El prolapso de la válvula mitral ( PVM ) es una enfermedad cardíaca valvular caracterizada por el desplazamiento de una valva de la válvula mitral anormalmente engrosada hacia la aurícula izquierda durante la sístole . [4] Es la forma primaria de degeneración mixomatosa de la válvula. Existen varios tipos de PVM, clasificados ampliamente como clásicos y no clásicos. En casos graves de PVM clásico, las complicaciones incluyen regurgitación mitral , endocarditis infecciosa , insuficiencia cardíaca congestiva y, en raras circunstancias, paro cardíaco .
El diagnóstico de MVP se basa principalmente en la ecocardiografía , que utiliza ultrasonido para visualizar la válvula mitral.
El MVP es la anomalía valvular más común y se estima que afecta entre el 2 y el 3 % de la población y que 1 de cada 40 personas podría padecerla. [4] [5] [6]
La condición fue descrita por primera vez por John Brereton Barlow en 1966. [1] Posteriormente , J. Michael Criley la denominó prolapso de la válvula mitral . [7] Aunque el clic mesosistólico (el sonido producido por el prolapso de la valva mitral) y el soplo sistólico asociado con el prolapso de la válvula mitral fueron observados ya en 1887 por los médicos M. Cuffer y M. Barbillon usando un estetoscopio . [2] [8] [9]
En la auscultación de un individuo con prolapso de la válvula mitral, es común escuchar un clic mesosistólico, seguido de un soplo telesistólico que se escucha mejor en el ápice. La duración del soplo indica el período de tiempo durante el cual la sangre se filtra de regreso a la aurícula izquierda, conocido como regurgitación. Un soplo que dura toda la sístole se conoce como soplo holosistólico. Un soplo que es mesosistólico o telesistólico, aunque generalmente se asocia con menos regurgitación, aún puede estar asociado con consecuencias hemodinámicas significativas. [10]
A diferencia de la mayoría de los demás soplos cardíacos, el soplo del prolapso de la válvula mitral se acentúa con la posición de pie y la maniobra de Valsalva (clic sistólico más temprano y soplo más largo) y se atenúa con la posición en cuclillas (clic sistólico más tardío y soplo más corto). El único otro soplo cardíaco que sigue este patrón es el soplo de la miocardiopatía hipertrófica . Un soplo de prolapso de la válvula mitral se puede distinguir de un soplo de miocardiopatía hipertrófica por la presencia de un clic mesosistólico que es prácticamente diagnóstico de prolapso de la válvula mitral. La maniobra de agarre disminuye el soplo de un prolapso de la válvula mitral y el soplo de la miocardiopatía hipertrófica. La maniobra de agarre también disminuye la duración del soplo y retrasa el momento del clic mesosistólico. [11]
Tanto la maniobra de Valsalva como la bipedestación disminuyen el retorno venoso al corazón, lo que disminuye el llenado diastólico del ventrículo izquierdo ( precarga ) y provoca más laxitud en las cuerdas tendinosas . Esto permite que la válvula mitral se prolapse antes en la sístole , lo que produce un clic sistólico más temprano (es decir, más cerca de S 1 ) y un soplo más prolongado. [12]
Históricamente, el término síndrome de prolapso de la válvula mitral se ha aplicado al prolapso de la válvula mitral asociado con palpitaciones , dolor precordial atípico , disnea de esfuerzo , índice de masa corporal bajo y anomalías en el electrocardiograma ( taquicardia ventricular ), síncope , presión arterial baja , dolores de cabeza, mareos , intolerancia al ejercicio , trastornos gastrointestinales , extremidades frías y otros signos sugestivos de disfunción del sistema nervioso autónomo ( disautonomía ). [4] [13] [14]
El prolapso de la válvula mitral se asocia frecuentemente con insuficiencia mitral leve , [15] donde la sangre fluye de manera aberrante desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole . En los Estados Unidos , el prolapso de la válvula mitral es la causa más común de insuficiencia mitral grave no isquémica. [4] Esto se debe ocasionalmente a la ruptura de las cuerdas tendinosas que sostienen la válvula mitral. [11]
La gravedad de la regurgitación en el MVP se estima generalmente utilizando un sistema de clasificación: [16] [17] [18]
Las personas con prolapso de la válvula mitral pueden presentar prolapso arrítmico de la válvula mitral, que incluye una mayor incidencia de trastornos de la contracción ventricular y taquicardia en comparación con la población normal, aunque la relación entre ambos fenómenos no está del todo clara. [19] El prolapso de ambas valvas mitrales y la presencia de insuficiencia mitral aumentan aún más el riesgo de arritmias ventriculares graves durante el esfuerzo, que pueden no resolverse con cirugía. El trastorno del ritmo más común es la extrasístole ventricular , seguida de la taquicardia auricular paroxística . [ cita requerida ]
