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Ecocardiografía Doppler tisular

La ecocardiografía Doppler tisular ( TDE ) es una tecnología de ultrasonidos médicos , específicamente una forma de ecocardiografía que mide la velocidad del músculo cardíaco ( miocardio ) a través de las fases de uno o más latidos cardíacos mediante el efecto Doppler (cambio de frecuencia) del ultrasonido reflejado . La técnica es la misma que la de la ecocardiografía Doppler de flujo que mide las velocidades de flujo. Sin embargo, las señales tisulares tienen mayor amplitud y velocidades menores, y las señales se extraen utilizando diferentes configuraciones de filtro y ganancia. Los términos imágenes Doppler tisulares ( TDI ) e imágenes de velocidad tisular ( TVI ) suelen ser sinónimos de TDE porque la ecocardiografía es el uso principal del Doppler tisular.

Al igual que el flujo Doppler, el Doppler tisular se puede adquirir tanto por análisis espectral ( estimación de densidad espectral ) como Doppler pulsado [1] y por la técnica de autocorrelación como Doppler tisular color [2] ( ultrasonografía dúplex ). Mientras que el Doppler pulsado solo adquiere la velocidad en un punto a la vez, el Doppler color puede adquirir valores simultáneos de velocidad de píxel en todo el campo de imagen. El Doppler pulsado, por otro lado, es más robusto frente al ruido, ya que los valores pico se miden en la parte superior del espectro y no se ven afectados por la presencia de desorden (ruido de reverberación estacionario).

Ecocardiografía Doppler tisular pulsada

Esta se ha convertido en una herramienta ecocardiográfica importante para la evaluación de la función ventricular sistólica y diastólica. Sin embargo, como se trata de una técnica espectral, es importante tener en cuenta que la medición de los valores pico depende del ancho del espectro, que a su vez es una función del ajuste de la ganancia . [ cita requerida ]

Uso clínico

Curvas de velocidad tisular espectral del anillo mitral en los puntos septal (izquierda) y lateral (derecha). Las curvas muestran múltiples latidos cardíacos.

El Doppler tisular espectral de onda pulsada se ha convertido en una herramienta universal que forma parte del examen ecocardiográfico general. Al igual que cualquier otra medición ecocardiográfica, las mediciones realizadas con Doppler tisular deben interpretarse en el contexto de todo el examen. Las curvas de velocidad se toman en general desde la base del anillo mitral en la inserción de las valvas mitrales, en los puntos septal y lateral de la vista de cuatro cámaras y, finalmente, en los puntos anterior e inferior de las vistas de dos cámaras. Para el ventrículo derecho, se acostumbra utilizar solo el punto lateral del anillo tricúspide. Promediar las velocidades pico desde el punto septal y lateral se ha vuelto común, aunque se ha demostrado que promediar los cuatro puntos mencionados anteriormente da una variabilidad significativamente menor [3].

El método mide las velocidades anulares hacia y desde la sonda durante el ciclo cardíaco.

Curva de velocidad tisular espectral única del anillo mitral. La curva muestra las velocidades hacia la sonda (velocidad positiva) en sístole y las velocidades que se alejan de la sonda (velocidades negativas) en diástole. Las medidas más útiles son las velocidades pico, en sístole S' y en diástole temprana (e') y diástole tardía durante la contracción auricular (a').

Las velocidades anulares resumen la contracción longitudinal del ventrículo durante la sístole y la elongación durante la diástole. Las velocidades pico se utilizan comúnmente. [ cita requerida ]

Función sistólica

La velocidad anular sistólica máxima (S') del ventrículo izquierdo es lo más cercano a una medida de contractilidad que se puede obtener mediante imágenes [4] (teniendo en cuenta que cualquier método de imágenes solo mide el resultado del acortamiento de la fibra, sin medir la tensión de los miocitos). S' se ha convertido en una medida confiable de la función global [5] [6] [7] [8] Comparte la ventaja del desplazamiento anular, que se reduce también en corazones hipertróficos con ventrículos pequeños y fracción de eyección normal (HFNEF), que a menudo se ve en la enfermedad cardíaca hipertensiva , la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica . [9]

