Prevención, reducción, notificación y análisis de errores médicos
La seguridad del paciente es una disciplina que pone énfasis en la seguridad en la atención médica a través de la prevención, reducción, notificación y análisis de errores y otros tipos de daños innecesarios que a menudo conducen a eventos adversos para los pacientes. La magnitud de los eventos adversos evitables, a menudo conocidos como incidentes de seguridad del paciente, experimentados por los pacientes no se conocía bien hasta la década de 1990, cuando varios países informaron un número significativo de pacientes dañados y muertos por errores médicos . [1] Reconociendo que los errores de atención médica afectan a 1 de cada 10 pacientes en todo el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama a la seguridad del paciente una preocupación endémica . [2] De hecho, la seguridad del paciente ha surgido como una disciplina de atención médica distinta respaldada por un marco científico inmaduro pero en desarrollo. Existe un importante cuerpo transdisciplinario de literatura teórica y de investigación que informa la ciencia de la seguridad del paciente [3] y las aplicaciones de salud móviles son un área de investigación en crecimiento. [4]
Prevalencia de eventos adversos
Médico griego atendiendo a un paciente, c. 480-470 a. C. (Museo del Louvre, París, Francia)
Hace milenios, Hipócrates reconoció el potencial de lesiones que surgen de las acciones bien intencionadas de los curanderos. Los curanderos griegos del siglo IV a. C. redactaron el Juramento Hipocrático y se comprometieron a "prescribir regímenes para el bien de mis pacientes según mi capacidad y mi juicio y nunca hacer daño a nadie". [5]
Desde entonces, la directiva primum non nocere ("primero no hacer daño") se ha convertido en un principio central para la medicina contemporánea. Sin embargo, a pesar de un énfasis creciente en la base científica de la práctica médica en Europa y los Estados Unidos a fines del siglo XIX, los datos sobre resultados adversos eran difíciles de obtener y los diversos estudios encargados recogían principalmente eventos anecdóticos. [6]
En Estados Unidos, el público y la especialidad médica de la anestesia se sorprendieron en abril de 1982 con el programa de televisión 20/20 de la cadena ABC titulado The Deep Sleep . Al presentar relatos de accidentes con anestesia, los productores afirmaron que, cada año, 6.000 estadounidenses mueren o sufren daños cerebrales relacionados con estos percances. [7]
En 1983, la Royal Society of Medicine británica y la Facultad de Medicina de Harvard patrocinaron conjuntamente un simposio sobre muertes y lesiones por anestesia, lo que dio como resultado un acuerdo para compartir estadísticas y realizar estudios. [8] Se llamó la atención sobre los errores médicos en 1999 cuando el Instituto de Medicina informó que alrededor de 98.000 muertes ocurren cada año debido a errores médicos cometidos en los hospitales. [9]
En 1984, la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) había creado la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF). La APSF marcó el primer uso del término "seguridad del paciente" en el nombre de una organización de revisión profesional. [10] Aunque los anestesiólogos representan solo alrededor del 5% de los médicos en los Estados Unidos, la anestesiología se convirtió en la especialidad médica líder en abordar cuestiones de seguridad del paciente. [11] Asimismo, en Australia, en 1989 se fundó la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente para el monitoreo de errores de anestesia. Ambas organizaciones pronto se expandieron a medida que se conoció la magnitud de la crisis de errores médicos. [ cita requerida ]
Errar es humano
En los Estados Unidos, la magnitud y el impacto total de los errores en la atención médica no se apreciaron hasta la década de 1990, cuando varios informes llamaron la atención sobre este problema. [12] [13]
En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de Ciencias publicó un informe, To Err is Human : Building a Safer Health System . [14]
El IOM pidió un amplio esfuerzo nacional que incluyera el establecimiento de un Centro para la Seguridad del Paciente, la ampliación de la notificación de eventos adversos, el desarrollo de programas de seguridad en las organizaciones de atención médica y la atención de los reguladores, los compradores de atención médica y las sociedades profesionales. Sin embargo, la mayor parte de la atención de los medios se centró en las asombrosas estadísticas: de 44.000 a 98.000 muertes evitables anualmente debido a errores médicos en los hospitales, 7.000 muertes evitables relacionadas solo con errores de medicación. Dentro de las dos semanas posteriores a la publicación del informe, el Congreso comenzó las audiencias y el presidente Clinton ordenó un estudio a nivel gubernamental sobre la viabilidad de implementar las recomendaciones del informe. [15]
Las críticas iniciales a la metodología de las estimaciones del IOM [16] se centraron en los métodos estadísticos de amplificación de las bajas cifras de incidentes en los estudios piloto a la población general. Sin embargo, los informes posteriores destacaron la sorprendente prevalencia y las consecuencias de los errores médicos. [ cita requerida ]
La experiencia ha sido similar en otros países. [17]
En 1992, un estudio australiano reveló 18.000 muertes anuales por errores médicos. [18] El profesor Bill Runciman, uno de los autores del estudio y presidente de la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente desde su creación en 1989, informó haber sido víctima de un error de dosificación médica. [19]
En junio de 2000, el Grupo de Expertos del Departamento de Salud estimó que cada año se producen más de 850.000 incidentes que afectan a pacientes de hospitales del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido . En promedio, cuarenta incidentes al año contribuyen a la muerte de pacientes en cada institución del Servicio Nacional de Salud. [20]
En 2004, el Estudio Canadiense sobre Eventos Adversos determinó que los eventos adversos ocurrían en más del 7% de las admisiones hospitalarias y estimó que entre 9.000 y 24.000 canadienses mueren anualmente después de un error médico evitable. [21]
Estos y otros informes de Nueva Zelanda, [22] Dinamarca [23] y países en desarrollo [24] han llevado a la Organización Mundial de la Salud a estimar que una de cada diez personas que reciben atención sanitaria sufrirá daños evitables. [25]
Seguridad psicológica
La creación de una cultura de seguridad del paciente requiere equipos psicológicamente seguros. La seguridad psicológica es un constructo interpersonal que se experimenta a nivel de equipo o grupo. Es un entorno en el que las personas se sienten cómodas compartiendo sus preocupaciones y errores sin miedo a la vergüenza o a las represalias. Este entorno seguro permite no solo hablar , lo que es claramente relevante para la seguridad del paciente, sino también compartir nuevas ideas y dar una opinión sincera. A través de este proceso, se comparte una variedad más amplia de información en la organización, lo que permite la creatividad, la innovación y el aprendizaje, pero también proporciona una mejor base sobre la que tomar decisiones, lo que a su vez conduce a mejores resultados. [26]
Se ha descubierto que la seguridad psicológica desempeña un papel importante tanto para la cultura de seguridad del paciente como para permitir la mejora de la calidad en el ámbito de la atención sanitaria. [27]
Comunicación
Una comunicación eficaz es esencial para garantizar la seguridad del paciente. La comunicación comienza con la provisión de información disponible en cualquier sitio operativo, especialmente en los servicios profesionales móviles. La comunicación continúa con la reducción de la carga administrativa, liberando al personal operativo y aliviando la demanda operativa mediante órdenes basadas en modelos, lo que permite el cumplimiento de un procedimiento bien ejecutable finalizado con un mínimo calificado de retroalimentación requerida. [ cita requerida ]
Comunicación efectiva e ineficaz
Comunicación no verbal entre enfermera y paciente