El prolapso valvular mitral grave y la insuficiencia mitral moderada a grave, junto con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida , se asocian con arritmias y fibrilación auricular que pueden progresar a paro cardíaco y muerte súbita cardíaca (MSC). Debido a que no hay evidencia de que el prolapso haya contribuido a estas arritmias, estas complicaciones pueden deberse a insuficiencia mitral o insuficiencia cardíaca congestiva. [20] La incidencia de arritmias potencialmente mortales en la población general con MVP sigue siendo baja. [21] La muerte súbita cardíaca se produce en el 0,2% al 0,4% de los pacientes por año. [22]
El MVP puede ser no sindrómico, aislado, familiar y sindrómico. [23] La variante sindrómica puede ocurrir con mayor frecuencia en individuos con síndrome de Ehlers-Danlos , síndrome de Marfan , [24] síndrome de Loeys-Dietz , [23] síndrome de Williams-Beuren [25] [23] o enfermedad renal poliquística . [26] Otros factores de riesgo incluyen la enfermedad de Graves [27] y deformidades de la pared torácica como el pectus excavatum . [28] Por razones desconocidas, los pacientes con MVP tienden a tener un índice de masa corporal (IMC) bajo y son típicamente más delgados que los individuos sin MVP. [29] [30] Además, las mujeres tienden a tener hipermovilidad articular . [31]
La fiebre reumática es común en todo el mundo y responsable de muchos casos de válvulas cardíacas dañadas. La cardiopatía reumática crónica se caracteriza por una inflamación repetida con resolución fibrinosa. Los cambios anatómicos cardinales de la válvula incluyen engrosamiento de las valvas, fusión comisural y acortamiento y engrosamiento de los cordones tendinosos. [32] La recurrencia de la fiebre reumática es relativamente común en ausencia de mantenimiento de antibióticos en dosis bajas, especialmente durante los primeros tres a cinco años después del primer episodio. Las complicaciones cardíacas pueden ser a largo plazo y graves, en particular si hay válvulas afectadas. La fiebre reumática, desde el advenimiento de la administración rutinaria de penicilina para la faringitis estreptocócica, se ha vuelto menos común en los países desarrollados. En la generación más vieja y en gran parte del mundo menos desarrollado, la enfermedad valvular (incluido el prolapso de la válvula mitral, la reinfección en forma de endocarditis valvular y la ruptura de la válvula) por fiebre reumática mal tratada sigue siendo un problema. [33]
En un hospital de la India, entre 2004 y 2005, 4 de 24 pacientes con endocarditis no presentaron vegetaciones clásicas. Todos tenían cardiopatía reumática y presentaban fiebre prolongada. Todos presentaban insuficiencia mitral excéntrica grave (uno también tenía insuficiencia aórtica grave). Uno tenía valva mitral posterior inestable (LMP). [34]
La válvula mitral , llamada así por su parecido con la mitra de un obispo , es la válvula cardíaca que impide el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda del corazón. Está compuesta por dos valvas, una anterior y otra posterior, que se cierran cuando el ventrículo izquierdo se contrae. [35]
Cada valva está compuesta por tres capas de tejido : la atrialis , la fibrosa y la esponjosa . Los pacientes con prolapso clásico de la válvula mitral tienen un exceso de tejido conectivo que engrosa la esponjosa y separa los haces de colágeno en la fibrosa. Esto se debe a un exceso de sulfato de dermatán , un glicosaminoglicano . Esto debilita las valvas y el tejido adyacente, lo que resulta en un aumento del área de la valva y el alargamiento de las cuerdas tendinosas . El alargamiento de las cuerdas tendinosas a menudo causa ruptura, comúnmente en las cuerdas unidas a la valva posterior. Las lesiones avanzadas, que también suelen afectar a la valva posterior, conducen al plegamiento, inversión y desplazamiento de la valva hacia la aurícula izquierda. [29]
Los factores de riesgo comunes en el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral arrítmico grave incluyen:
El MVP se entiende histológicamente como una forma de degeneración mixomatosa, que es un tipo de cambios en el tejido conectivo. [43]
En la PVM, la capa esponjosa de las valvas de la válvula mitral sufre una proliferación y las células de esta capa se multiplican y se expanden. Esta proliferación está asociada a la acumulación de depósitos de mucopolisacáridos , que tienen un alto contenido de agua, lo que conduce a un aumento del grosor y redundancia (exceso de tejido) de las valvas de la válvula mitral. [43]
También en las personas con PVM se produce un aumento del contenido de colágeno tipo III , proteína que proporciona estructura y resistencia a los tejidos. Al mismo tiempo, las fibras de elastina, que proporcionan elasticidad a los tejidos, se fragmentan. Esta combinación de cambios contribuye a las alteraciones estructurales generales observadas en el PVM. [43] [44]
El prolapso de la válvula mitral es un rasgo autosómico dominante genéticamente heterogéneo , que puede transmitirse de padres a hijos, quienes tendrán un 50% de posibilidades de heredar el gen mutado.
