La hemiparesia , también llamada paresia unilateral , es la debilidad de un lado entero del cuerpo ( hemi- significa "mitad"). La hemiplejia , en su forma más grave, es la parálisis completa de un lado entero del cuerpo. Tanto la hemiparesia como la hemiplejia pueden ser consecuencia de diversas causas médicas, entre ellas, afecciones congénitas, traumatismos, tumores, traumatismo craneoencefálico y accidente cerebrovascular. [1]
Los distintos tipos de hemiparesia pueden afectar a distintas funciones corporales. En general, siempre se pueden esperar algunos efectos, como debilidad o parálisis parcial de una extremidad del lado afectado. Otras alteraciones pueden parecer, en el examen externo, no relacionadas con la debilidad de la extremidad, pero pueden estar causadas por un daño en el lado afectado del cerebro. [1]
Las personas con hemiparesia suelen tener dificultades para mantener el equilibrio debido a la parálisis de las extremidades, lo que provoca una incapacidad para desplazar adecuadamente el peso corporal. Esto dificulta la realización de actividades cotidianas, como vestirse, comer, agarrar objetos o ir al baño. La hemiparesia con origen en la sección inferior del cerebro crea una afección conocida como ataxia , una pérdida de las habilidades motoras gruesas y finas, que a menudo se manifiesta como una marcha tambaleante y vacilante. La hemiparesia motora pura, una forma de hemiparesia caracterizada por debilidad unilateral en la pierna, el brazo y la cara, es la forma de hemiparesia que se diagnostica con mayor frecuencia. [1]
El síndrome de Pusher es un trastorno clínico que se produce tras una lesión cerebral del lado izquierdo o derecho, en el que los pacientes empujan activamente su peso desde el lado no hemiparético hacia el lado hemiparético. Esto contrasta con la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular , que suelen preferir soportar más peso en el lado no hemiparético. El síndrome de Pusher puede variar en gravedad y provoca una pérdida del equilibrio postural. [2] Se cree que la lesión implicada en este síndrome se encuentra en el tálamo posterior de cada lado o en múltiples áreas del hemisferio cerebral derecho . [3] [4]
El diagnóstico del síndrome del empujador incluye la observación de tres comportamientos. El más obvio es la tendencia habitual (no sólo ocasional) del paciente a adoptar espontáneamente una postura corporal en la que el torso se inclina longitudinalmente hacia el lado parético del cuerpo. El segundo es el uso por parte del paciente de las extremidades no paréticas, incluida la abducción y extensión de las extremidades del lado no afectado, para ayudar en el empuje hacia el lado afectado (parético), lo que da lugar a una inclinación lateral anormal del eje corporal. El tercero es que, cuando un profesional sanitario intenta realinear el cuerpo del paciente a una postura erguida, el paciente empuja espontáneamente hacia atrás en contra del intento, sintiendo que esta postura normal está desequilibrada. [2]
El síndrome del empujador está presente en el 10,4% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia, [5] y puede aumentar el tiempo necesario para la rehabilitación física. El Copenhagen Stroke Study encontró que los pacientes que presentaban pujos ipsilaterales tardaron un promedio de 3,6 semanas adicionales en alcanzar el mismo resultado funcional, medido por el índice de Barthel , en comparación con los pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia que no realizaban pujos ipsilaterales. [5]
La conducta de empujar demuestra que la percepción de estos pacientes de su postura corporal en relación con la gravedad se ha alterado. Experimentan que su cuerpo está orientado "erguido" cuando en realidad está inclinado hacia el lado de la lesión cerebral. Al mismo tiempo, su procesamiento de las entradas visuales y vestibulares al determinar la vertical visual subjetiva parece ser normal. Cuando están sentados, el empuje se presenta como una fuerte inclinación lateral hacia el lado afectado. Cuando se ponen de pie, el empuje crea una situación altamente inestable ya que son incapaces de apoyar su peso corporal en la extremidad inferior debilitada. El aumento del riesgo de caídas resultante debe abordarse con terapia dirigida a corregir su percepción propioceptiva alterada de la vertical. [2]
El síndrome de Pusher a veces se confunde con la negligencia hemiespacial y los dos términos a veces se usan (incorrectamente) indistintamente. Algunas teorías más antiguas sugirieron que la negligencia hemiespacial es lo que conduce al síndrome de Pusher. [2] Sin embargo, la negligencia hemiespacial ocurre principalmente cuando hay una lesión en el hemisferio derecho y un estudio encontró que el síndrome de Pusher también está presente en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (que generalmente también conducen a afasia ). [6]
