El enfisema subcutáneo ( SCE , SE ) ocurre cuando el gas o el aire se acumula y se filtra debajo de la piel , donde normalmente no debería haber gas presente. Subcutáneo se refiere al tejido subcutáneo , y enfisema se refiere a bolsas de aire atrapadas. Dado que el aire generalmente proviene de la cavidad torácica , el enfisema subcutáneo generalmente ocurre alrededor del torso superior , como en el pecho , el cuello , la cara , las axilas y los brazos , donde puede viajar con poca resistencia a lo largo del tejido conectivo laxo dentro de la fascia superficial . [1] El enfisema subcutáneo tiene una sensación característica de crujido al tacto, una sensación que se ha descrito como similar a tocar Rice Krispies calientes . [2] Esta sensación de aire debajo de la piel se conoce como crepitación subcutánea, una forma de crepitus .
Se han descrito numerosas etiologías del enfisema subcutáneo. El neumomediastino fue reconocido por primera vez como una entidad médica por Laennec , quien lo informó como consecuencia de un traumatismo en 1819. Más tarde, en 1939, en el Hospital Johns Hopkins , el Dr. Louis Hamman lo describió en una mujer posparto ; de hecho, el enfisema subcutáneo a veces se conoce como síndrome de Hamman . Sin embargo, en algunos círculos médicos, puede ser más comúnmente conocido como síndrome de Macklin en honor a L. Macklin, en 1939, y CC y MT Macklin , en 1944, quienes en conjunto describieron la fisiopatología con más detalle. [3]
El enfisema subcutáneo puede ser resultado de la punción de partes de los sistemas respiratorio o gastrointestinal . Particularmente en el pecho y el cuello, el aire puede quedar atrapado como resultado de un traumatismo penetrante (p. ej., heridas de bala o puñaladas ) o un traumatismo contundente . La infección (p. ej., gangrena gaseosa ) puede hacer que el gas quede atrapado en los tejidos subcutáneos. El enfisema subcutáneo puede ser causado por procedimientos médicos y afecciones médicas que hacen que la presión en los alvéolos del pulmón sea más alta que en los tejidos fuera de ellos. [4] Sus causas más comunes son el neumotórax o un tubo torácico que se ha ocluido por un coágulo de sangre o material fibrinoso. También puede ocurrir espontáneamente debido a la ruptura de los alvéolos, con una presentación dramática. [5] Cuando la afección es causada por una cirugía, se denomina enfisema quirúrgico . [6] El término enfisema subcutáneo espontáneo se utiliza cuando la causa no está clara. [5] El enfisema subcutáneo no suele ser peligroso en sí mismo, pero puede ser un síntoma de afecciones subyacentes muy peligrosas, como el neumotórax. [7] Aunque las afecciones subyacentes requieren tratamiento, el enfisema subcutáneo no suele requerirlo; el cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. Sin embargo, el enfisema subcutáneo puede resultar incómodo y puede interferir con la respiración, y a menudo se trata eliminando el aire de los tejidos, por ejemplo, utilizando agujas de gran calibre, incisiones en la piel o cateterismo subcutáneo.
Los signos y síntomas del enfisema subcutáneo espontáneo varían según la causa, pero a menudo se asocia con hinchazón del cuello y dolor en el pecho , y también puede implicar dolor de garganta , dolor de cuello , dificultad para tragar , sibilancias y dificultad para respirar . [5] Las radiografías de tórax pueden mostrar aire en el mediastino , el medio de la cavidad torácica. [5] Un caso significativo de enfisema subcutáneo se puede detectar al tocar la piel suprayacente , que se sentirá como papel de seda o Rice Krispies. [8] Tocar las burbujas hace que se muevan y, a veces, produzcan un ruido crepitante. [9] Las burbujas de aire, que son indoloras y se sienten como pequeños nódulos al tacto, pueden estallar cuando se palpa la piel que está encima de ellas. [9] Los tejidos que rodean el SCE suelen estar hinchados . Si se filtran grandes cantidades de aire en los tejidos alrededor de la cabeza, la cara puede hincharse considerablemente. [8] En los casos de enfisema subcutáneo alrededor del cuello, puede haber una sensación de plenitud en el cuello y el sonido de la voz puede cambiar. [10] Si el enfisema subcutáneo es particularmente extremo alrededor del cuello y el pecho, la hinchazón puede interferir con la respiración. El aire puede viajar a muchas partes del cuerpo, incluido el abdomen y las extremidades, porque no hay separaciones en el tejido graso de la piel que impidan que el aire se mueva. [11]
Las condiciones que causan enfisema subcutáneo pueden ser resultado de un traumatismo contundente o penetrante ; [5] El enfisema subcutáneo a menudo es el resultado de una puñalada o una herida de bala . [12] El enfisema subcutáneo a menudo se encuentra en víctimas de accidentes automovilísticos debido a la fuerza del choque.