Las investigaciones han demostrado una asociación entre el MVP y los defectos de los cilios primarios. [5] Los estudios han identificado mutaciones en el gen de la proteína de dedo de zinc DZIP1 que regula la ciliogénesis ; el mismo problema se encontró en ratones que también desarrollaron MVP con este gen. Se encontró que la pérdida de cilios primarios durante el desarrollo da como resultado una degeneración mixomatosa progresiva y una patología profunda de la válvula mitral. [45] [46]
La degeneración mixomatosa de la válvula mitral es una anomalía genética que se asigna al gen Xq28 . [2] [47] Y además a FLNA . [23]
Otros genes que se han asociado con el MVP incluyen:
Las causas genéticas y cromosómicas del MVP son complejas y actualmente no se comprenden por completo. Se necesitan más investigaciones para identificar por completo todos los genes y mecanismos genéticos involucrados en el desarrollo del MVP.
Estudios recientes han sugerido una asociación entre el MVP y la regulación positiva de la expresión de 5HTR2B . Esta regulación positiva está asociada con el aumento de la señalización del receptor de serotonina (5HT), que está involucrado en la remodelación del prolapso de la válvula mitral. Los investigadores también encontraron que el bloqueo de 5HTR2B puede reducir la activación de las células intersticiales de la válvula mitral (MVIC) in vitro y la remodelación de la VM in vivo . Sugiriendo que la señalización del receptor 5HT juega un papel en la remodelación patológica del MVP. [54]
La retirada de un fármaco como el benfluorex estimuló las vías serotoninérgicas , lo que llevó a una degeneración valvular con un aumento de la proliferación de células intersticiales de la válvula, lo que dio lugar a una mayor tasa de patologías valvulares en las personas que tomaban el fármaco. [23]
En un estudio de 2023 se encontró un vínculo potencial entre el uso de ISRS y el desarrollo de insuficiencia valvular mitral. Los hallazgos sugieren que los ISRS pueden acelerar la insuficiencia valvular mitral degenerativa (DMR), en particular en personas con un genotipo específico de 5-HTTLPR ("long-long"). Los investigadores recomiendan genotipificar a los pacientes con DMR para evaluar la actividad del transportador de serotonina (SERT) y abogan por la precaución al recetar ISRS a aquellos con antecedentes familiares de DMR. [55] [56] [57]
La ecocardiografía es el método más útil para diagnosticar una válvula mitral prolapsada. La ecocardiografía bidimensional y tridimensional es particularmente valiosa ya que permite la visualización de las valvas mitrales en relación con el anillo mitral. Esto permite la medición del grosor de las valvas y su desplazamiento en relación con el anillo. El engrosamiento de las valvas mitrales >5 mm y el desplazamiento de las valvas >2 mm por encima del plano anular en la vista de eje largo paraesternal indican un prolapso clásico de la válvula mitral. [29]
Las válvulas mitrales prolapsadas se clasifican en varios subtipos, según el grosor de las valvas, el tipo de conexión con el anillo mitral y la concavidad. Los subtipos pueden describirse como clásicos, no clásicos, simétricos, asimétricos, inestables o no inestables. [29]
Todas las medidas que se indican a continuación se refieren a pacientes adultos; aplicarlas a niños puede resultar engañoso. [ cita requerida ]
El prolapso se produce cuando las valvas de la válvula mitral se desplazan más de 2 mm por encima de los puntos altos del anillo mitral . La afección se puede dividir en subtipos clásicos y no clásicos según el grosor de las valvas de la válvula mitral: hasta 5 mm se considera no clásico, mientras que cualquier valor superior a 5 mm se considera clásico. [29]
