El enfisema subcutáneo ( SCE , SE ) ocurre cuando se acumula gas o aire y se filtra debajo de la piel , donde normalmente no debería haber gas. Subcutáneo se refiere al tejido subcutáneo y enfisema se refiere a bolsas de aire atrapadas. Dado que el aire generalmente proviene de la cavidad torácica , el enfisema subcutáneo generalmente ocurre alrededor de la parte superior del torso , como en el pecho , el cuello , la cara , las axilas y los brazos , donde puede viajar con poca resistencia a lo largo del tejido conectivo laxo dentro de la superficie. fascia . [1] El enfisema subcutáneo tiene una sensación crujiente característica al tacto, una sensación que se ha descrito como similar a tocar Rice Krispies tibios . [2] Esta sensación de aire debajo de la piel se conoce como crepitación subcutánea, una forma de crepitación .
Se han descrito numerosas etiologías de enfisema subcutáneo. El neumomediastino fue reconocido por primera vez como entidad médica por Laennec , quien lo reportó como consecuencia de un traumatismo en 1819. Posteriormente, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins , el Dr. Louis Hamman lo describió en la mujer posparto ; de hecho, el enfisema subcutáneo a veces se conoce como síndrome de Hamman . Sin embargo, en algunos círculos médicos, puede conocerse más comúnmente como síndrome de Macklin en honor a L. Macklin, en 1939, y CC y MT Macklin , en 1944, quienes de forma acumulativa describieron la fisiopatología con más detalle. [3]
El enfisema subcutáneo puede resultar de la punción de partes de los sistemas respiratorio o gastrointestinal . Particularmente en el pecho y el cuello, el aire puede quedar atrapado como resultado de un traumatismo penetrante (p. ej., heridas de bala o de arma blanca ) o un traumatismo contundente . La infección (p. ej., gangrena gaseosa ) puede hacer que el gas quede atrapado en los tejidos subcutáneos. El enfisema subcutáneo puede ser causado por procedimientos médicos y condiciones médicas que hacen que la presión en los alvéolos del pulmón sea mayor que la de los tejidos fuera de ellos. [4] Sus causas más comunes son el neumotórax o un tubo torácico que se ha ocluido por un coágulo de sangre o material fibrinoso. También puede ocurrir de forma espontánea por rotura de los alvéolos, con presentación dramática. [5] Cuando la afección es causada por una cirugía, se llama enfisema quirúrgico . [6] El término enfisema subcutáneo espontáneo se utiliza cuando la causa no está clara. [5] El enfisema subcutáneo no suele ser peligroso en sí mismo; sin embargo, puede ser un síntoma de afecciones subyacentes muy peligrosas, como el neumotórax. [7] Aunque las afecciones subyacentes requieren tratamiento, el enfisema subcutáneo generalmente no lo requiere; El cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. Sin embargo, el enfisema subcutáneo puede ser incómodo e interferir con la respiración y, a menudo, se trata eliminando el aire de los tejidos, por ejemplo, mediante el uso de agujas de gran calibre, incisiones en la piel o cateterismo subcutáneo.
Los signos y síntomas del enfisema subcutáneo espontáneo varían según la causa, pero a menudo se asocia con hinchazón del cuello y dolor en el pecho , y también puede implicar dolor de garganta , dolor de cuello , dificultad para tragar , sibilancias y dificultad para respirar . [5] Las radiografías de tórax pueden mostrar aire en el mediastino , el centro de la cavidad torácica. [5] Un caso significativo de enfisema subcutáneo se puede detectar tocando la piel suprayacente , que se sentirá como papel de seda o Rice Krispies. [8] Tocar las burbujas hace que se muevan y, a veces, emitan un crujido. [9] Las burbujas de aire, que son indoloras y se sienten como pequeños nódulos al tacto, pueden explotar cuando se palpa la piel que está encima de ellas. [9] Los tejidos que rodean al SCE suelen estar inflamados . Si se filtran grandes cantidades de aire en los tejidos alrededor de la cabeza, la cara puede hincharse considerablemente. [8] En casos de enfisema subcutáneo alrededor del cuello, puede haber una sensación de plenitud en el cuello y el sonido de la voz puede cambiar. [10] Si la SCE es particularmente extrema alrededor del cuello y el pecho, la hinchazón puede interferir con la respiración. El aire puede viajar a muchas partes del cuerpo, incluido el abdomen y las extremidades, porque no hay separaciones en el tejido graso de la piel que impidan que el aire se mueva. [11]
Las condiciones que causan enfisema subcutáneo pueden ser el resultado de un traumatismo contundente o penetrante ; [5] La SCE suele ser el resultado de una herida de arma blanca o de arma de fuego . [12] El enfisema subcutáneo se encuentra a menudo en víctimas de accidentes automovilísticos debido a la fuerza del choque.