El traumatismo torácico , una de las principales causas del enfisema subcutáneo, puede provocar que el aire entre en la piel de la pared torácica desde el cuello o el pulmón. [9] Cuando se perforan las membranas pleurales , como ocurre en un traumatismo penetrante del tórax, el aire puede viajar desde el pulmón hasta los músculos y el tejido subcutáneo de la pared torácica. [9] Cuando se rompen los alvéolos del pulmón, como ocurre en una laceración pulmonar , el aire puede viajar por debajo de la pleura visceral (la membrana que recubre el pulmón), hasta el hilio del pulmón , hasta la tráquea , hasta el cuello y luego hasta la pared torácica. [9] La afección también puede ocurrir cuando una costilla fracturada perfora un pulmón; [9] de hecho, el 27% de los pacientes que tienen fracturas costales también tienen enfisema subcutáneo. [11] Las fracturas costales pueden desgarrar la pleura parietal , la membrana que recubre el interior de la pared torácica, lo que permite que el aire escape hacia los tejidos subcutáneos. [13]
El enfisema subcutáneo se encuentra frecuentemente en el neumotórax (aire fuera del pulmón en la cavidad torácica) [14] [15] y también puede ser resultado del neumomediastino (aire en el mediastino) o neumopericardio (aire en la cavidad pericárdica alrededor del corazón). [16] Un neumotórax a tensión , en el que el aire se acumula en la cavidad pleural y ejerce presión sobre los órganos dentro del tórax, hace que sea más probable que el aire entre en los tejidos subcutáneos a través de la pleura desgarrada por una costilla rota. [13] Cuando el enfisema subcutáneo es resultado de un neumotórax, el aire puede entrar en los tejidos, incluidos los de la cara, el cuello, el tórax, las axilas o el abdomen. [1]
El neumomediastino puede ser consecuencia de diversos factores. Por ejemplo, la aspiración de un cuerpo extraño , en la que alguien inhala un objeto, puede causar neumomediastino (y derivar en enfisema subcutáneo) al perforar las vías respiratorias o al aumentar la presión en los pulmones afectados lo suficiente como para provocar su estallido. [17]
El enfisema subcutáneo de la pared torácica suele ser una de las primeras indicaciones de que se ha producido un barotrauma , daño causado por una presión excesiva; [1] [18] sugiere que el pulmón estuvo sometido a un barotrauma significativo. [19] Por lo tanto, el fenómeno puede ocurrir en lesiones de buceo. [5] [20]
Los traumatismos en partes del sistema respiratorio distintas de los pulmones, como la ruptura de un bronquio , también pueden causar enfisema subcutáneo. [13] El aire puede viajar hacia arriba hasta el cuello desde un neumomediastino que resulta de una ruptura bronquial, o hacia abajo desde una tráquea o laringe desgarrada hasta los tejidos blandos del tórax. [13] También puede ocurrir con fracturas de los huesos faciales , neoplasias , durante ataques de asma , como un efecto adverso de la maniobra de Heimlich y durante el parto . [5]
También se sabe que las lesiones con herramientas neumáticas causan enfisema subcutáneo, incluso en las extremidades (brazos y piernas). [21] También puede ocurrir como resultado de una ruptura del esófago ; cuando esto sucede, generalmente es como un signo tardío. [22]
El enfisema subcutáneo es un resultado común de ciertos tipos de cirugía; por ejemplo, no es inusual en la cirugía de tórax . [8] También puede ocurrir por cirugía alrededor del esófago, y es particularmente probable en cirugía prolongada. [7] Otras causas potenciales son la ventilación con presión positiva por cualquier motivo y por cualquier técnica, en la que su aparición es frecuentemente inesperada. También puede ocurrir como resultado de cirugía oral , [23] laparoscopia , [7] y cricotirotomía . En una neumonectomía , en la que se extirpa un pulmón entero, el muñón bronquial restante puede perder aire, una afección rara pero muy grave que conduce a un enfisema subcutáneo progresivo. [8] El aire puede filtrarse del espacio pleural a través de una incisión hecha para una toracotomía para causar enfisema subcutáneo. [8] En ocasiones poco frecuentes, la afección puede ser resultado de una cirugía dental , generalmente debido al uso de herramientas de alta velocidad impulsadas por aire. [24] Estos casos resultan en una hinchazón de aparición inmediata (generalmente) indolora de la cara y el cuello; A menudo se presenta crepitación (sonido crujiente) típico del enfisema subcutáneo y el aire subcutáneo será visible en las radiografías. [24]