De la misma manera, la velocidad sistólica máxima del anillo tricúspide se ha convertido en una medida de la función sistólica del ventrículo derecho [10] [11]

Función diastólica

A medida que el ventrículo se relaja, el anillo se mueve hacia la base del corazón, lo que significa la expansión del volumen del ventrículo. La velocidad máxima del anillo mitral durante el llenado temprano, e', es una medida de la función diastólica del ventrículo izquierdo y se ha demostrado que es relativamente independiente de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. [12] [13] [14] Si hay una relajación alterada ( disfunción diastólica ), la velocidad e' disminuye. Después de la relajación temprana, el miocardio ventricular es pasivo, el pico de velocidad tardía a' es una función de la contracción auricular. La relación entre e' y a' también es una medida de la función diastólica, además de los valores absolutos. [ cita requerida ]

Durante las dos fases de llenado, hay un flujo sanguíneo temprano (E) y tardío (A) desde la aurícula al ventrículo, correspondientes a las fases de velocidad anular. El flujo es impulsado por la diferencia de presión entre la aurícula y el ventrículo; esta diferencia de presión es tanto una función de la caída de presión durante la relajación temprana como de la presión auricular inicial. En la disfunción diastólica leve, la velocidad pico del flujo mitral temprano E se reduce en proporción a la e', pero si la relajación se reduce tanto que causa un aumento de la presión auricular, E aumentará de nuevo, mientras que e', al ser menos dependiente de la carga, permanece baja. Por lo tanto, la relación E/e' está relacionada con la presión auricular y puede mostrar un aumento de la presión de llenado [15] [16] aunque con varias reservas. [17] [18] En el ventrículo derecho, este no es un principio importante, ya que la presión auricular derecha es la misma que la presión venosa central, que se puede evaluar fácilmente a partir de la congestión venosa. [19] [20]

Relación entre el flujo mitral y la velocidad del anillo mitral. Izquierda: Persona normal con buena función diastólica; E y e' altas, E/e' normal. Centro, paciente con disfunción diastólica sin aumento de la presión de llenado; E y e' bajas, relación E/e' normal. Izquierda, paciente con disfunción diastólica y aumento de la presión de llenado; E alta, e' baja y E/e' alta. La S' se reduce en proporción a la e'

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFPEF)

Una de las principales ventajas del Doppler tisular es que la función sistólica y diastólica se pueden medir con la misma herramienta. Antes de la llegada del Doppler tisular, la función sistólica se evaluaba habitualmente con la fracción de eyección (FE) y la función diastólica con el flujo mitral. Esto condujo al concepto de " insuficiencia cardíaca diastólica " pura. Sin embargo, en los ventrículos izquierdos hipertróficos con un tamaño de cavidad pequeño, la función sistólica está reducida aunque la FE no, ya que la FE depende del grosor relativo de la pared. [21] Esto ha llevado a descartar el concepto de "insuficiencia cardíaca diastólica pura". [9] El término preferido ahora es insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal (HFNEF) o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFPEF). Esto es común y se observa a menudo en la enfermedad cardíaca hipertensiva , la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica , y puede comprender hasta el 50% de la población total con insuficiencia cardíaca. [22] El pronóstico de la ICFEP es el mismo que el de la insuficiencia cardíaca con corazones dilatados. [23]

Prolapso de la válvula mitral (PVM)

El Doppler tisular de onda pulsada se puede utilizar como una forma de evaluar la gravedad del prolapso arrítmico de la válvula mitral , al observar el pico en la mitad de la sístole, que se parece al casco de Pickelhaube prusiano , de ahí el nombre de pico de Pickelhaube. [24] Este es uno de los marcadores de riesgo de arritmias malignas en pacientes con enfermedad de la válvula mitral mixomatosa (MMVD) y prolapso de la válvula mitral de dos valvas (BMVP). Es significativo cuando excede los 16 cm/s. La sobrecarga sistólica repentina de la que es una expresión el pico de Pickelhaube puede actuar como un desencadenante para la aparición de arritmias ventriculares. [25]