El uso de una comunicación eficaz entre pacientes y profesionales sanitarios es fundamental para lograr un resultado óptimo en la salud del paciente. Sin embargo, la investigación científica sobre seguridad del paciente realizada por Annegret Hannawa , entre otros, ha demostrado que la comunicación ineficaz tiene el efecto contrario, ya que puede provocar daños graves al paciente. [28] [29] [30] La comunicación con respecto a la seguridad del paciente se puede clasificar en dos categorías: prevención de eventos adversos y respuesta a eventos adversos. El uso de una comunicación eficaz puede ayudar a prevenir eventos adversos, mientras que la comunicación ineficaz puede contribuir a estas incidencias. [31] [ ¿ Cómo se escribe? ] Si la comunicación ineficaz contribuye a un evento adverso, se deben aplicar habilidades de comunicación mejores y más eficaces en respuesta a lograr resultados óptimos para la seguridad del paciente. Existen diferentes modos en los que los profesionales sanitarios pueden trabajar para optimizar la seguridad de los pacientes, que incluyen tanto la comunicación verbal como la no verbal, [32] así como el uso eficaz de tecnologías de comunicación adecuadas. [33]
Los métodos de comunicación verbal y no verbal eficaz incluyen tratar a los pacientes con respeto y mostrar empatía, comunicarse claramente con los pacientes de la manera que mejor se adapte a sus necesidades, practicar habilidades de escucha activa, ser sensible con respecto a la diversidad cultural y respetar los derechos de privacidad y confidencialidad del paciente. [33] [34] Para utilizar la tecnología de comunicación adecuada, los profesionales de la salud deben elegir qué canal de comunicación es el más adecuado para beneficiar al paciente. Algunos canales tienen más probabilidades de dar lugar a errores de comunicación que otros, como la comunicación por teléfono o correo electrónico (perdiendo mensajes no verbales que son un elemento importante para comprender la situación). También es responsabilidad del proveedor conocer las ventajas y limitaciones del uso de registros médicos electrónicos , ya que no transmiten toda la información necesaria para comprender las necesidades del paciente. Si un profesional de la salud no practica estas habilidades, no está siendo un comunicador eficaz, lo que puede afectar el resultado del paciente. [33]
El objetivo de un profesional de la salud es ayudar a un paciente a lograr un resultado de salud óptimo, lo que implica que la seguridad del paciente no esté en riesgo. La práctica de una comunicación eficaz desempeña un papel importante en la promoción y protección de la seguridad del paciente. [33] [31]
Trabajo en equipo y comunicación
En situaciones complejas, la comunicación entre los profesionales de la salud debe ser óptima. Existen varias técnicas, herramientas y estrategias que se utilizan para mejorar la comunicación. Todo equipo debe tener un propósito claro y cada miembro debe ser consciente de su función y participar en consecuencia. [33] Para aumentar la calidad de la comunicación entre las personas involucradas, se debe proporcionar retroalimentación periódica. Estrategias como las reuniones informativas permiten que el equipo se fije su propósito y garantizan que los miembros no solo compartan el objetivo sino también el proceso que seguirán para lograrlo. [33] Las reuniones informativas reducen las interrupciones, previenen demoras y construyen relaciones más sólidas, lo que da como resultado un entorno sólido de seguridad para el paciente. [33]
La sesión informativa es otra estrategia útil. Los profesionales sanitarios se reúnen para analizar una situación, registrar lo que han aprendido y hablar sobre cómo se podría manejar mejor. La comunicación de circuito cerrado es otra técnica importante que se utiliza para garantizar que el receptor reciba e interprete el mensaje enviado. La comunicación de circuito cerrado es un sistema estructurado diseñado para ayudar a los miembros del equipo a comunicarse sobre el paciente de la forma más conveniente posible. [33] La comunicación entre profesionales sanitarios no solo ayuda a lograr los mejores resultados para el paciente, sino que también evita incidentes imprevistos. [31] [33]
Cultura de seguridad
Como sucede en otras industrias, cuando se comete un error o una equivocación, la gente busca a alguien a quien culpar. Esto puede parecer natural, pero crea una cultura de culpar a alguien, en la que el quién es más importante que el por qué o el cómo . Una cultura justa , también conocida a veces como sin culpa o sin culpa , busca comprender las causas fundamentales de un incidente en lugar de solo quién estuvo involucrado. [35]
En el ámbito de la atención sanitaria, se está produciendo una tendencia hacia una cultura de seguridad del paciente. [36] Esto aplica las lecciones aprendidas de otras industrias, como la aeronáutica , la marina y la industrial , al ámbito de la atención sanitaria. [ cita requerida ]
Al evaluar y analizar un incidente, las personas involucradas tienen muchas más probabilidades de ser sinceras con sus propios errores si saben que su trabajo no está en riesgo. [37] Esto permite que se forme una imagen mucho más completa y clara de los hechos de un evento. A partir de ahí, se puede realizar un análisis de causa raíz . A menudo hay múltiples factores causales involucrados en un evento adverso o casi accidente. [38] [39] Solo después de que se hayan identificado todos los factores contribuyentes se pueden realizar cambios efectivos que evitarán que ocurra un incidente similar. [ cita requerida ]
Divulgación de un incidente
Después de que ocurre un evento adverso, cada país tiene su propia manera de abordar el incidente. En Canadá, se utiliza principalmente una revisión de mejora de la calidad. Una revisión de mejora de la calidad es una evaluación que se completa después de que ocurre un evento adverso con la intención de solucionar el problema, así como evitar que vuelva a suceder. [40] Las provincias y territorios individuales tienen leyes sobre si es necesario divulgar la revisión de mejora de la calidad al paciente. Los proveedores de atención médica tienen la obligación de divulgar cualquier evento adverso a sus pacientes debido a pautas éticas y profesionales. [41] Si más proveedores participan en la revisión de mejora de la calidad, puede aumentar la colaboración interdisciplinaria y puede mantener las relaciones entre los departamentos y el personal. [41] En los EE. UU., se utiliza la revisión por pares clínicos : el personal médico no involucrado revisa el evento y trabaja para prevenir más incidentes. [ cita requerida ]
La divulgación de eventos adversos es importante para mantener la confianza en la relación entre el proveedor de atención médica y el paciente. También es importante para aprender a evitar estos errores en el futuro mediante la realización de revisiones de mejora de la calidad o revisiones clínicas por pares. Si el proveedor maneja el evento con precisión y lo divulga al paciente y a su familia, puede evitar ser castigado, lo que incluye demandas, multas y suspensiones. [42] [34] [43] [44]
Causas de errores en la atención sanitaria
La definición más simple de un error en la atención sanitaria es un efecto adverso evitable de la atención, sea o no evidente o perjudicial para el paciente. Los errores se han atribuido, en parte, a: [45] [46]
Factores humanos
Variaciones en la formación y experiencia de los proveedores de atención médica, [47] [48] fatiga, [49] [50] [51] depresión y agotamiento. [52]
Pacientes diversos, entornos desconocidos, presiones de tiempo.
No se reconoce la prevalencia y la gravedad de los errores médicos. [53] [54]
Aumento de la jornada laboral del personal sanitario
Etiquetado incorrecto de la muestra u olvido de etiquetarla [55]
Líneas de autoridad poco claras de médicos, enfermeras y otros proveedores de atención médica. [48]
Las complicaciones aumentan a medida que aumenta la proporción de pacientes por enfermera. [58]
Sistemas de informes desconectados dentro de un hospital: sistemas fragmentados en los que numerosos traspasos de pacientes dan lugar a falta de coordinación y errores. [59]
Nombres de medicamentos que parecen o suenan parecidos. [60]
La impresión de que otros grupos dentro de la institución están tomando medidas.
