de la cabina; gestión de recursos en la cabina de vuelo; y mando, liderazgo y gestión de recursos. Cuando las técnicas de CRM se aplican a otros ámbitos, a veces se les asignan etiquetas únicas, como gestión de recursos de mantenimiento, gestión de recursos de puentes o gestión de recursos marítimos .
La capacitación en CRM abarca una amplia gama de conocimientos, habilidades y actitudes que incluyen comunicaciones, conciencia situacional, resolución de problemas, toma de decisiones y trabajo en equipo; junto con todas las subdisciplinas conexas que conlleva cada una de estas áreas. CRM se puede definir como un sistema que utiliza recursos para promover la seguridad en el lugar de trabajo.
CRM se ocupa de las habilidades cognitivas e interpersonales necesarias para gestionar los recursos dentro de un sistema organizado más que del conocimiento técnico y las habilidades necesarias para operar el equipo. En este contexto, las habilidades cognitivas se definen como los procesos mentales utilizados para obtener y mantener la conciencia situacional, resolver problemas y tomar decisiones. Las habilidades interpersonales se consideran comunicaciones y una variedad de actividades conductuales asociadas con el trabajo en equipo. En muchos sistemas operativos, las áreas de habilidades a menudo se superponen y no se limitan a embarcaciones o equipos con tripulación múltiple, sino que se relacionan con equipos o embarcaciones de un solo operador.
Las organizaciones de aviación, incluidas las principales aerolíneas y la aviación militar, han introducido formación CRM para las tripulaciones. La capacitación en CRM es ahora un requisito obligatorio para los pilotos comerciales que trabajan bajo la mayoría de los organismos reguladores, incluidos la FAA (EE. UU.) y la EASA (Europa). El sistema NOTACHS se utiliza para evaluar habilidades no técnicas. Siguiendo el ejemplo de la industria de las aerolíneas comerciales, el Departamento de Defensa de Estados Unidos comenzó a capacitar a sus tripulaciones aéreas en CRM a mediados de los años 1980. [10] La Fuerza Aérea y la Marina de los EE. UU. exigen que todos los miembros de la tripulación aérea reciban capacitación CRM anual para reducir los percances causados por errores humanos. [11] [12] El Ejército de EE. UU. tiene su propia versión de CRM llamada Aircrew Coordination Training Enhanced (ACT-E). [13]
Cuando la tripulación del vuelo 173 de United Airlines se aproximaba al aeropuerto internacional de Portland la noche del 28 de diciembre de 1978, experimentó una anomalía en el tren de aterrizaje. El capitán decidió ingresar a un patrón de espera para poder solucionar el problema. El capitán se centró en el problema del tren de aterrizaje durante una hora, ignorando las repetidas insinuaciones del primer oficial y del ingeniero de vuelo sobre la disminución del suministro de combustible, y sólo se dio cuenta de la situación cuando los motores empezaron a apagarse. El avión se estrelló en un suburbio de Portland, Oregón, a más de 10 kilómetros de la pista. De las 189 personas a bordo, murieron dos tripulantes y ocho pasajeros. El investigador de seguridad aérea de la NTSB, Alan Diehl, escribió en su informe:
Emitir un boletín de operaciones a todos los inspectores de operaciones de las compañías aéreas indicándoles que insten a sus operadores asignados a garantizar que sus tripulaciones de vuelo estén adoctrinadas en los principios de gestión de recursos de la cabina de vuelo, con especial énfasis en los méritos de la gestión participativa para los capitanes y la capacitación en asertividad para otros miembros de la tripulación de cabina. (Clase II, Acción Prioritaria) (X-79-17) [3]
Diehl [3] fue asignado para investigar este accidente y se dio cuenta de que era similar a varios otros accidentes de aerolíneas importantes, incluido el accidente del vuelo 401 de Eastern Air Lines [14] y la colisión en la pista entre los Boeing 747 de Pan Am y KLM en Tenerife . [15]
El capitán Al Haynes , piloto del vuelo 232 de United Airlines , atribuye al CRM uno de los factores que salvó su propia vida y la de muchas otras personas en el accidente de Sioux City, Iowa, en julio de 1989:
... la preparación que valió la pena para la tripulación fue algo... llamado Gestión de Recursos de la Cabina... Hasta 1980, trabajamos en el concepto de que el capitán era LA autoridad en el avión. Lo que dijo, va. Y perdimos algunos aviones por eso. A veces el capitán no es tan inteligente como pensábamos. Y lo escucharíamos y haríamos lo que dijo, y no sabríamos de qué está hablando. Y teníamos 103 años de experiencia de vuelo allí en la cabina, tratando de hacer que ese avión aterrizara, ni un solo minuto de los cuales habíamos practicado [en esas condiciones de falla], ninguno de nosotros. Entonces, ¿por qué iba a saber más sobre cómo conseguir que ese avión aterrice en esas condiciones que los otros tres? Entonces, si no hubiera usado [CRM], si no hubiéramos dejado que todos aportaran su opinión, es muy fácil que no lo hubiéramos logrado. [dieciséis]
Un análisis culpa al incumplimiento de los procedimientos CRM adecuados como un factor que contribuyó al accidente fatal en 2009 en el Océano Atlántico del vuelo 447 de Air France de Río de Janeiro a París. El informe final concluyó que el avión se estrelló después de que inconsistencias temporales entre las mediciones de velocidad del aire (probablemente debido a que los tubos Pitot del avión estaban obstruidos por cristales de hielo) provocaron que el piloto automático se desconectara, después de lo cual la tripulación reaccionó incorrectamente, lo que provocó que el avión entrara en pérdida aerodinámica desde que no recuperó. [17]
Tras la recuperación de la caja negra dos años después, se publicaron análisis independientes antes y después de que la BEA , la junta de seguridad aérea de Francia, publicara el informe oficial . Uno era un informe francés en el libro "Erreurs de Pilotage" escrito por Jean-Pierre Otelli, [18] [19] [20] [21] que filtró los últimos minutos de una conversación grabada en la cabina. Según Popular Mechanics , que examinó la conversación en la cabina justo antes del accidente:
Los hombres no participan en absoluto en un proceso importante conocido como gestión de recursos de tripulación o CRM. Básicamente, no están cooperando. Ninguno de los dos tiene claro quién es responsable de qué y quién hace qué. [17]
La Junta Canadiense de Seguridad en el Transporte (CTSB) determinó que una falla en la gestión de recursos de la tripulación fue en gran medida responsable del accidente del vuelo 6560 de First Air , un Boeing 737-200 , en Resolute, Nunavut , el 20 de agosto de 2011. Una brújula que no funcionaba bien le dio a la tripulación un rumbo incorrecto, aunque el sistema de aterrizaje por instrumentos y el Sistema de Posicionamiento Global indicaron que estaban desviados. El primer oficial hizo varios intentos de indicar el problema al capitán, pero el incumplimiento de los procedimientos de la aerolínea y la falta de un protocolo de comunicación estandarizado para indicar un problema llevaron al capitán a ignorar las advertencias del primer oficial. Ambos pilotos también se vieron sobrecargados con los preparativos para aterrizar, por lo que ninguno de los dos pudo prestar plena atención a lo que estaba sucediendo.
First Air aumentó el tiempo dedicado a CRM en su formación como consecuencia del accidente, y la CTSB recomendó a los organismos reguladores y a las aerolíneas estandarizar los procedimientos y la formación de CRM en Canadá. [22] [23] [24] [25] [26]
El éxito del vuelo 32 de Qantas se ha atribuido al trabajo en equipo y a las habilidades de CRM. [27] Susan Parson, editora del Informe de Seguridad de la Administración Federal de Aviación (FAA), escribió; "Claramente, el desempeño de la tripulación del QF32 fue un ejemplo valiente del profesionalismo y la habilidad aeronáutica que todo ciudadano de la aviación debería aspirar a emular". [28]
Carey Edwards, autora de Airmanship escribió:
El desempeño de la tripulación, las comunicaciones, el liderazgo, el trabajo en equipo, la gestión de la carga de trabajo, el conocimiento de la situación, la resolución de problemas y la toma de decisiones no causaron lesiones a los 450 pasajeros ni a la tripulación. El QF32 seguirá siendo uno de los mejores ejemplos de habilidad para el vuelo en la historia de la aviación. [29] [30]
Los conceptos básicos y la ideología de CRM han demostrado ser exitosos en otros campos relacionados. En la década de 1990, varias empresas de aviación comercial y agencias internacionales de seguridad de la aviación comenzaron a expandir el CRM al control del tráfico aéreo, el diseño y el mantenimiento de aeronaves. La sección de mantenimiento de aeronaves de esta expansión de la capacitación ganó fuerza como Gestión de Recursos de Mantenimiento (MRM). Para intentar estandarizar la capacitación en CRM en toda la industria, la FAA emitió la Circular Asesora 120–72, Capacitación en Gestión de Recursos de Mantenimiento [31] en septiembre de 2000.