El traumatismo torácico , una de las principales causas de enfisema subcutáneo, puede provocar que entre aire en la piel de la pared torácica desde el cuello o los pulmones. [9] Cuando se perforan las membranas pleurales , como ocurre en el traumatismo penetrante del tórax, el aire puede viajar desde el pulmón hasta los músculos y el tejido subcutáneo de la pared torácica. [9] Cuando los alvéolos del pulmón se rompen, como ocurre en la laceración pulmonar , el aire puede viajar debajo de la pleura visceral (la membrana que recubre el pulmón), hasta el hilio del pulmón , hasta la tráquea , hasta el cuello y luego a la pared torácica. [9] La afección también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora un pulmón; [9] de hecho, el 27% de los pacientes que tienen fracturas costales también tienen enfisema subcutáneo. [11] Las fracturas costales pueden desgarrar la pleura parietal , la membrana que recubre el interior de la pared torácica y permite que el aire escape hacia los tejidos subcutáneos. [13]
El enfisema subcutáneo se encuentra frecuentemente en el neumotórax (aire fuera del pulmón en la cavidad torácica) [14] [15] y también puede ser el resultado del neumomediastino (aire en el mediastino) o del neumopericardio (aire en la cavidad pericárdica alrededor del corazón). [16] Un neumotórax a tensión , en el que el aire se acumula en la cavidad pleural y ejerce presión sobre los órganos dentro del tórax, hace que sea más probable que el aire entre en los tejidos subcutáneos a través de la pleura desgarrada por una costilla rota. [13] Cuando el enfisema subcutáneo es el resultado de un neumotórax, el aire puede ingresar a los tejidos, incluidos los de la cara, el cuello, el pecho, las axilas o el abdomen. [1]
El neumomediastino puede resultar de una serie de eventos. Por ejemplo, la aspiración de un cuerpo extraño , en la que alguien inhala un objeto, puede provocar neumomediastino (y provocar enfisema subcutáneo) al perforar las vías respiratorias o al aumentar la presión en los pulmones afectados lo suficiente como para provocar su explosión. [17]
El enfisema subcutáneo de la pared torácica suele estar entre los primeros indicios de que se ha producido barotrauma , daño causado por una presión excesiva; [1] [18] sugiere que el pulmón fue sometido a un barotrauma significativo. [19] Por lo tanto, el fenómeno puede ocurrir en lesiones de buceo. [5] [20]
Los traumatismos en partes del sistema respiratorio distintas de los pulmones, como la rotura de un tubo bronquial , también pueden causar enfisema subcutáneo. [13] El aire puede viajar hacia arriba hasta el cuello desde un neumomediastino que resulta de una ruptura bronquial, o hacia abajo desde una tráquea o laringe desgarrada hacia los tejidos blandos del tórax. [13] También puede ocurrir con fracturas de los huesos faciales , neoplasias , durante ataques de asma , como efecto adverso de la maniobra de Heimlich y durante el parto . [5]
También se sabe que las lesiones con herramientas neumáticas causan enfisema subcutáneo, incluso en las extremidades (brazos y piernas). [21] También puede ocurrir como resultado de la ruptura del esófago ; cuando lo hace, suele ser una señal tardía. [22]
El enfisema subcutáneo es un resultado común de ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, no es inusual en la cirugía de tórax . [8] También puede ocurrir debido a una cirugía alrededor del esófago y es particularmente probable en cirugías prolongadas. [7] Otras causas potenciales son la ventilación con presión positiva por cualquier motivo y mediante cualquier técnica, en la que su aparición suele ser inesperada. También puede ocurrir como resultado de una cirugía oral , [23] laparoscopia , [7] y cricotirotomía . En una neumonectomía , en la que se extirpa todo un pulmón, el muñón bronquial restante puede perder aire, una afección poco común pero muy grave que conduce a un enfisema subcutáneo progresivo. [8] El aire puede escaparse del espacio pleural a través de una incisión realizada para una toracotomía y causar enfisema subcutáneo. [8] En raras ocasiones, la afección puede deberse a una cirugía dental , generalmente debido al uso de herramientas de alta velocidad impulsadas por aire. [24] Estos casos provocan una hinchazón indolora (generalmente) de aparición inmediata en la cara y el cuello; A menudo se presenta crepitación (sonido crujiente) típico del enfisema subcutáneo y el aire subcutáneo será visible en las radiografías. [24]