Dependencia de sistemas automatizados para prevenir errores. [61]
Los sistemas inadecuados para compartir información sobre los errores dificultan el análisis de las causas que contribuyen a ellos y las estrategias de mejora. [62]
Medidas de reducción de costos por parte de los hospitales en respuesta a los recortes de reembolso. [63]
Factores ambientales y de diseño. En caso de emergencia, la atención al paciente puede prestarse en zonas poco adecuadas para una monitorización segura. El Instituto Americano de Arquitectos ha identificado problemas relacionados con el diseño y la construcción seguros de instalaciones de atención de la salud. [64]
Fallas de infraestructura. Según la OMS , el 50% del equipo médico en los países en desarrollo solo se puede utilizar parcialmente debido a la falta de operadores calificados o de piezas de repuesto. Como resultado, no se pueden realizar procedimientos de diagnóstico o tratamientos, lo que conduce a tratamientos deficientes. [25]
Los conceptos erróneos comunes sobre los eventos adversos son:
“Las 'manzanas podridas' o los proveedores de atención médica incompetentes son una causa común”. Muchos de los errores son deslices o lapsus humanos normales, y no el resultado de un mal criterio o imprudencia. [46]
“Los procedimientos o especialidades médicas de alto riesgo son responsables de la mayoría de los eventos adversos evitables ”. Aunque algunos errores, como en la cirugía, son más fáciles de notar, los errores ocurren en todos los niveles de atención. [46] Aunque los procedimientos complejos implican más riesgo, los resultados adversos no suelen deberse a errores, sino a la gravedad de la afección que se está tratando. [48] [66] Sin embargo, la USP ha informado que los errores de medicación durante el curso de un procedimiento quirúrgico tienen tres veces más probabilidades de causar daño a un paciente que los que ocurren en otros tipos de atención hospitalaria. [59]
“Si un paciente experimenta un evento adverso durante el proceso de atención, se ha producido un error”. La mayoría de los cuidados médicos implican cierto nivel de riesgo y pueden producirse complicaciones o efectos secundarios, incluso imprevistos, derivados de la enfermedad subyacente o del propio tratamiento. [67]
El agotamiento laboral en enfermería y la seguridad del paciente
En el campo médico hay muchas cosas que pueden llevar a una disminución de la seguridad del paciente. Una gran influencia en esto es el agotamiento de las enfermeras, que lleva a cientos de miles de muertes al año y a miles de millones de dólares gastados cuando hay que rectificar un nuevo problema, este es un problema real en el mundo. En promedio, en el campo médico, 1 de cada 20 recetas médicas que se despachan contiene un error, considerando los miles de millones de recetas que se despachan cada año, la cantidad de errores que se producen es increíble. Y con estos errores no solo existe la posibilidad de que una receta sea incorrecta, sino que también hay un precio de 3.500 millones de dólares que cubre la cantidad que las personas pagan cada año por los costos de litigio y los días adicionales que los pacientes necesitan permanecer en camas de hospital debido a errores del hospital. [68] [69]
El síndrome de burnout se ha extendido durante años entre enfermeras y otros médicos, afectando a casi la mitad de los trabajadores de la salud. El término burnout se ha extendido durante décadas y fue acuñado originalmente por Herbert Freudenberger, que trabajaba en una clínica gratuita y, con el tiempo, mencionó algunos de los efectos que había visto: "agotamiento emocional y síntomas psicosomáticos que lo acompañan... demandas excesivas de energía, fuerza o recursos". [70] Estos síntomas se observan comúnmente hoy en día en entornos hospitalarios, ya que las enfermeras sienten que están siendo llevadas al límite. Esta situación no es ideal para las personas, especialmente para las personas que tienen que cuidar a los pacientes y a otras que pueden estar en estados muy graves. Utilizando lo que describió Freudenberger, se creó una escala para medir la cantidad de burnout en el campo de la atención médica. [71] Conocida como la escala de Maslach, mide 1) Carga de trabajo 2) Control 3) Recompensa 4) Comunidad 5) Justicia y 6) Valores. Todos estos puntos centrales trabajan juntos y cuanto menos se tengan, más probable es que se produzca agotamiento y provoque una disminución importante en la seguridad del paciente. [71] [72] De manera similar a la escala de Maslach, existe la teoría de conservación de recursos que esencialmente establece que si se pierde uno de los cuatro pilares, también se pierde la seguridad y el control: "Las organizaciones de atención médica y la administración de enfermería deben desarrollar estrategias para proteger a las enfermeras de la amenaza de pérdida de recursos para disminuir el agotamiento de las enfermeras, lo que puede mejorar la seguridad de las enfermeras y los pacientes". [72] Se dice que la cantidad de profesionales de enfermería que han experimentado agotamiento es de alrededor del 50%, este número conduce a un mayor riesgo de eventos adversos que no deberían suceder, entre un 26% y un 70% más de riesgo de que algo malo le suceda al paciente. [73]
Programas de seguridad en la industria
Seguridad de la aviación
En los Estados Unidos, dos organizaciones contribuyen a una de las tasas de accidentes de aviación más bajas del mundo. [74] La investigación obligatoria de accidentes la lleva a cabo la Junta Nacional de Seguridad del Transporte , mientras que el Sistema de Informes de Seguridad de la Aviación recibe informes voluntarios para identificar deficiencias y proporcionar datos para planificar mejoras. Este último sistema es confidencial y proporciona informes a las partes interesadas sin acción regulatoria. Se han observado similitudes y contrastes entre las "culturas de seguridad" en medicina y aviación. [75] Los pilotos y el personal médico operan en entornos complejos, interactúan con la tecnología y están sujetos a fatiga, estrés, peligro y pérdida de vidas y prestigio como consecuencia de errores. [76] Dado el envidiable historial de la aviación en la prevención de accidentes, [77] un sistema similar de eventos médicos adversos incluiría informes obligatorios (para incidentes graves) y voluntarios no punitivos, capacitación en trabajo en equipo, retroalimentación sobre el desempeño y un compromiso institucional con la recopilación y análisis de datos. El Sistema de Notificación de Seguridad del Paciente (PSRS, por sus siglas en inglés) es un programa basado en el Sistema de Notificación de Seguridad de la Aviación y desarrollado por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en inglés) y la Administración Nacional de Aeronáutica y del Espacio (NASA, por sus siglas en inglés) para monitorear la seguridad del paciente a través de informes voluntarios y confidenciales. [78] La capacitación obligatoria en gestión de recursos de la tripulación (CRM, por sus siglas en inglés), que se centró en la dinámica del equipo tanto dentro como fuera de la cabina, se introdujo a principios de la década de 1980 después del trágico accidente del vuelo 173 de United Airlines. [79] El CRM se considera un medio eficaz para mejorar la seguridad en la aviación y lo utilizan el Departamento de Defensa, la NASA y casi todas las aerolíneas comerciales. Muchos de los principios de esta capacitación se han incorporado a la medicina bajo la apariencia de Team Stepps, que fue introducido por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) . La AHRQ llama a este programa "un sistema de trabajo en equipo basado en evidencia para mejorar las habilidades de comunicación y trabajo en equipo entre los profesionales de la atención médica".
Informe de cuasi accidentes
Un cuasi accidente es un evento no planificado que no resultó en lesiones, enfermedades o daños, pero tenía el potencial de hacerlo. El informe de cuasi accidentes por parte de los observadores es una técnica establecida de reducción de errores en la aviación, [77] y se ha extendido a la industria privada, la seguridad del tráfico y los servicios de rescate de incendios con reducciones en accidentes y lesiones. [80] AORN , una organización profesional con sede en EE. UU. de enfermeras registradas perioperatorias, ha puesto en marcha un sistema voluntario de informe de cuasi accidentes (SafetyNet [81] ), que cubre reacciones a medicamentos o transfusiones, problemas de comunicación o consentimiento, pacientes o procedimientos incorrectos, fallas de comunicación o mal funcionamiento de la tecnología. Un análisis de incidentes permite emitir alertas de seguridad a los miembros de AORN. AlmostME [82] es otra solución ofrecida comercialmente para el informe de cuasi accidentes en la atención médica.
Límites del modelo de seguridad industrial
Las mejoras en materia de seguridad pueden tener consecuencias no deseadas . Puede que no sea posible alcanzar los objetivos de máxima seguridad en la atención sanitaria sin afectar negativamente a la atención al paciente de otras maneras. Un ejemplo es la transfusión de sangre; en los últimos años, para reducir el riesgo de infecciones transmisibles en el suministro de sangre, se han excluido a los donantes con una probabilidad pequeña de infección. El resultado ha sido una escasez crítica de sangre para otros fines que salvan vidas, con un amplio impacto en la atención al paciente. [66] La aplicación de la teoría de alta fiabilidad y la teoría de accidentes normales puede ayudar a predecir las consecuencias organizativas de la aplicación de medidas de seguridad. [83]
Tecnología en la atención sanitaria
Descripción general
Según un estudio de RAND Health, el sistema de salud de Estados Unidos podría ahorrar más de 81.000 millones de dólares anuales, reducir los eventos adversos en la atención médica y mejorar la calidad de la atención si se adopta ampliamente la tecnología de la información sanitaria (HIT). [84] La barrera más inmediata para la adopción generalizada de la tecnología es el costo, a pesar de que el paciente se beneficia de una mejor salud y el pagador se beneficia de costos más bajos. Sin embargo, los hospitales pagan tanto costos más altos por la implementación como ingresos potencialmente más bajos (dependiendo del esquema de reembolso) debido a la menor duración de la estadía del paciente. Los beneficios proporcionados por las innovaciones tecnológicas también dan lugar a problemas graves con la introducción de tipos de errores nuevos y nunca antes vistos. [85]
Tipos de tecnología sanitaria
Los informes o notas escritos a mano, la entrada manual de órdenes, las abreviaturas no estandarizadas y la mala legibilidad conducen a errores y lesiones sustanciales, según el informe del IOM (2000). [14] El informe de seguimiento del IOM, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI) , recomendó la rápida adopción de registros electrónicos de pacientes, pedidos electrónicos de medicamentos, con sistemas de información basados en computadora e Internet para apoyar las decisiones clínicas. [86] Esta sección contiene solo los aspectos relacionados con la seguridad del paciente de la HIT.