La negligencia y la afasia no son la causa del síndrome del empujador, aunque ambas están altamente correlacionadas con él (posiblemente porque las estructuras cerebrales asociadas con estos síndromes están cerca una de otra). [2]
Los fisioterapeutas que tratan a pacientes con síndrome del empujador se centran en estrategias de aprendizaje motor que reducen sus efectos nocivos, como el uso de señales verbales, retroalimentación constante y la práctica de corregir la orientación y cambiar el peso, [7] por ejemplo, sentarse con el lado más fuerte junto a una pared e inclinarse repetidamente hacia la pared, reentrenando así gradualmente el cerebro para reconocer la vertical verdadera. [2]
En 2003 se inició un enfoque de fisioterapia para pacientes con síndrome del empujador que sugiere que el control visual de la orientación vertical, que no se altera en estos pacientes, es la intervención más importante. En orden secuencial, el tratamiento está diseñado para permitir que los pacientes se den cuenta de su percepción alterada de la vertical, utilicen ayudas visuales para obtener información sobre la orientación corporal, aprendan los movimientos necesarios para alcanzar la posición vertical adecuada y mantengan la posición corporal vertical mientras realizan otras actividades. [2]
Las personas que presentan síndrome del empujador o lateropulsión, según la definición de Davies, varían en su grado y gravedad de esta condición y, por lo tanto, se deben implementar medidas apropiadas para evaluar el nivel de "empuje". Se ha producido un cambio hacia el diagnóstico temprano y la evaluación del estado funcional de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular y presentan síndrome del empujador con el fin de disminuir el tiempo de internación en los hospitales y promover el retorno a la función lo antes posible. [8] Además, para ayudar a los terapeutas en la clasificación del síndrome del empujador, se han desarrollado escalas específicas con una validez que coincide con los criterios establecidos por la definición de "síndrome del empujador" de Davies. [9] En un estudio de Babyar et al. , un examen de dichas escalas ayudó a determinar la relevancia, los aspectos prácticos y las propiedades clinimétricas de tres escalas específicas existentes en la actualidad para la lateropulsión. [9] Las tres escalas examinadas fueron la Escala clínica de empuje contraversivo, la Escala modificada de empuje contraversivo y la Escala de lateropulsión de Burke. [9] Los resultados del estudio muestran que la confiabilidad de cada escala es buena; además, se determinó que la Escala de Empujones Contraversivos tenía propiedades clinimétricas aceptables, y las otras dos escalas abordaron posiciones más funcionales que ayudarán a los terapeutas con las decisiones clínicas y la investigación. [9]
La causa más común de hemiparesia y hemiplejia es el accidente cerebrovascular . Los accidentes cerebrovasculares pueden causar una variedad de trastornos del movimiento, dependiendo de la ubicación y la gravedad de la lesión . La hemiplejia es común cuando el accidente cerebrovascular afecta el tracto corticoespinal . Otras causas de hemiplejia incluyen lesión de la médula espinal , específicamente el síndrome de Brown-Séquard , lesión cerebral traumática o enfermedad que afecta el cerebro . Una lesión cerebral permanente que ocurre durante la vida intrauterina, durante el parto o temprano en la vida puede provocar parálisis cerebral hemipléjica . Como una lesión que resulta en hemiplejia ocurre en el cerebro o la médula espinal, los músculos hemipléjicos muestran características del síndrome de la neurona motora superior . Las características distintas de la debilidad incluyen disminución del control del movimiento, clonus (una serie de contracciones musculares rápidas involuntarias), espasticidad , reflejos tendinosos profundos exagerados y disminución de la resistencia. [ cita requerida ]
La incidencia de hemiplejia es mucho mayor en los bebés prematuros que en los nacidos a término. También hay una alta incidencia de hemiplejia durante el embarazo y los expertos creen que esto puede estar relacionado con un parto traumático, el uso de fórceps o algún evento que cause una lesión cerebral. [10] Hay evidencia tentativa de una asociación con la enfermedad celíaca no diagnosticada y la mejoría después de la retirada del gluten de la dieta. [11]
Otras causas de hemiplejia en adultos incluyen traumatismos , hemorragias , infecciones cerebrales y cánceres . Las personas que tienen diabetes no controlada , hipertensión o que fuman tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular. Puede producirse debilidad en un lado de la cara y puede deberse a una infección vírica, un accidente cerebrovascular o un cáncer. [12]