Una de las principales causas del enfisema subcutáneo, junto con el neumotórax, es un tubo torácico que no funciona correctamente. [2] Por lo tanto, el enfisema subcutáneo es a menudo una señal de que algo anda mal con un tubo torácico; puede estar obstruido, atascado o fuera de lugar. [2] Es posible que sea necesario reemplazar el tubo o, si hay una fuga de grandes cantidades de aire, se puede agregar un tubo nuevo. [2]
Dado que la ventilación mecánica puede empeorar un neumotórax, puede forzar la entrada de aire a los tejidos; cuando se produce enfisema subcutáneo en un paciente ventilado, es una indicación de que la ventilación puede haber causado un neumotórax. [2] No es inusual que el enfisema subcutáneo sea el resultado de la ventilación con presión positiva . [25] Otra posible causa es una rotura de tráquea. [2] La tráquea puede lesionarse mediante traqueotomía o intubación traqueal ; en casos de lesión traqueal, pueden entrar grandes cantidades de aire al espacio subcutáneo. [2] Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y causar enfisema subcutáneo. [12]
El aire puede quedar atrapado debajo de la piel en infecciones necrotizantes como la gangrena , que ocurre como un signo tardío en la gangrena gaseosa , [2] de la cual es el signo distintivo. El enfisema subcutáneo también se considera un sello distintivo de la gangrena de Fournier . [26] Los síntomas del enfisema subcutáneo pueden ocurrir cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación . Cuando el enfisema se produce debido a una infección, también se presentan signos de que la infección es sistémica (es decir, que se ha extendido más allá de la ubicación inicial). [9] [21]
El aire puede viajar a los tejidos blandos del cuello desde el mediastino y el retroperitoneo (el espacio detrás de la cavidad abdominal ) porque estas áreas están conectadas por planos fasciales. [4] Desde los pulmones o las vías respiratorias perforados, el aire sube por las vainas perivasculares hasta el mediastino, desde donde puede ingresar a los tejidos subcutáneos. [17]
Se cree que el enfisema subcutáneo espontáneo es el resultado de un aumento de la presión en el pulmón que provoca la ruptura de los alvéolos. [5] En el enfisema subcutáneo espontáneo, el aire viaja desde los alvéolos rotos hacia el intersticio y a lo largo de los vasos sanguíneos del pulmón, hacia el mediastino y desde allí hacia los tejidos del cuello o la cabeza. [5]
Los casos importantes de enfisema subcutáneo son fáciles de diagnosticar debido a los signos característicos de la afección. [1] En algunos casos, los signos son sutiles, lo que dificulta el diagnóstico. [13] Las imágenes médicas se utilizan para diagnosticar la afección o confirmar un diagnóstico realizado mediante signos clínicos. En una radiografía de tórax , el enfisema subcutáneo puede verse como estrías radiolúcidas en el patrón esperado del grupo de músculos pectorales mayores . El aire en los tejidos subcutáneos puede interferir con la radiografía del tórax, ocultando potencialmente afecciones graves como el neumotórax. [18] También puede reducir la eficacia de la ecografía de tórax . [27] Por otro lado, dado que el enfisema subcutáneo puede hacerse evidente en las radiografías de tórax antes que un neumotórax, su presencia puede usarse para inferir la de esta última lesión. [13] El enfisema subcutáneo también se puede observar en las tomografías computarizadas , y las bolsas de aire aparecen como áreas oscuras. La tomografía computarizada es tan sensible que comúnmente permite encontrar el punto exacto por donde entra el aire a los tejidos blandos. [13] En 1944, MT Macklin y CC Macklin publicaron más conocimientos sobre la fisiopatología del síndrome de Macklin espontáneo que se produce como resultado de un ataque asmático grave.