Historia clínica electrónica (HCE)
El registro electrónico de salud (EHR), anteriormente conocido como registro médico electrónico (EMR), reduce varios tipos de errores, incluidos los relacionados con medicamentos recetados, atención de emergencia y preventiva, y pruebas y procedimientos. [87] Las características importantes del EHR moderno incluyen controles automatizados de interacción fármaco-fármaco/fármaco-alimento y controles de alergia, dosis estándar de medicamentos e información educativa para el paciente. La información sobre medicamentos en el punto de atención y en los puntos de dispensación de medicamentos ayuda a reducir los errores. Ejemplo: India, MedCLIK. Además, estos sistemas brindan alertas recurrentes para recordar a los médicos los intervalos para la atención preventiva y para rastrear las derivaciones y los resultados de las pruebas. Las pautas clínicas para el manejo de enfermedades tienen un beneficio demostrado cuando son accesibles dentro del registro electrónico durante el proceso de tratamiento del paciente. [88] Los avances en informática de salud y la adopción generalizada de registros médicos electrónicos interoperables prometen acceso a los registros de un paciente en cualquier sitio de atención médica. Aún así, puede haber un eslabón débil debido a las deficiencias de los médicos en la comprensión de las características de seguridad del paciente de, por ejemplo, el software aprobado por el gobierno. [89] Los errores asociados con la identificación errónea de pacientes pueden verse exacerbados por el uso de EHR, pero la inclusión de una fotografía del paciente en un lugar destacado de la EHR puede reducir los errores y los cuasi accidentes. [90]
Se han desarrollado dispositivos portátiles de registros médicos de emergencia fuera de línea para proporcionar acceso a los registros de salud durante fallas generalizadas o prolongadas de la infraestructura, como en desastres naturales o conflictos regionales. [91]
Plataforma RFID activa
Las medidas de seguridad básicas de estos sistemas se basan en etiquetas electrónicas de identificación sonora, de forma que los datos del paciente facilitados en distintas situaciones sean siempre fiables. Estos sistemas ofrecen tres opciones de diferente calificación: [ cita requerida ]
Identificación a solicitud del personal sanitario, mediante escáneres (similares a los lectores de etiquetas RFID pasivas o escáneres de etiquetas de código de barras) para identificar al paciente de forma semiautomática al presentarle la etiqueta al personal
Identificación automática al entrar el paciente. Se realiza un control de identificación automático de cada persona con etiqueta (principalmente pacientes) que entra en la zona para distinguir al paciente que se presenta en comparación con otro paciente que haya entrado previamente al alcance del lector utilizado.
Identificación automática y estimación del alcance al acercarse al paciente más próximo, excluyendo lecturas de etiquetas más distantes de otros pacientes en la misma área [92]
Cualquiera de estas opciones puede aplicarse siempre y cuando se requieran datos del paciente en formato electrónico. Esta identificación es esencial cuando la información en cuestión es crítica. Cada vez hay más hospitales que cuentan con un sistema RFID para identificar a los pacientes, por ejemplo: Hospital La Fe en Valencia (España); Wayne Memorial Hospital (EE. UU.); Royal Alexandria Hospital (Reino Unido).
Entrada de órdenes de proveedor computarizada (CPOE)
Los errores de prescripción son la mayor fuente identificada de errores prevenibles en los hospitales (IOM, 2000; 2007). El IOM (2006) estima que cada paciente hospitalizado, en promedio, está expuesto a un error de medicación cada día. [93] La entrada de órdenes de proveedor computarizada (CPOE), anteriormente llamada entrada de órdenes médicas computarizada , puede reducir los errores de medicación en un 80% en general, pero lo que es más importante, disminuir el daño a los pacientes en un 55%. [94] Una encuesta de Leapfrog (2004) encontró que se espera que el 16% de las clínicas, hospitales y consultorios médicos de EE. UU. utilicen CPOE dentro de 2 años. [95]
Sistema completo de seguridad de medicación
Un sistema de código de barras estandarizado para dispensar medicamentos podría prevenir el 25% de los errores de medicación. [93] A pesar de la amplia evidencia de que se reducen los errores de medicación, los sistemas de distribución de medicamentos completos (código de barras y prescripción electrónica ) tienen una adopción lenta por parte de los médicos y hospitales en los Estados Unidos, debido a la preocupación por la interoperabilidad y el cumplimiento de los estándares nacionales futuros. [96] Estas preocupaciones no son intrascendentes; los estándares para la prescripción electrónica de la Parte D de Medicare entran en conflicto con las regulaciones en muchos estados de los EE. UU. [93]
Software específico para la seguridad del paciente
Un sistema de tecnología modular y estandarizado que permite a un hospital, una clínica o un sistema de salud registrar sus incidentes, como caídas, errores de medicación, úlceras por presión, accidentes casi fatales, etc. Estos sistemas se pueden configurar para flujos de trabajo específicos y el análisis que los respalda permitirá generar informes y paneles de control para ayudar a aprender de las cosas que salieron mal (y bien). Algunos proveedores incluyen Datix, RL Solutions, Verge, Midas y Quantros.
Iatrogenia tecnológica
Los errores inducidos por la tecnología son significativos y cada vez más evidentes en los sistemas de prestación de atención médica. [97]
Estos problemas idiosincrásicos y potencialmente graves asociados con la implementación de HIT se han convertido recientemente en una preocupación tangible para los profesionales de la atención médica y la tecnología de la información. Como tal, el término iatrogenia tecnológica describe esta nueva categoría de eventos adversos que son una propiedad emergente resultante de la innovación tecnológica que crea perturbaciones del sistema y del microsistema. [98] Los sistemas de atención médica son complejos y adaptativos, lo que significa que hay muchas redes y conexiones que funcionan simultáneamente para producir ciertos resultados. Cuando estos sistemas están bajo las tensiones crecientes causadas por la difusión de nueva tecnología, a menudo resultan errores de proceso desconocidos y nuevos. Si no se reconocen, con el tiempo estos nuevos errores pueden conducir colectivamente a fallas catastróficas del sistema. El término "iatrogenia electrónica" [99] se puede utilizar para describir la manifestación local del error. Las fuentes de estos errores incluyen:
La inexperiencia del prescriptor y del personal puede generar una falsa sensación de seguridad: cuando la tecnología sugiere un curso de acción, se evitan errores. [61]
Los accesos directos o las selecciones predeterminadas pueden anular regímenes de medicación no estándar para pacientes de edad avanzada o con bajo peso, lo que da como resultado dosis tóxicas.
Las advertencias irrelevantes o frecuentes pueden interrumpir el flujo de trabajo.
Las soluciones incluyen cambios continuos en el diseño para hacer frente a entornos médicos únicos, supervisar las anulaciones de los sistemas automáticos y capacitar (y volver a capacitar) a todos los usuarios.
Medicina basada en evidencia
Centro de intercambio de información sobre directrices nacionales [101]
La medicina basada en la evidencia integra las habilidades de diagnóstico y examen de un médico individual para un paciente específico, con la mejor evidencia disponible de la investigación médica. La experiencia del médico incluye tanto las habilidades de diagnóstico como la consideración de los derechos y preferencias de cada paciente al tomar decisiones sobre su atención. El médico utiliza la investigación clínica pertinente sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la eficacia y seguridad de la terapia, la rehabilitación y la prevención para desarrollar un plan de atención individual. [102] El desarrollo de recomendaciones basadas en la evidencia para condiciones médicas específicas, denominadas pautas de práctica clínica o "mejores prácticas", se ha acelerado en los últimos años. En los Estados Unidos, se han desarrollado más de 1.700 pautas (ver la imagen de ejemplo, a la derecha) como un recurso para que los médicos las apliquen a presentaciones de pacientes específicos. [103] El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en el Reino Unido proporciona "orientación clínica" detallada tanto para los profesionales de la salud como para el público sobre condiciones médicas específicas. [104] Las Agencias Nacionales de Pautas de todos los continentes colaboran en la Red Internacional de Pautas , que alberga la biblioteca de pautas más grande del mundo. [105] La Norma Internacional ISO 15189:2007 para la Acreditación de Laboratorios Médicos exige que los laboratorios monitoreen y mejoren continuamente la calidad de sus instalaciones. [106]
Ventajas: [107] [108]
La medicina basada en evidencia puede reducir los eventos adversos, especialmente aquellos relacionados con diagnósticos incorrectos, pruebas o procedimientos obsoletos o riesgosos, o uso excesivo de medicamentos.
Las directrices clínicas proporcionan un marco común para mejorar la comunicación entre médicos, pacientes y compradores no médicos de atención sanitaria.
Los errores relacionados con cambios de turnos o múltiples especialistas se reducen mediante un plan de atención consistente.
La información sobre la eficacia clínica de los tratamientos y servicios puede ayudar a los proveedores, consumidores y compradores de atención médica a hacer un mejor uso de los recursos limitados.
A medida que se disponga de avances médicos, los médicos y enfermeras pueden mantenerse al día con nuevas pruebas y tratamientos a medida que se mejoran las pautas.
Desventajas: [109] [110]
Los planes de atención administrada pueden intentar limitar los servicios "innecesarios" para reducir los costos de la atención médica, a pesar de la evidencia de que las pautas no están diseñadas para la detección general, sino como herramientas de toma de decisiones cuando un médico individual evalúa a un paciente específico.
La literatura médica está evolucionando y a menudo es controvertida; el desarrollo de directrices requiere consenso.
Implementar pautas y educar a todo el equipo de atención médica dentro de un centro cuesta tiempo y recursos (que pueden recuperarse mediante la reducción de errores y eficiencia en el futuro).
Los médicos pueden resistirse a la medicina basada en evidencia como una amenaza a las relaciones tradicionales entre pacientes, médicos y otros profesionales de la salud, ya que cualquier participante puede influir en las decisiones.