El movimiento del cuerpo está controlado principalmente por el tracto piramidal (o corticoespinal) , una vía de neuronas que comienza en las áreas motoras del cerebro , se proyecta hacia abajo a través de la cápsula interna , continúa a través del tronco encefálico , se decusa (o cruza la línea media) en la parte inferior del bulbo raquídeo y luego viaja por la médula espinal hacia las neuronas motoras que controlan cada músculo. Además de esta vía principal, existen vías contribuyentes más pequeñas (incluido el tracto corticoespinal anterior ), algunas porciones de las cuales no cruzan la línea media. [ cita requerida ]
Debido a esta anatomía, las lesiones en el tracto piramidal por encima del bulbo raquídeo generalmente causan hemiparesia contralateral (debilidad en el lado opuesto a la lesión). Las lesiones en la parte inferior del bulbo raquídeo, la médula espinal y los nervios periféricos resultan en hemiparesia ipsilateral . [ cita requerida ]
En algunos casos, las lesiones por encima del bulbo raquídeo han provocado hemiparesia ipsilateral:
La hemiplejia se identifica mediante un examen clínico realizado por un profesional de la salud, como un fisioterapeuta o un médico. Se deben utilizar estudios radiológicos como una tomografía computarizada o una resonancia magnética del cerebro para confirmar una lesión en el cerebro y la médula espinal, pero por sí solos no pueden utilizarse para identificar trastornos del movimiento. Las personas que presentan convulsiones pueden someterse a pruebas para determinar dónde se encuentra el foco del exceso de actividad eléctrica. [18]
Los pacientes con hemiplejia suelen mostrar una marcha característica. La pierna del lado afectado está extendida y rotada internamente y se balancea en un amplio arco lateral en lugar de levantarse para moverla hacia adelante. La extremidad superior del mismo lado también está aducida en el hombro, flexionada en el codo y en pronación en la muñeca con el pulgar metido en la palma y los dedos curvados alrededor de ella. [19]
Existe una variedad de escalas de evaluación estandarizadas disponibles para fisioterapeutas y otros profesionales de la salud que pueden utilizar en la evaluación continua del estado de la hemiplejia de un paciente. El uso de escalas de evaluación estandarizadas puede ayudar a los fisioterapeutas y otros profesionales de la salud durante el curso de su tratamiento a: [ cita requerida ]
Algunas de las escalas más utilizadas en la evaluación de la hemiplejia son:
La FMA se utiliza a menudo como una medida del deterioro funcional o físico después de un accidente cerebrovascular (ACV). [21] Mide el deterioro sensorial y motor de las extremidades superiores e inferiores, el equilibrio en varias posiciones, el rango de movimiento y el dolor. Esta prueba es una medida confiable y válida para medir los deterioros posteriores al accidente cerebrovascular relacionados con la recuperación del accidente cerebrovascular . Una puntuación más baja en cada componente de la prueba indica un mayor deterioro y un nivel funcional más bajo para esa área. La puntuación máxima para cada componente es 66 para las extremidades superiores, 34 para las extremidades inferiores y 14 para el equilibrio . [22] La administración de la FMA debe realizarse después de revisar un manual de capacitación. [23]
Esta prueba es una medida fiable de dos componentes separados que evalúan tanto el deterioro motor como la discapacidad . [25] El componente de discapacidad evalúa cualquier cambio en la función física, incluida la función motora gruesa y la capacidad para caminar. El inventario de discapacidad puede tener una puntuación máxima de 100, con 70 del índice motor grueso y 30 del índice de marcha. Cada tarea de este inventario tiene una puntuación máxima de siete, excepto la prueba de caminata de 2 minutos, que es de dos. El componente de deterioro de la prueba evalúa las extremidades superiores e inferiores, el control postural y el dolor. El inventario de deterioro se centra en las siete etapas de recuperación de un accidente cerebrovascular, desde la parálisis flácida hasta el funcionamiento motor normal. Se recomienda un taller de capacitación si la medida se utiliza con el propósito de recopilar datos. [26]
