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Enfermedad cerebrovascular

La enfermedad cerebrovascular incluye una variedad de afecciones médicas que afectan los vasos sanguíneos del cerebro y la circulación cerebral . Las arterias que suministran oxígeno y nutrientes al cerebro a menudo se dañan o deforman en estos trastornos. [2] La presentación más común de la enfermedad cerebrovascular es un accidente cerebrovascular isquémico o mini-accidente cerebrovascular y, a veces, un accidente cerebrovascular hemorrágico . [2] La hipertensión (presión arterial alta) es el factor de riesgo contribuyente más importante para el accidente cerebrovascular y las enfermedades cerebrovasculares, ya que puede cambiar la estructura de los vasos sanguíneos y dar lugar a aterosclerosis . [5] La aterosclerosis estrecha los vasos sanguíneos en el cerebro, lo que resulta en una disminución de la perfusión cerebral. Otros factores de riesgo que contribuyen al accidente cerebrovascular incluyen el tabaquismo y la diabetes. [6] Las arterias cerebrales estrechas pueden provocar un accidente cerebrovascular isquémico , pero la presión arterial continuamente elevada también puede causar desgarro de los vasos, lo que lleva a un accidente cerebrovascular hemorrágico. [4]

Un accidente cerebrovascular suele presentarse con un inicio abrupto de un déficit neurológico, como hemiplejia (debilidad unilateral), entumecimiento, afasia (alteración del lenguaje) o ataxia (pérdida de coordinación), atribuible a una lesión vascular focal. [7] Los síntomas neurológicos se manifiestan en cuestión de segundos porque las neuronas necesitan un suministro continuo de nutrientes, incluidos glucosa y oxígeno, que son proporcionados por la sangre. Por lo tanto, si se impide el suministro de sangre al cerebro, la lesión y la falla energética son rápidas. [8]

Además de la hipertensión, también hay muchas causas menos comunes de enfermedad cerebrovascular, incluidas las que son congénitas o idiopáticas e incluyen CADASIL , aneurismas , angiopatía amiloide , malformaciones arteriovenosas , fístulas y disecciones arteriales . [9] Muchas de estas enfermedades pueden ser asintomáticas hasta que ocurre un evento agudo, como un accidente cerebrovascular. [9] Las enfermedades cerebrovasculares también pueden presentarse con menos frecuencia con dolor de cabeza o convulsiones. [10] Cualquiera de estas enfermedades puede resultar en demencia vascular debido a daño isquémico al cerebro. [11] [12]

Signos y síntomas

Tipos de hernia cerebral

La presentación más común de las enfermedades cerebrovasculares es un accidente cerebrovascular agudo, que ocurre cuando se compromete el suministro de sangre al cerebro. [13] Los síntomas del accidente cerebrovascular suelen aparecer rápidamente y pueden incluir debilidad de un lado de la cara o el cuerpo, entumecimiento de un lado de la cara o el cuerpo, incapacidad para producir o comprender el habla , cambios en la visión y dificultades de equilibrio . [1] Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden presentarse con un dolor de cabeza repentino y muy intenso asociado con vómitos, rigidez del cuello y disminución de la conciencia. [13] Los síntomas varían según la ubicación y el tamaño del área afectada por el accidente cerebrovascular. Puede producirse edema o hinchazón del cerebro que aumenta la presión intracraneal y puede provocar hernia cerebral . Un accidente cerebrovascular puede provocar coma o muerte si afecta áreas clave del cerebro. [14]

Otros síntomas de la enfermedad cerebrovascular incluyen migrañas, convulsiones, epilepsia o deterioro cognitivo. Sin embargo, la enfermedad cerebrovascular puede pasar desapercibida durante años hasta que se produce un accidente cerebrovascular agudo. Además, los pacientes con algunas enfermedades cerebrovasculares congénitas raras pueden comenzar a presentar estos síntomas en la infancia. [15]

Causas

Congénito

Las enfermedades congénitas son afecciones médicas que están presentes al nacer y que pueden estar asociadas con los genes o heredarse a través de ellos . [16] Los ejemplos de enfermedades cerebrovasculares congénitas incluyen malformaciones arteriovenosas , hemorragia de la matriz germinal y CADASIL (arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía). [9] Las malformaciones arteriovenosas son ovillos anormales de vasos sanguíneos. Por lo general, un lecho capilar separa las arterias de las venas, lo que protege a las venas de las presiones sanguíneas más altas que se producen en las arterias. En las malformaciones arteriovenosas, las arterias están conectadas directamente a las venas, lo que aumenta el riesgo de ruptura venosa y hemorragia. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales en el cerebro tienen una probabilidad de ruptura del 2 al 4 % cada año. Sin embargo, muchas malformaciones arteriovenosas pasan desapercibidas y son asintomáticas durante toda la vida de una persona. [17]