El no seguir las pautas podría aumentar el riesgo de responsabilidad o de acción disciplinaria por parte de los reguladores.
Iniciativas de calidad y seguridad en la práctica de la farmacia comunitaria
La práctica de las farmacias comunitarias está logrando avances importantes en el movimiento de calidad y seguridad a pesar del número limitado de regulaciones federales y estatales que existen y en ausencia de organizaciones de acreditación nacionales como la Joint Commission, una fuerza impulsora para la mejora del desempeño en los sistemas de atención médica. Las farmacias comunitarias están utilizando dispositivos de dispensación automática de medicamentos (robots), herramientas computarizadas de revisión del uso de medicamentos y, más recientemente, la capacidad de recibir recetas electrónicas de los prescriptores para disminuir el riesgo de error y aumentar la probabilidad de brindar una atención de alta calidad.
El aseguramiento de la calidad (QA) en la práctica comunitaria es un concepto relativamente nuevo. En 2006 [actualizar], sólo 16 estados tenían algún tipo de legislación que regula el QA en la práctica de farmacias comunitarias. Si bien la mayoría de la legislación estatal sobre QA se centra en la reducción de errores, Carolina del Norte aprobó recientemente una legislación [111] que exige que el programa de QA de farmacia incluya estrategias de reducción de errores y evaluaciones de la calidad de los resultados de la atención farmacéutica y los servicios de farmacia. [112]
Las nuevas tecnologías facilitan la trazabilidad de los pacientes y de los medicamentos, lo que es especialmente relevante en el caso de los medicamentos considerados de alto riesgo y coste. [113]
Iniciativas de mejora de la calidad y seguridad en pediatría
La mejora de la calidad y la seguridad del paciente son una preocupación importante en el mundo de la atención médica pediátrica. En la siguiente sección nos centraremos en las iniciativas de mejora de la calidad y la seguridad del paciente en los entornos hospitalarios.
En los últimos años, los grupos pediátricos se han asociado para mejorar la comprensión general, la presentación de informes, las metodologías de mejora de procesos y la calidad de la atención hospitalaria pediátrica. Estas colaboraciones han creado un sólido programa de proyectos, esfuerzos de evaluación comparativa e investigación. [114] Gran parte de la investigación y el enfoque en los eventos adversos se ha centrado en los errores de medicación, el evento adverso informado con mayor frecuencia tanto para pacientes adultos como pediátricos. [115] También es interesante observar que los errores de medicación también son el tipo de daño más prevenible que puede ocurrir dentro de la población pediátrica. Se ha informado que cuando ocurren errores de medicación pediátrica, estos pacientes tienen una mayor tasa de muerte asociada con el error que los pacientes adultos. [116] Una revisión más reciente de los posibles problemas de seguridad pediátrica realizada por Miller, Elixhauser y Zhan encontró que los niños hospitalizados que experimentaron un incidente de seguridad del paciente, en comparación con los que no lo sufrieron, tuvieron [117]
Duración de la estancia de 2 a 6 veces más larga
La mortalidad hospitalaria es de 2 a 18 veces mayor
Los costes hospitalarios son entre 2 y 20 veces más elevados
Para reducir estos errores, la atención a la seguridad debe concentrarse en el diseño de sistemas y procesos seguros. Slonim y Pollack señalan que la seguridad es fundamental para reducir los errores médicos y los eventos adversos. Estos problemas pueden ir desde errores de diagnóstico y tratamiento hasta infecciones adquiridas en el hospital, complicaciones de procedimientos y falta de prevención de problemas como las úlceras por presión. [118] Además de abordar los problemas de calidad y seguridad que se encuentran en los pacientes adultos, hay algunas características que son exclusivas de la población pediátrica: [119]
Desarrollo: A medida que los niños maduran tanto cognitiva como físicamente, sus necesidades como consumidores de bienes y servicios de atención médica cambian. Por lo tanto, la planificación de un enfoque unificado de la seguridad y la calidad pediátricas se ve afectada por la naturaleza fluida del desarrollo infantil.
Dependencia: Los niños hospitalizados, especialmente aquellos que son muy pequeños o no pueden hablar, dependen de sus cuidadores, padres u otros representantes para transmitirles información clave relacionada con los encuentros con los pacientes. Incluso cuando los niños pueden expresar con precisión sus necesidades, es poco probable que reciban el mismo reconocimiento que se les otorga a los pacientes adultos. Además, debido a que los niños dependen de sus cuidadores, su atención debe ser aprobada por los padres o representantes durante todos los encuentros.
Epidemiología diferente: la mayoría de los niños hospitalizados requieren atención episódica aguda, no atención por enfermedades crónicas como sucede con muchos pacientes adultos. La planificación de iniciativas de seguridad y calidad en un marco de "bienestar, interrumpido por enfermedades agudas o exacerbaciones" presenta desafíos distintos y requiere una nueva forma de pensar.
Demografía: Los niños tienen más probabilidades que otros grupos de vivir en la pobreza y de sufrir disparidades raciales y étnicas en la atención sanitaria. Los niños dependen en mayor medida de seguros públicos, como el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP) y Medicaid.
Uno de los principales desafíos que enfrentan los esfuerzos de seguridad y calidad pediátrica es que la mayor parte del trabajo sobre seguridad del paciente hasta la fecha se ha centrado en pacientes adultos. Además, no existe una nomenclatura estándar para la seguridad del paciente pediátrico que se use ampliamente. Sin embargo, se ha introducido un marco estándar para clasificar los eventos adversos pediátricos que ofrece flexibilidad. [120] La estandarización proporciona coherencia entre equipos interdisciplinarios y puede facilitar estudios en múltiples sitios. Si se realizan estos estudios a gran escala, los hallazgos podrían generar estudios de intervención a gran escala realizados con un ciclo de vida más rápido. [114]
Líderes en seguridad y calidad pediátrica
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus siglas en inglés) es la autoridad federal en materia de seguridad del paciente y calidad de la atención y ha sido líder en materia de calidad y seguridad pediátricas. La AHRQ ha desarrollado Indicadores de Calidad Pediátrica (PedQI, por sus siglas en inglés) con el objetivo de destacar áreas de preocupación en materia de calidad y de identificar áreas para un análisis más profundo. [121] Dieciocho indicadores de calidad pediátrica están incluidos en los módulos de medición de calidad de la AHRQ; basados en la opinión de expertos, el ajuste de riesgos y otras consideraciones. Trece indicadores para pacientes hospitalizados se recomiendan para su uso a nivel hospitalario y cinco son indicadores de área designados. Los indicadores para pacientes hospitalizados son tratamientos o condiciones con el mayor potencial de un evento adverso para los niños hospitalizados. [114]
Las posibles adiciones al conjunto de datos abordarán la condición del paciente al momento del ingreso y aumentarán la comprensión de cómo la utilización del laboratorio y la farmacia impactan los resultados del paciente. El objetivo de AHRQ es refinar los indicadores a nivel de área para mejorar los resultados para los niños que reciben atención ambulatoria y reducir la incidencia de hospitalización por esas condiciones definidas. [114]
Colaboraciones para la seguridad y calidad pediátrica
Numerosos grupos se dedican a mejorar la atención, la calidad y la seguridad pediátricas. Cada uno de estos grupos tiene una misión y una composición únicas. En la siguiente tabla se detallan las misiones y los sitios web de estos grupos. [114]
Dotación de enfermeras y resultados pediátricos
Aunque se reconoce que la cantidad de enfermeras que brindan atención al paciente es una medida inadecuada de la calidad de la atención de enfermería, hay evidencia sólida de que la dotación de enfermeras está directamente relacionada con los resultados de los pacientes. Los estudios de Aiken y Needleman han demostrado que la muerte de pacientes, las infecciones nosocomiales, el paro cardíaco y las úlceras por presión están relacionadas con proporciones inadecuadas de enfermeras por paciente. [122] [123] La presencia o ausencia de enfermeras registradas (RN) afecta el resultado de los pacientes pediátricos que requieren tratamiento del dolor y/o administración periférica de líquidos y/o medicamentos intravenosos. Estos dos indicadores de la calidad de la atención de enfermería pediátrica son medidas sensibles de la atención de enfermería. Las enfermeras profesionales desempeñan un papel clave en el manejo exitoso del dolor, especialmente entre los pacientes pediátricos que no pueden describir verbalmente el dolor. Se requieren habilidades de evaluación astutas para intervenir con éxito y aliviar el malestar.33 El mantenimiento del acceso intravenoso de un paciente es una clara responsabilidad de enfermería. Los pacientes pediátricos tienen un mayor riesgo de infiltración intravenosa y de complicaciones significativas de la infiltración, en caso de que ocurra. [124] [125]
Las características de los indicadores efectivos de la calidad de la atención de enfermería pediátrica incluyen las siguientes: [114]
Escalable: Los indicadores son aplicables a pacientes pediátricos en una amplia gama de unidades y hospitales, tanto en entornos de cuidados intensivos como de cuidados generales.