Tras un estudio de percances de aviación entre 1992 y 2002, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos determinó que cerca del 18% de los percances de sus aviones eran directamente atribuibles a errores humanos en el mantenimiento, [32] que a menudo ocurrían mucho antes del vuelo en el que se descubrieron los problemas. . Estos "errores latentes" incluyen incumplimiento de los manuales de aeronaves publicados, falta de comunicación asertiva entre los técnicos de mantenimiento, supervisión deficiente y prácticas de montaje inadecuadas. En 2005, para abordar estos accidentes aéreos inducidos por errores humanos, el teniente coronel Doug Slocum, jefe de seguridad de la 162.ª Ala de Caza de la Guardia Nacional Aérea (ANG), en Tucson , dirigió la modificación del programa CRM de la base a una versión militar. denominada Gestión de recursos de mantenimiento (MRM). [ cita necesaria ]
A mediados de 2005, la División de Seguridad Aérea de la Guardia Nacional Aérea convirtió el programa MRM de Slocum en un programa nacional disponible para las alas voladoras de la Guardia Nacional Aérea en 54 estados y territorios de EE. UU. En 2006, el Consejo de Supervisión de la Seguridad de la Defensa (DSOC) del Departamento de Defensa de los EE. UU. (DoD) reconoció el valor de prevención de accidentes de este programa de seguridad de mantenimiento al financiar parcialmente una variante del ANG MRM para entrenamiento en toda la Fuerza Aérea de los EE. UU. Esta versión de MRM iniciada por el ANG y financiada por el Departamento de Defensa se conoció como Gestión de Recursos de Mantenimiento de la Fuerza Aérea (AF-MRM) y ahora se utiliza ampliamente en la Fuerza Aérea de los EE. UU. [33]
El Panel de Reguladores de Seguridad Ferroviaria de Australia ha adaptado CRM al ferrocarril como Gestión de Recursos Ferroviarios y ha desarrollado un kit de recursos gratuito. [34] Las tripulaciones de trenes de la National Railroad Passenger Corporation (Amtrak) de Estados Unidos reciben formación sobre los principios de CRM durante cursos de formación anuales. [ cita necesaria ]
CRM ha sido adoptado por el transporte marítimo mercante en todo el mundo. El Convenio STCW y el Código STCW, edición de 2017, [35] publicados por la OMI establecen los requisitos para la capacitación en gestión de recursos de puentes y gestión de recursos de salas de máquinas. Se trata de formación aprobada en tierra, formación en simulador o experiencia en servicio aprobada. La mayoría de las facultades marítimas imparten cursos para oficiales de cubierta y sala de máquinas. Cada cinco años se realizan cursos de actualización. Estos se conocen como gestión de recursos marítimos .
Tras su uso exitoso en la formación aeronáutica, CRM fue identificado como un posible programa de mejora de la seguridad para los servicios de bomberos. Ted Putnam abogó por una mejor atención a los factores humanos que contribuyen a los accidentes y cuasi accidentes, basándose en los principios de CRM. [36] En 1995, el Dr. Putnam organizó el primer taller sobre factores humanos para incendios forestales. [37] [36] El Dr. Putnam también escribió un artículo que aplicó conceptos de CRM a las muertes violentas de 14 bomberos forestales en el incendio de South Canyon en Colorado. [ cita necesaria ]
A partir de este documento, se inició un movimiento en los Servicios de Incendios Forestales y Estructurales para aplicar conceptos de CRM a situaciones de respuesta a emergencias. Desde entonces, se han desarrollado varios programas para capacitar al personal de emergencia en estos conceptos y ayudar a rastrear averías en estos entornos estresantes. [ cita necesaria ]
La Asociación Internacional de Jefes de Bomberos publicó su primer manual CRM para el servicio de bomberos en 2001. Actualmente es [ ¿cuándo? ] en su tercera edición. [38] También se han publicado varios libros de texto específicos de la industria. [ cita necesaria ]
Elementos de CRM se han aplicado en la atención sanitaria estadounidense desde finales de los años 1990, específicamente en la prevención de infecciones. Por ejemplo, el "paquete de vía central" de mejores prácticas recomienda utilizar una lista de verificación al insertar un catéter venoso central . El observador que marca la lista de verificación suele tener un rango inferior al de la persona que inserta el catéter. Se anima al observador a comunicar cuando no se ejecutan elementos del paquete; por ejemplo, si se ha producido una violación de la esterilidad. [39]
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos , también brinda capacitación basada en los principios de CRM a los equipos de atención médica. Esta capacitación, llamada Estrategias y herramientas de equipo para mejorar el desempeño y la seguridad del paciente (TeamSTEPPS), y el programa actualmente es [ ¿cuándo? ] que se está implementando en hospitales, centros de atención a largo plazo y clínicas de atención primaria de todo el mundo. [40] TeamSTEPPs fue diseñado para mejorar la seguridad del paciente al enseñar a los proveedores de atención médica cómo colaborar mejor entre sí mediante el uso de herramientas como reuniones, informes, traspasos y comprobaciones. [41] [40] Se ha demostrado que la implementación de TeamSTEPPS mejora la seguridad del paciente. [42] Hay evidencia de que las intervenciones de TeamSTEPPS son difíciles de implementar y no son universalmente efectivas. [41] Existen estrategias que los líderes de atención médica pueden utilizar para mejorar sus posibilidades de éxito en la implementación, como el uso de conductas de entrenamiento, apoyo, empoderamiento y apoyo. [43]