Una hemorragia de la matriz germinal es una hemorragia en el cerebro de los bebés prematuros causada por la ruptura de vasos sanguíneos frágiles dentro de la matriz germinal de los bebés prematuros. [18] La matriz germinal es un área altamente vascularizada dentro del cerebro de un bebé no nacido de donde se originan las células cerebrales, incluidas las neuronas y las células gliales. Los bebés tienen mayor riesgo de hemorragias de la matriz germinal cuando nacen prematuramente, antes de las 32 semanas. [18] Las tensiones expuestas después del nacimiento, junto con los vasos sanguíneos frágiles, aumentan el riesgo de hemorragia. Los signos y síntomas incluyen debilidad flácida, convulsiones, postura anormal o respiración irregular. [18]

La CADASIL es un trastorno hereditario causado por mutaciones en el gen NOTCH3 ubicado en el cromosoma 19. [ 19] NOTCH3 codifica una proteína transmembrana cuya función no se conoce bien. Sin embargo, la mutación provoca la acumulación de esta proteína dentro de los vasos sanguíneos de tamaño pequeño a mediano. [19] Esta enfermedad suele presentarse en la edad adulta temprana con migrañas, accidente cerebrovascular, alteraciones del estado de ánimo y deterioro cognitivo. La resonancia magnética muestra cambios en la sustancia blanca del cerebro y también signos de accidentes cerebrovasculares repetidos. El diagnóstico se puede confirmar mediante pruebas genéticas. [20]

Adquirido

Las enfermedades cerebrovasculares adquiridas son aquellas que se adquieren a lo largo de la vida de una persona y que pueden prevenirse controlando los factores de riesgo. La incidencia de la enfermedad cerebrovascular aumenta a medida que una persona envejece. [21] Las causas de la enfermedad cerebrovascular adquirida incluyen aterosclerosis , embolia , aneurismas y disecciones arteriales . [9] La aterosclerosis conduce al estrechamiento de los vasos sanguíneos y a una menor perfusión al cerebro, y también aumenta el riesgo de trombosis, o un bloqueo de una arteria, dentro del cerebro. Los principales factores de riesgo modificables para la aterosclerosis incluyen: [22]

Ilustración de un aneurisma cerebral, que muestra la protuberancia en una arteria del cerebro.

El control de estos factores de riesgo puede reducir la incidencia de la aterosclerosis y los accidentes cerebrovasculares. [25] La fibrilación auricular también es un factor de riesgo importante para los accidentes cerebrovasculares. La fibrilación auricular hace que se formen coágulos de sangre dentro del corazón, que pueden viajar a las arterias dentro del cerebro y causar una embolia. La embolia impide el flujo de sangre al cerebro, lo que conduce a un accidente cerebrovascular. [26]

Un aneurisma es un abultamiento anormal de pequeñas secciones de las arterias, que aumenta el riesgo de ruptura de la arteria. Los aneurismas intracraneales son una de las principales causas de hemorragia subaracnoidea o sangrado alrededor del cerebro dentro del espacio subaracnoideo. Existen varios trastornos hereditarios asociados con los aneurismas intracraneales, como el síndrome de Ehlers-Danlos , la enfermedad renal poliquística autosómica dominante y el hiperaldosteronismo familiar tipo I. [27] [28] [29] Sin embargo, las personas sin estos trastornos también pueden desarrollar aneurismas. La Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares recomiendan controlar los factores de riesgo modificables, incluidos el tabaquismo y la hipertensión. [30]

Las disecciones arteriales son desgarros del revestimiento interno de las arterias, a menudo asociados con traumatismos. [31] Las disecciones dentro de las arterias carótidas o las arterias vertebrales pueden comprometer el flujo sanguíneo al cerebro debido a la trombosis, y las disecciones aumentan el riesgo de ruptura de los vasos. [32]

Idiopático

Las enfermedades idiopáticas son aquellas que ocurren espontáneamente sin una causa conocida. [33] Moyamoya es un ejemplo de un trastorno cerebrovascular idiopático que resulta en el estrechamiento y oclusión de los vasos sanguíneos intracraneales. [9] La presentación más común es un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio, pero el deterioro cognitivo en los niños también puede ser un síntoma de presentación. [9] [13] La enfermedad puede comenzar a mostrar síntomas a partir de la adolescencia, pero algunas personas pueden no presentar síntomas hasta la edad adulta. [13]

Fisiopatología

Mecanismo de muerte de las células cerebrales

Cuando se produce una reducción del flujo sanguíneo que dura segundos, el tejido cerebral sufre isquemia o suministro de sangre inadecuado. [34] [35] Si la interrupción del flujo sanguíneo no se restablece en minutos, el tejido sufre un infarto seguido de muerte tisular. [36] Cuando el bajo flujo sanguíneo cerebral persiste durante un período más prolongado, esto puede convertirse en un infarto en las zonas limítrofes (áreas de flujo sanguíneo deficiente entre las distribuciones de las arterias cerebrales principales). En casos más graves, la hipoxia-isquemia global causa una lesión cerebral generalizada que conduce a una secuela cognitiva grave llamada encefalopatía hipóxico-isquémica . [37]