Valores normales y fisiología

En el gran estudio HUNT, que incluyó a 1266 sujetos libres de enfermedades cardíacas, hipertensión y diabetes, se establecieron valores de referencia normales relacionados con el género y la edad para S', e' y a'. [26]

Este estudio también muestra que los valores de S' y e' disminuyen con la edad, mientras que a' aumenta (fig.). También existe una correlación significativa entre S' y e', también en sujetos sanos, lo que muestra la conexión entre la función sistólica y diastólica. [ cita requerida ]

Valores normales dependientes de la edad para S', e' y a'.

La relación e'/a' se vuelve <1 alrededor de los 60 años de edad, lo que es similar a la relación E/A del flujo mitral. Las mujeres tienen velocidades S' y e' ligeramente más altas que los hombres, aunque la diferencia desaparece con la edad. El estudio también mostró que las velocidades eran más altas en la pared lateral y más bajas en el tabique. Por lo tanto, la E/e' dependía del sitio de medición de e'. La relación también dependía de la edad. [ cita requerida ]

Doppler tisular color

Trazos Doppler tisulares en color de un sujeto normal . Izquierda: trazos del tabique y el anillo mitral. Las similitudes de la forma de la curva con el Doppler espectral son evidentes. Derecha: múltiples trazos de sitios a lo largo del tabique. Las velocidades decrecientes desde la base hasta el ápice son evidentes.

A diferencia del Doppler espectral, el Doppler tisular en color toma muestras de velocidades de todos los puntos del sector, disparando dos pulsos sucesivamente y calculando la velocidad a partir del cambio de fase entre ellos por autocorrelación . El cálculo es ligeramente diferente del verdadero efecto Doppler , pero el resultado es idéntico. Esto da como resultado un único valor de velocidad por volumen de muestra. El resultado es un campo de velocidad de vectores de velocidad (casi) simultáneos hacia la sonda. La ventaja del Doppler en color sobre el Doppler espectral es que se pueden tomar muestras de todas las velocidades simultáneamente. La desventaja es que si hay ruido de interferencia (reverberaciones estacionarias), los ecos estacionarios se integrarán en el cálculo de la velocidad, lo que dará como resultado una subestimación. Como el Doppler de onda pulsada se muestra como un espectro, los valores del Doppler en color corresponderán a la media del espectro (en ausencia de interferencia), lo que dará como resultado valores ligeramente inferiores. En el estudio HUNT, la diferencia en los valores sistólicos máximos fue de aproximadamente 1,5 cm/s. [26]

Las velocidades locales no son el resultado de la función local, ya que los segmentos se mueven por la acción de los segmentos vecinos. Por lo tanto, las diferencias de velocidad y el gradiente de velocidad son la principal medida de la contracción regional y se han convertido en el uso más importante del Doppler tisular en color en el método de obtención de imágenes de la tasa de deformación . [27]

Objeciones

El Doppler tisular tiene defectos filosóficos, metodológicos y de aplicación. [28] La metodología y la medición del Doppler son adecuadas para el flujo, pero no para la aplicación en tejidos. A diferencia del Doppler normal, que es el Doppler de flujo de alta velocidad (HVFD), es mejor llamar al Doppler tisular Doppler de flujo de baja velocidad (LVFD). [29]

Por lo tanto, en el Doppler tisular, las mediciones de velocidad no son científicas debido a fallas en la aplicación de la medición y la metodología Doppler. No hay información direccional diagnóstica que es vital en los estudios Doppler. Tiene una resolución espacial deficiente y es muy sensible, lo que da como resultado datos falsos positivos. La salida de audio es inútil. El Doppler tisular no tiene ninguna ventaja particular en la forma actual, pero se puede utilizar para estudiar estados trombogénicos de bajo flujo como los contrastes de eco espontáneos. [30]

Referencias

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