La enfermedad de Behçet ( EB ) es un tipo de trastorno inflamatorio que afecta a múltiples partes del cuerpo. [2] Los síntomas más comunes incluyen llagas dolorosas en las membranas mucosas de la boca y otras partes del cuerpo, inflamación de partes del ojo y artritis . [1] [2] Las llagas pueden durar desde unos pocos días hasta una semana o más. [2] Con menos frecuencia puede haber inflamación del cerebro o la médula espinal, coágulos de sangre , aneurismas o ceguera . [1] [2] A menudo, los síntomas aparecen y desaparecen. [1]
La causa es desconocida. [1] Se cree que es en parte genética . [2] La enfermedad de Behçet no es contagiosa . [1] El diagnóstico se basa en al menos tres episodios de llagas en la boca en un año, junto con al menos dos de los siguientes: llagas genitales, inflamación ocular, llagas en la piel, una prueba de punción cutánea positiva . [1]
No existe cura. [1] Los tratamientos pueden incluir medicamentos inmunosupresores como corticosteroides y cambios en el estilo de vida. [1] El enjuague bucal con lidocaína puede ayudar a aliviar el dolor. [2] La colchicina puede disminuir la frecuencia de los ataques. [2]
Aunque es poco común en Estados Unidos y Europa, es más común en Oriente Medio y Asia. [2] En Turquía , por ejemplo, aproximadamente 2 de cada 1000 personas se ven afectadas. [2] La enfermedad suele aparecer entre los veinte y los cuarenta años. [1] [2] La enfermedad fue descrita inicialmente por el dermatólogo turco Hulusi Behçet en 1937. [3]
Casi todas las personas con enfermedad de Behçet presentan algún tipo de ulceraciones dolorosas dentro de la boca. [4] Son una forma de úlceras aftosas o lesiones orales no cicatriciales. [4] Las lesiones orales son similares a las que se encuentran en la enfermedad inflamatoria intestinal y pueden ser recidivantes. [4] Las ulceraciones genitales dolorosas generalmente se desarrollan alrededor del ano, la vulva o el escroto y causan cicatrices en el 75 por ciento de los pacientes. [4] Además, los pacientes pueden presentar eritema nodoso , vasculitis pustulosa cutánea y lesiones similares al pioderma gangrenoso . [4]
La enfermedad inflamatoria ocular puede desarrollarse temprano en el curso de la enfermedad y conducir a una pérdida permanente de la visión en el 20 por ciento de los casos. La afectación ocular puede presentarse en forma de uveítis posterior , uveítis anterior o vasculitis retiniana . La uveítis anterior se presenta con ojos dolorosos, enrojecimiento conjuntival, hipopión y disminución de la agudeza visual, mientras que la uveítis posterior se presenta con disminución indolora de la agudeza visual y moscas volantes en el campo visual. Una forma rara de afectación ocular (ojo) en este síndrome es la vasculitis retiniana, que se presenta con una disminución indolora de la visión con la posibilidad de moscas volantes o defectos del campo visual. [4]
La afectación del nervio óptico en la enfermedad de Behçet es poco frecuente y se presenta típicamente como atrofia óptica progresiva y pérdida visual. Sin embargo, también se han descrito casos de neuropatía óptica aguda (específicamente neuropatía óptica isquémica anterior ). [5] La atrofia del nervio óptico se ha identificado como la causa más común de deterioro visual. La enfermedad de Behçet puede dar lugar a una afectación primaria o secundaria del nervio óptico. El edema de papila como resultado de la trombosis del seno dural [6] y la atrofia resultante de la enfermedad de la retina se han caracterizado como causas secundarias de atrofia del nervio óptico en la enfermedad de Behçet. [7] [8]
Los signos y síntomas de la neuropatía óptica aguda incluyen pérdida indolora de la visión que puede afectar a uno o ambos ojos, reducción de la agudeza visual, reducción de la visión del color, defecto pupilar aferente relativo , escotoma central , hinchazón del disco óptico, edema macular o dolor retrobulbar. Cuando estos síntomas ocurren con ulceraciones mucocutáneas concurrentes, hacen sospechar una neuropatía óptica aguda en la enfermedad de Behçet. La atrofia óptica progresiva puede resultar en una disminución de la agudeza visual o de la visión del color. Puede haber hipertensión intracraneal con edema de papila . [9]
Puede aparecer epiescleritis , que causa enrojecimiento ocular y dolor leve, sin un impacto significativo en la visión. [10]
Las manifestaciones gastrointestinales (GI) incluyen dolor abdominal, náuseas y diarrea con o sin sangre, y a menudo involucran el íleon terminal y la válvula ileocecal . [4] Algunos pacientes con EB experimentan dolor abdominal, distensión y malestar abdominal general. Cuando es leve, esto puede parecerse al síndrome del intestino irritable; los casos más graves tienen similitudes con las enfermedades inflamatorias del intestino, como la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn. La enfermedad de Behçet causa úlceras en el íleon terminal y la válvula ileocecal . Las úlceras pueden ser aftosas o tener una apariencia clásica en sacabocado con socavación. Pueden estar presentes úlceras lineales y fisuradas de hasta 5 cm. Las biopsias muestran vasculitis (flebitis o venulitis) con un infiltrado inflamatorio neutrofílico. La afectación del esófago, el estómago y el intestino grueso es rara. [ cita requerida ]
La afectación pulmonar suele presentarse en forma de hemoptisis , pleuritis , tos o fiebre y, en casos graves, puede ser potencialmente mortal si la arteria pulmonar de salida desarrolla un aneurisma que se rompe y causa un colapso vascular grave y muerte por sangrado en los pulmones. [4] Puede producirse trombosis de la arteria pulmonar.