Factible: La recopilación de datos no supone una carga indebida para el personal de las unidades participantes, ya que los datos están disponibles en fuentes existentes, como el historial médico o una base de datos de mejora de la calidad, y pueden recopilarse en tiempo real.
Válido y confiable: la medición del indicador dentro y entre los sitios participantes es precisa y consistente a lo largo del tiempo.
Conclusiones
La atención pediátrica es compleja debido a los problemas de desarrollo y dependencia asociados con los niños. La forma en que estos factores afectan los procesos específicos de atención es un área de la ciencia en la que se sabe poco. En toda la atención médica, brindar una atención segura y de alta calidad al paciente sigue planteando desafíos importantes. Los esfuerzos para mejorar la seguridad y la calidad de la atención requieren muchos recursos y un compromiso continuo no solo de quienes brindan la atención, sino también de los organismos y fundaciones que financian esta labor. Los defensores de la atención médica infantil deben estar presentes cuando se discuten cuestiones clave de políticas y reglamentaciones. Solo entonces se escuchará la voz de nuestros grupos más vulnerables de consumidores de atención médica. [114]
Horario laboral de enfermeras y seguridad del paciente
Un aumento reciente de las horas de trabajo y de los turnos de horas extras de las enfermeras se ha utilizado para compensar la disminución del número de enfermeras registradas (RN). Los registros completados por casi 400 RN han revelado que aproximadamente "el 40 por ciento de los 5.317 turnos de trabajo que registraron excedieron las doce horas". [126] Los errores de las enfermeras del personal del hospital son más probables cuando los turnos de trabajo se extienden más allá de las 12 horas, o trabajan más de 40 horas en una semana. Los estudios han demostrado que los turnos de horas extra tienen efectos nocivos en la calidad de la atención proporcionada a los pacientes, pero algunos investigadores "que evaluaron la seguridad de los turnos de 12 horas no encontraron aumentos en los errores de medicación". [127] Los errores que estos investigadores encontraron fueron "faltas de atención a los detalles, errores de omisión, resolución de problemas comprometida, motivación reducida" [128] debido a la fatiga, así como "errores en el razonamiento gramatical y la revisión de historias clínicas". [129] Las enfermeras con exceso de trabajo son un grave problema de seguridad para el bienestar de sus pacientes. Trabajar en turnos consecutivos, o turnos de noche, es una causa común de fatiga en el personal de enfermería del hospital. “La falta de sueño, o la fatiga, pueden aumentar la probabilidad de cometer un error, o incluso reducir la probabilidad de detectar el error de otra persona”. [130] Limitar las horas de trabajo y las rotaciones de turnos podría “reducir los efectos adversos de la fatiga” [131] y aumentar la calidad de la atención al paciente.
Alfabetización en salud
La alfabetización sanitaria es una preocupación de seguridad común y grave. Un estudio de 2.600 pacientes en dos hospitales determinó que entre el 26% y el 60% de los pacientes no podían entender las instrucciones de los medicamentos, un consentimiento informado estándar o materiales básicos de atención médica. [132] Esta falta de correspondencia entre el nivel de comunicación de un médico y la capacidad de comprensión de un paciente puede dar lugar a errores de medicación y resultados adversos.
Los sistemas de pago por desempeño vinculan la remuneración a medidas de calidad o metas laborales. En 2005 [actualizar], el 75 por ciento de todas las empresas estadounidenses vinculaban al menos una parte del salario de un empleado a medidas de desempeño, y en el ámbito de la atención de la salud, estaban en marcha más de 100 programas piloto privados y federales. Los métodos de pago de la atención de la salud vigentes en ese momento pueden haber recompensado la atención menos segura, ya que algunas compañías de seguros no pagan por nuevas prácticas para reducir errores, mientras que los médicos y los hospitales pueden facturar servicios adicionales que se necesitan cuando los pacientes sufren lesiones por errores. [137] Sin embargo, los primeros estudios mostraron pocas ganancias en calidad por el dinero gastado, [138] [139] así como evidencia que sugiere consecuencias no deseadas, como la evitación de pacientes de alto riesgo, cuando el pago estaba vinculado a mejoras en los resultados. [140] [141] El informe de 2006 del Instituto de Medicina titulado Prevención de errores de medicación recomendó "incentivos... para que la rentabilidad de los hospitales, clínicas, farmacias, compañías de seguros y fabricantes (estén) alineadas con los objetivos de seguridad del paciente;...(para) fortalecer el caso comercial de la calidad y la seguridad". [93]
Existe un amplio interés internacional en los programas de pago por desempeño en el ámbito de la atención sanitaria en una serie de países, entre ellos Australia, [142] Canadá, [143] Alemania, [144] los Países Bajos, [145] Nueva Zelanda, [146] el Reino Unido, [147] y los Estados Unidos. [148]
Reino Unido
En el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud (NHS) inició en 2004 una ambiciosa iniciativa de pago por desempeño, conocida como el Marco de Calidad y Resultados (QOF). [147] Los médicos generales aceptaron aumentos en los ingresos existentes de acuerdo con el desempeño con respecto a 146 indicadores de calidad que cubren la atención clínica para 10 enfermedades crónicas, la organización de la atención y la experiencia del paciente. A diferencia de los programas de incentivos de calidad propuestos en los Estados Unidos, la financiación para la atención primaria se incrementó un 20% con respecto a los niveles anteriores. Esto permitió a las prácticas invertir en personal y tecnología adicionales; el 90% de los médicos generales utilizan el Servicio de Receta Electrónica del NHS [ cita requerida ] , y hasta el 50% utiliza registros médicos electrónicos para la mayoría de la atención clínica [ cita requerida ] . Un análisis temprano mostró que aumentar sustancialmente el salario de los médicos en función de su éxito en el cumplimiento de las medidas de desempeño de calidad es exitoso. Los 8.000 médicos de familia incluidos en el estudio ganaron un promedio de $40.000 más al recolectar casi el 97% de los puntos disponibles. [149]
Un componente de este programa, conocido como informe de excepciones , permite a los médicos utilizar criterios para excluir a pacientes individuales de los cálculos de calidad que determinan el reembolso médico. Al principio, existía la preocupación de que el informe de excepciones permitiría la exclusión inapropiada de pacientes en los que no se alcanzaron los objetivos ("juego"). Sin embargo, un estudio de 2008 ha mostrado poca evidencia de que se haya jugado de forma generalizada. [150]
Estados Unidos
En Estados Unidos, Medicare tiene varias iniciativas de pago por desempeño ("P4P") en oficinas, clínicas y hospitales, buscando mejorar la calidad y evitar costos innecesarios en la atención médica. [151] Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) tienen varios proyectos de demostración en marcha que ofrecen compensación por mejoras:
Pagos por una mejor coordinación de la atención entre el hogar, el hospital y los consultorios para pacientes con enfermedades crónicas. En abril de 2005, CMS lanzó su primer proyecto piloto o "demostración" de compras basadas en el valor: la Demostración de Prácticas Médicas en Grupo (PGP) de Medicare, de tres años de duración. [152] El proyecto involucra a diez grandes consultorios médicos de múltiples especialidades que atienden a más de 200.000 beneficiarios de Medicare que pagan por sus servicios. Los consultorios participantes incorporarán gradualmente estándares de calidad para la atención preventiva y el manejo de enfermedades crónicas comunes, como la diabetes. Los consultorios que cumplan con estos estándares serán elegibles para recibir recompensas por los ahorros que se obtengan debido a las mejoras resultantes en el manejo de los pacientes. El Primer Informe de Evaluación al Congreso en 2006 mostró que el modelo recompensaba la prestación eficiente y de alta calidad de la atención médica, pero la falta de pago por adelantado para la inversión en nuevos sistemas de gestión de casos "ha hecho que el futuro de los pagos en el marco de la demostración sea incierto". [153]
Un conjunto de 10 medidas de calidad hospitalaria que, si se informan a los CMS, aumentarán los pagos que reciben los hospitales por cada alta. Para el tercer año de la demostración, aquellos hospitales que no cumplan con un umbral de calidad estarán sujetos a reducciones en el pago. Los datos preliminares del segundo año del estudio indican que el pago por desempeño se asoció con una mejora de aproximadamente el 2,5% al 4,0% en el cumplimiento de las medidas de calidad, en comparación con los hospitales de control. [154] El Dr. Arnold Epstein de la Escuela de Salud Pública de Harvard comentó en un editorial adjunto que el pago por desempeño "es fundamentalmente un experimento social que probablemente tenga solo un valor incremental modesto". [155] Las consecuencias no deseadas de algunas medidas de calidad hospitalaria informadas públicamente han afectado negativamente la atención al paciente. El requisito de administrar la primera dosis de antibiótico en el departamento de emergencias dentro de las 4 horas, si el paciente tiene neumonía, ha causado un aumento en el diagnóstico erróneo de neumonía. [156]
Recompensas a los médicos por mejorar los resultados de salud mediante el uso de tecnología de información sanitaria en la atención de pacientes de Medicare con enfermedades crónicas.