Una de las principales causas del enfisema subcutáneo, junto con el neumotórax, es un tubo torácico que no funciona correctamente. [2] Por lo tanto, el enfisema subcutáneo suele ser un signo de que algo no va bien con un tubo torácico; puede estar obstruido, pinzado o fuera de lugar. [2] Es posible que sea necesario reemplazar el tubo o, si hay una gran pérdida de aire, se puede agregar un tubo nuevo. [2]
Dado que la ventilación mecánica puede empeorar un neumotórax, puede forzar la entrada de aire a los tejidos; cuando se produce enfisema subcutáneo en un paciente ventilado, es una indicación de que la ventilación puede haber causado un neumotórax. [2] No es inusual que el enfisema subcutáneo sea resultado de la ventilación con presión positiva . [25] Otra posible causa es una tráquea rota. [2] La tráquea puede resultar lesionada por una traqueotomía o una intubación traqueal ; en casos de lesión traqueal, grandes cantidades de aire pueden entrar en el espacio subcutáneo. [2] Un tubo endotraqueal puede perforar la tráquea o los bronquios y causar enfisema subcutáneo. [12]
El aire puede quedar atrapado debajo de la piel en infecciones necrosantes como la gangrena , que se presenta como un signo tardío en la gangrena gaseosa , [2] de la cual es el signo distintivo. El enfisema subcutáneo también se considera un sello distintivo de la gangrena de Fournier . [26] Los síntomas del enfisema subcutáneo pueden aparecer cuando los organismos infecciosos producen gas por fermentación . Cuando el enfisema se produce debido a una infección, también están presentes signos de que la infección es sistémica (es decir, que se ha propagado más allá de la ubicación inicial). [9] [21]
El aire puede viajar a los tejidos blandos del cuello desde el mediastino y el retroperitoneo (el espacio detrás de la cavidad abdominal ) porque estas áreas están conectadas por planos fasciales. [4] Desde los pulmones o las vías respiratorias perforadas, el aire viaja por las vainas perivasculares hasta el mediastino, desde donde puede ingresar a los tejidos subcutáneos. [17]
Se cree que el enfisema subcutáneo espontáneo es resultado del aumento de la presión en el pulmón que provoca la ruptura de los alvéolos. [5] En el enfisema subcutáneo espontáneo, el aire viaja desde los alvéolos rotos hacia el intersticio y a lo largo de los vasos sanguíneos del pulmón, hacia el mediastino y desde allí hacia los tejidos del cuello o la cabeza. [5]
Los casos importantes de enfisema subcutáneo son fáciles de diagnosticar debido a los signos característicos de la afección. [1] En algunos casos, los signos son sutiles, lo que dificulta el diagnóstico. [13] Las imágenes médicas se utilizan para diagnosticar la afección o confirmar un diagnóstico realizado mediante signos clínicos. En una radiografía de tórax , el enfisema subcutáneo puede verse como estrías radiolúcidas en el patrón esperado del grupo muscular pectoral mayor . El aire en los tejidos subcutáneos puede interferir con la radiografía del tórax, lo que podría ocultar afecciones graves como el neumotórax. [18] También puede reducir la eficacia de la ecografía de tórax . [27] Por otro lado, dado que el enfisema subcutáneo puede hacerse evidente en las radiografías de tórax antes que un neumotórax, su presencia puede usarse para inferir la de esta última lesión. [13] El enfisema subcutáneo también se puede ver en tomografías computarizadas , y las bolsas de aire aparecen como áreas oscuras. La tomografía computarizada es tan sensible que generalmente permite encontrar el punto exacto desde donde el aire ingresa a los tejidos blandos. [13] En 1944, MT Macklin y CC Macklin publicaron más información sobre la fisiopatología del síndrome de Macklin espontáneo que se produce como resultado de un ataque asmático grave.