La artritis se observa en hasta la mitad de las personas y suele ser una poli u oligoartritis no erosiva que afecta principalmente a las grandes articulaciones de las extremidades inferiores. [4]
La enfermedad de Behçet puede provocar en raras ocasiones afectación renal, que puede manifestarse de las siguientes formas:
La enfermedad vascular de vasos pequeños produce vasculitis renal, mientras que la afectación de vasos grandes causa aneurismas (protrusión) y trombosis (obstrucciones). Los problemas renales graves son más comunes en hombres, generalmente con antecedentes de afectación de vasos grandes en otras partes del cuerpo. La afectación de la vejiga y la uretra es poco frecuente en la enfermedad de Behçet.
La afectación del sistema nervioso central (SNC) se presenta con mayor frecuencia como una meningoencefalitis crónica. Las lesiones tienden a aparecer en el tronco encefálico, los ganglios basales y la sustancia blanca hemisférica profunda y pueden parecerse a las de la esclerosis múltiple (EM). En los casos crónicos se observa atrofia del tronco encefálico. [ cita requerida ]
Las afectaciones neurológicas varían desde la meningitis aséptica hasta la trombosis vascular, como la trombosis del seno dural y el síndrome cerebral orgánico, que se manifiestan con confusión, convulsiones y pérdida de memoria. A menudo se asocia a una pérdida repentina de la audición (neurosensorial). [4] Suelen aparecer en etapas tardías de la progresión de la enfermedad, pero se asocian a un mal pronóstico. [ cita requerida ]
También puede observarse insuficiencia aórtica crónica debido a enfermedad de la raíz aórtica. [11] Aunque es poco frecuente, se ha informado de infarto de miocardio (ataque cardíaco) con trombosis coronaria aguda identificada angiográficamente, incluido un caso con una lesión demostrable patológicamente debido a arteritis encontrada en la autopsia. [12]
Se observan problemas en los vasos sanguíneos en el 7-29% de las personas con lesiones arteriales, lo que representa el 15% de las lesiones vasculares. Las lesiones arteriales suponen un mayor riesgo. Las lesiones arteriales más comunes son las oclusiones o estenosis y los aneurismas o pseudoaneurismas. [13] [ cita requerida ]
La causa no está bien definida, pero se caracteriza principalmente por la autoinflamación de los vasos sanguíneos. Aunque a veces se hace referencia erróneamente a este como un diagnóstico de exclusión, en ocasiones se puede llegar al diagnóstico mediante un examen patológico de las áreas afectadas. [14]
El mecanismo principal del daño es autoinmune, que por definición es un sistema inmunológico hiperactivo que ataca al propio cuerpo del paciente. La participación de un subconjunto de células T ( Th17 ) parece ser importante. [15] La causa principal no se conoce bien. De hecho, nadie sabe todavía por qué el sistema inmunológico comienza a comportarse de esta manera en la enfermedad de Behçet. Sin embargo, parece haber un componente genético involucrado, ya que los familiares de primer grado de los pacientes afectados a menudo se ven afectados en una proporción mayor que la esperada para la población general. [ cita requerida ]
Las investigaciones sugieren que las infecciones previas pueden provocar las respuestas autoinmunes presentes en la enfermedad de Behçet. Las proteínas de choque térmico (HSP) están presentes en algunas bacterias y sirven como una "señal de peligro" para el sistema inmunológico. Sin embargo, algunas HSP comparten una similitud en las bacterias y los humanos. [16] Los anticuerpos anti- HSP60 y anti-HSP65 que se dirigen a las HSP producidas por Streptococci (incluyendo S. sanguinis y S. pyogenes ) y Mycobacterium tuberculosis también pueden dirigirse a las HSP humanas, lo que lleva a respuestas inmunes vinculadas a la uveítis y varios síntomas que se muestran en la enfermedad de Behçet neuro-parenquimatosa. [17]
Se ha informado de una asociación con la familia de genes GIMAP (" GTPasa de la proteína asociada a la inmunidad") en el brazo largo del cromosoma 7 (7q36.1). [18] Las ubicaciones de los genes de los polimorfismos de un solo nucleótido asociados con la enfermedad de Behçet incluyeron GIMAP1 , GIMAP2 y GIMAP4 . [18]