El STREAM consta de 30 ítems de prueba que involucran movimientos de miembros superiores, movimientos de miembros inferiores y ítems básicos de movilidad. Es una medida clínica de movimientos voluntarios y movilidad general (rodar, hacer puente, sentarse y levantarse, estar de pie, dar pasos, caminar y subir escaleras) después de un accidente cerebrovascular. La parte de movimiento voluntario de la evaluación se mide utilizando una escala ordinal de 3 puntos (incapaz de realizar, desempeño parcial y desempeño completo) y la parte de movilidad de la evaluación utiliza una escala ordinal de 4 puntos (incapaz, parcial, completo con ayuda, completo sin ayuda). La puntuación máxima que se puede recibir en el STREAM es 70 (20 para cada puntaje de miembro y 30 para el puntaje de movilidad). Cuanto más alta sea la puntuación, mejor movimiento y movilidad tendrá la persona que se está evaluando. [28]
El tratamiento de la hemiparesia es el mismo que se administra a quienes se recuperan de un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral. [1] Los profesionales de la salud, como los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales , desempeñan un papel importante a la hora de ayudar a estos pacientes en su recuperación. El tratamiento se centra en mejorar la sensibilidad y las capacidades motoras, lo que permite al paciente gestionar mejor sus actividades de la vida diaria. Algunas estrategias utilizadas para el tratamiento incluyen la promoción del uso de la extremidad hemiparética durante las tareas funcionales, el mantenimiento del rango de movimiento y el uso de estimulación eléctrica neuromuscular para disminuir la espasticidad y aumentar la conciencia de la extremidad. [29] [30]
En un nivel más avanzado, el uso de la terapia de movimiento inducido por restricción estimulará la función general y el uso de la extremidad afectada. [31] La terapia del espejo (TM) también se ha utilizado en las primeras etapas de la rehabilitación de un accidente cerebrovascular e implica el uso de la extremidad no afectada para estimular la función motora de la extremidad hemiparética. Los resultados de un estudio sobre pacientes con hemiparesia grave concluyeron que la TM tuvo éxito en la mejora de la función motora y sensorial de la extremidad superior hemiparética distal. [32] La participación activa es fundamental para el proceso de aprendizaje y recuperación motora, por lo tanto, es importante mantener a estas personas motivadas para que puedan realizar mejoras continuas. [33]
Además, los logopedas pueden trabajar para aumentar la función de las personas con hemiparesia. [34]
El tratamiento debe basarse en la evaluación de los profesionales sanitarios pertinentes, incluidos fisioterapeutas , médicos y terapeutas ocupacionales . Los músculos con deterioro motor grave, incluida la debilidad, necesitan que estos terapeutas los ayuden con ejercicios específicos y es probable que necesiten ayuda para hacerlo. [35]
Se pueden utilizar medicamentos para tratar problemas relacionados con el síndrome de la neurona motora superior. Medicamentos como Librium o Valium podrían usarse como relajantes. También se administran medicamentos a personas que tienen convulsiones recurrentes, que pueden ser un problema separado pero relacionado después de una lesión cerebral . [36] La inyección intramuscular de toxina botulínica A se utiliza para tratar la espasticidad asociada con la hemiparesia tanto en niños con parálisis cerebral como en adultos con accidente cerebrovascular. Se puede inyectar en un músculo o, más comúnmente, en grupos de músculos de las extremidades superiores o inferiores. La toxina botulínica A induce parálisis o relajación muscular temporal. El objetivo principal de la toxina botulínica A es mantener el rango de movimiento de las articulaciones afectadas y prevenir la aparición de contracturas articulares fijas o rigidez. [37] [38] Un ensayo aleatorizado señaló que la medicación homeopática individualizada además de la fisioterapia estándar podría tener algún efecto en la hemiparesia posterior al accidente cerebrovascular. [39]
Se puede recurrir a la cirugía si el individuo desarrolla un problema secundario de contractura , debido a un desequilibrio grave de la actividad muscular. En tales casos, el cirujano puede cortar los ligamentos y aliviar las contracturas articulares. A las personas que no pueden tragar se les puede insertar un tubo en el estómago. Esto permite que los alimentos lleguen directamente al estómago. La comida está en forma líquida y se instila en pequeñas cantidades. Algunas personas con hemiplejia se beneficiarán de algún tipo de dispositivo protésico . Hay muchos tipos de aparatos ortopédicos y férulas disponibles para estabilizar una articulación, ayudar a caminar y mantener erguida la parte superior del cuerpo. [ cita requerida ]
La rehabilitación es el principal tratamiento de las personas con hemiplejia. En todos los casos, el objetivo principal de la rehabilitación es recuperar la máxima funcionalidad y calidad de vida. Tanto la fisioterapia como la terapia ocupacional pueden mejorar significativamente la calidad de vida.