Se produce una cascada isquémica cuando surge un problema molecular energético debido a la falta de oxígeno y nutrientes. La cascada da como resultado una disminución de la producción de trifosfato de adenosina (ATP), que es una molécula de alta energía necesaria para que las células del cerebro funcionen. [38] El consumo de ATP continúa a pesar de la producción insuficiente, lo que hace que los niveles totales de ATP disminuyan y se establezca la acidosis láctica (se pierde la homeostasis iónica en las neuronas). De este modo, comienzan los mecanismos posteriores de la cascada isquémica. Las bombas de iones ya no transportan Ca 2+ fuera de la célula, lo que desencadena la liberación de glutamato, que a su vez permite que el calcio entre en las paredes celulares. Al final, se inicia la vía de apoptosis y se produce la muerte celular. [39]

Existen varias arterias que suministran oxígeno a diferentes áreas del cerebro, y el daño u oclusión de cualquiera de ellas puede provocar un accidente cerebrovascular. [40] Las arterias carótidas cubren la mayor parte del cerebro . La arteria carótida común se divide en las arterias carótidas interna y externa. La arteria carótida interna se convierte en la arteria cerebral anterior y la arteria central media. La ACA transmite sangre al frontoparietal. Desde la arteria basilar hay dos arterias cerebrales posteriores. Las ramas de la basilar y la PCA irrigan el lóbulo occipital, el tronco encefálico y el cerebelo. [41] La isquemia es la pérdida de flujo sanguíneo a la región focal del cerebro. Esto produce áreas heterogéneas de isquemia en la región vascular afectada, además, el flujo sanguíneo se limita a un flujo residual. Las regiones con un flujo sanguíneo de menos de 10 ml/100 g de tejido/min son regiones centrales (las células aquí mueren a los pocos minutos de un accidente cerebrovascular). La penumbra isquémica con un flujo sanguíneo de <25 ml/100 g de tejido/min, permanece utilizable durante más tiempo (horas). [42]

Tipos de accidente cerebrovascular

Existen dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares: isquémicos y hemorrágicos. El accidente cerebrovascular isquémico implica una disminución del suministro de sangre a las regiones del cerebro, mientras que el accidente cerebrovascular hemorrágico es una hemorragia dentro o alrededor del cerebro. [43]

Isquémico

Hemorrágico

Diagnóstico

Los diagnósticos de enfermedad cerebrovascular pueden incluir: [3]

Es importante diferenciar los síntomas producidos por un accidente cerebrovascular de los provocados por el síncope (desmayo) que también es una reducción del flujo sanguíneo cerebral, casi siempre generalizado, pero que suelen ser causados ​​por hipotensión sistémica de diversos orígenes: arritmias cardiacas , infarto de miocardio , shock hemorrágico , entre otros. [51]

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad cerebrovascular puede incluir medicamentos , cambios en el estilo de vida y cirugía , dependiendo de la causa. [4]

Ejemplos de medicamentos son:

Los procedimientos quirúrgicos incluyen:

Pronóstico

Factores pronósticos: una puntuación más baja en la Escala de Coma de Glasgow , una frecuencia cardíaca más alta, una frecuencia respiratoria más alta y un nivel más bajo de saturación de oxígeno arterial son características pronósticas de la tasa de mortalidad hospitalaria en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. [53]

Epidemiología

Años de vida ajustados por discapacidad por enfermedad cerebrovascular por cada 100.000 habitantes en 2004. [54]
  menos de 250
  250–425
  425–600
  600–775
  775–950
  950–1125
  1125–1300
  1300–1475
  1475–1650
  1650–1825
  1825–2000
  Más de 2000

Se estima que en todo el mundo hay 31 millones de sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares, aunque alrededor de 6 millones de muertes se debieron a enfermedades cerebrovasculares (la segunda causa más común de muerte en el mundo y la sexta causa más común de discapacidad). [55]

La enfermedad cerebrovascular se presenta principalmente en edades avanzadas; el riesgo de desarrollarla aumenta significativamente después de los 65 años. La ECV tiende a aparecer antes que la enfermedad de Alzheimer (que es poco frecuente antes de los 80 años). [ cita requerida ] En algunos países como Japón, la ECV es más común que la enfermedad de Alzheimer. [ cita médica requerida ]

En 2012, 6,4 millones de adultos estadounidenses sufrieron un accidente cerebrovascular, lo que corresponde al 2,7 % de la población del país. Esto supone aproximadamente 129 000 muertes en 2013. [56]

Geográficamente, desde hace mucho tiempo se conoce un " cinturón de accidentes cerebrovasculares " en los EE. UU., similar al "cinturón de diabetes" que incluye todo Mississippi y partes de Alabama, Arkansas, Florida, Georgia, Kentucky, Luisiana, Carolina del Norte, Ohio, Pensilvania, Carolina del Sur, Tennessee, Texas, Virginia y Virginia Occidental. [57]

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