La enfermedad de Behçet se considera más frecuente en las zonas que rodean las antiguas rutas comerciales de la seda en Oriente Medio y Asia Central . Por ello, a veces se la conoce como enfermedad de la Ruta de la Seda . Sin embargo, esta enfermedad no se limita a las personas de estas regiones. Una gran cantidad de estudios serológicos muestran un vínculo entre la enfermedad y el HLA-B51 . [20] El HLA-B51 se encuentra con mayor frecuencia desde Oriente Medio hasta el sudeste de Siberia, pero la incidencia de B51 en algunos estudios fue tres veces mayor que en la población normal. Sin embargo, el B51 tiende a no encontrarse en la enfermedad cuando está involucrada una determinada variante del gen SUMO4 , [21] y los síntomas parecen ser más leves cuando está presente el HLA-B27 . [22] En la actualidad, aún no se ha confirmado un origen infeccioso similar que conduzca a la enfermedad de Behçet, pero se ha descubierto que ciertas cepas de S. sanguinis tienen una antigenicidad homóloga. [23]
La vasculitis que produce la oclusión de los vasos que irrigan el nervio óptico puede ser la causa de la neuropatía óptica aguda y la atrofia óptica progresiva en la enfermedad de Behçet. La evaluación histológica en un caso informado de neuropatía óptica aguda demostró la sustitución de la porción axonal del nervio óptico con astrocitos fibrosos sin cambios en la retina. [8] La afectación del SNC en la enfermedad de Behçet puede provocar hipertensión intracraneal, más comúnmente debido a la trombosis del seno venoso dural [6] y la posterior atrofia óptica secundaria.
No hay pruebas patológicas específicas ni técnicas disponibles para el diagnóstico de la enfermedad, aunque los criterios del International Study Group para la enfermedad son altamente sensibles y específicos, e involucran criterios clínicos y una prueba de patergia . [4] [24] La enfermedad de Behçet tiene un alto grado de similitud con enfermedades que causan lesiones mucocutáneas como el herpes simple labial, y por lo tanto se debe mantener la sospecha clínica hasta que se descarten todas las causas comunes de lesiones orales del diagnóstico diferencial . [ cita requerida ]
La agudeza visual o la pérdida de la visión del color con lesiones mucocutáneas concurrentes o síntomas sistémicos de la enfermedad de Behçet deben hacer sospechar la afectación del nervio óptico en la enfermedad de Behçet y motivar un estudio de la enfermedad de Behçet si no se ha diagnosticado previamente, además de un estudio ocular. El diagnóstico de la enfermedad de Behçet se basa en los hallazgos clínicos que incluyen úlceras orales y genitales, lesiones cutáneas como eritema nodoso, acné o foliculitis, hallazgos inflamatorios oculares y una reacción patérgica. Los marcadores inflamatorios como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) pueden estar elevados. Un examen oftálmico completo puede incluir un examen con lámpara de hendidura, una tomografía de coherencia óptica para detectar la pérdida nerviosa, exámenes del campo visual, un examen fundoscópico para evaluar la atrofia del disco óptico y la enfermedad de la retina, una angiografía fundoscópica y potenciales evocados visuales, que pueden demostrar una mayor latencia. En algunos pacientes con neuropatía óptica aguda, se puede identificar un realce del nervio óptico mediante una resonancia magnética. Sin embargo, un estudio normal no descarta la neuropatía óptica. El análisis del líquido cefalorraquídeo puede mostrar un nivel elevado de proteínas con o sin pleocitosis. Las técnicas de diagnóstico por imagen, incluida la angiografía, pueden estar indicadas para identificar la trombosis del seno venoso dural como causa de hipertensión intracraneal y atrofia óptica. [ cita requerida ]
Según las directrices del International Study Group, para que a un paciente se le diagnostique la enfermedad de Behçet, [24] el paciente debe tener úlceras orales ( aftosas ) (de cualquier forma, tamaño o número al menos tres veces en cualquier período de doce meses) junto con dos de los siguientes cuatro síntomas distintivos: [ cita requerida ]