La presencia de enfisema subcutáneo en una persona que parece bastante enferma y febril después de episodios de vómitos seguidos de dolor en el pecho izquierdo es muy sugestiva del diagnóstico de síndrome de Boerhaave , que es una emergencia potencialmente mortal causada por la ruptura del esófago distal.
El enfisema subcutáneo puede ser una complicación de la insuflación de CO2 con cirugía laparoscópica . Un aumento repentino del CO2 al final de la espiración después del aumento inicial que ocurre con la insuflación (primeros 15-30 minutos) debe hacer sospechar un enfisema subcutáneo. [4] Cabe destacar que no hay cambios en la oximetría de pulso o la presión de las vías respiratorias en el enfisema subcutáneo, a diferencia de la intubación endobronquial, el capnotórax, el neumotórax o la embolia de CO2 .
El enfisema subcutáneo suele ser benigno . [1] La mayoría de las veces, el enfisema subcutáneo en sí no necesita tratamiento (aunque las condiciones que lo provocan sí pueden necesitarlo); sin embargo, si la cantidad de aire es grande, puede interferir con la respiración y ser incómodo. [28] Ocasionalmente progresa a un estado de "enfisema subcutáneo masivo", que es bastante incómodo y requiere drenaje quirúrgico. Cuando la cantidad de aire expulsado de las vías respiratorias o del pulmón se vuelve masiva, generalmente debido a la ventilación con presión positiva , los párpados pueden hincharse tanto que el paciente no puede ver. La presión del aire puede impedir el flujo sanguíneo a las areolas del seno y la piel del escroto o los labios, lo que puede provocar necrosis. Estas últimas son situaciones urgentes que requieren una descompresión rápida y adecuada . [29] [30] [31] Los casos graves pueden comprimir la tráquea y requieren tratamiento. [32]
En casos graves de enfisema subcutáneo, se pueden colocar catéteres en el tejido subcutáneo para liberar el aire. [1] Se pueden hacer pequeños cortes, o "agujeros de soplado", en la piel para liberar el gas. [16] Cuando el enfisema subcutáneo se produce debido a un neumotórax, se utiliza con frecuencia un tubo torácico para controlar este último; esto elimina la fuente de aire que entra en el espacio subcutáneo. [2] Si el volumen de aire subcutáneo está aumentando, puede ser que el tubo torácico no esté eliminando el aire con la suficiente rapidez, por lo que puede reemplazarse por uno más grande. [8] También se puede aplicar succión al tubo para eliminar el aire más rápido. [8] La progresión de la afección se puede controlar marcando los límites del enfisema en la piel del paciente. [32]
Dado que el tratamiento generalmente implica abordar la afección subyacente, los casos de enfisema subcutáneo espontáneo pueden no requerir nada más que reposo en cama, medicación para controlar el dolor y tal vez oxígeno suplementario . [5] Respirar oxígeno puede ayudar al cuerpo a absorber el aire subcutáneo más rápidamente. [10]
El aire en el tejido subcutáneo no suele representar una amenaza letal; [4] el cuerpo reabsorbe pequeñas cantidades de aire. [8] Una vez que se resuelve el neumotórax o el neumomediastino que causa el enfisema subcutáneo, con o sin intervención médica, el enfisema subcutáneo generalmente desaparece. [18] Sin embargo, el enfisema subcutáneo espontáneo puede, en casos raros, progresar a una afección potencialmente mortal, [5] y el enfisema subcutáneo debido a la ventilación mecánica puede inducir una insuficiencia ventilatoria. [25]
El primer informe de enfisema subcutáneo resultante de aire en el mediastino se realizó en 1850 en un paciente que había estado tosiendo violentamente. [5] En 1900, el primer caso registrado de enfisema subcutáneo espontáneo se informó en un corneta de los Royal Marines a quien se le había extraído un diente: tocar el instrumento había forzado el aire a través del orificio donde había estado el diente y hacia los tejidos de su cara. [5] Desde entonces, se informó de otro caso de enfisema subcutáneo espontáneo en un submarinista de la Marina de los EE. UU. que se había sometido a un tratamiento de conducto en el pasado; la mayor presión en el submarino forzó el aire a través de él y hacia su cara. Se informó de un caso en el Hospital Universitario de Gales de un joven que había estado tosiendo violentamente causando una ruptura en el esófago que resultó en SE. [5] La causa del enfisema subcutáneo espontáneo fue aclarada entre 1939 y 1944 por Macklin, lo que contribuyó a la comprensión actual de la fisiopatología de la afección. [5]