Desincentivos : La Ley de Alivio Fiscal y Atención Médica de 2006 requirió que el Inspector General del HHS estudiara formas en que los pagos de Medicare a los hospitales pudieran ser recuperados por "eventos nunca ocurridos", [157] según lo definido por el Foro Nacional de Calidad, incluyendo infecciones hospitalarias. [158] En agosto de 2007, CMS anunció que detendría los pagos a los hospitales por varias consecuencias negativas de la atención que resultan en lesiones, enfermedades o muerte. Esta regla, vigente desde octubre de 2008, reduciría los pagos a los hospitales por ocho tipos graves de incidentes evitables: objetos dejados en un paciente durante una cirugía, reacción a la transfusión de sangre , embolia gaseosa , caídas, mediastinitis , infecciones del tracto urinario por catéteres , úlcera por presión y sepsis por catéteres. [159] También se exige la notificación de "eventos nunca ocurridos" y la creación de puntos de referencia de desempeño para los hospitales. Otros pagadores de salud privados están considerando acciones similares; En 2005, HealthPartners, una aseguradora de salud de Minnesota, decidió no cubrir 27 tipos de "eventos que nunca ocurren". [160] El Leapfrog Group ha anunciado que trabajará con hospitales, planes de salud y grupos de consumidores para abogar por la reducción del pago por "eventos que nunca ocurren", y reconocerá a los hospitales que acepten ciertas medidas cuando ocurra un evento adverso evitable grave en la instalación, incluyendo la notificación al paciente y a las organizaciones de seguridad del paciente , y la exención de costos. [161] Los grupos de médicos involucrados en el manejo de complicaciones, como la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, han expresado objeciones a estas propuestas, observando que "algunos pacientes desarrollan infecciones a pesar de la aplicación de todas las prácticas basadas en evidencia conocidas para evitar la infección", y que una respuesta punitiva puede desalentar estudios adicionales y retrasar las mejoras dramáticas que ya se han realizado. [162]
Enfermedad compleja
Los programas de pago por desempeño suelen estar dirigidos a pacientes con enfermedades graves y complejas; estos pacientes suelen interactuar con múltiples proveedores y centros de atención médica. Sin embargo, los programas piloto que se están llevando a cabo actualmente se centran en indicadores simples, como la mejora de los valores de laboratorio o el uso de servicios de emergencia, evitando áreas de complejidad como complicaciones múltiples o varios especialistas tratantes. [163] Un estudio de 2007 que analizaba las visitas de atención médica de los beneficiarios de Medicare mostró que una media de dos médicos de atención primaria y cinco especialistas proporcionan atención a un solo paciente. [164] Los autores dudan de que los sistemas de pago por desempeño puedan atribuir con precisión la responsabilidad por el resultado de la atención a estos pacientes. El Colegio Estadounidense de Ética Médica ha manifestado su preocupación por el uso de un conjunto limitado de parámetros de práctica clínica para evaluar la calidad, "especialmente si el pago por un buen desempeño se incorpora al sistema de pago actual, que no recompensa una atención integral sólida... El paciente de edad avanzada con múltiples enfermedades crónicas es especialmente vulnerable a este efecto no deseado de los incentivos poderosos". [165] Los sistemas actuales de pago por desempeño miden el buen desempeño basándose en mediciones clínicas específicas, como la glucohemoglobina para pacientes diabéticos. [166] Los proveedores de atención médica que son monitoreados por criterios tan limitados tienen un poderoso incentivo para deseleccionar (descartar o negarse a aceptar) a los pacientes cuyos resultados están por debajo del estándar de calidad y, por lo tanto, empeoran la evaluación del proveedor. [165] Los pacientes con bajo nivel de alfabetización en salud, recursos financieros inadecuados para pagar medicamentos o tratamientos costosos y grupos étnicos tradicionalmente sujetos a inequidades en la atención médica también pueden ser deseleccionados por proveedores que buscan mejores medidas de desempeño. [167]
Informes públicos
Informe obligatorio
Dinamarca
La Ley danesa sobre seguridad del paciente [168] fue aprobada por el Parlamento en junio de 2003 y, el 1 de enero de 2004, Dinamarca se convirtió en el primer país en introducir la notificación obligatoria a nivel nacional. La ley obliga al personal de primera línea a notificar los eventos adversos a un sistema nacional de notificación. Los propietarios de los hospitales están obligados a actuar en función de los informes y la Junta Nacional de Salud está obligada a comunicar el aprendizaje a nivel nacional. El sistema de notificación está destinado exclusivamente al aprendizaje y el personal de primera línea no puede sufrir sanciones por informar. Esto se establece en la Sección 6 de la Ley danesa sobre seguridad del paciente (a partir del 1 de enero de 2007: Sección 201 de la Ley de salud danesa): "Una persona de primera línea que notifique un evento adverso no puede, como resultado de ese informe, ser objeto de investigación o acción disciplinaria por parte del empleador, la Junta Nacional de Salud o el Tribunal de Justicia". El sistema de notificación y la base de datos de seguridad del paciente danesa se describen con más detalle en una publicación de la Junta Nacional de Salud. [169]
Reino Unido
La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente fomenta la denuncia voluntaria de errores en la atención sanitaria, pero tiene varios casos específicos, conocidos como "Investigaciones confidenciales", en los que se inicia una investigación de forma rutinaria: muertes maternas o infantiles, muertes de niños hasta los 16 años, muertes de personas con enfermedades mentales y muertes médicas perioperatorias e inesperadas. Se solicitan los registros médicos y los cuestionarios al médico involucrado, y la participación ha sido alta, ya que los detalles individuales son confidenciales. [170]
Estados Unidos
El informe del Instituto de Medicina de 1999 (IOM) recomendó "un sistema de notificación obligatoria a nivel nacional... que permita... la recopilación de información estandarizada por parte de los gobiernos estatales sobre eventos adversos que resulten en muerte o daños graves". [171] Las organizaciones profesionales, como la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia, respondieron negativamente: "Los sistemas de notificación obligatoria en general crean incentivos para que las personas y las instituciones jueguen a un juego de números. Si dicha notificación se vincula a una acción punitiva o a una divulgación pública inapropiada, existe un alto riesgo de que la notificación se vuelva "clandestina" y de que se refuercen las culturas del silencio y la culpa que muchos creen que están en el corazón de los problemas de los errores médicos..." [172]
Aunque 23 estados establecieron sistemas obligatorios de notificación de lesiones graves o muertes de pacientes en 2005, la base de datos nacional prevista en el informe del IOM se retrasó por la controversia sobre la notificación obligatoria frente a la voluntaria. [173] Finalmente, en 2005, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Seguridad y Mejora de la Calidad del Paciente, que se debatió durante mucho tiempo y estableció una base de datos de notificación federal. [174] Los informes de los hospitales sobre daños graves a los pacientes son voluntarios y los recopilan organizaciones de seguridad del paciente que tienen un contrato para analizar los errores y recomendar mejoras. El gobierno federal se encarga de coordinar la recopilación de datos y mantener la base de datos nacional. Los informes son confidenciales y no se pueden utilizar en casos de responsabilidad. Los grupos de consumidores han objetado la falta de transparencia, alegando que niega la información pública sobre la seguridad de hospitales específicos. [175]
Suecia
Según la Ley de Seguridad del Paciente (Patientsäkerhetslagen), los proveedores de atención sanitaria deben informar a la Inspección de Salud y Asistencia Social sobre los incidentes que hayan provocado o pudieran haber provocado daños médicos graves (conocida como notificación Lex Maria ). [176] [177]
Divulgaciones de pacientes individuales
En el caso de una institución de atención médica, la divulgación de un evento imprevisto debe realizarse lo antes posible. Algunas organizaciones de atención médica pueden tener una política con respecto a la divulgación de eventos imprevistos. La cantidad de información presentada a los afectados depende de la preparación de la familia y de la cultura de la organización. El empleado que divulga el evento a la familia necesita el apoyo de la gestión de riesgos, los funcionarios de seguridad del paciente y la alta dirección. Las divulgaciones se documentan objetivamente en el historial médico.