La fisioterapia (FT) puede ayudar a mejorar la fuerza y la coordinación muscular, la movilidad (como estar de pie y caminar) y otras funciones físicas utilizando diferentes técnicas sensoriomotoras. [40] Los fisioterapeutas también pueden ayudar a reducir el dolor de hombro manteniendo el rango de movimiento del hombro, así como utilizando estimulación eléctrica funcional . [41] Se pueden utilizar dispositivos de apoyo, como aparatos ortopédicos o cabestrillos, para ayudar a prevenir o tratar la subluxación del hombro [42] con la esperanza de minimizar la discapacidad y el dolor. Aunque muchas personas con accidente cerebrovascular experimentan tanto dolor de hombro como subluxación del hombro, los dos son mutuamente excluyentes. [43] Un método de tratamiento que se puede implementar con el objetivo de ayudar a recuperar la función motora en la extremidad afectada es la terapia de movimiento inducido por restricción . Esto consiste en restringir la extremidad no afectada, forzando a la extremidad afectada a realizar tareas de la vida diaria. [44]
Los terapeutas ocupacionales pueden ayudar específicamente con la hemiplejia con tareas como mejorar la función de la mano, fortalecer la mano, el hombro y el torso, y participar en actividades de la vida diaria (AVD), como comer y vestirse. Los terapeutas también pueden recomendar una férula para la mano para uso activo o para estirarse por la noche. Algunos terapeutas realmente hacen la férula; otros pueden medir la mano de su hijo y solicitar una férula. Los terapeutas ocupacionales educan a los pacientes y a la familia sobre técnicas compensatorias para continuar participando en la vida diaria, fomentando la independencia del individuo, que puede incluir modificación ambiental, uso de equipo adaptativo, integración sensorial, etc. [ cita requerida ]
Los dispositivos ortopédicos son un tipo de intervención para aliviar los síntomas de la hemiparesia. Comúnmente llamados aparatos ortopédicos, los aparatos ortopédicos varían desde los "listos para usar" hasta las soluciones fabricadas a medida, pero su objetivo principal es el mismo: complementar la función muscular disminuida o faltante y la laxitud articular. Un ortesista certificado (CO) o un ortesista protésico certificado (CPO) pueden diseñar una amplia gama de tratamientos ortopédicos. Los aparatos ortopédicos pueden estar hechos de metal, plástico o material compuesto (como fibra de vidrio, dyneema ( UHMWPE ), fibra de carbono, etc.) y el diseño puede modificarse para abordar muchas afecciones diferentes. [45]
La hemiplejia no es un trastorno progresivo, excepto en casos progresivos como un tumor cerebral en crecimiento. Una vez que se ha producido la lesión, los síntomas no deberían empeorar. Sin embargo, debido a la falta de movilidad, pueden producirse otras complicaciones. Entre ellas, pueden incluirse rigidez muscular y articular, pérdida de la capacidad aeróbica, espasmos musculares, llagas, úlceras por presión y coágulos sanguíneos . [46]
La recuperación repentina de la hemiplejia es muy poco frecuente. Muchos de los pacientes tendrán una recuperación limitada, pero la mayoría mejorará con una rehabilitación intensiva y especializada. El potencial de progreso puede ser diferente en la parálisis cerebral que en la lesión cerebral adquirida en adultos. Es vital integrar al niño hemipléjico a la sociedad y alentarlo en sus actividades de la vida diaria. Con el tiempo, algunos pacientes pueden lograr un progreso notable. [46]
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