El prolapso clásico se puede subdividir en simétrico y asimétrico, haciendo referencia al punto en el que las puntas de las valvas se unen al anillo mitral. En la coaptación simétrica, las puntas de las valvas se unen en un punto común en el anillo. La coaptación asimétrica se caracteriza por un desplazamiento de una valva hacia la aurícula con respecto a la otra. Los pacientes con prolapso asimétrico son susceptibles a un deterioro grave de la válvula mitral, con la posible ruptura de las cuerdas tendinosas y el desarrollo de una valva inestable. [29]
El prolapso asimétrico se subdivide en inestable y no inestable. El prolapso inestable ocurre cuando la punta de una valva gira hacia afuera, volviéndose cóncava hacia la aurícula izquierda, lo que provoca el deterioro de la válvula mitral. La gravedad del prolapso inestable varía, desde la eversión de la punta hasta la rotura de las cuerdas tendinosas. La disociación de la valva y las cuerdas tendinosas permite un movimiento sin restricciones de la valva (de ahí el nombre de "valva inestable"). Por lo tanto, los pacientes con valvas inestables tienen una prevalencia más alta de insuficiencia mitral que aquellos con el subtipo no inestable. [29]
Las personas con prolapso de la válvula mitral, en particular aquellas sin síntomas, a menudo no requieren tratamiento. [58] Las personas con prolapso de la válvula mitral y síntomas de disautonomía (palpitaciones, dolor en el pecho) pueden beneficiarse de los betabloqueantes (p. ej., propranolol , metoprolol , bisoprolol ). Las personas con accidente cerebrovascular previo o fibrilación auricular pueden requerir anticoagulantes , como aspirina o warfarina . En casos raros cuando el prolapso de la válvula mitral se asocia con insuficiencia mitral grave, puede ser necesaria la reparación quirúrgica o el reemplazo de la válvula mitral. La reparación de la válvula mitral generalmente se considera preferible al reemplazo. Las pautas actuales de ACC / AHA promueven la reparación de la válvula mitral en personas antes de que se desarrollen los síntomas de insuficiencia cardíaca. Las personas sintomáticas, aquellas con evidencia de función ventricular izquierda disminuida o aquellas con dilatación ventricular izquierda necesitan atención urgente. [59]
Las personas con MVP tienen un mayor riesgo de contraer una infección bacteriana del corazón, llamada endocarditis infecciosa . Este riesgo es aproximadamente tres a ocho veces mayor que el riesgo de endocarditis infecciosa en la población general. [4] Hasta 2007, la Asociación Estadounidense del Corazón recomendaba recetar antibióticos antes de procedimientos invasivos, incluidos los de cirugía dental. A partir de entonces, concluyó que "la profilaxis para procedimientos dentales debería recomendarse solo para pacientes con afecciones cardíacas subyacentes asociadas con el mayor riesgo de resultados adversos de endocarditis infecciosa". [60]
Muchos organismos responsables de la endocarditis son de crecimiento lento y no se los puede identificar fácilmente en hemocultivos de rutina (estos organismos exigentes requieren medios de cultivo especiales para crecer). Entre ellos se incluyen los organismos HACEK , que forman parte de la flora orofaríngea normal y son responsables de quizás el 5 al 10% de las endocarditis infecciosas que afectan a las válvulas nativas. Es importante tener en cuenta estos organismos cuando se piensa en la endocarditis. [61]
En general, el MVP es benigno. Sin embargo, los pacientes con MVP que presentan un soplo, no solo un clic aislado, tienen una tasa de mortalidad mayor del 15-20%. [62] Los principales predictores de mortalidad son la gravedad de la insuficiencia mitral y la reducción de la fracción de eyección . [63]
Se recomienda un seguimiento estrecho y, si es necesario, el tratamiento de las personas con prolapso de válvula aórtica grave para prevenir complicaciones y reducir el riesgo de mortalidad. En la mayoría de los casos, las personas con prolapso de válvula aórtica pueden llevar una vida normal y saludable con síntomas mínimos.
