La rotura esofágica es una ruptura de la pared esofágica . Las causas iatrogénicas representan aproximadamente el 56% de las perforaciones esofágicas, generalmente debido a instrumentación médica como una endoscopia o cirugía paraesofágica. [1] El 10% de las perforaciones esofágicas causadas específicamente por vómitos se denominan síndrome de Boerhaave . [2]
La perforación espontánea del esófago es, con mayor frecuencia, un desgarro de espesor total en la pared esofágica debido a un aumento repentino de la presión intraesofágica combinada con una presión intratorácica relativamente negativa causada por el esfuerzo o el vómito (ruptura por esfuerzo del esófago o síndrome de Boerhaave). Otras causas de perforación espontánea incluyen la ingestión de cáusticos , la esofagitis por pastillas , el esófago de Barrett , las úlceras infecciosas en pacientes con SIDA y la dilatación posterior de estenosis esofágicas . [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos de síndrome de Boerhaave, el desgarro se produce en la cara posterolateral izquierda del esófago distal y se extiende varios centímetros. La afección se asocia con una alta morbilidad y mortalidad y es fatal sin tratamiento. La naturaleza ocasionalmente inespecífica de los síntomas puede contribuir a un retraso en el diagnóstico y un pronóstico desfavorable. La rotura espontánea del esófago cervical, que conduce a una perforación cervical localizada, puede ser más común de lo que se reconocía anteriormente y tiene un curso generalmente benigno. La enfermedad esofágica preexistente no es un prerrequisito para la perforación esofágica, pero contribuye a aumentar la mortalidad. [ cita requerida ]
Esta afección fue documentada por primera vez por el médico del siglo XVIII Herman Boerhaave , en cuyo honor recibió su nombre. [3] [4] Una afección relacionada es el síndrome de Mallory-Weiss , que es solo un desgarro de la mucosa. Un sitio común de perforación iatrogénica es el esófago cervical justo por encima del esfínter superior, mientras que la ruptura espontánea, como se observa en la perforación del síndrome de Boerhaave, ocurre comúnmente en el tercio inferior del esófago. [5]
La historia clásica de la ruptura esofágica es la de arcadas y vómitos intensos seguidos de un dolor torácico retroesternal insoportable y dolor abdominal superior. Rápidamente se desarrollan odinofagia , taquipnea , disnea , cianosis , fiebre y shock . [6]
El examen físico no suele ser útil, en particular al principio de la evolución. El enfisema subcutáneo (crepitación) es un hallazgo diagnóstico importante, pero no es muy sensible, ya que se encuentra presente en solo 9 de 34 pacientes (27 por ciento) en una serie. Puede detectarse un derrame pleural . [7]
La tríada de Mackler incluye dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo y, si bien es una presentación clásica, solo está presente en el 14% de las personas. [8]
En ocasiones, el dolor puede irradiarse al hombro izquierdo, lo que hace que los médicos confundan una perforación esofágica con un infarto de miocardio. [ cita requerida ]
También puede reconocerse audiblemente como el signo de Hamman . [9]
Se cree que la ruptura esofágica, en el síndrome de Boerhaave, es el resultado de un aumento repentino de la presión esofágica interna producida durante el vómito, como resultado de una falta de coordinación neuromuscular que provoca la incapacidad del músculo cricofaríngeo (un esfínter dentro de la faringe) para relajarse. A medida que aumenta la presión intraesofágica, el bolo dentro del esófago no tiene a dónde ir hacia arriba (ya que el cricofaríngeo no se relaja), lo que provoca la ruptura del esófago. El síndrome se asocia comúnmente con el consumo excesivo de alimentos y/o alcohol, así como con trastornos alimentarios como la bulimia . [ cita requerida ]
La localización anatómica más común del desgarro en el síndrome de Boerhaave es en la pared posterolateral izquierda del tercio inferior del esófago, 2-3 cm antes del estómago . [10]
En la actualidad, la causa más frecuente de perforación esofágica es la iatrogénica . Sin embargo, las perforaciones iatrogénicas, si bien constituyen una afección médica grave, son más fáciles de tratar y menos propensas a complicaciones, en particular mediastinitis y sepsis . Esto se debe a que, por lo general, no implican contaminación del mediastino con contenido gástrico. [ cita requerida ]
El diagnóstico del síndrome de Boerhaave se sugiere en la radiografía simple de tórax y se confirma mediante una tomografía computarizada de tórax. La radiografía simple de tórax inicial casi siempre es anormal en pacientes con síndrome de Boerhaave y generalmente revela aire mediastínico o peritoneal libre como manifestación radiológica inicial. En las perforaciones esofágicas cervicales, las radiografías simples del cuello muestran aire en los tejidos blandos del espacio prevertebral. [ cita requerida ]
Horas o días después, se observan típicamente derrames pleurales con o sin neumotórax, ensanchamiento del mediastino y enfisema subcutáneo. La tomografía computarizada puede mostrar edema y engrosamiento de la pared esofágica, aire extraesofágico, líquido periesofágico con o sin burbujas de gas, ensanchamiento del mediastino y aire y líquido en los espacios pleurales, el retroperitoneo o el saco menor. [ cita requerida ]
El diagnóstico de perforación esofágica también se puede confirmar mediante un esofagograma con contraste hidrosoluble (Gastrografin), que revela la ubicación y la extensión de la extravasación del material de contraste. Aunque el bario es superior para demostrar pequeñas perforaciones, el derrame de sulfato de bario en las cavidades mediastínica y pleural puede causar una respuesta inflamatoria y fibrosis posterior, por lo que no se utiliza como estudio diagnóstico primario. Sin embargo, si el estudio hidrosoluble es negativo, se debe realizar un estudio con bario para una mejor definición. [ cita requerida ]
La endoscopia no tiene ningún papel en el diagnóstico de la perforación esofágica espontánea. Tanto el endoscopio como la insuflación de aire pueden extender la perforación e introducir aire en el mediastino. [ cita requerida ]
Los pacientes también pueden tener un derrame pleural con alto contenido de amilasa (de la saliva), pH bajo y puede contener partículas de comida. [ cita requerida ]
Los diagnósticos erróneos más comunes incluyen infarto de miocardio , pancreatitis , absceso pulmonar , pericarditis y neumotórax espontáneo . Si se sospecha una perforación esofágica, incluso en ausencia de hallazgos físicos, se deben obtener rápidamente radiografías de tórax, estudios radiográficos con contraste hidrosoluble del esófago y una tomografía computarizada. En la mayoría de los casos, se administra un tratamiento no quirúrgico según la evidencia radiológica contenida en la acumulación mediastínica. [11]
Con excepción de algunos reportes de casos que describen supervivencia sin cirugía, [2] la mortalidad del síndrome de Boerhaave no tratado es del 100%. [12] Con intervención quirúrgica la tasa de mortalidad disminuye al 30%. [12] Su tratamiento incluye terapia antibiótica inmediata para prevenir mediastinitis y sepsis, reparación quirúrgica de la perforación, [13] y si hay pérdida significativa de líquido debe ser reemplazado con fluidoterapia IV ya que la rehidratación oral no es posible. Incluso con intervención quirúrgica temprana (dentro de las 24 horas) el riesgo de muerte es del 25%. [14]