La presencia de enfisema subcutáneo en una persona que parece bastante enferma y febril después de ataques de vómitos seguidos de dolor en el pecho izquierdo es muy sugestiva del diagnóstico de síndrome de Boerhaave , que es una emergencia potencialmente mortal causada por la rotura del esófago distal.
El enfisema subcutáneo puede ser una complicación de la insuflación de CO 2 con cirugía laparoscópica . Un aumento repentino del CO2 al final de la espiración después del aumento inicial que ocurre con la insuflación (primeros 15 a 30 minutos) debe hacer sospechar de enfisema subcutáneo. [4] Es de destacar que no hay cambios en la oximetría de pulso o la presión de las vías respiratorias en el enfisema subcutáneo, a diferencia de la intubación endobronquial, el capnotórax, el neumotórax o la embolia de CO 2 .
El enfisema subcutáneo suele ser benigno . [1] La mayoría de las veces, la SCE en sí no necesita tratamiento (aunque las condiciones que la originan sí pueden hacerlo); sin embargo, si la cantidad de aire es grande, puede interferir con la respiración y resultar incómodo. [28] Ocasionalmente progresa a un estado de "enfisema subcutáneo masivo" que es bastante incómodo y requiere drenaje quirúrgico. Cuando la cantidad de aire expulsada de las vías respiratorias o de los pulmones se vuelve masiva, generalmente debido a la ventilación con presión positiva , los párpados pueden hincharse tanto que el paciente no puede ver. La presión del aire puede impedir el flujo sanguíneo a las areolas de la mama y la piel del escroto o los labios, lo que puede provocar necrosis. Estas últimas son situaciones urgentes que requieren una descompresión rápida y adecuada . [29] [30] [31] Los casos graves pueden comprimir la tráquea y requieren tratamiento. [32]
En casos graves de enfisema subcutáneo, se pueden colocar catéteres en el tejido subcutáneo para liberar el aire. [1] Se pueden hacer pequeños cortes o "agujeros" en la piel para liberar el gas. [16] Cuando se produce enfisema subcutáneo debido a neumotórax, con frecuencia se utiliza un tubo torácico para controlar este último; esto elimina la fuente de aire que ingresa al espacio subcutáneo. [2] Si el volumen de aire subcutáneo aumenta, es posible que el tubo torácico no esté eliminando el aire lo suficientemente rápido, por lo que se puede reemplazar por uno más grande. [8] También se puede aplicar succión al tubo para eliminar el aire más rápido. [8] La progresión de la afección se puede controlar marcando los límites del enfisema en la piel del paciente. [32]
Dado que el tratamiento generalmente implica abordar la afección subyacente, los casos de enfisema subcutáneo espontáneo pueden requerir nada más que reposo en cama, medicamentos para controlar el dolor y quizás oxígeno suplementario . [5] Respirar oxígeno puede ayudar al cuerpo a absorber el aire subcutáneo más rápidamente. [10]
El aire en el tejido subcutáneo no suele representar una amenaza letal; [4] El cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. [8] Una vez que se resuelve el neumotórax o el neumomediastino que causa el enfisema subcutáneo, con o sin intervención médica, el enfisema subcutáneo generalmente desaparecerá. [18] Sin embargo, el enfisema subcutáneo espontáneo puede, en casos raros, progresar a una afección potencialmente mortal, [5] y el enfisema subcutáneo debido a la ventilación mecánica puede inducir insuficiencia ventilatoria. [25]
El primer informe de enfisema subcutáneo resultante del aire en el mediastino se realizó en 1850 en un paciente que había estado tosiendo violentamente. [5] En 1900, el primer caso registrado de enfisema subcutáneo espontáneo se informó en un corneta de los Royal Marines a quien le habían extraído un diente: al tocar el instrumento, se forzó aire a través del orificio donde había estado el diente y hacia los tejidos de su rostro. [5] Desde entonces, se informó de otro caso de enfisema subcutáneo espontáneo en un submarinista de la Marina de los EE. UU. que había tenido un tratamiento de conducto en el pasado; El aumento de presión en el submarino obligó a que el aire lo atravesara y le entrara en la cara. Se informó un caso en el Hospital Universitario de Gales de un joven que había estado tosiendo violentamente provocando una ruptura en el esófago que resultó en SE. [5] Macklin aclaró la causa del enfisema subcutáneo espontáneo entre 1939 y 1944, lo que contribuyó a la comprensión actual de la fisiopatología de la afección. [5]