El consenso es que el prolapso de la válvula mitral es una condición no prevenible, aunque pueden presentarse algunas de sus complicaciones. Debido a que los síntomas aparecen raramente, la productividad de la vida del paciente no se ve afectada. El empeoramiento del trastorno se puede retrasar evitando el tabaquismo, el uso de anticonceptivos (porque tienen riesgo de coagulación) y regulando la cantidad y el tipo de ejercicio y la nutrición bajo la supervisión de un profesional de la salud. [64] El riesgo de endocarditis infecciosa se considera alto en pacientes con válvulas cardíacas protésicas, moderado en aquellos con prolapso mitral concomitante con insuficiencia mitral y bajo en pacientes con prolapso mitral sin otra enfermedad valvular. [65]
Las personas con prolapso mitral tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa, una infección bacteriana del tejido cardíaco, como resultado de ciertos procedimientos rutinarios no estériles, como cepillarse los dientes. Sin embargo, en abril de 2007, un estudio de la Asociación Estadounidense del Corazón determinó que los riesgos de recetar antibióticos superan a los antibióticos profilácticos antes de una cirugía invasiva, como la cirugía dental o la biopsia por colonoscopia o broncoscopia. [66]
Antes de los criterios estrictos para el diagnóstico del prolapso de la válvula mitral, como se describió anteriormente, la incidencia del prolapso de la válvula mitral en la población general variaba enormemente. [29] Algunos estudios estimaron la incidencia del prolapso de la válvula mitral en un 5 a 15 por ciento o incluso más. [67] Un estudio de 1985 sugirió que el prolapso de la válvula mitral se presentaba en hasta un 35% de los adolescentes sanos. [68]
La reciente elucidación de la anatomía de la válvula mitral y el desarrollo de la ecocardiografía tridimensional han dado como resultado mejores criterios de diagnóstico, y la prevalencia real de prolapso de la válvula mitral basada en estos criterios se estima en un 2-3%. [4] Como parte del Framingham Heart Study , por ejemplo, la prevalencia de prolapso de la válvula mitral en Framingham, MA se estimó en un 2,4%. Hubo una división casi uniforme entre prolapso de la válvula mitral clásico y no clásico, sin discriminación significativa por edad o sexo. [30] El prolapso de la válvula mitral se observa en el 7% de las autopsias en los Estados Unidos. [62]
En un estudio CHIEF taiwanés sobre personal militar adulto asiático , se estimó que de 2442 personas de Hualien de entre 18 y 39 años, el prolapso de la válvula mitral se produjo en el 3,36 %. Las personas con prolapso de la válvula mitral tenían un índice de masa corporal más bajo, síntomas somáticos relacionados con el ejercicio (dolor en el pecho, disnea, palpitaciones durante el ejercicio) y un clic sistólico en la auscultación. 7 de los 82 participantes con prolapso de la válvula mitral tenían un pectus excavatum leve. [3]
En un estudio sobre MVP en humanos y ratones, se encontró una relación entre MVP y efectos de fibrosis progresiva en la estructura del ventrículo izquierdo, lo que sugiere que la causa de los cambios moleculares y celulares es una respuesta del miocardio papilar e inferobasal a una mayor tensión cordal debido al prolapso de las valvas de la válvula mitral. [69]
En 2019, Rejuvenate Bio, una empresa de biotecnología, desarrolló un método experimental de terapia génica basado en virus adenoasociados (AAV) . El método se utilizó con éxito y eficacia en ratones para revertir múltiples enfermedades relacionadas con la edad: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal , diabetes tipo 2 y obesidad. El estudio descubrió que los ratones experimentaron un aumento del 58% en la función cardíaca y una reducción del 75% en la degeneración renal. [70] Rejuvenate Bio colaboró más tarde con la Universidad de Tufts para utilizar el mismo método en perros Cavalier King Charles spaniel para detener la progresión de la enfermedad de la válvula mitral al detener la acumulación de tejido cicatricial en el corazón. La terapia utilizó un virus para administrar una terapia genética que bloquea la acción de una proteína específica que contribuye a la acumulación de tejido cicatricial. [71] [72]
El término prolapso de la válvula mitral fue acuñado por J. Michael Criley en 1966 y ganó aceptación por sobre el otro descriptor de "ondulación" de la válvula mitral, según lo describió John Brereton Barlow . [1]
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