A pesar de los criterios inclusivos establecidos por el International Study Group, hay casos en los que no se pueden cumplir todos los criterios y, por lo tanto, no se puede realizar un diagnóstico fácilmente. Sin embargo, existe un conjunto de hallazgos clínicos en los que un médico puede basarse para realizar un diagnóstico provisional de la enfermedad; esencialmente, la enfermedad de Behçet no siempre sigue las pautas del International Study Group y, por lo tanto, es necesario un alto grado de sospecha en un paciente que presenta cualquiera de los siguientes hallazgos: [ cita requerida ]
El tratamiento actual tiene como objetivo aliviar los síntomas, reducir la inflamación y controlar el sistema inmunológico. Sin embargo, la calidad de la evidencia para el tratamiento de las úlceras bucales asociadas con la enfermedad de Behçet es deficiente. [25]
La terapia con corticosteroides en dosis altas se utiliza a menudo para las manifestaciones graves de la enfermedad. [26] La terapia anti-TNF como infliximab ha demostrado ser prometedora en el tratamiento de la uveítis asociada con la enfermedad. [27] [28] Otro agente anti-TNF, etanercept , puede ser útil en personas con síntomas principalmente cutáneos y mucosos. [29] Apremilast también se puede utilizar para tratar las úlceras orales asociadas con la enfermedad de Behçet. [30]
El interferón alfa-2a también puede ser un tratamiento alternativo eficaz, en particular para las úlceras genitales y orales [31], así como para las lesiones oculares. [32] La azatioprina , cuando se utiliza en combinación con interferón alfa-2b, también muestra resultados prometedores, [33] y la colchicina puede ser útil para tratar algunas úlceras genitales, el eritema nodoso y la artritis. [34] La penicilina benzatínica también puede reducir los nuevos ataques artríticos. [35]
También se ha utilizado la talidomida debido a su efecto inmunomodificador. [36] Se ha demostrado, en estudios pequeños, que la dapsona y la rebamipida tienen resultados beneficiosos para las lesiones mucocutáneas. [37] [38]
Dada su rareza, no se ha establecido el tratamiento óptimo para la neuropatía óptica aguda en la enfermedad de Behçet. La identificación y el tratamiento tempranos son esenciales. Se ha informado de respuesta a la ciclosporina , triamcinolona periocular y metilprednisolona IV seguida de prednisona oral, aunque pueden producirse recaídas que conducen a una pérdida visual irreversible incluso con el tratamiento. [39] Los inmunosupresores como el interferón alfa y los antagonistas del factor de necrosis tumoral pueden mejorar, aunque no revertir por completo, los síntomas de la enfermedad de Behçet ocular, que puede progresar con el tiempo a pesar del tratamiento. Cuando los síntomas se limitan a la cámara anterior del ojo, el pronóstico mejora. La afectación posterior, en particular la del nervio óptico, es un mal indicador de pronóstico. La atrofia secundaria del nervio óptico es con frecuencia irreversible. Puede ser necesaria una punción lumbar o un tratamiento quirúrgico para prevenir la atrofia óptica en casos de hipertensión intracraneal refractaria al tratamiento con inmunomoduladores y esteroides. [ cita requerida ]
La terapia con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) podría ser un tratamiento para casos graves [40] o complicados. [41] [42]
El tratamiento quirúrgico de las manifestaciones arteriales de la EB presenta muchos inconvenientes, ya que la endarteritis obliterante de los vasa vasorum provoca un engrosamiento de la capa medial y la rotura de las fibras de elastina. Por lo tanto, es probable que se formen pseudoaneurismas anastomóticos, así como pseudoaneurismas en el sitio de la punción en caso de angiografía o tratamiento endovascular; además, puede producirse una oclusión temprana del injerto. [ cita requerida ]
Por estas razones, no se debe realizar un tratamiento invasivo en las fases aguda y activa de la enfermedad, cuando la inflamación está en su punto máximo. La evaluación de la actividad de la enfermedad suele basarse en los síntomas recurrentes, la velocidad de sedimentación globular (VSG) y los niveles séricos de PCR (proteína C reactiva). [ cita requerida ]