Divulgación voluntaria
En las encuestas públicas, una mayoría significativa de los encuestados cree que se debería exigir a los proveedores de atención médica que informaran públicamente todos los errores médicos graves. [178] [179] Sin embargo, las revisiones de la literatura médica muestran poco efecto de los datos de desempeño informados públicamente sobre la seguridad del paciente o la calidad de la atención. [180] La información pública sobre la calidad de los proveedores individuales u hospitales no parece afectar la selección de hospitales y proveedores individuales. [180] Algunos estudios han demostrado que la información sobre los datos de desempeño estimula la actividad de mejora de la calidad en los hospitales. [181] A partir de 2012, solo se informa uno de cada siete errores o accidentes, lo que demuestra que la mayoría de los errores que ocurren no se informan. [182]
Estados Unidos
Error médico
Las normas éticas de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO), el Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense (AMA) y el Manual de Ética del Colegio Estadounidense de Médicos requieren la divulgación de los eventos adversos más graves. [183] [184] Sin embargo, muchos médicos y hospitales no informan los errores bajo el sistema actual debido a preocupaciones sobre demandas por mala praxis ; esto impide la recopilación de información necesaria para encontrar y corregir las condiciones que conducen a errores. [185] A partir de 2008 [actualizar], 35 estados de EE. UU. tienen estatutos que permiten a los médicos y proveedores de atención médica disculparse y ofrecer expresiones de arrepentimiento sin que sus palabras se utilicen en su contra en la corte, [186] y 7 estados [187] también han aprobado leyes que exigen la divulgación por escrito de eventos adversos y malos resultados a los pacientes y familias. [188] En septiembre de 2005, los senadores estadounidenses Clinton y Obama presentaron el proyecto de ley de Divulgación y Compensación de Errores Médicos (MEDiC), que ofrece a los médicos protección frente a la responsabilidad y un entorno seguro para la divulgación, como parte de un programa para notificar y compensar a los pacientes perjudicados por errores médicos. [189] [190] Ahora es política de varios centros médicos académicos, incluidos Johns Hopkins, la Universidad de Illinois y Stanford, divulgar rápidamente los errores médicos, ofreciendo disculpas y compensación. Esta iniciativa nacional, que espera restaurar la integridad en el trato con los pacientes, facilitar el aprendizaje de los errores y evitar demandas judiciales airadas, se basó en un programa del Sistema Hospitalario de la Universidad de Michigan que ha reducido el número de demandas contra el hospital en un 75% y ha disminuido el costo promedio de los litigios. [188] La Administración de Salud de Veteranos requiere la divulgación de todos los eventos adversos a los pacientes, incluso aquellos que no son obvios. [191] Sin embargo, a partir de 2008, [actualizar]estas iniciativas solo han incluido hospitales que están autoasegurados y que emplean a su personal, lo que limita el número de partes involucradas. [188] Los errores médicos son la tercera causa principal de muerte en los EE. UU., después de las enfermedades cardíacas y el cáncer, según una investigación de la Universidad Johns Hopkins. Su estudio publicado en mayo de 2016 concluye que más de 250.000 personas mueren cada año debido a errores médicos. Otros países informan resultados similares. [192]
Actuación
En abril de 2008, organizaciones de consumidores, empleadores y trabajadores anunciaron un acuerdo con importantes organizaciones de médicos y aseguradoras de salud sobre principios para medir e informar el desempeño de los médicos en materia de calidad y costos. [193]
Reino Unido
En el Reino Unido, la denuncia de irregularidades está ampliamente reconocida y cuenta con la aprobación del gobierno como una forma de proteger a los pacientes al alentar a los empleados a llamar la atención sobre los servicios deficientes. Se alienta a las autoridades sanitarias a que establezcan políticas locales para proteger a los denunciantes. [194] [195] [196]
Estudios de seguridad del paciente
Numerosas organizaciones, dependencias gubernamentales y empresas privadas realizan estudios de investigación para investigar la salud general de la seguridad del paciente en los Estados Unidos y en todo el mundo. A pesar de las impactantes y ampliamente publicitadas estadísticas sobre muertes evitables debido a errores médicos en los hospitales de los Estados Unidos, el Informe Nacional de Calidad de la Atención Médica de 2006 [197] elaborado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) contenía la siguiente evaluación esclarecedora:
La mayoría de los indicadores de calidad están mejorando, pero el ritmo del cambio sigue siendo modesto.
La mejora de la calidad varía según el entorno y la fase de la atención.
El ritmo de mejora se aceleró en algunas medidas, mientras que unas cuantas continuaron mostrando deterioro.
La variación en la calidad de la atención sanitaria sigue siendo alta.
Un estudio de 2011 de más de 1.000 pacientes con cáncer de colon avanzado encontró que uno de cada ocho fue tratado con al menos un régimen farmacológico con recomendaciones específicas contra su uso en las directrices de la Red Nacional Integral del Cáncer. El estudio se centró en tres regímenes de quimioterapia que no estaban respaldados por evidencia de estudios clínicos previos o directrices de práctica clínica. Un tratamiento fue calificado como "datos insuficientes para respaldarlo", uno había "demostrado ser ineficaz" y uno estaba respaldado por "ningún dato, ni hay una justificación convincente". Muchos de los pacientes recibieron múltiples ciclos de quimioterapia no beneficiosa, y algunos recibieron dos o más tratamientos no probados. Los posibles efectos secundarios de los tratamientos incluyeron hipertensión , mayor riesgo de sangrado y perforación intestinal. [198]
Organizaciones que abogan por la seguridad del paciente
Cinco años después de "Errar es humano", varios autores del informe del Instituto de Medicina de 1999 revisaron el estado de sus recomendaciones y el de la seguridad del paciente. [137] Al descubrir que la seguridad del paciente se había convertido en un tema frecuente para periodistas, expertos en atención médica y el público, era más difícil ver mejoras generales a nivel nacional. Lo que era digno de mención era el impacto en las actitudes y las organizaciones. Pocos profesionales de la atención médica dudaban ahora de que las lesiones médicas evitables fueran un problema grave. El concepto central del informe (que los malos sistemas y no las malas personas conducen a la mayoría de los errores) se estableció en los esfuerzos por la seguridad del paciente. Una amplia gama de organizaciones ahora promueven la causa de la seguridad del paciente. Por ejemplo, en 2010 las principales organizaciones europeas de anestesiología lanzaron la Declaración de Helsinki para la Seguridad del Paciente en Anestesiología, que incorpora muchos de los principios descritos anteriormente.
Véase también
Evento adverso : cualquier evento, síntoma o enfermedad que ocurra durante un ensayo de un medicamento en humanos.
Cumplimiento (medicamento) – Descriptor del cumplimiento del paciente con el consejo médicoPáginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
EudraVigilance – Red de procesamientoPáginas que muestran descripciones de wikidata como alternativa
Medicina basada en evidencia : diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades basados en la recopilación y análisis de datos
Proyecto High 5s : colaboración de la OMS en materia de seguridad del paciente
Iatrogenia : Causación de daño por cualquier actividad médica.
Trastorno iatrogénico : Causación de daño por cualquier actividad médica.Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
Infección nosocomial : infección que se adquiere en un hospital u otro centro de atención médica.Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
Derechos de los pacientes : conjunto de principios para proteger los intereses de quienes reciben atención médica
Cuidados paliativos : Área de la atención sanitaria que se centra en aliviar y prevenir el sufrimiento.
Peter Pronovost – Médico estadounidense: Time 100 (2008) Una de las personas más influyentes del mundo; autor de más de 800 artículos y capítulos sobre seguridad del paciente; asesor de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud
Farmacovigilancia – Seguridad de los medicamentos; subdisciplina de la farmacia relacionada con la prevención de los efectos adversos de los medicamentos
Salud pública : promover la salud mediante decisiones informadas
Prevención cuaternaria : para evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de los pacientesPáginas que muestran descripciones de wikidata como alternativa
Evento adverso grave : incidente médico negativo durante un ensayo de un medicamento en humanos
Modelo de queso suizo : modelo utilizado en el análisis de riesgos de causalidad de accidentes en sistemas humanos
Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV – Protocolo de entrevista diagnóstica psiquiátrica (SCID)Páginas que muestran descripciones breves de los objetivos de redireccionamiento
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Centro CIMIT para la Integración de Medicina y Tecnología Innovadora - Organizaciones sin fines de lucro que abogan juntas por la seguridad del paciente
Instituto para la seguridad en la cirugía en consultorio
Centro para el Avance de la Calidad y Seguridad de la Atención Médica (CAHQS)
Vídeo de comunicación segura para la prevención de daños inducidos por la atención sanitaria
Portal de Salud de la UE Seguridad del paciente en la UE
Centro Académico de Práctica Basada en Evidencia (ACE)
Red de investigación científica para la mejora (ISRN)
Más allá de la lista de verificación: qué más puede aprender el sector sanitario del trabajo en equipo y la seguridad en la aviación