El tratamiento endovascular puede ser una alternativa eficaz y segura a la cirugía abierta, con menos complicaciones posoperatorias, un tiempo de recuperación más rápido y una menor necesidad de cuidados intensivos, al tiempo que ofrece tasas de permeabilidad y de éxito del procedimiento comparables a las de la cirugía. No obstante, los resultados a largo plazo del tratamiento endovascular en la EB aún están por determinar. [ cita requerida ]
El síndrome es poco frecuente en Estados Unidos, África y Sudamérica, pero es común en Asia, lo que sugiere una posible causa endémica de esas áreas. [43] Una teoría sugirió que la exposición anterior a agentes infecciosos letales podría haber fijado los factores de susceptibilidad genética a la enfermedad de Behçet en esas áreas. [44] Se estima que entre 15.000 y 20.000 estadounidenses han sido diagnosticados con esta enfermedad. En el Reino Unido, se estima que hay alrededor de 1 caso por cada 100.000 personas. [45] A nivel mundial, los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. [46]
En un estudio epidemiológico, el 56 por ciento de los pacientes con enfermedad de Behçet desarrollaron afectación ocular a una edad media de 30 años. [47] La afectación ocular fue la primera manifestación de la enfermedad de Behçet en el 8,6 por ciento de los pacientes. [47] La enfermedad de Behçet ocular con afectación del nervio óptico se informa raramente. Entre los pacientes con enfermedad de Behçet ocular, se han identificado hallazgos fundoscópicos de atrofia óptica y palidez del disco óptico con una frecuencia del 17,9 por ciento y el 7,4 por ciento, respectivamente. Otros hallazgos fundoscópicos incluyen vaina vascular (23,7%), [7] hemorragia retiniana (9%), [7] edema macular (11,3%), [7] oclusión de la rama venosa retiniana (5,8%), [7] y edema retiniano (6,6%). [7] Sin embargo, la atrofia óptica fue la causa más importante de deterioro visual identificado en el 54 por ciento de los pacientes con enfermedad de Behçet ocular y deterioro visual permanente. [7]
Con la enfermedad de Behçet como una enfermedad preexistente en el embarazo o adquirida, el embarazo no tiene un efecto adverso en el curso de la enfermedad de Behçet y posiblemente puede mejorar su curso. [48] [49] Aún así, existe una variabilidad sustancial en el curso clínico entre pacientes e incluso para diferentes embarazos en el mismo paciente. [48] Además, a la inversa, la enfermedad de Behçet confiere un mayor riesgo de complicaciones del embarazo , aborto espontáneo y cesárea . [49]
La enfermedad de Behçet puede causar infertilidad masculina , ya sea como resultado de la enfermedad en sí o de un efecto secundario de una medicación concomitante como la colchicina , que se sabe que reduce el recuento de espermatozoides . [50]
La primera descripción formal moderna de los síntomas fue hecha por H. Planner y F. Remenovsky y publicada en 1922 en el Archiv für Dermatologie und Syphilis . [51] La enfermedad de Behçet recibe su nombre de Hulusi Behçet (1889-1948), el dermatólogo y científico turco que reconoció por primera vez los tres síntomas principales del síndrome en uno de sus pacientes en 1924 e informó su investigación sobre la enfermedad en Journal of Skin and Venereal Diseases en 1936. [51] [52] El nombre ( Morbus Behçet ) fue adoptado formalmente en el Congreso Internacional de Dermatología en Ginebra en septiembre de 1947. Los síntomas de esta enfermedad pueden haber sido descritos por Hipócrates en el siglo V a. C., en su Epidemiología (libro 3, caso 7). [53]
Algunas fuentes utilizan el término "síndrome de Adamantiades" o "síndrome de Adamantiades-Behçet", para el trabajo realizado por Benediktos Adamantiades . [54] Sin embargo, el estándar actual de la Organización Mundial de la Salud / CIE-10 es "enfermedad de Behçet". En 1991, investigadores médicos de Arabia Saudita describieron la neuroenfermedad de Behçet , [55] una afectación neurológica en la enfermedad de Behçet, considerada una de las manifestaciones más devastadoras de la enfermedad. [56] El mecanismo puede ser inmunomediado o trombótico. [57] El término se remonta al menos a 1990. [58]
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